Введение к работе
Актуальность проблемы. Сведения, публикуемые Всемирной организацией здравоохранения, свидетельствуют об устойчивой тенденции к росту хронических диффузных заболеваний печени, которыми страдают в мире уже более 2 млрд. человек (А.Е. Борисов с соавт., 2003; А.И. Павлов с соавт., 2008; F. Millwala et al., 2007). На протяжении последних десятилетий заболеваемость циррозом печени остается стабильно высокой и составляет 30% от общего числа больных хроническими диффузными заболеваниями печени, находящихся на лечении в специализированных стационарах (Е.Н. Бессонова с соавт., 2009; В.А. Вельский с соавт., 2010; В.И. Макаров с соавт., 2010; А.Г. Шерцингер с соавт., 2010). Цирроз печени занимает первое место среди причин смерти при неопухолевых заболеваниях органов пищеварения (Ф.Г. Назыров с соавт., 2008). У 50% - 85% пациентов цирроз печени осложняется портальной гипертензией, одним из проявлений которой служит варикозное расширение вен пищевода. Уже первый эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода может привести в 50-70% случаев к летальному исходу (А.К. Ерамишанцев с соавт., 2006; СБ. Жигалова с соавт., 2010; КГ. Кубачев с соавт., 2010). Проблема усугубляется еще и тем, что наибольшее количество пациентов приходится на лиц молодого и трудоспособного возраста. В ближайшие 10-20 лет станут ощутимыми и последствия хронических вирусных гепатитов: на 60% увеличится количество больных циррозом печени, на 68% - гепатокарциномой (Б.Н. Котив с соавт., 2010).
На сегодняшний день, несмотря на определённые успехи в развитии хирургических методов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени, проблема совершенствования комплекса лечебных мероприятий является окончательно нерешённой, а результаты терапии пациентов, в целом, остаются неудовлетворительными. В 50-90% случаев кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода рецидивируют и сопровождаются летальностью до 70% (А.Ю. Анисимов с соавт., 2008; П.С. Филипенко, 2008; М.Ф. Черкасов с соавт., 2009; N. Lin et al, 2006; G. Garcia-Tsao et al, 2007).
Тактика хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода нуждается в корректировке с учетом психосоматических проявлений, что будет способствовать повышению показателей качества жизни пациентов с циррозом печени и имеет, несомненно, клиническое, социальное и медико-экономическое значение.
Параллельно процессу оптимизации методов хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода продолжается активная работа по поиску и апробации различных гепатопротекторных средств, применение которых при циррозе печени является патогенетически обоснованным (О.Н. Минушкин, 2002; СЮ. Морозов, 2009; СМ. Ткач, 2009).
Таким образом, возрастающая заболеваемость циррозом печени, осложненным портальной гипертензией с развитием кровотечений из
варикозного расширения вен пищевода, отличающихся высокой летальностью, позволяет считать эту проблему актуальной для современной хирургии и требует усовершенствования существующих способов профилактики и хирургического лечения.
Цель исследования - улучшить результаты комплексного лечения больных циррозом печени с угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода путем внедрения в клиническую практику дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения.
Задачи исследования
-
Разработать алгоритм дифференцированного подхода к применению хирургических методов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени.
-
Провести сравнительный анализ эффективности различных хирургических способов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени. Изучить в эксперименте и клинике эффективность комбинированного способа хирургической профилактики кровотечений, включающего операцию М.Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка.
-
Разработать схему диспансерного наблюдения и оценить качество жизни пациентов, перенесших различные способы хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени.
-
Оценить эффективность и разработать методику включения в состав комплексного лечения больных циррозом печени, осложненным угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, препарата «Ремаксол».
Научная новизна исследования
Доказана целесообразность и установлены показания к применению комбинированного метода (операция М.Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка) хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени.
Уточнены показания и обосновано применение внутрипеченочного портокавального шунтирования у больных циррозом печени с угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при наличии противопоказаний к выполнению портокавальных анастомозов.
На основании сравнительного анализа различных методов профилактики угрожающих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (наложение портокавальных анастомозов, операция М.Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка, внутрипеченочное портокавальное шунтирование, эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода) показана минимальная травматичность и эффективность применения эндоскопических методов лечения.
Усовершенствована схема диспансерного наблюдения за больными циррозом печени, осложненным портальной гипертензией с высоким риском развития или рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
Установлена эффективность препарата «Ремаксол» как составной части комплексного лечения больных циррозом печени в периоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Представленный алгоритм дифференцированного подхода к применению хирургических методов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени позволяет уменьшить количество пациентов с рецидивными кровотечениями и улучшить качество жизни пациентов.
Доказана практическая целесообразность включения препарата «Ремаксол» в комплексную терапию цирроза печени, осложненного варикозным расширением вен пищевода, разработана и апробирована схема его рационального применения.
Личный вклад автора в получении результатов. Личный вклад автора включает разработку дизайна исследования, организацию и проведение диссертационной работы, клиническое обследование пациентов, участие в их оперативном лечении и наблюдении в послеоперационном периоде, сбор и систематизацию полученного клинического материала, статистическую обработку результатов, подготовку публикаций по теме диссертации.
Публикации по материалам диссертации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ. Получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.
Внедрение результатов в клиническую практику. Материалы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений экстренной и плановой хирургии МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1» г. Перми. Результаты исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 4-5 курсов на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение хирургических методов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени должно быть дифференцированным и основываться на определении степени тяжести цирроза печени по Child-Pugh, результатах биохимических исследований и ультразвуковой допплерографии с оценкой кровотока в портальной системе.
-
Портокавальный анастомоз является наиболее радикальным методом коррекции портальной гипертензии. При наличии противопоказаний к нему целесообразно применение операции М.Д. Пациоры в сочетании с
деваскуляризацией желудка или внутрипеченочное портокавальное шунтирование. Эндоскопическое лигирование является методом выбора, т.к. сопровождается малой травматичностью и низким числом рецидивных кровотечений.
-
Больные циррозом печени, перенесшие различные виды хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, нуждаются в диспансерном наблюдении. Более высокие показатели качества жизни установлены у пациентов после эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода.
-
Включение в состав комплексной терапии больных циррозом печени, угрожаемых по кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода, препарата «Ремаксол» способствует улучшению клинической симптоматики, когнитивных функций пациентов, а также биохимических маркеров функционального состояния печени.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XIII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Алматы, 2006), научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (г. Киров, 2007), VIII Всемирном конгрессе гепатопанкреатобилиарной ассоциации (г. Мумбай, 2008), научно-практической конференции ФМБА России «Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной и брюшной полостей» (г. Пермь, 2010), IX Всемирном конгрессе гепатопанкреатобилиарной ассоциации (г. Буэнос-Айрес, 2010), краевой научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (г. Пермь, 2011), XVIII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Москва, 2011).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 35 таблицами, 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 302 источника, из них 177 отечественных и 125 зарубежных.
