Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы о строении сосудистого русла печени, селезенки и почек. Современные способы гемостаза при повреждении паренхиматозных органов 15
1.1. Современные представлении о строении сосудистого русла 15
1.1.1. Печени 15
1.1.2. Селезенки 43
1.1.3. Почек 53
1.1.4. Заключение 64
1.2. Обзор литературы о применении различных способов гемостаза при повреждениях:
1.2.1. Печени 65
1.2.2 Селезенки 77
1.2.3. Почек 84
1.2.4. Нескольких органов (сочетанные повреждения) 89
1.2.5. Заключение 93
ГЛАВА 2. Объект н методика исследования 95
2.1. Объект и методика анатомических исследований 95
2.1.1. Обзор методик применявшихся в предыдущих исследованиях сосудов паренхиматозных органов 95
2.1.2. Обоснование выбора собственных методов исследования 99
2.1.3. Описание объекта и собственной методики изготовления полихромных коррозионных препаратов печени, селезенки, почек 100
2.2.1. .Форма протоколов по исследованию печени, селезенки и почек ПО
2.2. Объект и методика экспериментальных и клинических исследований 116
2.2.1. Характеристика объекта исследований 116
2.2.2. Методика гемостаза ран мечены тампонадой сальником на ножке 120
2.2.3. Гемостаз ран печени с применением клея МК-6 —121
2.2.4. Гемостаз ран почек тампонадой сальником на ножке 121
2.2.5. Гемостаз ран почек медицинским клеем МК-6 121
2.2.6. Гемостаз ран селезенки гемостатической губкой 122
2.2.7. Методика изготовления кетгутнои сетки 123
2.2.8. Гемостаз путем наложения кетгутнои сетки и исследование
функционального состояния печени почек в эксперименте 123
Результаты собственных исследований и их обсуждение
ГЛАВА 3. Внутриорганное сосудистое русло печени, селезенки и почек
3.1.. Внутриорганное сосудистое русло печени 139
3.2. Внутриорганное сосудистое русло селезенки 175
3.3. Внутриорганное сосудистое русло почек 189
3.4. Резюме 202
ГЛАВА 4. Гемостаз при повреждениях печени, селезенки и почек (экспериментальное исследование) 203
4.1. Использование сальника на ножке с целью гемостаза при повреждении печени 203
4.2. Использование сальника на ножке с целью гемостаза при повреждении почек. 208
4.3. Использование медицинского клея с целью гемостаза при повреждении печени 211
4.4. Использование медицинского клея с целью гемостаза при повреждении почек 215
4.5. Применение гемостатической коплагеновой губки с целью гемостаза при повреждениях селезенки 218
4.6. Использование кетгутнои сетки с целью гемостаза при повреждении печени 221
4.7. Использование кетгутной сетки с целью гемостаза при повреждении селезенки 226
4.8. Использование кетгутной сетки с целью гемостаза при повреждении почек 229
4.9. Резюме 234
ГЛАВА 5. Функциональное состояние печени и почек после гемостаза ран путем наложения кетгутной сетки
5.1. Функциональное состояние печени 236
5.2. Функциональное состояние почек 257
5.3. Состояние животных после одномоментного гемостаза 2-3 органов сальником на ножке и кетгутной сеткой 272
5.4. Резюме 276
ГЛАВА 6. Использование различных методов гемостаза при повреждении печени, селезенки и почек в условиях стационара (клиническое исследование 278
6.1. Результаты использования существующих (традиционных) способов гемостаза (группа сравнения)
5-1.1. Гемостаз при повреждении печени 279
6.\.2. Гемостаз при повреждении селезенки 282
6.1.3. Гемостаз при повреждении почек 285
6.2. Результаты использования кетгутной сетки (основная группа) 6.2.1. Принципы изготовления и использования кетгутной сетки 285
6.2.2. Гемостаз при повреждении печени 289
6.2.3. Гемостаз при повреждении селезенки. 292
6.2А.Гемостаз при повреждении почек „..294
6.2.5. Резюме 297
Заключение 298
Выводы 317
Практические рекомендации... 319
Список литературы 320
- Современные представлении о строении сосудистого русла
- Обзор методик применявшихся в предыдущих исследованиях сосудов паренхиматозных органов
- Внутриорганное сосудистое русло печени
- Использование сальника на ножке с целью гемостаза при повреждении печени
Введение к работе
Актуальность проблемы. Успехи хирургических операций на внутренних органах человека в значительной степени обуславливаются точными знаниями об их анатомическом строении и топографии. При этом большую роль играют сведения о внутриорганнои архитектонике кровеносных сосудов и протоков (Шапкин B.C., 1967; Шалимов С.А., 1989: Колесников Л.Л., 2006; Couinaud С, 1957 и др.).
Последние имеют определяющее значение не только в организации питании органа, участии в его обмене веществ и выполнении специфических функций, но и в развитии различных патологических состояний, к которым, в частности, относятся повреждения органов с возникновением кровотечения (Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук И.И., 2005)
Особенности разветвления сосудов и выводных путей в паренхиматозных органах послужили основой разделения органов на части, к которым относятся доли, сегменты и дольки (Мельникова А.В., 1921; 1924; Михайлов С.С. соавт., 1965; Шапкин B.C., 1967; Валишин Э.С., 1985).
В настоящее время оперативные вмешательства осуществляются с учетом данного подразделения органов и характера ветвления их внутренних сосудов (Абакумов М.М., Лебедев И.В., Малярчук В.И., 2005; и др.; Григорян Р.А., 20О6; Эмилио Итала, 2006).
Вместе с тем, в литературе имеются противоречивые сведения о количестве и границах сегментов в печени, селезенке и почках, а также характеристиках сосудов, которые их определяет (Израелашвили М.Ш., 1960; Шапкин B.C., 1967; Еремеев B.C., 1967; Kaplan L., 2000; Nasty-Cold D., Troika A., Rosholt S., 2001 и др.).
Затрудняет понимание сегментарного строения органов также отсутствие единого принципа определения и выделения сегментов. Так,
например, для печени одни авторы пользовались только данными о ветвлении воротной вены (Шмелев Б.Л., 1963; 1964; Архипова С.Е., 1965; Боровков С.А., Свердлов Б.В., 1966; Hjortsio О., 1948, 1951; Couinaud С, 1954), другие понятие "сегмент" строили на основе распределения желчных протоков (Лебединец Н.Г., 1964; Мифтахов Н.А., 1964; Забродская В.Ф., 1965; Miohels М., 1955); третьи -печеночных артерий (Healey I., Schrot О., 1953; Schoect I., Yobct К, 1957); четвертые - печеночных вен (В.Д. Затолокин, 1967; F.Hade, 1957; Чэнь Хао-Дэ, 1958; и др.).
Закономерности распределения ветвей воротной вены, отсутствие выраженных анастомозов между ними определяют наличие в печени малососудистых зон. При выполнении операций резекции производят иссечением соответствующих участков печени по данным зонам. С учетом границ долей, секторов и сегментов применяются подходы к глиссоновым ножкам для их перевязки (транспаренхиматозный доступ). По малососудистым зонам осуществляется доступ и к внутрипеченочным желчным протокам для наложения анастомоза с кишечным трактом (Мельников А.Б., 1924;1927;ШапкинВ.С, 1964; Поляков В.И., 1970;идр).
Количество сегментов в селезенке по данным литературы колеблется от 2 до 7 (Петров П.П., 1953; Киселевой С.Е., 1968; Ивашов В.И., 1970), что, скорее всего, обуславливается не диапазоном анатомической изменчивости, а противоречивыми подходами к принципам их определения, а также недостатками применявшихся методик. То же самое можно отметить и по анатомии сосудистого русла почек, где, помимо того, недостаточно полно представлены варианты строение анатомии вне - и внутриорганных артерий и вен, а также их взаимоотношений с чашками и лоханками. Различия в данных относительно строения артериальной системы почки явились причиной выделения различного числа сегментов (по Х.Х.Тапфер, 1970 - 4 сегмента; F.T.Graves, D.Sykes, J.A.Did Dior, 1955 - 5 сегментов; В.Ф.Хоменко, 1974 - от 2 до 8 сегментов).
Все это предполагает дальнейшие анатомические исследования с использованием современных методов, результаты которых могли бы с учетом вариантной анатомии уточнить архитектонику вне - и внутриорганного кровеносного русла, протоков и полостей (желчных в печени, чашек и лоханки в почках), а также разработать критерии выделения сегментов. Все это может служить основой повышения эффективности оперативных вмешательств на данных органах.
В настоящее время одной из актуальных проблем хирургии является остановка кровотечения при повреждениях крупных паренхиматозных органов брюшной полости (печени, селезенки и почек), которые возникают в результате травм, полученных в автоавариях, вследствие стихийных бедствий и террористических актов. Указанные состояния, исходя из данных исследований ВОЗ, проведенных совместно с Гарвардским центром перспективных исследований (Петров СБ., 1999; Шпиленя Е.С., 2000; Алимов А.Н., с соавт., 2005) становятся частой причиной смерти лиц наиболее трудоспособного возраста.
Результаты использующихся в настоящее время методов гемостаза по мнению ряда авторов (Маховский В.З., Николаев А.В., Маховский В.В., 2001), не удовлетворяют требованиям современного здравоохранения. Отмечается, что находящиеся в арсенале хирургов способы пластики и гемостаза, включая физические методы последнего (газо-токовая и электро-термокоагуляция, воздействие низких температур) мало эффективны, не обеспечивают надлежащей степени надежности остановки кровотечения и имеют существенные побочные действия, которые затрудняют и удлиняют реабилитационный период. В связи с этим, до сих пор имеет место высокий процент (до 99 %) удаления таких важных органов, как селезенка (Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Сафронов Э.П., Отлыгин Ю.В., Усеинов Э.Б., Мурадов И.У., 2005). При этом наиболее серьезным осложнением спленэктомии является сепсис и другие инфекционные процессы (Н. King и Н.В. Schumacher, 1957).
Таким образом, в настоящее время повышается актуальность разработки новых современных способов гемостаза при повреждениях печени, селезенки и почек, которые по сравнению с другими имели бы преимущества в эффективности, атравматичиости, быстроте рассасывания без осложнений, отсутствии выраженного воздействия на функции органов, простоте алгоритма действия. При этом методика оперативных вмешательств, наблюдение за состоянием больных после травмы и в реабилитационном периоде должны производиться с учётом характера и последствий травмирующего воздействия, которое имеет связь с особенностями структуры органа. Наибольшего внимания при этом заслуживает анатомия внутриорганного кровеносного русла, как источника геморрагии. Важное значение имеют также такие внешние характеристики органа, как форма, размеры, особенности расположения, и внутренние - количество и границы долей, сегментов, которые необходимо учитывать при операциях. Указанные положения определяют цель и задачи проведенного исследования.
Цель исследования
Обосновать в эксперименте органосохраняющий принцип гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (печени, селезенки и почек) на основании результатов изучения топографо-анатомического строения внутриорганных сосудов, их взаимоотношений, долевого и сегментарного ветвления, щелей между сегментами на полихромных коррозионных препаратах печени, селезенки и почек и применить его в клинике.
Задачи работы
Изучить внутриорганное сосудистое русло печени, селезенки и почек с учетом индивидуальной анатомической изменчивости на полихромных коррозионных препаратах.
Провести сравнительный анализ результатов гемостаза печени, селезенки и почек с использованием применяемых в настоящее время
9 способов: тампонада большим сальником на ножке, аппликация медицинского клея МК-6 и гемостатической губки.
Разработать в целях гемостаза кетгутные сетки для печени, селезенки и почек с учётом особенностей строения данных органов и опробовать их наложение на экспериментальных животных.
Изучить функциональное состояние печени и почек экспериментальных животных после проведения гемостаза с применением кетгутнои сетки.
5. Применить методику наложения кетгутнои сетки при травмах
печени, селезенки и почек, сопровождающихся кровотечением, у
пострадавших в клинике.
6. Оценить клиническую эффективность гемостаза при повреждении
паренхиматозных органов (печени, селезенки и почек) с помощью
кетгутнои сетки.
Определить показания и противопоказания к использованию кетгутнои сетки для остановки кровотечения при повреждениях паренхиматозных органов.
Основные положення, выносимые на защиту
1. Данные анатомического исследования паренхиматозных органов
(печени, селезенки и почек) показывают, что крупные кровеносные сосуды
(долевые и сегментарные), а также выводящие пути (печеночные протоки
печени, чашки и лоханки у почки) располагаются в глубине органа
напротив его ворот. На периферии под капсулой имеются лишь мелкие
разветвления.
В сосудистом русле печени правой и левой долей имеются крупные «узлы», от которых отходят сосуды к сегментам органа.
Результаты использования известных способов гемостаза (наложение сальника на ножке, аппликация медицинского клея МК-6 и гемостатической губки) при повреждениях печени, селезенки и почек в
10 эксперименте указывают на наличие у них существенных недостатков, что подтверждается морфологическими данными.
4. Применение разработанной нами кетгутной сетки имеет преимущества в простоте алгоритма действия, атравматичности, высокой эффективности гемостаза, быстроте рассасывания без каких-либо осложнений. Функция органов восстанавливается в кратчайшие сроки. Научная новизна исследования.
Впервые было проведено комплексное изучение артериального и венозного звеньев сосудистой системы на полихромных коррозионных препаратах печени, селезенки и почек с учетом анатомической изменчивости и во взаимосвязи с экскреторным руслом (желчными протоками у печени, чашками и лоханкой у почек).
Было выявлено, что в правой и левой долях печени имеются крупные сосудистые артериальные и венозные "узлы", сформированные долевыми ветвями воротной вены и собственной печеночной артерии, от которых отходят сосуды к сегментам органа, определяя, исходя из бассейнов кровоснабжения, топографию и границы последних.
Была уточнена архитектоника артериальных и венозных сосудов в селезёнке и почках, их соотношение в почках с чашками и лоханкой. На основании этих данных обоснованы критерии подразделения органов на сегменты. Определено, что крупные кровеносные сосуды (долевые и сегментарные) в печени, селезенке и почках, а также выводящие пути (печеночные протоки, почечные чашки и лоханки у почек) располагаются в глубине органа напротив его ворот. На периферии под капсулой имеются лишь мелкие разветвления.
Исследование печени и селезенки также показало, что между артериальными сосудами, как и между венозными сосудами на уровне макроскопически видимых ветвей анастомозов не отмечается. Между
венами почек имеется обильная сеть анастомозов на уровне притоков вен 3 -го порядка.
На основании данных анатомического исследования обоснованы принципы, подходы и тактика гемостаза при повреждениях печени, селезенки и почек. При этом впервые предложен новый и универсальный способ с использованием особой кетгутной сетки, основанный на компрессии органов снаружи.
В связи с этим были разработаны параметры сетки в зависимости от того, к какому органу она применяется, а также от индивидуальных особенностей последнего. На основании проведенных изысканий получено два патента на изобретение Патент РФ №6369/975; №2005135007/14 (039136) от 17.05. 2006г.
Впервые по данным экспериментальных и клинических исследований проведено сравнение эффективности различных способов гемостаза: тампонада раны большим сальником, аппликация медицинского клея и гемостатической губки, наложение кетгутной сетки. При этом были показаны существенные преимущества последней. Она надежно кгганавлнвает кгювотечение. максимально сохраняет паренхиму, полностью рассасывается, что исключает развитие таких осложнений, как некроз органа и послеоперационное кровотечение. В первые часы за счет небольшой компрессии функции печени и почек снижаются, но затем, в результате размягчения нитей сетки, органы быстро восстанавливают прежний объем и жизнедеятельность.
Теоретическая н практическая значимость исследования
Полученные на основании изучения полихромных коррозионных препаратов печени, селезенки и почек результаты, касающиеся особенностей внутренней структуры, а также измерения внешних параметров, учет формы и деталей топографии органов, позволят улучшить алгоритм, а также повысить эффективность органосохраняющих операций.
С учетом этих данных были разработаны конструкция и способы применения кетгутной сетки. Полученные результаты экспериментальных исследований, апробация их в клинике, свидетельствуют о том, что использование кетгутной сетки при повреждениях печени, селезенки и почек надежно останавливает кровотечение, создает благоприятные условия для заживления ран и сохраняет функции органов. Применение данного способа гемостаза следует расценивать как органосохраняющую операцию. Его следует рекомендовать к применению в условиях клиники, что позволит снизить материальные затраты на лечение и уменьшить время пребывания больного в стационаре.
Существенное преимущество перед другими имеет данный метод также при сочетанной травме печени, селезенки и почек, в тех случаях, когда требуется оперативное вмешательство при повреждении единственной почки у больного, предлагаемый способ приобретает еще большую значимость в качестве органосохраняющего вида хирургического вмешательства.
Следует отметить, что дешевизна, доступность и простота применения кетгутной сетки не требует специальной аппаратуры, а также длительной подготовки специалистов и больного, за счет чего её можно использовать почти во всех хирургических отделениях. Вышеизложенные особенности, а также максимальная быстрота выполнения операции, дают основание рекомендовать её применение не только в ежедневной практике экстренной хирургии, но и при массовом поступлении пострадавших в военных условиях и других экстремальных ситуациях.
Апробация Материалы диссертации доложены на:
Международной конференции "Новые технологии в хирургической гепатологии", (Санкт-Петербург, 1995);
Международной конференции "Развитие биологии и биохимии". Андижан, 1997 г.
3. Республиканской научной конференции "Актуальные вопросы детской
хирургии". Андижан, 1977г.
Научно-практическая конференция "Анналы хирургической гепатологии", посвященная 100-летию со дня рождения академика Захидова В.В. Ташкент, 2000г.
Первом Конгрессе Московских хирургов "Неотложная и специализированная хирургическая помощь" Москва, 19-21 мая 2005г. 6.XVIII international symposium on morphological sciences.
Belgrade, Serbia and Montenegro Serbian Academy of Sciences and Arts. June 5-8, 2005г.
7. Научно-практической конференции "Клиническая медицина
Центросоюза (к 175-летию со дня основания)". Москва, май 2006г.
8. Совместной конференции сотрудников кафедр анатомии человека,
топографической анатомии и оперативной хирургии, анестезиологии и
реаниматологии, медицины катастроф, госпитальной хирургии лечебного
факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, анатомии человека ГОУ ВПО
МГМСУ Росздрава и хирургов ГКБ №33г. Москвы 03.06.200бг.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений московских городских клинических больниц №40 и №33 имени профессора А. А. Остроумова, а также в клинической больнице Центросоюза Российской Федерации.
Материалы диссертации используются в учебном процессе, лекционном курсе и на практических занятиях на кафедрах госпитальной хирургии и кафедре анатомии человека МГМСУ.
Апробация диссертации проведена на совместной конференции сотрудников кафедр анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ
Росздрава, анатомии человека РГМУ и хирургов Городской клинической больницы №33 г. Москвы 03.06.2006г.
Публикации.
По материалам работы опубликовано 26 научных работ и получено 6 патентов Республики Узбекистан: 2918; 2919; 3891. 5994 5648. 6007.№№. Получено 2 патента от патентного ведомства Российской Федерации №2089103 19.09.97.; №2005135007/14 (039136) от 16.05.2006. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 348 страницах машинописи, состоит из одного тома, который включает: введение, обзор литературы, объект и методика исследований, результаты и обсуждение собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 91 рисунками, 18 таблицами и 15 диаграммами. Библиографический указатель включает 290 работ, в том числе 163 отечественных и 127 зарубежных авторов.
Современные представлении о строении сосудистого русла
По мнению ряда авторов (Шапкин B.C., 1962; 1963; Боровков АВ., 1962; 1968; Гальперин Э.И., 1986; Михайлов С.С., Каган И..И., Архипова О.Е., 1965; Вишневский В.А., 1989.: Шалимов С.А., 1989, Ермолов А.С., 2005; Колесников Л.Л., 2006; Couinaud С, 1957; и др.), успех хирургических операций на печени в значительной степени обусловлен точными сведениями о внутриорганной архитектонике её сосудов и желчных протоков. В связи с этим в последнее время особенно большое внимание уделяется изучению долевого и сегментарного строения печени.
В начале анализа данных литературы о строении печени приводим основной параметр печени по литературным данным (табл. 1).
Данные о долевом и сегментарном строении печени, основанные на строении и распределении ее внутриорганных артерий, вен и желчных протоков, составляют морфологическую основу разработки новых методов операции и способов гемостаза при её травме, а также являются анатомическим обоснованием выполнения ряда операций, как например, анатомические резекции печени, сегментэктомии, операции на внутрипеченочных желчных протоках и др. Наиболее сложной и трудновыполнимой в техническом плане операции на печени является удаление одной из долей. По данным литературы интраоперацнонная летальность и летальность в ближайшем послеоперационном периоде при операциях на печени достигает 17,8% (Блохин Н.Н. и соавт., 1981; Василенко И.С. и соавт., 1977; Журавлев В.А. и соавт., 1972; Разумная Т.А. и соавт., 1976; Телков Н.А. и соавт., 1979; Юрмин Е.А. и соавт., 1986), а количество осложнений, связанных с недостаточным кровоснабжением и холестазом резецированной печени, колеблется от 4,3% до 32,3% (Василенко И.С. и соавт., 1977; Цхай В.Ф., 1982; Гальперин Э.И., Мочалов A.M., 1986). Безопасность выполнения резекций печени значительно повысилась после разработки новых методик операций, внедрения в хирургическую практику различных видов современной аппаратуры и местных гемостатических фармакологических средств. Тем не менее, многие аспекты безопасного способа резекции одной из долей печени остается еще не решенными.
Исходя из выше изложенных литературных данных, можно отметить, что одной из основных задач хирургии печени является удаление одной из ее долей.
Успешное решение вышеизложенной задачи связано с глубокими знаниями анатомического строения внутриорганных сосудов печени, которое могло бы обеспечить удачное проведение операции лобэктомии, сегментэктомии н ряд других оперативных вмешательств.
Из литературных данных известно (Шапкин B.C., 1967), что долгое время деления печени на доли производилось только по внешним анатомическим признакам без учета ее внутриорганного строения. Границы долей определялись местом положения борозд и прикрепления связок. На висцеральной поверхности печени выделялись четыре "классические" доли: левая, правая, хвостатая и квадратная. Опознавательными границами между долями служили правая и левая сагиттальные, поперечная борозда. На диафрагмальной поверхности серповидная связна делила печень на правую и левую доли..
H.A. Батуев (1915), объясняя происхождение гипертрофического процесса в одной доле, а атрофического - в другой за счет изменения питания по ходу различных сосудистых ветвей печени, пришел к выводу, что существует обособленность сосудистого русла отдельных долей.
Позднее структуру печени стали рассматривать в связи с внутриорганным распределением сосудов и желчных протоков. Ряд исследователей (Красусская А.А., 1924; Фипман Л.Г., Кровер A.M., 1930; Cantle J., 1898) и др. подтвердили возможность существования правой и левой сосудистых областей печени.
Толчком к развитию учения о долевом и сегментарном строении печени послужили работы А.В. Мельникова (1923) о так называемых «бессосудистых» зонах. По данным автора, в паренхиматозных органах, в частности, в печени, наблюдается наличие относительно бессосудистых зон, идущих к воротам органа под углом 40-50. Знание их проекции дает возможность определить направление рациональных разрезов при операциях. При таких разрезах не повреждаются крупные сосуды, а, следовательно, не наступает расстройства кровообращения в оставшихся отделах органа.
Таким образом, возникла идея сосудистой независимости не только отдельных долей, но и более мелких участков печени -секторов и сегментов.
Несмотря на довольно подробное изучение интраорганной анатомии печени (Акилова А.Т., 1936; Парфентьева В.Ф., 1947, 1951 и др.), работы, освещающие вопросы её сегментарного строения, появились лишь в последующие годы. Так, исследованиями (Боровкова С.А. с соавт., 1962; Забродская В.Ф., 1963; Шапкина B.C. 1963; 1964; 1966; 1968; Hiortsjo О., 1948; 1951; Milas Н., 1953; 1954; Paesl І., 1955; Couinaud С, 1954, 1957; др.), было выдвинуто новое анатомическое учение о долевом и сегментарном строении печени, которое открыло новые возможности хирургии этого органа.
Соответственно новому анатомическому учению, в печени выделяются автономные по кровоснабжению и желчеоттоку участки (сегменты, сектора и доли по Couinaud С, 1952; 1957), разделенные между собой малососудистыми зонами.
Было предложено много различных схем сегментарного строения печени. Различия касались вопросов количества сегментов, их величины, объема, формы, а также проекции на поверхности органа. В печени разными авторами было обнаружено от 4 до 23 сегментов. Эти разногласия появились потому, что одни исследователи при определении понятия "сегмент" пользовались данными о распределении ветвей воротной вены (Михайлов Г.А., 1959; Доронина Л.В., 1958; 1959; Молодцова Л.С., 1962; 1966; Репин Ю.М., 1962; 1964; Шмелев БЛ., 1963; 1964; Михайлова С.С.. Каган И.П., Архипова С.Е., 1965; Боровков С.А., Свердлов Б.В., 1966; О. Hjortsio, 1948, 1951; Couinaud С, 1954; 1957; Abelatici S., Campi L., 1955; Maneuso P., Natalini H., S. Del Grande 1956; 1956; Goldsmith N., Woodburie R., 1957; Ridl K., 1958; Rappaport A., 1951),
Обзор методик применявшихся в предыдущих исследованиях сосудов паренхиматозных органов
Исходя из данных литературы о применении различных способов гемостаза при повреждениях печени, селезенки и почек как по отдельности, так и в различных сочетаниях, можно сделать вывод, что в настоящее время не существует такового, который бы удовлетворял современным требованиям практической медицины. К последним следует отнести надежность остановки кровотечения с отсутствием повторных геморрагии, максимальное сохранение и функций органа, а также отсутствие осложнений.
Немаловажным критерием является также простота оперативного вмешательства, использование недорогого оборудования и материалов, возможность её выполнения нетолько в крупных специализированных центрах, но и в обычных отделениях городских и, может быть, даже сельских больниц. Учитывая тенденцию к возрастанию в последние годы случаев травматизма органов брюшной полости, а также их тяжесть, приводящие к быстрому нарастанию анемии вплоть до геморрагического шока, резкому снижению жизненно важных функций, представляется важной задачей сохранение предоперационного периода, приближение во времени хирурга в больницу. В связи с этим, нами были разработаны цель и задачи исследования: Цель исследования:
-Обосновать в эксперименте органосохраняющий принцип гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (печени, селезенки и почек) на основании результатов изучения топографо-анатомического строения внутриорганных сосудов, их взаимоотношений, долевого и сегментарного ветвления, щелей между сегментами на полихромных коррозионных препаратах печени, селезенки и почек и применить его в клинике. Задачи: - Изучить внутриорганное сосудистое русло печени, селезенки и почек с учетом индивидуальной анатомической изменчивости на полихромных коррозионных препаратах. - Провести сравнительный анализ результатов гемостаза печени, селезенки и почек с использованием применяемых в настоящее время способов: тампонада большим сальником на ножке, аппликация медицинского клея МК-6 и гемостатической губки. - Разработать в целях гемостаза кетгутные сетки для печени, селезенки и почек с учётом особенностей строения данных органов и опробовать их наложение на экспериментальных животных. Изучить функциональное состояние печени и почек экспериментальных животных после проведения гемостаза с пшменениеі кетгутной сетки. - Применить методику наложения кетгутной сетки при травмах печени, селезенки и почек, сопровождающихся кровотечением, у пострадавших в клинике. -Оценить клиническую эффективность гемостаза при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки и почек) с помощью кетгутной сетки.
Определить показания и противопоказания к использованию кетгутной сетки для остановки кровотечения при повреждениях паренхиматозных органов.
Обзор методик, применявшихся в предыдущих исследованиях сосудов паренхиматозных органов При изучении печени в зависимости от поставленных целей и задач большинство исследователей использовали различные методы исследований: препарирование, рентгенографию и приготовление полихромных коррозионных препаратов (Шапкин B.C., 1959-1967; Боровков С. А., 1962-1968; Михайлов С.С., Каган ИЛ, Архипова О.Е., 1965; Молодцова Л.С., 1966; Забродская В.Ф., 1965-1969; Hjortsjo D., 1951; Elias Н., Petty D., 1952; Gans H., Couinaud С, 1957;CiobanuL., 1959 и др.).
А.Б. Мельников (1924, 1927 гг.) изучив закономерности ветвления интраорганных сосудов и протоков печени на препарированных анатомических препаратах и рентгенограммах, первым отчетливо показал наличие в печени изолированных зон кровообращения, границы которых не совпадали с принятым разделением органа на доли по внешним признакам. Он также рекомендовал производить резекцию печени на основе интраорганного строения сосудов и желчных протоков органа. По мнению вышеуказанного автора для усовершенствования способов операции на печени необходимо проведение дальнейших морфологических и экспериментальных исследований, которые способствовали бы внедрению оперативных вмешательств на печени, в частности, анатомических резекций, в широкую клиническую практику. Г.Е.Островерхов, Б.Ф.Забродская (1966г.) изучали проекцию желчных внутрипеченочных протоков на висцеральную поверхность печени человека методом, предложенным А.Ф. Ханжиным в 1942 году. По мнению авторов, это создало новые возможности для изучения проекционной анатомии внутриорганных образований печени.
В.И. Поляковым (1967,1970 гг.) была сделана попытка изучить проекционную анатомию границ долей, секторов и сегментов на поверхностях печени. Для этого применялись анатомические методы препарирования печени, а также рентгеноанатомия. Затем, учитывая внутриорганное распределение ветвей воротной вены и сегментарное строение сосудов, используя разновидности метода измерений, были изучены проекции секторов и сегментов на поверхности печени.
D Hjortsio (I948-I95I гг.) на основании изучения коррозионных препаратов воротной вены и желчных протоков, пришел к выводу, что между разветвлениями правого и левого стволов воротной вены существует щель, которая делит печень на левую и правую главные доли. На большом морфологическом материале H.Elias (1948) доказал существование обособленных участков печени, разветвлений соответствующих сосудов и протоков глиссоновой системы, так называемых сегментов, удаление которых не приводит к расстройству кровообращения в печени в целом.
Ton That Tung (1967) анализируя 22 коррозионных препарата, выяснил, что направление левой портальной щели зависит от степени растянутости "классической" левой доли.
В практической хирургии наибольшее применение нашла схема сегментарного деления печени по С. Couinaud (1954) согласно этой схеме, где автор, основываясь на данных исследования методом препарирования, а также рентгенограммах и коррозионных препаратах, выделял в печени 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов.
Итак, на основании вышеприведенных данных можно отметить, что при изучении строения внутриорганных сосудов печени и печеночных протоков большинство авторов в своих исследованиях наиболее часто применяли метод анатомического препарирования, рентгенографию, реже - изготовление коррозионных препаратов.
Внутриорганное сосудистое русло печени
Размеры селезенки также соответствовали выполнению поставленной задачи. Внешняя форма и размеры почек собак близки к форме и размеру почек человека, что очень важно для результатов исследований и рекомендации применения кетгутовой сетки в клинике при повреждении почек.
После гемостаза ран почек проводили внутривенную урографию введением 20 мл 76% раствора верографина до и после травмы сразу после накладывания кетгутовой сетки, а также в различные сроки после гемостаза. После завершения операции на рентгенограмме было отмечено контрастирование чашечково-лоханочного аппарата и скопление контрастного препарата в месте локализации. Через 3 суток после операции на рентгенограмме наблюдалось также небольшое скопление рентгеноконтрастного препарата в месте локализации раны, при этом секреторная и экскреторная функции оперированной почки полностью сохранялись на рентгенологических рисунках. Отмеченная картина наблюдалась и через 15 дней. Рентгенографию производили через 5, 10, 15 минут после введения контрастного препарата. В процессе разработки методики накладывания кетгутовой сетки проводился забой животных с целью осмотра состояния гемостаза оперированных органов.
В дальнейшем, с целью оценки эффективности заживления ран печени, селезенки и почек собаки забивались внутривенным введением 5% раствора тиопентала натрия в различные сроки после операции (15, 30, 90 и 180 сутки).
После патологоанатомического вскрытия органы изучались путем внешнего осмотра, а также с использованием гистологических методик с окрасками срезов гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.
Клиническое исследование основывалось на разработке моделей кетгутной сетки, наиболее подходящих для того или иного органа человека: печени, селезенки и почек, с учетом их индивидуальных размерных характеристик. Операционные доступы и методика вмешательства имели алгоритм действий близкий к тому, что применялся в эксперименте. Больные наблюдались и обследовались как до, так и после операции.
Результаты собственных исследований и их обсуждение ГЛА ВА 3. Внутрнорганное сосудистое русло печени селезенки и почек 31. Внутрнорганное сосудистое русло печени
Данные о долевом и сегментарном строении печени, основанные на строении внутриорганных артерий, вен и желчных протоков, составляют основу разработки новых методов операции и способов гемостаза при её травме, а также являются анатомическим обоснованием выполнения ряда операций, как например, анатомические резекции печени, сегментэктомии, операции на внутрипеченочных желчных протоках и др.
Поиски более совершенных и надежных методов гемостаза при повреждении паренхиматозных органов (W.L. Buntain, S. Olivero, 1994) привели к появлению нового бесшовного способа остановки кровотечения, осуществляемого путем механической компрессии ткани печени, селезенки и почек.
Для широкого внедрения компрессионного метода гемостаза с применением различных сеток из рассасывающегося материала и в том числе кетгута, возникает необходимость детального изучения сосудов ворот печени, деления печени на доли и строения "глиссоновой системы": печеночной артерии, притоков вен желчных протоков от ворот печени до макроскопически видимых концевых сосудов. Это связано с тем, что до натягивания сетки, в зависимости от локализации раны, глубины органа производится хирургическая обработка ран удалением поврежденных - нежизнеспособных участков паренхимы печени и перевязкой поврежденных кровоточащих сосудов до полной остановки кровотечения. Затем на поверхность ран накладывается кетгутовая сетка, с затягиванием нитей до полной остановки кровотечения из поврежденной паренхимы. В результате натягивания создаётся давление не только на поврежденную часть паренхимы в области ран, но и на внутриорганную структуру расположенных в венозных и артериальных сосудов, желчных протоков.. Как известно из литературных данных, печеночная артерия делится на основные ветви: правую и левую, уже в воротах печени. Ветвления печеночной артерии отмечено внутриорганно (рис. 23,24) и внеорганно (рис 25.26 см. ниже). На представленном препарате (рис. 23, 24) прямое расстояние от уровня отделения первой ветви артерии и до конечной ветви артерии на правой доле печени составило -12 см, на левой доле -7 см.
Сосуды ворот печени (полихромный коррозионный препарат печени). А - вид со стороны верхней части препарата печени и висцеральной поверхности. Внутриорганное ветвление печеночной артерии. Внутриорганное ветвление воротной вены. Данные размеры сосудов измерялись на коррозионном препарате печени: 1 - печеночная артерия- диаметр артерии на уровне до отхождения первой ветви 5 мм, 2 - правая ветвь печеночной артерии, 3 - передняя левая ветвь печеночной артерии, 4 - вена левой доли печени доли печени - диаметр до слияния печеночной вены - 8 мм, 5 - печеночный проток, 6 - воротная вена, 7 -вена правой доли печени
Внутриорганное ветвление печеночной артерии.
1 - печеночная артерия, 2 - воротная вена, 3 - общий желчный проток -диаметр на утолщенном месте - 6 мм, 4 - артерия правой доли печени, 5 - артерия левой доли печени - диаметр после отделения от основного ствола -2 мм, 6 - медиальная пузырная артерия - диаметр после отделения от основного ствола - 1 мм, 7 - латеральная ветвь пузырной артерии -диаметр после отделения от основного ствола - 0,7 мм, 8 - задняя нижняя ветвь артерии правой доли печеночной артерии, 9 - передняя ветвь правой доли печеночной артерии, 10 - задняя ветвь левой доли печоночной артерии, 11 - правый печеночный проток - диаметр - 3 мм, 12 - левый печеночный проток - диаметр - 3 мм.
Использование сальника на ножке с целью гемостаза при повреждении печени
Вскрытие животных через 15 дней после гемостаза (3 собаки) показало, что брюшная полость чистая, сухая. Органы брюшной полости в естественном положении. Макроскопически к месту бывшей раны почки был фиксирован сальник, фиксирующие швы кетгута частично рассосались, признаков воспаления не наблюдалось, почка темно-коричневого цвета, плотноватой консистенции, подвижная.
Микроскопическое исследование в эти сроки показало, что с местом операции была плотно сращена жировая ткань, частично склерозированная, интимно соединённая с капсулой, богатая сосудами, вокруг которых была выражена продуктивная тканевая реакция. Среди клеточных элементов преобладали лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги и единичные гранулоциты. В глубине паренхимы обнаруживался соединительнотканный тяж неравномерной толщины и неправильной формы, содержащий растянутые полнокровные сосуды, вокруг которых и частично по ходу рубца встречались клеточные элементы в виде скоплений лимфоидных элементов. Среди пучков волокон соединительной ткани были видны отдельные склерозированные почечные клубочки. И в жировой ткани на поверхности капсулы, и в паренхиме находились инкапсулированные кетгутовые узлы. Сосуды и клубочки паренхимы почки были неравномерно полнокровны, венозные сосуды растянуты. Цитоплазма нефроцитов набухшая, местами вакуолизирована, в просветах отдельных канальцев светло-розовые массы.
Вскрытие через 1 месяц после гемостаза (3 собаки) показало, что положение органов брюшной полости не было нарушено, к месту бывшей травмы почки было по-прежнему фиксирован сальник, но уже без признаков воспаления Фиксирующие швы полностью рассосались, почка темно-коричневого цвета, плотноватой консистенции.
Микроскопически через 1 месяц после гемостаза (3 собаки) с капсулой почки сращена жировая ткань, большей частью склерозированная, в которой имеются зрелые коллагеновые волокна с сохранившимися вокруг сосудов клеточными инфильтратами. В месте раны жировая склерозированная ткань, продолжалась в виде грубого зрелого соединительнотканного рубца неправильной формы, глубоко в паренхиму, вплоть до мозгового вещества. И в капсуле, и в паренхиме обнаруживалась инкапсулированные кетгутовые швы с разрастанием соединительной ткани вокруг них. Вокруг оперативного вмешательства, т.е. в рубце в паренхиме почки отмечалось неравномерное полнокровие сосудов, скопление сидерофагов, небольшие скопления лимфоцитов.
Вскрытие через 3 месяцев после гемостаза (3 собак) показало, что брюшная полость сухая, чистая, положение органов нормальное. К месту бывшей раны почки фиксирован сальник, но удерживающие его швы рассосались. Почка свободная, подвижная, темно-коричневого цвета, плотноватой консистенции. Спайки с соседними органами не наблюдались.
Микроскопически на месте повреждения зрелый рубец (рис.70), субкапсулярно вокруг рубца встречались почечные тельцы с атрофичным эпителием- В целом эпителий канальцев почки
К концу опыта (6 месяцев) при микроскопическом исследовании (3 собаки) обнаружено утолщение капсулы за счет склероза жировой ткани с сохранившимися единичными клеточными элементами вокруг сосудов. Место повреждения представляло собой склерозированную жировую ткань, продолжающуюся в виде зрелого соединительнотканного рубца, глубоко проникающего в паренхиму ткани, чаще неправильной формы. Структура почки сохранялась, сосуды и клубочки в целом умеренно были полнокровны. Обнаружены единичные инкапсулированные, фрагментированные кетгутовые узлы.
Таким образом, являясь достаточно эффективным средством остановки кровотечения при ранениях почки, ткань сальника организуясь, вызывает резкое утолщение её капсулы, представленной зрелой, в конце
опыта гиалинизированной соединительной тканью. Кроме того, наличие жировой ткани в ране способствует тому, что её края расходятся, что препятствует соприкосновению одноименных тканей, а организованная жировая ткань имеет характер грубого рубца оперированная
Использование медицинского клея с целью гемостаза при повреждении печени Эксперименты проводились на 12 собаках. На 15 сутки после гемостаза вскрытие брюшной полости (3 собак) показало, что брюшная полость чистая, сухая, следов крови и жидкостей не отмечалось. Печень в двух случаях была фиксирована к диафрагме, с трудом отделялась от последней. На ране печени сохранялись остатки фиксирующих кетгутовых швов. Признаков воспаления вокруг рубца не отмечено.
Микроскопическое исследование показало, что имелось неравномерное утолщение капсулы в области раны, состоящее из соединительной ткани, богатой клеточными элементами. От него в паренхиму печени тянулся широкий соединительнотканный рубец с хаотично расположенными волокнами соединительной ткани, различной степени зрелости и обширными клеточными инфильтратами. (Рис.71), проникающими глубоко в паренхиму, и состоящими из лимфоцитов, макрофагов, единичных клеток" инородных тел", и сосудами синусоидного типа. Часто клеточные инфильтраты (рис. 72) располагались вокруг фрагментов клеевых масс, содержали в составе преимущественно лейкоциты или макрофаги. Цитоплазма гепатоцитов плотная или мелковакуолизированная, в одном из наблюдений с явлениями жировой дистрофии. Сосуды неравномерно полнокровны, встречаются участки ишемии с некробиозом гепатоцитов вокруг цен тральных вен. Клеточные инфильтраты встречались и в перипортальной ткани.
