Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы . 10
1.1. Распространение и этиопатогенез доброкачественных опухолей печени . 10
1.2. Современные методы диагностики гемангиом печени. 14
1.3. Лечение гемангиом печени. 22
1.4. Альтернативные методы лечения гемангиом печени. 24
1.5. Резекция печени, виды, показания и противопоказания. 29
Глава II. Материалы и методы исследования . 41
1. Характеристика клинического материала 41
2. Методы обследования больных. 48
З. Методы статистической обработки результатов. 52
Глава III. Принципы диагностики гемангиом печени . 53
1. Методы диагностики. 53
2. Диагностический алгоритм . 60
Глава IV. Принципы оперативного лечения гемангиом печени . 64
1. Особенности хирургического лечения гемангиом печени 64
2. Разработка абсорбирующего гемостатического раневого покрытия при операциях на печени.
3. Склеротерапия гемангиом печени. 79
4. Определение рациональной хирургической тактики и прогноз лечения у больных с гемангиомами печени.
.5. Оценка эффективности применяемых методик у больных с гемангиома печени.
Глава V. Обсуждение полученных результатов. 106
Выводы. 112
Практические рекомендации 114
Список литературы.
- Распространение и этиопатогенез доброкачественных опухолей печени
- Характеристика клинического материала
- Диагностический алгоритм
- Особенности хирургического лечения гемангиом печени
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Бурное развитие хирургии печени началось с середины 60-х годов прошлого века, чему способствовали исследования ее сегментарного строения, внутрипеченочной архитектоники трубчатых структур, разработки новых технологий в резекции, внедрение ряда технических средств предупреждения массивного кровотечения, но, несмотря на это, доброкачественные заболевания печени являлись операционной, либо аутопсийной находкой [47,73].
Внедрение в широкую клиническую практику высокоинформативных неинвазивных инструментальных методов исследования (ультрасонографии и компьютерной томографии) способствовало значительному увеличению числа больных, у которых диагностируются доброкачественные заболевания печени, число гемангиом ежегодно растет. Так, уже к концу 70-х годов в литературе имелись сведения о сотнях таких больных, больше 50% которых оперированы. Тем не менее анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует об отсутствии единства взглядов по вопросам диагностики, показаний и противопоказаний к оперативному лечению, целесообразности использования малоинвазивных неоперативных или альтернативных методов лечения [6,21].
Гемангиома печени - заболевание, требующее критического анализа для разработки дифференциально-диагностических критериев и показаний к хирургическому лечению. Отсутствие патогномоничных симптомов и скудность клинической картины не всегда позволяют своевременно и точно диагностировать заболевание. Сложный дифференциально-диагностический поиск требует создания последовательного алгоритма исследования. При несвоевременном распознавании гемангиомы печени она нередко оказывается неоперабельной или таит в себе опасность осложнений. Летальность при спонтанных и травматических разрывах гемангиом составляет от 63 до 83% [13, 95].
5
Достаточная редкость кавернозных гемангиом печени,
трудности дооперационнои диагностики, развитие опасных для жизни больного осложнений (разрыв опухоли с кровотечением, тромбоэмболия ствола легочной артерии или ее ветвей, возможное злокачественное перерождение опухоли), развитие нарушения портального кровообращения при локализации опухоли вблизи ворот печени даже при ее небольших размерах, а также отсутствие четких показаний к оперативному и консервативному лечению и единых тактических критериев свидетельствуют о нерешенности и актуальности данной проблемы. В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск путей диагностики и лечения гемангиом печени.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с гемангиомами печени путем усовершенствования методов их диагностики и хирургических вмешательств.
Задачи исследования
Определить диагностическую ценность современных методов обследования больных с гемангиомами печени, и на основании их анализа разработать тактико-диагностический алгоритм.
Усовершенствовать методику анатомической резекции при гемангиомах печени.
Разработать абсорбирующее гемостатическое раневое покрытие при резекциях печени и оценить его эффективность.
Изучить возможность склеротерапии гемангиом печени. Разработать методики, определить показания, оценить эффективность склеротерапии гемангиом печени.
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов традиционных и усовершенствованных методов резекций печени.
Научная новизна
На основании проведенного анализа диагностической ценности современных инструментальных методов обследования при гемангиомах печени показано определяющее значение ультразвукового исследования (в т. ч. в режиме дуплексного сканирования) как скринингового метода, а компьютерной томографии, скенирования печени и ангиографии сосудов печени - как методов дифференцировки гемангиом от других очаговых образований печени. Разработан рациональный лечебно-диагностический алгоритм. Выработаны показания к выбору оперативного вмешательства у больных с гемангиомами печени. Внедрен новый абсорбирующий препарат для покрытия раневой поверхности печени при ее резекции, способствующий эффективной остановке кровотечения. Изучены морфологические изменения в ткани гемангиомы печени, подвергнутой склеротерапии препаратом «Этоксисклерол».
Практическая ценность
На основании полученных нами данных доказана целесообразность выполнения обширных резекций печени с максимальным сохранением функционирующей паренхимы при гигантских гемангиомах.
Разработанный Т-образный доступ, используемый при правосторонних резекциях печени, позволяет провести полноценную ревизию гепатодуоденальной зоны и выполнить оперативное лечение. В сочетании с ретракторами реберных дуг доступ позволяет отказаться от предложенных ранее более травматичных торакоабдоминальных доступов.
Доказано, что склеротерапия в комплексе с другими техническими средствами и оперативными приемами способствует снижению кровопотери при обширных резекциях и обеспечивает более благоприятные условия для
7 сохранения паренхимы печени. Склеротерапия в изолированном
виде эффективна при лечении опухолей, расположенных вблизи
глиссоновых или кавальных ворот печени, учитывая высокий риск их
резекции.
Разработанный абсорбирующий гемостатический материал, благодаря большой удельной поверхности и наличию компонентов свертывающей системы крови, проявляет выраженный гемостатический эффект, легко пропитывается кровью и, прилипая к ране, образует на ее поверхности надежное защитное покрытие, создает условия для остановки паренхиматозного кровотечения, уменьшает возможность желчеистечения.
Разработанный способ определения функционального резерва печени при гемангиомах позволяет адекватно выбрать курс лечения и прогнозировать непосредственный риск оперативного вмешательства и исход лечения у больных с гемангиомами.
Положения, выносимые на защиту
Хирургическое лечение больных с гемангиомами печени остается серьезной проблемой современной гепатологии. При несвоевременном распознавании гемангиом печени они нередко оказываются неоперабельными или таят в себе опасность осложнений.
Аппликация разработанного раневого покрытия значительно снижает время достижения окончательного гемостаза, объем кровопотери на этапе достижения окончательного гемостаза, объем интраоперационной гемотрансфузии и предотвращает развитие спаечного процесса.
Применение интраоперационной склеротерапии помогает произвести рассечение паренхимы печени по краю опухоли, что уменьшает объем кровопотери и облегчает проведение околоопухолевой резекции, при которой возможно большее сохранение функционирующей паренхимы органа.
Апробация и внедрение результатов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), IV-Международной конференции студентов и молодых ученых (Днепропетровск, 2003), 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ (Уфа, 2003), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005), на Ассоциации хирургов республики Башкортостан (Уфа,2005,2006).
Результаты работы внедрены в комплекс лечения больных в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе отделения гастрохирургии Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова.
Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общей хирургии БГМУ.
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ (из них 5 в центральной и международной печати), получен патент РФ «Способ получения порошкообразного биоматериала для эндоскопического укрытия раневых поверхностей». № 2243777 от 10.01.05г., 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Работа выполнена в клинике общей хирургии (директор - заслуженный деятель науки РБ., д.м.н., проф., М.А. Нартайлаков) Башкирского государственного медицинского университета (ректор - член - корреспондент РАМН, д.м.н., проф., В.М. Тимербулатов), на базе республиканского центра хирургической гепатологии РКБ им. Г. Г. Куватова (главный врач к.м.н. З.Я. Муртазин).
9
Выражаю благодарность сотрудникам БГМУ д.м.н. проф. М.А.
Нартайлакову, доценту Р.С. Мингазову, сотрудникам РКБ им. Г.Г. Куватова:
отделения гастрохирургии (зав. отд. Н.В. Пешков), отделения ультразвуковой
диагностики (зав. отд. к.м.н. Н.Н. Калимуллин), патогистологического
отделения (зав. отд. к.м.н. В.Н. Ткаченко) за содействие в выполнении работы.
Распространение и этиопатогенез доброкачественных опухолей печени
Многочисленные дискуссии по различным вопросам диагностики и тактики хирургического лечения очаговых поражений печени свидетельствуют об устойчивой актуальности этой проблемы. За последние годы видными российскими хирургами достигнуты значительные успехи в развитии данного направления абдоминальной хирургии [43, 69, 193,]. Но до сих пор в этой области имеется множество неразрешенных проблем как диагностического, так и тактического характера [83].
В зависимости от гистологического строения доброкачественных опухолей печени и характера тканей, из которых они происходят, К.В. Даниель-Бек выделяет: А. Доброкачественные. I. Гемангиома. 1) доброкачественная гемангиоэндотелиома. 2) капиллярная гемангиома (ювенильная). 3) кавернозная гемангиома. 4) венозная гемангиома 5) рацемозная (гроздевидная) гемангиома (артериальная, венозная, артериовенозная). II. интрамускулярная гемангиома (капиллярная, кавернозная или артериовенозная. III. системный гемангиоматоз IV. гемангиоматоз с врожденной артериовенозной фистулой или без нее. V. доброкачественная гемангиоперицитома. VI. гломусная опухоль ( гемангиома ). VII. ангиомиома (сосудистая лейомиома). VIII. « Гемангиома» грануляционного типа (пиогенная гранулема). В. Злокачественная I. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома) II. злокачественная гемангиоперицитома. B.C. Шапкиным [118] разработана клиническая классификация гемангиом печени: 1. бессимптомные. 2. не осложненные, но клинически проявляющиеся гемангиомы 3. осложненные гемангиомы: а) разрыв опухоли и внутрибрюшное кровотечение, б) гемобилия и кровоизлияние в соседние органы, в) цирроз печени с печеночной недостаточностью, г) желтуха и асцит, д) сердечная недостаточность, ж) злокачественное перерождение, з) прорастание и метастазирование, и) перекручивание ножки, к) тромбоз и воспаление опухоли. 4. атипичные, маскированные формы.
По данным отечественных и зарубежных авторов [3,143,161], гемангиома - это наиболее встречающаяся доброкачественная опухоль с частотой около 2%. Однако по результатам аутопсий этот показатель увеличивается до 7-15 % [160]. Средний возраст больных составляет 48,6 лет (от 44 до 55 лет) [89]. У детей данное заболевание встречается нередко, в последнее время встречаются сообщения о гемангиомах печени в перинатальном периоде у развивающегося плода [153]. Соотношение женщин и мужчин по частоте заболеваемости составляет 5:1. Несмотря на то, что предположения о наследственном характере заболевания не подтверждены, в литературе встречаются сообщения о его распространении среди членов одной семьи. Так, C.Moser описал итальянскую семью, в которой у 3-х женщин в последовательных поколениях были выявлены крупные гемангиомы печени, проявляющие себя клинически [172]. Преимущественное возникновение гемангиом у женщин отчасти можно объяснить выработкой в женском организме факторов роста, например женских половых гормонов. Установлено, что некоторые фармакологические препараты (кортекостероидные и эстрогенные) и физиологические состояния (беременность) способствуют росту опухоли [138,196]. Имеются наблюдения более частого развития гемангиом печени у женщин, которым до наступления беременности проводилась овариальная стимуляция кломифенцитраном и человеческим гонадотропином. Хотя остается неясным, вызывают ли названные препараты или состояния развитие гемангиом на фоне неизмененной паренхимы печени или только стимулируют рост уже существующих опухолей [71].
Гемангиомы являются вторыми по частоте среди опухолей печени, что объясняется совершенством методов диагностики, широким применением гормональных препаратов, вредными факторами окружающей среды, совершенствованием тактики оперативного лечения.
С внедрением ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), ангиографии число гемангиом ежегодно растет, так, уже к концу 70-х годов в литературе имелись сведения о сотнях таких больных, больше 50% которых оперированы.
В настоящее время существует несколько теорий морфогенеза гемангиом печени, первые четыре представляют лишь академический интерес: 1. теория воспаления (Virchow) - в результате превращения телеангиоэктазированной грануляционной ткани. 2. теория постнекротической вазодилятации (Ziegler) - вследствие ограниченного некроза печени. 3. теория вазодилатации (Schmiden) - вследствие организации стаза с последующей кавернозной эктазией. 4. теория постгеморрагической организации и трансформации крупной гематомы. 5. теория дисгенетическая сводится к тому, что в результате аномального развития в фазе эмбриогенеза сосудистого аппарата, с персистенцией временных васкулярных каналов в виде их отшнуровывания (хористики) или преобладающего развития (гамартики) по И.Фэгэрэшану [112]. Подтверждением достоверности последней теории служат следующие клинические данные: гемангиомы чаще встречаются у детей, носят множественный характер, могут быть наследственными, нередко сочетаются с гемангиомами других органов или с врожденными кистами самой печени.
Характеристика клинического материала
В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 170 больных с гемангиомами печени в возрасте от 18 до 67 лет, находившихся на лечении в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова с 1994 по 2003 гг. Размеры гемангиом варьировали от 2 до 30 см, в среднем 8,3 ± 1,1см. (табл. 1). В связи с небольшими размерами гемангиом (от 2 до 8 см) 108 (63,5%) пациентов находились на диспансерном наблюдении. Различные хирургические вмешательства выполнены 62(36,5%) больным с гемангиомами более 8 см. Из них подвергнуты оперативному лечению 50 больных - резекция печени, 7 пациентам произведена лапаротомия со склеротерапией гемангиом печени, и 5 пациентам произведено пунционное склерозирующее лечение под контролем УЗИ.
При решении вопросов хирургической тактики у больных с гемангиомами учитывали размеры, локализацию, распространенность сосудистой опухоли, а также наличие осложнений, сопутствующих заболеваний и возраст пациентов. В связи с тем, что гемангиома считается доброкачественной опухолью, медленно растущей, мало склонной к озлокачествлению, некоторые терапевты не направляют, а хирурги воздерживаются от операции, считая, что риск операции превышает опасность заболевания. Понятно, что главной задачей наблюдения должно являться определение скорости роста опухоли, чтобы не допустить ее распространения за пределы резектабельности." В наших наблюдениях у больного, поступившего с клиникой острого холецистита, произошел спонтанный разрыв гемангиомы, что потребовало проведения оперативного лечения в экстренном порядке, больной погиб в раннем послеоперационном периоде от массивной кровопотери. Основным принципом операции является радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей и поэтому объем резекции в зависимости от размера образования может варьировать от сегментэктомии до предельно допустимой гепатэктомии. У 108 больных с точно установленным диагнозом: гемангиома печени, размеры которых не превышали 8 см, операцию не проводили. Заболевание у данной группы больных протекало в основном бессимптомно, и было обнаружено случайно при УЗИ, КТ. За этими пациентами устанавливали динамический УЗИ-контроль ввиду того, что данный метод оказался наиболее информативным в диагностике опухолей малых размеров.
Для определения степени эффективности методов диагностики, хирургического лечения и профилактики осложнений у больных с доброкачественными образованиями печени больные были разделены на две группы. Отбор больных в обе группы осуществлялся по единому принципу: наличие соответствующей клинической картины; данных объективного, функционального и инструментального методов обследования.
Среди наблюдаемых нами 23 больных поликистозом печени у 13 потребовалось проведение резекции печени. Все пациенты были женского пола, в возрасте от 33 до 63 лет. Кисты локализовались в различных сегментах печени. На основании локализации и распространенности заболевания мы выделяли поликистоз печени с преимущественным поражением правой (15 больных) и левой доли (7 больных). Размеры кист колебались от 5 мм до 20 см и содержали до 4 литров жидкости. По своему характеру жидкость была прозрачной, светло-желтого цвета. При этом осложненное течение поликистоза отмечено у двух больных. У этих больных после пункции кист диагностировано кровотечение в остаточную полость, что послужило показанием к проведению экстренной лапаротомии и резекции печени. При поликистозе нами проведены у 8 больных резекция правой и у 5 резекция левой доли. Из них у 11 пациентов резекция выполнена в атипичном варианте, что обусловлено стремлением к максимальному сохранению функционирующей паренхимы. У 4 пациентов резекция одной доли печени сочеталась с фенестрацией кист другой. Чрескожное пункционное лечение при поликистозе нами проведено в 10 случаях.
В основной группе пациентов у 50 больных выполнено оперативное вмешательство - резекция печени (рис. 3), из них предварительное пункционное склерозирование гемангиом с последующей резекцией печени проведено у 9 пациентов. Склерозирование также применялось у 5 пациентов дополнительно к резекции печени при множественно- очаговой форме гемангиоматоза, когда очаги располагались в обеих долях, и не было возможности удалить все узлы. При этом склерозирование гемангиом одной доли печени сочеталось с резекцией другой доли. 7 пациентам, у которых гемангиома локализовалась вблизи крупных сосудистых структур, и оперативное лечение было нецелесообразным из-за значительных технических сложностей нами проводилась лапаротомия с последующей изолированной склеротерапией. У 5 больных проводилось чрескожное пункционное склерозирующее лечение под контролем УЗИ. Множественно-очаговая форма гемангиоматоза печени имела место в 10 (16%) случаях, солитарная в 52 (84%). У пациентов с солитарной формой гемангиомы поражение правой доли отмечалось у 34 (65,4%) и левой у 18 (34,6%).
Кавернозные гемангиомы встретились у 44 (70,97%), капиллярные у 2 (3,22%), смешанные у 16 (25,8%) пациентов.
Анатомические резекции печени у пациентов с гемангиомой печени выполнены 22 (44%) больным, атипичные 28 (56%).
Представленные данные свидетельствуют о том, что при гигантских и больших кавернозных гемангиомах чаще выполнялись анатомические гемигепатэктомии. Это объясняется тем, что гемангиома растет в непосредственной связи с внутрипеченочными сосудами, поэтому оптимальным вариантом считали выполнение анатомической резекции печени. При средних гемангиомах, распространяющихся обычно на 2-3 сегмента, оптимальным считали выполнение околоопухолевых би- и трисегментэктомий по анатомическому или атипичному способу резекции (15 пациентов). В то же время при гемангиомах, занимающих сегмент печени, более рациональным было выполнение околоопухолевых резекций печени, обеспечивающих максимальное сохранение непораженной паренхимы.
Диагностический алгоритм
Для выявления гемангиом печени разработан алгоритм диагностики, состоящий из 8 этапов (рис 9.) На амбулаторном уровне: 1 этап-тщательный сбор анамнеза с выявлением симптомов характерных для опухолей печени (боли в правом подреберье, снижение массы тела, диспепсические явления). 2 этап-осмотр (асимметрия передней брюшной стенки), пальпация (пальпируемая опухоль), аускультация (систолический шум над образованием). 3 этап-изучение рутинных анализов, возможна анемия, повышение АЛТ, ACT, повышение щелочной фосфатазы, гиперфибриногенемия, повышение уровня глобулинов в крови. 4 этап-анализ заключения УЗ исследования: картина гиперэхогенного очага округлой формы с ровным контуром и наличием в центре гипоэхогенной зоны. 5 этап-анализ скенограммы печени: картина изменения печени по типу «холодного очага». На стационарном уровне: 6 этап-селективная ангиография (наличие патологических сосудов, ускорение кровотока в области опухоли, смещение нормального хода печеночных сосудов, наличие сброса контраста в крупный венозный ствол). 7 этап-компьютерная томография, с помощью которой можно выявить очаг пониженной плотности с четкими контурами, наличие в центре образования очага пониженной плотности неправильной формы. 8 этап-лапароскопия, позволяющая диагностировать эластичную опухоль насыщенного красно-бурого цвета с четкой границей, которая легко спадается при надавливании. Методы обследования, применяемые в нашей клинике, являются общеизвестными, и включают в себя УЗИ, скенирование, КТ, МРТ, ангиографию, лапароскопию. Для выявления гемангиом печени нами разработан диагностический алгоритм, который включает в себя как инвазивные, так и неинвазивные методы диагностики. Последовательное использование данной схемы обследования значительно упрощает проведение диагностики. Было установлено, что УЗ, КТ, обладают различной чувствительностью и специфичностью в диагностике гемангиом печени, что диктует необходимость последовательного комплексного применения этих методов. Все методы обладают высокой чувствительностью, но наряду с этим УЗИ имеет низкий процент достоверности отрицательных результатов, и вследствие этого снижена специфичность метода. Мы также считаем необходимым в алгоритм диагностики гемангиом печени в обязательном порядке включать УЗИ брюшной полости, в том числе интраоперационное, компьютерную томографию и ангиографию.
В хирургическом лечении очаговых заболеваний печени уже многое достигнуто: достаточно хорошо изучена внутриорганная архитектоника сосудисто-секреторных структур, разработаны технические приемы анатомической резекции печени, установлены показания к различным хирургическим вмешательствам. Однако, несмотря на успехи в развитии хирургической гепатологии, оперативные вмешательства на печени остаются одними из сложных в абдоминальной хирургии. Причинами этого являются сложность анатомической интраорганной архитектоники, индивидуальная изменчивость, зависимая от формы и размеров печени, локализации очагового поражения.
Макроскопически гемангиома имеет темно-вишневый или темно-красный цвет, мягкая на ощупь, на срезе имеет вид мелкоячеистой губки, с поверхности которой легко выдавливается кровь (рис. 10). Характерной особенностью является гиалиноз в центре опухоли (участки неправильной формы серого и белого цвета), возможна также кальцификация и образование флебитов (рис.11).
Для нас большое значение при выполнении оперативного вмешательства имеет хирургический доступ. Последний, по нашему мнению, должен определяться точной локализацией очагового образования, его распространенностью и отношением к внутрипеченочным сосудисто-секреторным элементам. К любому оперативному доступу предъявляются два основных требования: минимальная травматичность и максимальная доступность к объекту вмешательства. К настоящему времени предложено около 70 доступов к печени, однако, учитывая то, что цели оперативного вмешательства, локализация очага и объем операции могут быть различными, предложения по совершенствованию их продолжаются до настоящего времени. Мы разделяем мнение тех хирургов, которые считают, что различные абдоминальные доступы к правой доле печени с резекцией реберной дуги травматичны, длительны по исполнению и не создают требуемых условий для вмешательства. Особенно важен рациональный доступ при проведении обширных операций на печени, который давал бы свободный доступ к глиссоновым и кавальным воротам печени. При выполнении оперативных вмешательств на правой доле печени мы использовали Т- образный доступ, который позволяет произвести полноценную ревизию органов геп ато дуоденальной зоны и выполнить оперативное вмешательство (рац.предл. № 2675 от 24.10.03).
Доступ начинается со срединной лапаротомии. После уточнения объема операции к верхней срединной лапаротомии добавляется поперечный разрез передней брюшной стенки вправо на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (рис. 12). Лоскуты брюшной стенки отводятся вверх и вниз, после чего открывается обзор всей печени, свободный доступ к глиссоновым воротам и зоне нижней полой вены. При этом сохраняется круглая связка печени. После завершения основного этапа операции из круглой связки печени выделяется пупочная вена, затем вскрывается ее просвет, при помощи пуговчатого зонда реканализируется до впадения в воротную вену.
Особенности хирургического лечения гемангиом печени
Через разбужированную пупочную вену катетеризируется воротная вена подключичным катетером диаметром 1,4 мм, что позволяет проводить внутрипортальную инфузию лекарственных препаратов, обладающих гепатопротекторным и дезагрегационным действиями (гепатотропные препараты, ангиопротекторы, дезагреганты) и способствующих улучшению реологических свойств воротной вены. Результаты применения портопеченочной перфузии свидетельствуют о нормализации функциональных проб в более короткие сроки. Указанный эффект обусловлен непосредственным действием лекарственных препаратов на портальный кровоток, что сопровождается улучшением микроциркуляции и усилением регенераторных процессов в печени.
Технология операции анатомической резекции имела общие принципы. Это выделение и пересечение сначала правых или левых трубчатых структур в области портальных ворот, затем печеночных вен соответственно варианту резекции. После этого начинали этап диссекции печеночной паренхимы, используя следующие технические приемы: электроножом намечали линию сечения, выделяли трубчатые структуры, их перевязывали, мелкие сосуды I коагулировали. Первичный гемостаз оставшейся культи печени производили тщательным прошиванием кровоточащих сосудов проленовои нитью № 4 - 5, при этом не накладывали никаких гемостатических грубых швов со стороны капсулы печени. У 22(44%) пациентов с гемангиомами печени операции нами выполнялись с соблюдением принципа анатомической резекции, с предварительной перевязкой сосудисто-секреторной ножки (ССН) удаляемой части печени. Каждая структурная единица печени (анатомическая половина, доля, сегмент) имеет соответственно ССН, состоящая из ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчного протока. Выполняя резекцию печени, мы столкнулись с теми же проблемами, что и большинство авторов: с трудностями выделения ССН, возможностью повреждения крупных сосудов при их атипичном расположении, большой кровопотерей при операции. Известен способ выделения ССН печени по Шапкину B.C. (1967), когда паренхиму печени по ходу ССН постепенно отслаивают, затем по обе стороны отслоенной паренхимы накладывают швы. Это повторяют несколько раз, пока скрытые сосуды не будут достаточно обнажены, тогда их выделяют и перевязывают. Недостатками этого способа является длительность операции и травматизация ткани печени при выделении ССН [101]. Известен способ определения ССН и последующей обработки, которая проводится по топографическим ориентирам и требует сложных геометрических вычислений [184]. Эти методы были разработаны в эксперименте на неизмененных органах, и закономерности, полученные при изучении топографии сосудов и желчных протоков, характеризуют строение тубулярных структур неизмененной печени. Наиболее удобным и широко применяемым является метод чреспеченочного выделения ССН по Гальперину Э.И (1987) [35]. Однако при значительных объемных образованиях печени, когда внутрипаренхиматозный патологический очаг изменяет нормальные соотношения и локализацию трубчатых элементов печени или при закрытом типе ворот печени, обнаружение ССН вышеперечисленными способами затруднительно.
В нашей клинике применяется способ определения ССН печени при анатомических резекциях, который мы использовали у 12(24%) пациентов.
Способ осуществляется следующим образом: после рассечения переднего листка брюшины над гепатодуоденальной связкой выделяют общий желчный проток, затем производят продольную супрадуоденальную холедохотомию. Металлический или пластмассовый пуговчатый зонд № 1-2 вводят в просвет холедоха и продвигают проксимально по направлению к воротам печени в правый или левый печеночный протоки (рис. 13). По ходу движения зонда определяют нахождение ССН доли или сегмента, надсекают Глиссонову капсулу на протяжении 3 см, кончиком пальца определяют плотноэластическую трубчатую структуру и введенный в нее зонд. После пальцевого выделения долевой или сегментарной портальной триады под нее проводится двойная лигатура и производится проба с пережатием ССН, которая сопровождается ишемией ткани печени, четкая граница её указывает на анатомическое положение выключенного из кровообращения участка печени. Затем рассекают петлю лигатуры и затягивают обе нити на расстоянии 5 6 мм друг от друга, после этого лигатуры перевязываются и ССН пересекается между ними. По этой демаркационной границе определяется фиссура, по которой производится разделение печени. Далее, отступя от края демаркационной линии в сторону удаляемой части печени на 1—1,5 см производится рассечение паренхимы печени одним из известных способов, предпочтительно с использованием ультразвукового аспиратора "УЗХ-М-21", обнажающиеся при этом сосуды лигируются. Эти аппараты значительно облегчают препаровку крупных сосудов и желчных протоков в плоскости предполагаемой резекции. Особенно тщательно выделялись печеночные вены у места впадения их в полую вену. Применение ультразвукового аспиратора уменьшает травматичность разделения печеночной паренхимы и объем интраоперационной кровопотери. Для профилактики кровопотери предварительно накладывали турникет на печеночно-двенадцатиперстную связку. При этом методе полностью прекращается приток крови к печени, однако при выполнении резекции возможно кровотечение из печеночных вен. Мы предпочитаем прерывистое пережатие связки, и распускаем турникет через каждые 10-15 минут на 3 - 5 минут. Дополнительно к приему Prinqle, берется на турникет подпеченочная часть нижней полой вены. В этом случае сохраняется возможность кровотечения из надпочечниковых вен, дренирующихся в ретропеченочный отдел нижней полой вены, а также ретроградный кровоток из печени и надпеченочного отдела нижней полой вены. В ходе операций с целью визуализации расположения внутрипаренхиматозных гемангиом использовалось интраоперационное ультразвуковое исследование. Оно позволяет уточнить размеры опухоли, выявить дополнительные очаги, не обнаруженные до операции, окончательно определить взаимоотношения патологического очага с крупными сосудами и решить вопрос об объеме оперативного вмешательства. Операция завершается установкой дренажа по Вишневскому в холедохотомную рану, холедох герметично ушивается до дренажной трубки.
