Введение к работе
Актуальность исследования. В механизме общих патофизиологических реакций при гнойном перитоните основная роль отводится интоксикации. (Гостищев В.К. 2004).
Клинические симптомы интоксикации при остром перитоните неоднозначны и дают лишь приблизительную информацию о степени водно-электролитных нарушений, являющихся частью картины эндогенной интоксикации.
Во многом течение и исход распространенного гнойного перитонита (РГП) определяется санацией брюшной полости во время операции и в послеоперационном периоде (Гостищев В.К. с соавт., 2001;Бабаджанов Б.Д. с соавт., 2002; Чернов В.Н. с соавт., 2002).
Открытые методы лечения РГП, программированные релапаротомии и санации брюшной полости прочно вошли в арсенал оперативных вмешательств практических хирургов (Гостищев В.К. 1991, 2001, 2003 гг; Байчоров Э.Х. 1996,2000, 2003 гг).
Имеются попытки использования видеолапароскопической техники для санации брюшной полости. (Гостищев В.К. с соавт., 1999; Малков И.С. с соавт., 2002; Бебуришвили А.Г. с соавт., 2002).
Внедрение активных методов дренирования и санации брюшной полости у пациентов с РГП в сочетании с экстракорпоральными методами де-токсикации, позволяющими протезировать функции пораженных органов, применение раннего энтерального питания предотвращают летальный исход в ранние сроки. Прежде больные с РГП погибали, в большинстве случаев, в первые две недели от эндогенной интоксикации. Технологии многоэтапных, многократных оперативных вмешательств у больных с РГП изменили клиническую картину и течение заболевания. (Гельфанд Б.Р. с соавт. 2004; Ерюхин И.А. с соавт, 2004; Каримов Ш.И. с соавт., 2003).
Несмотря на большой коллективный опыт хирургов, начиная с 80-х годов XX века, по применению открытых методов лечения РГП, остаются недостаточно изученными морфологические изменения брюшины под воздействием плановых санаций, в общих чертах описаны особенности клинического течения абдоминальной инфекции. Не изучены особенности репаративных процессов в брюшной полости в условиях торпидного течения воспалительного процесса, так называемого третичного или вялотекущего перитонита.
Отсутствуют клинически и морфологически обоснованные критерии для прекращения программированных санаций брюшной полости при РГП.
Все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения данного исследования.
Цель работы: изучить особенности клинического течения распространенного гнойного перитонита и морфологические изменения брюшины при различных вариантах санации и дренирования брюшной полости.
Задачи исследования:
1.Изучить клиническое течение, гистологические и гистохимические изменения брюшины у больных с РГП, леченных с применением релапарото-мии и санации брюшной полости «по требованию».
2.Изучить особенности клинического течения и морфологические изменения брюшины в динамике у больных с профаммированными санациями брюшной полости на фоне РГП.
3.Определить клинико-морфологические особенности течения РГП в условиях видеолапароскопических санаций брюшной полости.
4.На основании изучения клинико-морфологического течения РГП разработать дополнительные критерии для выбора метода санации и дренирования брюшной полости и сроков их завершения.
5.Провести анализ клинико-морфологических проявлений вялотекущего «третичного» перитонита.
б.Дать сравнительную оценку результатов лечения РГП при различных вариантах санации и дренирования брюшной полости.
Новизна исследования. В результате проведенных клинических и лабораторных исследований установлены особенности течения РГП при различных методах визуально контролируемых лаважей брюшной полости. Установлены клинико-морфологические параллели при распространенном перитоните. Изучены возможности применения лапароскопической техники для санации брюшной полости при РГП. Выявлены особенности морфологических изменений брюшины при различных вариантах послеоперационной санации брюшной полости. Проведено клинико-морфологическое изучение особенностей течения вялотекущего «третичного» перитонита.
Разработано и внедрено в клиническую практику «Устройство для направленного лапаролифтинга» (патент на изобретение №2194460 от 20 декабря 2002г.) Предложен оригинальный способ восстановления проходимости дренажных систем брюшной полости, а также модифицированная фистула Федорова для динамической лапароскопии (рац. предложения № 996, 997, выданные СтГМА 25.11.99).
Разработанные новые технические приемы при лечении больных с распространенным перитонитом с применением лапароскопических технологий позволили существенно повысить эффективность санации брюшной полости, снизить количество осложнений и летальность.
Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.
Разработанный новый подход к лечению больных с РГП с использованием критериев морфологических изменений брюшины позволяет снизить число неоправданных оперативных вмешательств, оптимизировать режим и сочетание визуально контролируемых методов санации брюшной полости.
Разработаны дополнительные клинико-морфологические критерии для выбора метода санации и дренирования брюшной полости и их завершения.
Использование в клинических условиях методики безгазовой лапароскопии с применением устройства для направленного лапаролифтинга позволило существенно расширить показания к малоинвазивному лапароскопическому методу лечения РГП, повысить эффективность самой санации, в результате чего уменьшилась летальность, снизился процент плевропульмо-нальных и сердечно-сосудистых осложнений, образование внутрибрюшных абсцессов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Применение программированных визуально контролируемых санаций брюшной полости при РГП сопровождается снижением летальности в 2,25 раза.
2.У больных с РГП при исходной третьей степени эндогенной интоксикации и Мангеймском индексе перитонита (МИП) более 30 баллов адекватный послеоперационный лаваж брюшной полости обеспечивается методом программированных санаций с интервалом 24-48 часов.
З.При проведении программированных санаций брюшной полости количество плевропульмональных и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с РГП уменьшилось - в 1,6 раза, раневых осложнений в 1,4 раза, количество внутрибрюшных абсцессов сократилось в 3,4 раза.
4.При проведении программированных санаций до 3 суток послеоперационного периода сохраняются морфологические признаки гнойного перитонита. На 7 сутки отмечается морфологически подтвержденное частичное очищение брюшины. Полное очищение брюшины при программированных санациях происходит на 14 сутки.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования применяются в практической работе хирургических отделений 4-ой городской клинической больницы г. Ставрополя, краевой клинической больницы, городской больницы №1 г. Невинномысска.
Основные положения диссертации используются на лекциях и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами на кафедрах хирургии ФПО, хирургических болезней педиатрического и стоматологических факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на объединенном пленуме проблемных комиссий РАМН «Перитонит. Проблемы неотложной хирургии» - Ростов, 1999г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» - Лермонтов, 1999г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» - Кисловодск 2003 г; на межведомственном совете по хирургии РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» в 2004г; научной конференции молодых ученых и
студентов Ставропольской государственной медицинской академии - Ставрополь, 2002, 2003, 2004г.; на межкафедральной конференции кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии - Ставрополь, 2005 г.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в центральной и региональной печати, которые отражают основное содержание настоящего научного исследования. Получены 2 патента на изобретение и 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 12 таблицами, 28 рисунками, содержит выписки из историй болезней. Список литературы включает 256 источников, из которых 174 отечественных, 82 - иностранных.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках федеральной межотраслевой программы № 608 «Гнойная хирургия». Номер государственной регистрации 01200206129.
