Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные аспекты морфологии, диагностики и лечения эхинококкоза печени (обзор литературы) 10 - 36
I. 1. Общее состояние проблемы 10 -12
I. 2. Этиология и патогенез 12-16
I. 3. Диагностика эхинококкоза печени 17 - 23
I. 3. 1. Инструментальная диагностика эхинококкоза печени 17 -20
1.3.2. Лабораторная диагностика эхинококкоза печени 20 - 23
I. 4. Лечение эхинококкоза печени 24 - 36
I. 4. 1. Минимально инвазивные методы терапии 24 - 29
I. 4. 2. Открытое хирургическое вмешательство в лечении эхинококкоза печени 29 - 36
Глава II. Материалы и методы исследования 37 -45
II. 1. Общая характеристика клинических наблюдений 37 - 40
II. 2. Методы исследования 40 - 43
II. 3. Методики лечения эхинококкоза печени 43-45
Глава III. Характеристика морфологических модификаций эхинококкоза печени 46 -
Глава IV. Газожидкостная хроматография в диагностике морфологических модификаций эхинококкоза печени 59 - 62
Глава V. Результаты хирургического лечения эхинококкоза печени .63 - 83
V. 1. Методы эхинококкэктомии из печени 69 - 73
V. 2. Сквозное дренирование остаточной полости 73 - 76
V. 3. Дренирование поддиафрагмального пространства 76 - 78
V. 4. Ближайшие лечения результаты хирургического эхинококкоза печени 79-80
V. 5. Отдаленные результаты хирургического эхинококкоза печени 81-83
Заключение 84 - 103
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список использованной литературы 106 - 135
- Диагностика эхинококкоза печени
- Открытое хирургическое вмешательство в лечении эхинококкоза печени
- Методики лечения эхинококкоза печени
- Сквозное дренирование остаточной полости
Введение к работе
Актуальность проблемы:: Эхинококкоз является тяжелым паразитарным заболеванием. Среди поражений эхинококкозом различных органов и тканей, частота поражения печени колеблется от 44 до 84 % (Пулатов А.Т., 2004; Федоров В.Д. с соавт., 1994; Альперович Б.И, 2005: Former P.M., 1990).
Заболеваемость эхинококкозом печени в эндемических регионах в последние годы остается высокой. К таким регионам относится Среднеазиатская часть СНГ, где частота заболеваемости составляет 2.8-6.9 человек на каждые 100 тысяч населения. Поэтому эхинококкоз печени является одной из главных проблем хирургов - гепатологов Центрально-Азиатского региона (Кахаров А.Н., 1998; Курбанбердыев К.К., 2000; Ахмедов СМ., 2005; Усманов Н.У., 2005).
Особую проблему представляют собой осложненные формы эхинококкоза печени (АбдуфаттаевТ.А., 2001; Вишневский В.А. с соавт., 2002; Рабеджанов М.Р., 2005: Apt W. et al, 2000), резидуальный и рецидивный эхинококкоз (Киденко Г.Д. с соавт., 1998; Гульмурадов Т.Г., 2005; Dhaliwrk S. et al., 1997).
Клиническая диагностика эхинококкоза печени трудна в силу скудности специфической симптоматики. В настоящее время для диагностики эхинококкоза печени используются инструментальные и лабораторные методы диагностики. К ним относятся рентгенологический метод, гепатосканирование, ангиография, УЗИ, компьютерная томография (Кармазановский Г.Г. с соавт., 1998; Рудаков с соавт., 2005: Mortele К. et al., 1997; Zworowska К., 2000), а также ряд серологических и спектральных методик (РЛА; РИГА; РДДГ; РСКП, инфракрасная спектроскопия) (Зорихина В.И. 1978; Мадалиев И.Н., 1997; Курбанов К.М., 2005: Bahr R. et al. 1987; Didhero M.W. et al 1989).
Одним из методов лабораторной диагностики эхинококкоза печени является применение газожидкостной хроматографии с масс-спектроскопией, которая позволяет обнаружить в периферической венозной крови специфические маркеры эхинококкоза — соединения группы фарнезола (Истратов В.Г. с соавт., 2002; Кахаров М.А., 2003).
В то же время независимо от степени информативности, цель использования всех существующих методов унифицирована - диагностика эхинококкоза.
Следует отметить, что существуют 3 морфологические модификации эхинококкоза печени: echinococcus veterinorum, echinococcus hominis и echinococcus acephalocystis (Садыков В. M.,1973; Матчанов Н. М., с соавт., 1977; Чебышев Н.В. с соавт., 2002; Назиров Ф.Г. с соавт., 2005). Каждая из указанных модификаций характеризуется специфичностью развития, инвазивностью, а также различным прогнозом хирургического лечения и реабилитации. Во многом развитие осложнений, рецидив эхинококкоза зависит именно от формы эхинококкового поражения. Однако изучению особенностей форм эхинококкоза печени не уделяется должного внимания.
Исходя из вышеизложенного, диагностику морфологических модификаций эхинококкоза печени на дооперационном этапе можно считать перспективным направлением, позволяющим дифференцированно подходить к выбору способа оперативного вмешательства.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения и реабилитации пациентов с эхинококковым поражением печени за счет верификации различных морфологических форм заболевания.
Задачи исследования:
1. Исследовать особенности строения возбудителей различных морфологических модификаций эхинококкоза печени (echinococcus veterinorum, echinococcus hominis, echinococcus acephalocystis).
2. Изучить клиническое значение морфологических модификаций эхинококкоза печени.
3. Определить диагностическую ценность газожидкостной хроматографии с масс-спектроскопией для выявления морфологических модификаций эхинококкоза печени.
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных эхинококкозом печени в контексте различных морфологических модификаций этого паразитарного заболевания.
Научная новизна. Дана детальная характеристика структурного строения эхинококковых кист печени в зависимости от морфологических модификаций. Выявлены особенности строения герминативной оболочки при каждой из форм эхинококкоза, которая является носителем жизненных функций паразита, определено их клиническое значение.
Впервые проанализирована возможность газожидкостной хроматографии с масс-спектроскопией в диагностике эхинококкоза печени и его морфологических модификаций. Выявлены маркеры эхинококкоза соединения группы фарнезола и определены пределы варьирования их концентрации для каждой из морфологических форм.
Установлена зависимость развития рецидива эхинококкоза печени в отдаленном послеоперационном периоде от морфологической модификации эхинококковой кисты и отсутствие взаимоотношения между морфологической формой и возникновением осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
Практическая значимость. Полученные результаты изучения особенностей строения герминативной оболочки и клиническая картина течения болезни при различных морфологических модификациях эхинококкоза печени позволяют прогнозировать риск возникновения различных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Установлено, что выявление соединений группы фарнезола в периферической венозной крови, а также пределы колебания концентрации соединений в зависимости от морфологических модификаций эхинококкоза печени позволяет дооперационно судить о вероятной форме поражения. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Существуют 3 морфологические модификации эхинококкоза печени: echinococcus veterinorum, echinococcus hominis и echinococcus acephalocystis - каждая из которых, имеет особенности строения и клинического течения болезни.
2. Газожидкостная хроматография с масс-спектроскопией позволяет не только диагностировать эхинококкоз печени, но и определить с высокой степенью вероятности его морфологическую форму.
3. Дифференцированный подход к выбору адекватного способа оперативного лечения с учетом морфологической формы паразита, улучшает результаты хирургического лечения эхинококкоза печени.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены: на межкафедралыюм заседании кафедры хирургии с курсом топографической анатомии Худжаидского отделения Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с участием хирургов г. Худжанда (2005), на областной научно-практической конференции хирургов Согдийской области - «Хирургия эхинококкоза» (Худжанд, 2005), на IV съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005), на заседании проблемной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2005), на XII съезде хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Ташкент, 2005), на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2006).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 1 диаграммой и 22 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Список литературы включает 141 источников на русском языке и 154 на иностранном.
Диагностика эхинококкоза печени
Клиническая диагностика эхшюкоккоза трудна в силу скудности специфической симптоматики, поэтому на первый план выступают инструментальные методы диагностики, среди которых можно отметить ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, спиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию (Григорянц Р.Г., 1991; Alehan D. et al., 1995; Ascenti G. et al., 1995). Главным достоинством этих методов является то, что они позволяют диагностировать эхинококкоз в доклинической стадии, когда паразитарные кисты имеют небольшие размеры. Это дает возможность чаще выполнять органосохраняющие вмешательства с меньшим риском и большей эффективностью (Агаев Б.А. с соавт., 1987; Кузин М.И. с соавт., 1988; Вахидов А.В. с соавт., 1990; Gossios K.J. et al., 1997; Tsitouridis I. etal., 1997).
Появление метода - УЗИ, по своим разрешающим способностям практически не уступающего компьютерной томографии, вывело его на ведущее место в диагностике эхшюкоккоза (Мухарлямов Н.М. 1987; Caremani М. et al., 199б;Е1 Hajjam М. et al.,1996; Barlubaeva R.A. et. al., 1999). Высокая информативность, простота выполнения, отсутствие специальной подготовки больного, безвредность, а также возможность быстрого (3-5 минут) и многократного исследования выгодно отличают данную методику от других методов лучевой диагностики (Рудаков В.А. с соавт., 1998; Устинов Г.Г., с соавт., 1999; Khan A.N.et. al., 1999).
По данным авторов (Мамедов И.М. с соавт., 1987; Kreft В. et al., 1995; Maxson A.D. et al., 1996; Kapoor R. et al, 1997; Kilinc M. et al., 1997; Xu M. et al., 1998) информативность УЗИ при эхшюкоккозе печени зависит от стадии развития паразита (живой или погибший) и в среднем составляет не менее 90-98,8%. Эффективность УЗИ снижается при локализации процесса в кавалыюй доле, что связано с прилежанием к нему желудка, бассейна воротных вен, области бифуркации крупных магистральных сосудисто-секторальных трубчатых структур (Рудаков В.А. с соавт., 1998). Частота диагностических ошибок КТ, ЯМР, УЗИ при образованиях печени размером менее 1 см. достигает 52% (Bismuth Н., et al., 1997).
При УЗИ для эхинококкоза характерно 5 признаков: - гипоэхогенное образование, - гипоэхогенный ободок, - дочерние кисты, - симптом заднего усиления, - двухконтурность стенки (Jouini S. et al., 1996; Sage A.M. et al., 1998). По мнению большинства авторов, диагноз эхинококкоза правомочен при сочетании двух и более признаков. Не изменяющие своего положения линейные эхоструктуры в просвете кисты, также являются характерным признаком эхинококкового их происхождения (Durre Sabih. et al., 1996; Rothlin Metal., 1996). Эффективность сочетанного применения УЗИ вместе с серологическими реакциями при эхинококкозе составила 92%), а при включении в план обследования КТ, информативность повышается до 98% (Полуэктов Л.В. с соавт., 1995; Тодуа Ф.И. с соавт., 1995; Кошель Ю.Н. с соавт., 1998; Салюков Ю.Л. с соавт., 1998; Ninov В. et al., 1997). Сравнительный анализ УЗИ и КТ показывает преимущества УЗИ при выявлении кист диаметром меньше 1 см., но метод уступает в плане точной топической диагностики очагового образования печени (Shambesh M.A.et al., 1999). Когда речь идет о панорамности изображения, то с началом внедрения в практику 3-х мерной реконструкции данные УЗИ с контрастированием устраняют этот недостаток. Однако опыт подобных исследований исчисляется единицами и большинству клиник пока недоступен. Дальнейшим шагом в улучшении диагностики эхинококкоза печени стало применение КТ, характеризующейся панорамностью изображения, более высокой чувствительностью, превосходящей его при определенных локализациях кист печени, точностью дифференциальной и топической диагностики по сравнению с УЗИ (Богер М.М. с соавт., 1988; Акматов Б.А. 1989; Мовчун А.А. с соавт., 1990; Jouini S. et al., 1995; Odev К. et al., 1996). КТ позволяет более эффективно дифференцировать «псевдосолидные» формы эхинококкоза от опухолей. Общая точность КТ — диагностики при эхинококкозе, по данным литературы превышает 95% (Вишневский В.А. 1990; Кармазановский Г.Г. с соавт., 1998). Важнейшим достоинством КТ является возможность объективно судить о размерах кист, их количестве и расположении в печени, взаимоотношение с сосудами и желчными протоками, оценить стадию развития паразита, выявить поражения эхинококком других органов. Эти данные имеют решающее значение при определении хирургического доступа, планировании вида операции, ее объема, предположить возможные интраоперационные осложнения (Алиев М.А. с соавт., 1984; Григорьянц Р.Г. 1991). Характерными признаками эхинококкоза при проведении КТ являются: - гиподенсное образование жидкостной плотности 0-10 ед.Н., - двухконтурность стенки кисты, - симптом «мениска» или «полумесяца» (Mortele K.et al., 1997; Zworowska К., 2000).
Однако метод КТ сопряжен с рентгеновским облучением и является довольно дорогим исследованием. Появившиеся в последние годы методы спиральной КТ и МРТ по диагностической эффективности при эхинококкозе не уступают КТ, к тому же применение МРТ не связано с ионизирующим излучением (Hayasaka К. et al., 1995; Laghi A. et al., 1996; Gomez P.J. et al., 1997). Это открывает большие перспективы по его широкому клиническому применению.
Открытое хирургическое вмешательство в лечении эхинококкоза печени
Несмотря на значительный прогресс в хирургии, анализ современной литературы последних 5 лет показывает, что результаты лечения эхинококкоза остаются неутешительными - 57% послеоперационных осложнений, из них: 30% - формирование гнойных и желчных свищей, 15% - релапаротомий, рецидив - 7% и летальность до 4% при неосложненном течение болезни (Волобуев Н.Н. с соавт., 1998; Bassam A. et al., 1999; Uhl W. et al., 1999; Balik A.A.etaL, 1999).
Среди гепатологов общепринятым является выделение радикальных оперативных вмешательств с удалением фиброзной капсулы и консервативных или паллиативных операций. К консервативным операциям относятся дренирование и марсупиализация кист. Все виды консервативных операций в литературе стран СНГ объединяются понятием открытых и полуоткрытых методов (Гилевич М.ІО. с соавт., 1983). Удельный вес этих операций в хирургии эхинококкоза печени колеблется от 0,5 до 20,1% (Аскерханов Р.П. с соавт., 1976; Debesse В. et al., 1987; Karnel F. et al., 1989). Их рекомендуют выполнять при нагноившейся эхинококковой кисте (Муродов И.М. с соавт., 1991; Cohen J.J. et al., 1989), у пожилых и ослабленных больных (Ph. Morel et al., 1988), при больших и гигантских кистах с толстой фиброзной капсулой, а также при кальцинозе и опасной близости сосудисто - билиарных структур (Кошелев П.И. с соавт., 1986; Medurri F. et al., 1984). Сдержанное отношение хирургов к консервативным операциям объясняется длительностью сроков заживления резидуальных полостей (до нескольких месяцев и лет), развитием раневого истощения и сепсиса (до 83,2%), желчных свищей, шовных лигатур, секвестрацией остатков фиброзной оболочки (до 17%), патологическими изменениями внутри - и внепеченочных желчных протоков (до 13,4%), частыми рецидивами (7,7 - 11,94%) и высокой летальностью достигающей 25% (Абдрахманов Е.А. с соавт., 1989; Бабаджанов Б.Р. с соавт., 1989; Debesse В. et al., 1987).
К радикальным вмешательствам относятся цистоперицистэктомия и резекция печени (Журавлев В.А. с соавт., 1987; Вишневский В.А. с соавт., 2002; Ахмедов СМ., с соавт., 2005). Комбинированные операции включают сочетанные (радикальные и нерадикальные) вмешательства при множественном поражении печени (Икрамов Р.З., 1993). Радикальное хирургическое лечение эхинококкоза означает удаление всех зародышевых элементов паразита в печени больного, которые способны вызвать рецидив заболевания (Voros D. et al., 1999). Абсолютно радикальным вмешательством считается резекция печени вместе с эхинококковой кистой в пределах здоровой ткани. В этом плане заслуживает интерес сообщение В.И. Оноприева с соавт (1998), в котором авторы рекомендуют применение радикальных эхшюккэктомий - без вскрытия фиброзной капсулы при помощи ультразвукового кавитациошюго генератора. Таким способом оперировано 47 больных с хорошими функциональными результатами. Другие считают возможным выполнение идеальной эхшюкоккэктомии в строго определенных условиях - краевое расположение кисты, небольшие размеры, ввиду опасности разрыва и обсеменения брюшной полости. Являясь оптимальным методом операции, «идеальная» эхинококкэктомия вместе с тем, при эхшюкоккозе печени выполняется редко - в среднем около 3%. Подавляющему большинству хирургов данный метод недоступен в связи со сложностью его исполнения. Поэтому операцией выбора большинством хирургов эндемических регионов, является закрытая эхинококкэктомия с обработкой остаточной полости одним из методов.
Среди радикальных операций в литературе более часто упоминается частичная и полная перицистэктомия (Рахимов Б.М. с соавт., 1998; Кубышкин В.А. с соавт., 2002). Эхинококкэктомия с полным иссечением фиброзной капсулы - тотальная перицистэктомия, выполнявшаяся ранее при кистах с кальцинозом фиброзной капсулы, в настоящее время пропагандируется как самая радикальная операция (Новокрещенов 1971; Belli L. et al., 1983; Moore R.D. et al., 1994; Demirei S., 1999). В зарубежной литературе ее обозначают термином «золотой стандарт», считая методом выбора при лечении печеночной локализации эхинококкоза (Picardi N.et al., 1999).
При эхшюкоккозе классические резекции печени выполняются не столь часто как при злокачественных заболеваниях. Показанием к резекции печени при эхшюкоккозе В.А. Вишневский с соавт. (2002), В.А. Кубышкин с соавт. (2002) считают невозможность санации кист из-за их многочисленности, гигантские кисты, обызвествление фиброзной капсулы, краевое расположение и воспалительные изменения кисты. Наиболее часто при эхшюкоккозе применяются типичные и атипичные резекции, лобэктомии, реже сегментэктомии, а при билиарных и бронхиальных свищах D. Romano et al.(1996) рекомендуют удаление свища с сегментарной резекцией пораженного органа.
В клинической практике встречаются ситуации, когда остаточную полость не удается ликвидировать в силу особенностей анатомического расположения кисты. Такая ситуация преимущественно возникает при внутрипеченочных кистах центральной локализации. В литературе такие эхинококковые кисты описываются как «неудалимые» (Шалимов А.А. с соавт., 1993) и обычно лечение их производится путем обширной резекции, наложения цистоэнтероанастомоза или сквозного дренирования остаточной полости (Айдемиров А.Н., 2002).
Синдром прорыва в желчные пути наблюдается у 6-63% больных, при этом к болевым ощущениям добавляется желтуха (Вахидов А.В. с соавт., 1991; Ennabli Е. et al., 1986). При прорыве эхинококковых кист в желчные протоки в качестве оптимального метода лечения предлагается эндоскопическая папиллосфинктеротомия (Ванцян Э.Н. с соавт., 1986). Авторы сообщают о пяти случаях, излеченных только с помощью этого способа. Также эндоскопическая папиллосфинктеротомия использовалась при желчных свищах после оперативного вмешательства и дала успех в 9 из 10 наблюдений (Tekant Y. et al., 1996). Среди осложнений эхшюкоккоза печени нередкими являются цирроз, возникающий вследствие гипертензии в портальной системе и холестаза, холелитиаз гидатидозного происхождения.
Методики лечения эхинококкоза печени
Эхинококкоз печени является абсолютным показанием к проведению оперативного вмешательства. Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом после предварительной предоперационной подготовки, объем и длительность которой были индивидуальны в зависимости от тяжести общесоматического статуса, осложнений основного заболевания и характера сопутствующей патологии. В дооперационном периоде проведение десенсибилизирующей терапии антигистаминными препаратами (супрастин, димедрол и д.р.) было обязательным. Выбор оперативного доступа зависел от локализации паразитарной кисты. При локализации кисты в левой доле применялся верхнесрединный доступ, в правой доле - косой подреберный доступ по Федорову или Кохеру, а при задней и поддиафрагмалыюй локализации - торакоабдоминальный доступ по Б.В. Петровскому. Однако в последние годы от торакоабдоминального доступа отказались в пользу разреза типа Черни с мобилизацией круглой и серповидной связок печени. Данный доступ позволяет адекватно, без особых технических затруднений произвести оперативное вмешательство, даже при локализации эхинококковых кист в 7-8 сегментах печени.
В зависимости от размеров эхинококковых кист печени, их числа и размеров, характера осложнений, состояния фиброзной капсулы, общего состояния больных использованы различные методы эхинококкэктомии из печени. При анализе способов оперативного вмешательства придерживались следующей классификации предложенной и используемой в нашей клинике: 1. «Закрытая» эхинококкэктомия - одномоментная эхинококкэктомия с ушиванием остаточной полости наглухо - осуществлена у 57 (54,3%) больных. 2. «Полузакрытая» эхинококкэктомия - одномоментная эхинококкэктомия с последующим оставлением дренажа в уменьшенной специальными приемами остаточной полости - осуществлена у 12 (11,4%) больных. 3. «Открытая» эхинококкэктомия - одномоментная эхинококкэктомия с наружным дренированием остаточной полости - осуществлена у 20 (19,05%) больных. 4. «Марсупиализация» кисты - подшивание стенок эхинококковой кисты к передней брюшной стенке - осуществлена у 1 (0,95%) больного. 5. Перицистэктомия - одномоментная эхинококкэктомия с полным и субтотальным иссечением фиброзной капсулы - осуществлена у 6 (5,7%) больных. 6. Резекция печени вместе с эхинококковой кистой - осуществлена у 2 (1,9%) больных. 7. Комбинированная эхинококкэктомия - сочетание нескольких способов эхинококкэктомии - осуществлена у 7 (6,7%) больных.
При выполнении хирургических вмешательств по показаниям производили закрытую, полузакрытую, открытую эхинококкэктомию, перицистэктомию и резекцию печени. При этом методика обнаружения эхинококковой кисты, отделение от спаек и сращений, пункция, эвакуация содержимого, цистотомия и удаление хитиновой оболочки были практически однотипными во всех случаях. В 18 (17,1%) случаях после удаления поддиафрагмально расположенных эхинококковых кист с целью адекватного дренирования произведено сквозное дренирование поддиафрагмального пространства полихлорвинильной трубкой.
Цифровой материал диссертации обработан методами разностной вариационной статистики. Для всех величин определены средние арифметические значения (х) и ошибки средних (Sx). Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки, определенной по таблице Стьюдента была менее 0,05%. В настоящее время существуют три морфологические модификации эхинококкового поражения печени: eechinococcus hominis, eechinococcus veterinorum, eechinococcus acephalocystis (рис. 1).
Все эти три морфологических вида эхинококковой кисты являются производными яйца одного и того же эхинококкового паразита. Развитие той или иной формы обусловлено многими причинами, связанными с реакцией организма носителя, особенностями морфологического и функционального состояния тканей, а также от характера питания и различных механических факторов, влияющими на рост паразита. При длительном существовании эхинококковой кисты в организме носителя создаются условия, отрицательно влияющие на жизнедеятельность эхинококка. К ним можно отнести инфекцию, физические, химические травмы и т.д. При таких неблагоприятных условиях появляются более устойчивые и жизнеспособные формы эхинококкокоза. Этим и обусловлен переход одной морфологической модификации в другую. Для определения морфологических модификаций эхинококкоза нами проведен анализ результатов инструментальных методов исследования (УЗИ КТ) и изучен операционный материал у 105 больных эхиноккозом печени, оперированных в хирургических отделениях СОКБ и ГКБ №1 г. Худжанда.
Прежде чем дать характеристику морфологической структуре модификаций эхинококкоза, необходимо отметить, что все они отличались друг от друга в первую очередь наличием и степенью выраженности дистрофических процессов, протекающих в их оболочках, особенно в герминативной оболочке, где имеется основная структурная единица паразита -выводковая капсула, способная продуцировать жизнеспособные протосколексы.
Модификация echinococcus hominis отмечена у 39 (37,2%) пациентов. Эта форма паразита отличается тем, что внутри кисты помимо гидатидной жидкости, выводковых капсул с протосколексами имеются дочерние, а иногда и внучатые пузыри.
Сквозное дренирование остаточной полости
Адекватное дренирование остаточной полости является важным этапом эхинококкэктомии, и применяется для эвакуации серозно-гнойного или реактивного экссудата, желчи и ее санации с целью профилактики послеоперационных осложнений. Неадекватное дренирование, мигрирование или выпадение дренажной трубки очень приводят к нагноению остаточной полости.
Для активной проточной санации остаточной полости нами используются сквозные дренажные трубки. Сквозное дренирование остаточной полости применялось при внутрипеченочном расположении солитарных эхинококковых кист продолговатой или неправильной формы, при невозможности ликвидации остаточной полости ушиванием, ввиду технических трудностей и опасностью повреждения важных анатомических образований печени. После открытой эхинококкэктомии, производили дренирование остаточной полости хлорвинилыюй трубкой диаметром 6-8 мм с боковыми отверстиями, при этом один конец трубки выводится наружу через дополнительный прокол фиброзной капсулы и печени ниже края реберной дуги по средне-аксилярной линии, а другой через прокол фиброзной капсулы и печени у мечевидного отростка грудины. Трубку фиксировали к коже и дополнительно дренирировали брюшную полость. После операции через сквозную дренажную трубку проводилась активная проточная санация остаточной полости, фистулография для контроля динамики облитерации. При необходимости производилась смена дренажной трубки на более тонкую в диаметре. Дренажная трубка удаляется после полной облитерации остаточной полости. Данный способ позволяет проводить лечебные и контрольные манипуляции без риска миграции и выпадения дренажной трубки, добиться облитерации остаточной полости без абсцедирования и сократить сроки послеоперационного лечения. Этот способ был применен у 3 (2,9%) больных и оценен как надежный метод дренирования остаточных полостей.
Больная А. 20 лет, история болезни №9397, поступила в клинику 13.09.2004 года с жалобами на тупые боли в правом подреберье и периодическую тошноту. Наличие вышеуказанных жалоб отмечает в течении последних б месяцев. При УЗИ органов брюшной полости: в VI-VII сегментах печени эхонегативное, неправильной формы жидкостное образование с множественными камерами размером 7,0 х 5,8 см, верхний полюс достигает купола диафрагмы. Одна из камер достигает I сегмент печени. Капсула плотная. Рентгенография органов грудной полости без патологии. Лабораторные показатели без клинически значимых изменений..
Объективно: со стороны соматического статуса изменений нет. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Пальпаторно мягкий, болезнен в правом подреберье. Печень, желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Диагноз: Эхинококковая болезнь. Эхинококковая киста правой доли печени (S VIS VII). 16.09.2004 г. доступом по Федорову произведена лапаротомия в правом подреберье. В глубине печеночной ткани в IV-VH-VIII сегментах печени обнаружена эхинококковая киста, неправильной формы размером приблизительно 12,0 х 12.0 х 10,0 см. с отрогами. При пункции получена прозрачная жидкость. Полость кисты вскрыта, эвакуировано множество дочерних пузырей. Киста состоит из трех камер. Полость кисты обработана 30% гипертоническим раствором хлорида натрия. Остаточная полость имеет сложную форму, ликвидировать которую не представляется возможным, в связи с чем, на дно остаточной полости уложена перфорированная трубка, концы которой выведены через проколы в фиброзной капсуле на брюшную стенку. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. На 9-е сутки после операции выполнено контрольное УЗИ печени, на котором остаточная полость уменьшилась до 32 х 41 мм., жидкостного содержимого нет. Дренажная трубка в остаточной полости визуализируется в виде линейного эхоотражения.
На 18-е сутки после операции дренажная трубка заменена на более тонкую в диаметре. На 30-е сутки произведена фистулография — остаточная полость уменьшилась в размерах до 25 х 30 мм.
