Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение пострадавших с открытой (ОТГ) и закрытой (ЗТГ) травмой груди остается сложной проблемой хирургии. В последнее десятилетие хирурги столкнулись с возрастающей тяжестью торакальной травмы, повреждения органов груди имеются у 10-20% больных и занимают третье место после переломов костей конечностей и черепно-мозговой травмы (Абакумов М.М. с соавт., 2002, 2003, 2005; Добровольский С.Р. с соавт., 2007). Около 90% пострадавших находятся в трудоспособном возрасте, лечение и реабилитация пострадавших отличаются длительностью, большим количеством септических осложнений (до 20%), летальностью (от 17 до 30%). Картину дополняют данные судебно-медицинской экспертизы (СМЭ): травмы груди составляет 43% механических повреждений с летальным исходом; 60,3% пострадавших умирают от тяжелых повреждений органов груди непосредственно на месте происшествия, 22,4% – во время транспортировки (Добровольский С.Р. с соавт., 2007). Структура травматизма меняется за счет роста транспортных происшествий, падений с высоты, проникающих ранений (Буянов А.Л., Некрасов А.Ю., 1998; Лобанов С.Л. с соавт., 1998; Фаязов Р.Р. с соавт., 1998; Гринберг А.А. с соавт., 2001; Гуманенко Е.К. с соавт., 2002; Алимов А.Н. с соавт., 2006; Багненко С.Ф. с соавт., 2006; Воскресенский О.В. с соавт., 2006; Хатьков И.Е. с соавт., 2009; Renz B.M., Feleciano D.V., 1995; Chol Y.B., Lim K.S., 2003). Внедрение торакоскопии (ТС) открыло новые перспективы в экстренной хирургии (Ермолов А.С. с соавт., 2001; Шулутко А.М. с соавт., 2006; Алишихов А.М. с соавт., 2010). Своевременная диагностика и лечение внутриплеврального кровотечения – ключевая проблем неотложной торакальной хирургии. Причиной гемоторакса у 24-56% пострадавших является кровотечение из грудной стенки (Брюсов П.Г. с соавт., 1996, 1998; Brusov P.G. et al., 1998; Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю., 2001; Бояринцев В.В. с соавт., 2003; Абакумов М.М. с соавт., 2007; Wong M.S. et al., 1996). В основе выбора хирургической тактики при ОТГ лежит оценка интенсивности кровотечения. Перспективное направление в решении данной проблемы – применение малоинвазивных хирургических технологий (Lang-Lazdunski L. et al., 1997; Lesser T., Bartel M., 1997; Liu D.W. et al., 1997). Торакоабдоминальная травма (ТАТ) – распространенный вид травм, характеризующаяся высокой частотой осложнений и летальностью. Проблемой, затрудняющей принятие решения при ТАТ, является отсутствие достоверной информации о повреждениях внутренних органов. Традиционно используемые средства диагностики позволяют судить о повреждении косвенно (Бисенков Л.Н. с соавт., 2006; Буянов А.Л. с соавт., 2006; Багдасарова Е.А., 2009; Алишихов А.М. с соавт., 2010; Hanvesakul R. et al. 2005). Достоверные данные о повреждениях внутренних органов позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод открытая операция характеризуется высокой травматичностью и частым развитием послеоперационных осложнений (Бебуришвили A.Г., 2000; Абакумов М.М. с соавт., 2005; Бурчуладзе П.О., Жестков К.Г., 2005; Алишихов А.М. с соавт., 2010; Casos S.R. et al., 2006). ТС сочетает диагностические и лечебные манипуляции, мероприятия по обеспечению гемостаза, эвакуации гемопневмоторакса, ушивание повреждений (Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю., 2001; Мещеряков В.Л. с соавт., 2006; Бояринцев В.В., Юанов А.А., 2009; Ермолов А.С. с соавт., 2009; Алишихов А.М., с соавт. 2010; Friese R.S., Coln C.E., Gentilello L.M., 2005; Nagahiro I. et al., 2005). Несмотря на очевидные преимущества эндовидеохирургии, для экстренной диагностики и хирургической коррекции повреждений ТС используется редко (Воскресенский О.В. с соавт., 2006; Воскресенский О.В., Абакумов М.М., 2009; Плечев В.В. с соавт., 2009; Розанов В.Е. с соавт., 2009; Черкасов М.Ф. с соавт., 2009; Алишихов А.М. с соавт., 2010; Lieber A. 2006).
Таким образом, улучшение результатов лечения больных с повреждениями груди на фоне политравмы невозможно без сравнительного анализа клинического опыта использования традиционных и малоинвазивных методов.
Цель работы
Улучшение результатов лечения больных с повреждениями груди при множественной и сочетанной травме путем использования научно обоснованной видеоторакоскопии и разработки стандартов диагностики и контроля результатов операций.
Задачи исследования
1. Уточнить хирургическую анатомию и особенности повреждений грудной клетки в зависимости от ее биомеханических свойств.
2. Провести танатологический анализ повреждений органов груди у пострадавших при множественной и сочетанной травме.
3. При экспериментальном моделировании травмы груди изучить морфо-функциональные изменения, а также процессы репарации легочной ткани и на их основе создать этиопатогенетическую концепцию повреждения легких при множественной и сочетанной травме.
4. Обосновать эндовидеоторакоскопические доступы, позволяющие выполнять лечебно-диагностическую торакоскопию.
5. Определить факторы риска развития легочно-плевральных осложнений при повреждениях органов груди, а также возможности эндовидеохирургического метода в их лечении.
6. Провести сравнительную оценку использования видеоторакоскопиии в диагностике и лечении пострадавших с сочетанной и множественной травмой области груди.
7. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения пострадавших с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы.
Научная новизна работы
Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое и экспериментальное исследование, выполненное на основе патентоспособных научных разработок.
На основании результатов судебно-медицинских исследований изучен танатогенез и морфологические особенности повреждений органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы.
На экспериментальном и клиническом материалах проведено многофакторное исследование посттравматического внутриплеврального кровотечения и свернувшегося гемоторакса, особенностей их диагностики и лечения с использованием видеоторакоскопии.
Разработаны последовательность и критерии видеоторакоскопической диагностики повреждений органов груди при различных видах травмы.
Определены показания и противопоказания для проведения лечебной видеоторакоскопии при различных повреждениях органов груди.
Разработаны принципы диагностики и лечения торакоабдоминальных ранений с использованием видеоторакоскопии в зависимости от стороны повреждения.
Разработана методика блокады нервных стволов заднего средостения и пролонгированной анестезии корня легкого под контролем видеоторакоскопии.
Дана оценка эффективности и проведен сравнительный анализ лечения пункционным методом, дренированием плевральной полости, а также лечения с применением видеоторакоскопии у пострадавших с повреждениями органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы.
Получен патент РФ на изобретение «Способ обеспечения эндоскопического доступа» (патент РФ от 10.10.2006 № 2284759).
Получен патент РФ на изобретение «Способ пролонгированного субплеврального обезболивания» (патент РФ от 10.10.2006 № 2284817).
Получен патент РФ на изобретение «Способ создания модели травмы легкого» (патент РФ от 10.10.2006 № 2285298).
Научная и практическая значимость работы
Внедрение полученных результатов в клиническую практику расширяет возможности ТС в дифференциальной диагностике повреждений органов груди и позволяет в короткие сроки выбрать оптимальную тактику лечения выявленных повреждений у больных с множественной и сочетанной травмой.
Предлагаемые лечебно-диагностические алгоритмы с использованием ТС позволяют снизить риск развития в раннем послеоперационном периоде таких грозных осложнений, как плеврит, пневмония, деструктивный пневмонит, а также повысить информативность диагностики и качество лечения пациентов.
Использование диагностической и лечебной ТС при повреждениях органов груди на фоне политравмы позволяет сократить число ТТ.
Обоснование, разработка и внедрение в повседневную клиническую практику принципов лечения с использованием ТС способствуют значительному снижению частоты гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
На защиту выносится научно-практическое решение цели диссертационного исследования – улучшения результатов диагностики и лечения пострадавших с ЗТГ и ОТГ при сочетанной травме внедрением эндохирургической техники.
Изучены особенности танатогенеза и клинической анатомии груди при тяжелых механических повреждениях данной области.
Разработаны принципы организации специализированной помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанной и множественной травмой груди, обоснована необходимость использования ТС.
Развитие массивных кровотечений при различных травмах органов груди обусловлено, главным образом, повреждением паренхимы легкого и межреберных сосудов.
Экспериментальные исследования показали, что в условиях модели различных повреждений легкого лечебная ТС обеспечивает благоприятное течение раневого процесса.
Выполнение ТС позволяет в большинстве случаев избежать ТТ.
Степень выраженности внутригрудных повреждений и связанная с ними необходимость проведения хирургического лечения достоверно определяются возможностями диагностической ТС.
В оценке объема и характера посттравматического свернувшегося гемоторакса и связанного с ним осложнений ведущее значение имеет лечебно-диагностическая ТС.
Определение объема и характера повреждения паренхимы легкого при различных травмах и возможность выполнения экстренных операций определяются проведением в ранние сроки лечебно-диагностической ТС.
Трудно диагностируемые традиционными методами исследований повреждения органов груди (интрапульмональные гематомы, кровоизлияния средостения, гемоперикард) в настоящий момент достоверно определяются с использованием диагностической ТС.
ТС позволяет повысить выявляемость повреждения диафрагмы при торакоабдоминальных ранениях и определить хирургическую тактику в каждом конкретном случае.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на одном международном конгрессе, семи всероссийских съездах и региональных конференциях, в том числе на: Всероссийской конференции «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний» (Ейск, 2001); Пленуме правления Российской ассоциации эндоскопических хирургов и межрегиональной конференции хирургов «Малоинвазивные технологии в неотложной хирургии (Краснодар, 2002); Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002); 4-й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004); 4-м Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2004); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); 9-ом съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2006). Основные положения работы отражены в написанной автором единолично главе «Повреждения грудной стенки» книги «Хирургия грудной стенки» (Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. и др. Хирургия грудной стенки. Руководство. – М., 2005. – С. 119-136].
Публикации
По теме диссертации опубликовано 54 печатных работ, из них 14 в периодических изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Внедрение результатов работы в практику
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедр хирургических болезней № 2 и № 4 Ростовского государственного медицинского университета, отделений торакососудистой хирургии и травматологии №2 МБУЗ ГБСМП (г. Ростов-на-Дону), хирургических отделений ОКБ № 2 (г. Ростов-на-Дону) и центральных городских больниц г. Батайска и г. Аксая.
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебно-профилактического факультета, а также с врачами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 321 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (источников – 702, в том числе отечественных авторов – 477 и иностранных – 225). Работа иллюстрирована 55 рисунками и 89 таблицами.
![Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс]](/i/i/4465/191290.png "Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс] Денисов Игорь Семенович")
