Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Особенности обменного транспорта в брюшине Стр. 10
1.2. Абдоминальный сепсис Стр. 13
1.3. Общие принципы лечения распространённого перитонита Стр. 15
1.4. Современные способы интраоперационной санации брюшной полости при распространённом перитоните Стр. 24
1.5. Современные взгляды и возможности воздействия на брюшную полость в послеоперационном периоде при распространённых формах перитонита Стр. 27
ГЛАВА И. Материалы и методы исследования .
2.1. Характеристика экспериментального материала Стр. 36
2.1.1. Методика создания экспериментального перитонита у крыс Стр. 37
2.1.2. Методика дренирования млечной цистерны Стр. 38
2.1.3. Определение токсичности лимфы Стр. 38
2.1.4. Методика санаций брюшной полости и лимфотропного лечения при экспериментальном перитоните Стр. 39
2.2. Морфологические методы исследования Стр. 42
2.2.1. Методы электронной микроскопии Стр. 42
2.2.2. Иммуногистохимическое исследование лимфатических микрососудов и мезотелия брюшины Стр. 43
2.2.3. Методы исследования лимфатических микрососудов брюшины Стр. 44
2.3. Материал и методы, применяемые в клинической части исследований.
2.3.1. Характеристика клинического материала Стр. 45
2.3.2. Метод определения интоксикации по шкале APACHE II Стр. 49
2.3.3. Характеристика лабораторных исследований Стр. 54
2.3.4. Иммунологические исследования Стр. 55
2.3.5. Определение степени интоксикации Стр. 56
2.3.6. Полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод определения прокальцитонина Стр. 60
2.3.7. Определение степени контаминации брюшной полости Стр. 61
2.3.8. Метод просвечивающей электронной микроскопии полутонких срезов Стр. 61
2.4. Математическая обработка исследованного материала Стр. 62
ГЛАВА III. Результаты собственных экспериментальных исследований и их обсуждение .
3.1. Общая реакция животных на экспериментальный перитонит Стр. 63
3.2. Реактивные изменения лимфатических микрососудов и мезотелия брюшины при различных способах санации брюшной полости в условиях экспериментального перитонита на фоне лимфотропной терапии Стр. 64
3.3. Динамика изменения токсичности лимфы у животных с экспериментальным перитонитом на фоне санации брюшной полости различными растворами, сопровождающейся лимфотропной иммуномодулирующей, антибактериальной терапией Стр. 73
ГЛАВА IV. Результаты клинических исследований стр.75
Заключение стр. 106
Выводы стр. 117
Практические рекомендации стр.118
Список литературы Стр. 119
- Современные взгляды и возможности воздействия на брюшную полость в послеоперационном периоде при распространённых формах перитонита
- Методика санаций брюшной полости и лимфотропного лечения при экспериментальном перитоните
- Определение степени интоксикации
- Динамика изменения токсичности лимфы у животных с экспериментальным перитонитом на фоне санации брюшной полости различными растворами, сопровождающейся лимфотропной иммуномодулирующей, антибактериальной терапией
Введение к работе
Перитонит - воспаление париетального и висцерального листков брюшины, как следствие или этап в развитии патологического процесса, является наиболее частым и грозным осложнением различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости.
Несмотря на улучшение диагностики, современное анестезиологическое и реанимационное обеспечение, совершенствование способов оперативного лечения, появление новых поколений антибиотиков, интенсивную послеоперационную терапию, летальность среди пациентов с разлитым гнойным перитонитом по данным современных авторов достигает 17-36%, а при тяжелых формах, в случае развития инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности - 76-90% (Гостищев В.К. и соавт., 1992; Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., 1994; Мартов Ю.Б. и соавт., 1998; Шуркалин Б.К., 2000; Ярема И.В. и соавт., 2000; Ерюхин И.А. и соавт., 2004; Ханевич М.Д. и соавт., 2004; Савельев B.C. и соавт., 2006; Wittman D.H., 1991-2000; Wittman D.H., Wittman-Taylor А., 1998 и др.; Robledo F.A., 2007). При этом ряд авторов даже отмечают тенденцию к увеличению летальности за последние годы, особенно при распространенных формах перитонита (Гридчик И.Е. и соавт., 2004; Савельев B.C., 2006). Ведущими причинами летальности являются некупированный эндотоксикоз, абдоминальный сепсис и обусловленные ими острая печеночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность, легочные и метаболические нарушения. Причем почки одними из первых страдают при развитии выраженной эндотоксической реакции (Мишнёв О.Д. и соавт., 2004;
Савельев B.C. и соавт., 2006; James A., Shayman 1997). Считается, что практически все органы и системы вовлекаются в процесс полиорганной недостаточности почти с одинаковой частотой, однако количество органов, задействованных в процессе, определяет прогноз заболевания. Так, при вовлечении в синдром четырех и более органов, летальность достигает 100% (Гологорский В.А. и соавт., 1988).
Установлено, что успешный результат лечения разлитого гнойного перитонита лишь на 15-20% зависит от эффективности антибактериальной терапии, а остальные 80% связаны с адекватной хирургической тактикой, в том числе, полноценной санацией брюшной полости (Шуркалин Б.К., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Савельев B.C. и соавт., 2006).
Само по себе оперативное вмешательство не может полностью прекратить те сложные патоморфологические процессы в брюшине, нарушения функций желудочно-кишечного тракта, которые создают условия для углубления процессов деструкции во многих системах жизнеобеспечения организма и неминуемо ведут к полиорганной недостаточности (Алиев И.М. и соавт., 1998; Лобаков А.И. и соавт., 1999; Брискин Б.С. и соавт., 2001; Bumba J. et al., 1999). Поэтому, в настоящее время успех лечения перитонита определяют адекватная хирургическая тактика, рациональная антибактериальная терапия, борьба с эндогенной интоксикацией и комплексная интенсивная терапия. В отношении хирургической тактики большинство современных исследователей имеют схожие принципиальные позиции, но остается почва для дискуссий в отношении таких вопросов, как способы завершения операций и эффективной санации брюшной полости, выбора вида санационных растворов, дренирования брюшной полости и интубации кишечника, экстракорпоральной детоксикации и оценки ее эффективности.
Причем вопрос о выборе санирующего раствора остается одним из самых противоречивых. На первом этапе внедрения в хирургическую практику активных санационных мероприятий в качестве промывной жидкости использовались: раствор салицилового спирта 1:1000, 4% раствор борглицерида, теплая вода, раствор перекиси водорода. Для придания бактерицидных свойств
раствору в него добавляют антисептические средства - раствор фурацилина 1:5000, раствор-димексида 1:10000 (Мороз И.М., 1974), риванола,- 0,2% раствор хлоргекседина, антибиотики. Зарубежные хирурги используют для промывания, брюшной полости раствор йодистого поливинилпирролидона (Guignier М1., 1974); Дискуссия о способах послеоперационное санации брюшной* полости продолжается до сих пор (Аскарин А.Д., 1998; Гостищев В:К. и соавт., 2002, Савельев В.Є., 2006).
Таким- образом, в многогранной и сложной проблеме перитонита остается много вопросов, требующих углубленного изучения* которые определили цель данного исследования.
Цель исследования.
Улучшить результаты, лечения-больных распространенным-перитонитом путем научного обоснования использования оптимального раствора для> санации брюшной полости.
Задачи исследования.
Провести научно-методологическое обоснование необходимости* изучения влияния на течение разлитого перитонита растворов? для санации брюшной полости.
Изучить в эксперименте характер и выраженность изменений брюшины при прогрессировании распространенного перитонита; оценить * влияние санационных растворов на плотность лимфатических микрососудов и люков мезотелшг брюшины, митотическую активность клеток мезотелия, показатели токсичности центральной лимфы на фоне лимфотропной иммуномодулирующей и антибактериальной терапии.
Экспериментально определить санационный раствор, наиболее благоприятно влияющий на функциональное состояние брюшины и обладающий наименьшим токсическим воздействием на организм.
Оценить эффективность использования оптимального, по результатам исследования, абдоминального санационного раствора на предотвращение развития острой почечной недостаточности (ОПН) и внедрить полученные результаты в клиническую практику.
Научное значение и новизна исследования.
Проведено углубленное изучение некоторых патогенетических аспектов распространенного перитонита при его моделировании у животных: изменений плотности лимфатических микрососудов и люков мезотелия брюшины, митотической активности клеток мезотелия, показателей токсичности центральной лимфы на фоне лимфотропной иммуномодулирующей и антибактериальной терапии.
Впервые в эксперименте на белых крысах произведено комплексное изучение реакции лимфатических сосудов, мезотелия брюшины и токсичности центральной лимфы при воздействии на брюшную полость различных санационных растворов в процессе развития разлитого перитонита и его лимфотропного лечения.
В условиях хирургического стационара доказано различие в воздействии на брюшную полость и организм в целом санационных растворов и роль некоторых из них в процессе развития послеоперационной ОПН.
Рассмотрено влияние санационных растворов на развитие эндотоксикоза в послеоперационном периоде, выявлены наиболее подходящие для санаций брюшной полости растворы, определен минимальный рациональный объем санирующего раствора.
Показана возможность использования прокальцитонинового теста как интегрального показателя системной воспалительной реакции у больных с разлитым перитонитом.
Практическая значимость работы. Разработанная комплексная экспериментальная оценка изменений, происходящих в брюшине (плотность лимфатических микрососудов и люков мезотелия, митотическая активность клеток мезотелия) и центральной лимфе (токсичность) позволяют использовать данную методику для дальнейшего изучения распространенного перитонита, санационных растворов, лекарственных препаратов (в том числе при лимфотропном применении), оценки их влияния на функциональное состояние брюшины и эдотоксикоз.
Результаты исследования» дают основание использовать методы
определения показателей токсичности для оценки тяжести патологического
процесса и контроля за течением послеоперационного периода, обоснованного
назначения различных видов терапии. Так, для оценки исходной тяжести
і эндотоксикоза, динамики развития токсемии и оценки эффективности лечения
можно рекомендовать семенной индекс токсичности (СИТ), а для оценки прогрессирования перитонита - прокальцитониновый тест как показатель системной воспалительной реакции.
Полученные в ходе работы данные позволили расширить возможности патогенетической терапии больных распространенным перитонитом за счет адекватного выбора вида и объема санационного раствора, что улучшило результаты лечения данного тяжелого осложнения.
Положения, выносимые на защиту.
При санации брюшной полости необходимо учитывать влияние используемого раствора не только на брюшину, но и на организм в целом. Оптимальным для санации брюшной полости при разлитом перитоните является озонированный физиологический раствор, а при его отсутствии -изотонический физиологический раствор.
Выбор оптимального раствора для санации брюшной полости в зависимости от показателей интегральных методов контроля за эндотоксикозом и системной воспалительной реакцией при распространенном перитоните позволяет уменьшить количество осложнений в послеоперационном периоде, приводящих к полиорганной недостаточности и ускорить выздоровление больного.
Развитие системной воспалительной реакции, т.е. переход перитонита в фазу абдоминального сепсиса, может быть проконтролировано с помощью результатов прокальцитонинового теста, прогрессирование которых, в сочетании с нарастанием других интегральных показателей воспаления и эндотоксикоза, может быть сигналом к необходимой санационной релапаротомии.
Внедрение результатов в практику.
Разработанные методы контроля за эндотоксикозом и системной воспалительной реакцией, методы выбора адекватного санационного раствора при лечении распространенных форм перитонита внедрены в практику хирургических отделений московских городских клинических больниц № 40, № 33 им. проф. А.А. Остроумова, Клинической больницы Центросоюза Российской Федерации. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами старших курсов МГМСУ.
Апробация работы.
Апробация работы проведена на:
- научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии
МГМСУ «Клиническая медицина Центросоюза», приуроченной к 175-летию
Центросоюза РФ, Москва, 2006;
научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины» посвященной 60-летию со дня рождения Заслуженного врача РФ проф. Школьника Л.Д., Москва, 2007;
на совместной конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, НИМСИ при МГМСУ, лаборатории оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО, с участием сотрудников городских клинических больниц №№ 40, 33 им. проф. А.А. Остроумова г. Москвы 18 апреля 2008 г.
Публикации. Основные положения диссертации нашли свое отражение в 9 научных статьях.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на русском языке на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 23 рисунками. Указатель литературы включает 327 источников, в том числе 232 отечественных и 95 иностранных.
Современные взгляды и возможности воздействия на брюшную полость в послеоперационном периоде при распространённых формах перитонита
Качественно проведённая интраоперационная санация брюшной полости лишь в первые часы после возникновения перитонита позволяет ушивать брюшную полость наглухо. Однако, как показывает практика, в большинстве случаев в послеоперационном периоде требуется продолжение санации брюшной полости (Марченко Н.В., 1995; Брюсов П.Г.,1996; Аскерханов Г.Р. и-соавт., 2000; Костюченко К.В. и ,соавт., 2003). Необходимость санациш обусловлена тем, что перитонит чаще всего вызван полимикробной, высоковирулентной патогенной микрофлорой, которая впоследствие локализуется в складках брюшины и других труднодоступных местах брюшной полости (Байчаров Э.Х., 1996; Савельев B.C. и соавт., 1996; Шаповалова Н.В. и соавт., 1998; Давыдов Ю.А., 1998; SheinM., Marshall J., 2002).
40-60-е годы прошлого столетия ознаменовались как рассвет эры антибиотиков. Антибиотики прочно вошли в медицинскую практику, поставив под сомнение необходимость продолжения санации брюшной полости в послеоперационном периоде. Так, в резолюции первого съезда хирургов РСФСР в 1958 году сказано, что рекомендуется ушивание брюшной полости наглухо, если перед этим в неё вводился антибиотик. Выступая на этом съезде, B.C. Левит доложил, что «летальность при перитоните ... снизилась ...от 30-40% до 4-7%, а у некоторых авторов и того ниже». Однако, возникновение антибиотикорезистентности у некоторых штаммов патогенной микрофлоры заставило изменить отношение хирургов и вернуться к послеоперационным санациям брюшной полости.
Одним из первых и распространённых до настоящего времени методов санации в послеоперационном периоде остаётся дренирование брюшной полости (Михтеев И.М. и соавт., 1998; Мишин В.Ю. и соавт., 2000; Шапошников В.И., 2000; Yao V. et aL, 2003). С целью повышения качества-дренирования брюшной полости было предложено множество различных видов дренажных систем (Альперович Б.И. и соавт., 1995; Harder F. et al., 1993). Это трубчатые, перчаточно-трубчатые, сигаретные дренажи, в том числе с использованием сорбентов, антибактериальных и антиферментных препаратов., В функциональном отношении силиконовые дренажи при перитоните являются-вариантом выбора, так как сохраняют все свойства характерные для резины: гибкость, эластичность, прочность, в отличие от полихлорвиниловых, которые чрезмерно жёсткие и при длительном пребывании в брюшной-полости могут-вызвать пролежни стенки кишечника-(Шалимов А.А. и соавт.,1981).
В функциональном отношении действие дренажных систем, к сожалению;, ограничено временным интервалом, так как они не обладают абсолютной биологической» инертностью и вокруг них выпадают нити фибрина (Domingeuz Fernandez Е., 2003). Поэтому наилучший эффект наблюдается при-использовании дренажей преимущественно на ранних стадиях перитонита, когда источник, вызвавший воспаление брюшины полностью удалён.
Другим вариантом проведения- пролонгированной послеоперационной-санации брюшной полости при распространённом перитоните является перитонеальный диализ или лаваж. Перитонеальный диализ используют в основном при тяжёлых формах распространённого перитонита (Бондарев В.И. и соавт., 1995; Забелов Б.А., 1995; Buanes Т.А. et al., 1991; Ozmen V. et al., 1993; Celdran U.A. et al., 1994; Hubens G. et al., 1994).
Выделяют два принципиально разных вида перитонеального диализа: проточный и фракционный. Если диализирующий раствор подаётся в брюшную полость непрерывно и также из неё удаляется, он называется проточным, если порционно - фракционным. М.И. Кузин и соавт. (1995) для проведения перитонеального лаважа рекомендует дренировать брюшную полость пятью дренажами - два из которых устанавливаются в поддиафрагмальных пространствах, один в подпечёночном пространстве, еще один в правом боковом канале и последний в малом тазу. Необходимым условием для проведения перитонеального лаважа является полный герметизм брюшной полости. В реанимационной палате больного перед проведением, диализа укладывают в фовлеровское положение. Лаваж начинают проводить через несколько часов после операции с использованием 8-Ю литров раствора. В качестве раствора используют 0,9% раствор NaCl с добавлением к нему калия; кальция, натрия, хлора и антибиотиков широкого спектра действия. При этом, перекрываются нижние дренажи, а через верхние происходит подача раствора: После введения 1,5-2 литров жидкости по нижним дренажам восстанавливают проходимость, а через верхние дренажи капельно подаётся- раствор на протяжении всего дня. При этом больного через определённые промежутки времени поворачивают с бока- на бок для лучшего оттока жидкости. Таким-образом, промывание брюшной полости осуществляется на протяжении, 3-5 дней до ликвидации явлений перитонита и очищения оттекающего раствора,из1 брюшной полости, что является, показанием» для прекращения, проведения, перитонеального лаважа. Некоторые авторы рекомендуют перед началом проведения лаважа для снижения всасывательной активности брюшины вводить 0,25% раствор новокаина в объёме 200-500 мл (Савчук Б.Д., 1979). Фракционный перитонеальный лаваж начинают с быстрого капельного введения»в брюшную полость через верхние дренажные трубки 1,5-2 литров-раствора. При этом нижние дренажные трубки перекрыты. После введения указанного- раствора ирригационные трубки перекрываются. Экспозиция раствора в брюшной полости составляет 0,5-1,5 часа. Затем восстанавливается-проходимость по нижним дренажным трубкам на- 1,5-2 часа для оттока раствора. Данная- процедура повторяется 5-6 раз в сутки. Длительность проведения фракционного перитонеального лаважа составляет 3-6 суток.
Методика санаций брюшной полости и лимфотропного лечения при экспериментальном перитоните
Как показали клинические и экспериментальные исследования, выраженный эффект при лечении распространенного перитонита достигается при-эндолимфатическом либо лимфотропном введении антибиотиков и других лекарственных препаратов, при сходных показателях фармакокинетики, лекарств (Ярема И.В. и соавт., 2001). У мелких экспериментальных животных оптимальным является, лимфотропный метод, именно его мы выбрали для нашего эксперимента.
В наших опытах санация брюшной полости экспериментальным животным с моделью перитонита проводилась на фоне перфузии лимфатической системы антибиотиком роцефином (цефтриаксоном) в дозе 2 мг на 100 г веса животного 1 раз в сутки и иммуномодулятором полиоксидонием в дозе 0,015 мг на 100 г веса животного (Некрасов А.В., Пучкова Н.Г., 2002). Препараты разводились 0,9% физиологическим раствором. Скорость их введения составляла 0,05-0,2 мл/мин. Введение растворов осуществлялось автоматическим лимфоинъектором и проводилось ежедневно в область бедра. Выполнялся ручной массаж задней конечности крысы в течение 15-20 мин после введения антибиотика и иммуномодулятора. Лечебные мероприятия начинали через 24 ч с момента индукции воспалительного процесса, когда в брюшной полости отмечалась картина распространённого перитонита.
В качестве антибиотика для лечения.экспериментального перитонита мы-избрали роцефин (группа цефалоспоринов), т.к. он угнетает транспептидазу, нарушает биосинтез мукопептида, клеточной стенки бактерий, легко проникает в органы, жидкости (интерстициальную, перитонеальную, синовиальную, спинномозговую) и костную ткань. Его биодоступность составляет околоті00%. Роцефин- активен в отношении большинства аэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также анаэробов (бактероидов, пептострептококков, пептококков и др.). По данным Евдокимова В.В; (2002), роцефин при эндолимфатическом введении медленно поступает в кровяное русло, создавая достаточную терапевтическую концентрацию через 1-3 часа, но без стимуляции систем выведения- препарата, что увеличивает времянахождения антибиотика в организме.
Полиоксидоний, являясь уникальной полимерной молекулой,1 был избран, в качестве иммуномодулятора в связи с многогранным положительным воздействием на организм- человека:. детоксицирующим, иммуностимулирующим, антиоксидантным, мембранопротекторным.
Полиоксидоний обладает широким терапевтическим- индексом -10000 и-имеет высокую степень- безопасности (в дозе, в- 50 раз превышающей терапевтическую, не проявляет пирогенных, раздражающих, токсических, аллергенных, мутагенных, эмбриотоксических, тератогенных и канцерогенных-, свойств). По данным литературы (Пинегин Б.В. и соавт., 2002), его назначение наиболее эффективно в- сочетании с этиотропными препаратами: антибиотик понижает функциональную активность микроба а иммуномодулятор повышает функциональную активность, фагоцитарных клеток, за- счет чего достигается более эффективная элиминация возбудителя из организма.
Санация брюшной полости с забором материала для гистологического исследования осуществлялась трижды: через 1 сутки, 2 суток, на 5 сутки от момента создания модели перитонита (табл. 2).
В -подгруппе 3.2 после устранения источника перитонита и предварительной санациитеплым изотоническим раствором хлорида натрия брюшную полость на. 10-15 минут заполняли озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона в растворе 4-6 мг/л.
Озонированный раствор получали барботированием озонокислороднои смесью изотонического раствора через воздушную иглу, используя медицинскую озонотерапевтическую установку УОТА-60-01 «МЕДОЗОН» с микропроцессорной системой управления, которая позволяет контролировать концентрацию озона как в озонокислороднои газовой смеси, так и в водных растворах.
В подгруппе 3.3 использовали 0,2% водный- раствор хлоргексидина, действующим веществом которого является хлоргексидина глюконат, активный (бактерицидное действие) в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий. Аналит нейтральный (АН) в виде 0,3% раствора получали путем обработки разбавленного раствора хлорида натрия на электрохимической установке СТЭЛ с реактором РПЭ диафрагменного типа на основе проточных электрохимических модулей ПЭМ-3 и использовали для промывания брюшной полости животных в подгруппе 3.4.
Определение степени интоксикации
Степень выраженности интоксикации - основной характеристики патологического процесса, определяющей соотношение деструктивных и репаративных сил, является интегральным показателем состояния уровня защиты. Определение уровня интоксикации нами производилось на основании общего состояния пациентов, показателей функций основных жизнеобеспечивающих органов и систем, результатов клинических и лабораторных исследований. Кроме того, использовались: определение МСМ; ЛИИ (Кальф-Калиф Я.Я., 1941); СИТ (Ткачев В.К., 1992). Проведенные на нашей кафедре (Неустроев Д.Г., 1998; Евдокимов В.В., 2002) экспериментальные исследования по изучению возможностей новых способов диагностики эндотоксикоза в хирургической клинике путем проведения ретикулоцитарного теста (РТ-1, РТ-2), частоты сокращений сердца лягушки (ЧССЛ) позволили нам применить данные методики как компоненты комплексного контроля за динамикой, эндотоксикоза у больных с распространенными формами острого перитонита.
Семенной индекс токсичности (СИТ). Этот биологический метод определения уровня эндогенной токсемии основан на определении степени подвижности бычьих сперматозоидов в -биологических жидкостях. Подсчет количества движений половых клеток ведется автоматически.лазерным зондом с выводом полученных результатов на . компьютер, что, естественно, позволяет избежать большей части субъективизма в оценке результата исследования.
Принцип метода состоит в том, что обладающие подвижностью сперматозоиды теряют ее в результате воздействия на них токсических веществ, находящихся в плазме крови или лимфе. Отношение среднего времени жизни семенных клеток, в исследуемой среде (фильтрат сыворотки крови больного) к среднему времени жизни сперматозоидов в контрольном растворе и называется индексом токсичности:
где: Ітошічносги - СИТ%; Топыт. (ср ) - среднее время подвижности сперматозоидов в исследуемой среде; ТКОНТр. (Ср.) - среднее время подвижности половых клеток в контрольном растворе. Уровень токсичности плазмы крови и лимфы здоровых людей составляет 82,8±7,2% при пороговом значении 75% и выше.
Определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИП).
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле: (4Ми+ЗЮ+2П+С) х (Пл+1): (М+Л) х (Э+1)
где Ми - миелоциты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С -сегментоядерные, Пл - плазматические клетки, М -моноциты, Л - лимфоциты, Эд - эозинофилы.
Определение уровня молекул средней массы (МСМ).
В опытную и контрольную пробирки вносили по 0;5 мл 15% водного раствора трихлоруксусной кислоты. Затем в опытную добавляли 1 мл сыворотки крови, а в контрольную 1 мл дистиллированной воды, после чего пробирки, тщательно смешивали. Через 15 минут содержимое пробирок центрифугировали в течение 30 мин. при скорости 3000 об/мин.
Супернатант разводили дистиллированной водой1 в соотношении 1:9. К 0,5 мл супернатанта добавляли 4,5 мл дистиллированной воды. Оптическую плотность жидкости, выраженную в условных единицах, определяли на спектрографе при длине волны от 238 до 290 нм.
Ретикулоцитарный тест.
Для выявления токсичности биологических сред использовали метод культуры активированных молодых ретикулоцитов периферической крови животных с острой кровопотерей, воспроизведенной у наркотизированных эфиром крыс или мышей удалением из бедренной артерии крови в объеме 2% от массы тела. В ответ на кровопотерю у животных на 7-е сутки отмечался резкий ретикулоцитоз, достигавший 150-350%. Активированные ретикулоцитьг использовали для изучения скорости их дифференцирования в присутствии тестируемых биологических сред.
К клеткам периферической крови добавляли 0,1% раствор гепарина из расчета 0,1 мл на 1 мл крови, центрифугировали 10 мин при 1000 об/мин, надосадочную жидкость удаляли, а клетки крови разводили физраствором (1:1). Для предупреждения роста микробов в культурную среду вносили пенициллин по 50 ЕД/мл и стрептомицин по 50 мкг/мл. К полученной взвеси клеток добавляли тестируемую среду (плазму, сыворотку крови) и инкубировали при 37С в течение 5,5 ч и 22 ч. Надосадочную жидкость удаляли, а из осадка готовили мазки. Для выявления ретикулоцитов предметные стекла предварительно покрывали краской бриллиант крезил блау и наносили на них каплю проинкубированных клеток крови, в полученном мазке подсчитывали ретикулоциты и выражали данные в промиле.
Сущность метода - содержащиеся в крови больных биологические активные вещества и эндотоксины блокируют дифференцировку активированных ретикулоцитов периферической крови в культуре клеток. Т.е. в контрольных препаратах после инкубации определяются единичные ретикулоциты, а в опытных, при наличии ингибирующих факторов - задержка дифференцировки ретикулоцитов, что выражается в увеличении их количества в мазках по сравнению с контролем. Оценку токсичности биологических сред проводят по количеству задержанных в дифференцировке ретикулоцитов по сравнению с контрольными данными.
РТ-2 — это тот же вышеописанный метод ретикулярного теста, совершенствование которого заключается в значительном» сокращении времени тестирования за счет другой методики анализа препаратов, подсчета ретикулоцитов с применением определения типов ретикулоцитов (Евдокимов В.В., 2002). Значительное сокращение сроков инкубации клеток с 22 ч до 5,5 ч имеет существенное значение при экспресс-диагностике токсемии. Такое сокращение времени тестирования достигалось за счет изменения принципа анализа препаратов: вместо подсчета всех типов ретикулоцитов в мазках учитывали содержание только молодых (1, 2 типы) среди 100 просчитанных клеток. При определении типов ретикулоцитов использовали классификацию Тайльмейера. Дополнительным критерием служил размер клетки, который был большим у молодого ретикулоцита. В контрольных условиях молодые ретикулоциты успевают за 6 ч дифференцироваться в зрелые, а в опыте происходит задержка их дифференцировки. Оценку степени токсичности среды проводили по количеству задержанных в дифференцировке молодьж ретикулоцитов по сравнению с контролем.
Динамика изменения токсичности лимфы у животных с экспериментальным перитонитом на фоне санации брюшной полости различными растворами, сопровождающейся лимфотропной иммуномодулирующей, антибактериальной терапией
При определении токсичности лимфы мы получили следующие результаты (табл. 18). У интактных животных (1 группа) токсичность лимфы составила 27,18±1,48, у животных 2 группы - 7,05±1,17 на первые суткиг 4,71 ±0,41 на вторые сутки и 1,17±0,17 на пятые. При санации брюшной полости физиологическим раствором на фоне лимфотропной терапии (3.1 подгруппа), токсичность лимфы составила на первые сутки 1б,17±2,38; на вторые сутки 13,14±2,13; на пятые сутки 10,11±2,01. При санации брюшной полости, озонированным физиологическим раствором (3.2 подгруппа) токсичность лимфы составила на первые, вторые и пятые сутки 20,21±2,41; 19,41±2,17; 18,19±2,11 соответственно.
При санации брюшной полости 0,2% раствором хлоргексидина (3.3 подгруппа) мы получили следующие цифры токсичности лимфы: первые сутки - 15,1 Ш,74; вторые сутки - 12,27±1,14; пятые сутки - 10,4Ш,51 соответственно. Под действием 0,3% раствора аналита токсичность лимфы на первые, вторые и пятые сутки изменялась следующим образом: 19,18±3,01; 15,01±2,59; 14,17±2,52 соответственно.
Анализ полученных данных показал, что наилучшие показатели были получены при санации брюшной полости озонированным физиологическим раствором и 0,3% раствором аналита на фоне лимфотропной иммуномодулирующей, антибактериальной терапии. Таким образом, проведенное исследование показало преимущество санации брюшной полости в условиях экспериментального перитонита на фоне лимфотропной иммуномодулирующей, антибактериальной терапии озонированным физиологическим раствором и 0,3% раствором аналита, о чём свидетельствует плотность лимфатических микрососудов и люков мезотелия брюшины, митотическая активность клеток мезотелия и показатели токсичности лимфы. Полностью экстраполировать результаты исследования в клинику невозможно. Однако отмеченная нами стимуляция дренажной способности лимфатического русла и реактивных изменений мезотелия брюшины свидетельствуют о влиянии проводимых мероприятий на процессы репаративной регенерации в условиях данного патологического процесса Большинство исследователей отмечают некоторое увеличение степени интоксикации у больных с распространенными формами перитонита в ближайшем послеоперационном периоде и считают это закономерным процессом, связанным с операционной травмой, воздействием анестетиков, дополнительным выбросом депонированных в микроциркуляторном русле токсических продуктов на фоне проводимой коррекции микроциркуляторных нарушений, с увеличением всасывающей способности брюшины после санации брюшной полости.
Мы также наблюдали нарастание симптомов эндотоксикоза, превышающего предоперационный.уровень, у большинства подобных больных. Однако наше внимание привлекла некоторая взаимосвязь показателей-послеоперационной токсемии t с методами санации брюшной полости. Складывалось впечатление, что интраоперационное использование1 некоторых антисептиков, например фурацилина и хлоргексидина,. несколько ухудшает течение послеоперационного периода. Нам представляется- это тем более важным, что- во многих клинических руководствах по лечению перитонита хлоргексидин и- фурацилин фигурируют в качестве основных препаратов; применяющихся для санации брюшной полости. Так, по данным Мдинарадзе-Н.Г. (1994), который провел заочное анкетирование многих ведущих хирургических клиник России, более половины из опрошенных хирургов-используют раствор фурацилина для промывания брюшной полости.
Мы поставили задачу исследовать и оценить влияние вида санирующего раствора на развитие эндотоксикоза в послеоперационном периоде. В соответствии склассификациейГостищеваВ.К. (1992) фаз (степеней) эндогенной интоксикации, и нашими, критериями- оценки интоксикационного синдрома большинство наблюдавшихся нами больных с разлитым перитонитом при поступлении в клинику имели 2-ю и 3-ю степени эндотоксикоза (табл. 19). При этом соотношение количества больных по степени эндотоксемии было сопоставимым во всех группах. Преобладали пациенты с показателями по шкале APACHE II от 20 до 29 баллов, что соответствует более 20% прогноза летальности и убедительно свидетельствует об исходной тяжести патологии, с которой они были госпитализированы и в последующем оперированы.
