Хирургическое лечение осложненных форм терминального илеита (болезни Крона) [Электронный ресурс] Ахмедова Асмат Османовна

Содержание к диссертации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ГРАНУЛЕМАТОЗНОГО ИЛЕИТА (БОЛЕЗНИ КРОНА).
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 30

1. Общая характеристика больных 30

2. Методы исследования. 41

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ

ТЕРМИНАЛЬНОГО ИЛЕИТА 53

3. Данные анамнеза и клинические симптомы у больных с осложненными формами терминального илеита 53

4. Показатели гомеостаза, белкового и электролитного обмена у больных с терминальным илеитом по данным лабораторного обследования 66

5. Эндоскопическая картина у больных с осложненным терминальным илеитом 69

6. Данные ультразвукового исследования у больных с осложненным терминальным илеитом 72

7. Рентгенологические исследования у больных с осложненным терминальным илеитом 74

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИНАЛЬНОГО ИЛЕИТА 87

4.1. Терапия до операции и показания к хирургическому

лечению 87

2. Виды оперативных вмешательств 93

3. Течение послеоперационного периода у больных с терминальным илеитом 107

4.4. Непосредственные результаты оперативных вмешательств... 110
ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПО

ДАННЫМ ДИНАМИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ И ШОТИВОРЕЦИДИВНОЙ

ТЕРАПИИ 114

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 123

ВЫВОДЫ 139

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 140

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 141

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АЗА -азатиоприн

АСК - аминосалициловая кислота

БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ГНЦК - Государственный Научный Центр

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИАБК - индекс активности болезни Крона

МЗ - Министерство Здравоохранения

РРС - ректороманоскопия

РФ - Российская Федерация

СНГ - Содружество Независимых Государств

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФГУ - Федеральное Государственное Учреждение

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

Введение к работе

Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неуточненной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений (11).

Гранулематозный воспалительный процесс (болезнь Крона) может локализоваться во всех отделах желудочно-кишечного тракта, однако при поражении тонкой кишки наиболее часто возникают показания к применению хирургического метода лечения. Это связано с тем фактом, что симптомы болезни Крона тонкой кишки проявляются, как правило, при наличии осложнений заболевания, таких как формирование инфильтратов, абсцессов, свищей, стриктур с нарушением кишечной проходимости, а также флегмоны кишки и перфорации на фоне острого илеита (11).

Относительно небольшая частота распространения болезни Крона тонкой кишки влияет на несвоевременное и неточное распознавание заболевания, когда предположительный диагноз устанавливают только после лапаротомии, поводом которой послужило подозрение на острый аппендицит или другую хирургическую патологию. С другой стороны, своевременный диагноз и адекватная медикаментозная терапия также не гарантируют успеха консервативной тактики лечения, так как у 30-40% больных наблюдается гормональная резистентность (3).

По данным литературы поражение подвздошной кишки встречается у 40% пациентов с установленным диагнозом болезни Крона, а необходимость в хирургическом лечении возникает у 90% больных из них в течение 10 лет заболевания (4).

Осложнения болезни Крона, требуют, как правило, хирургического лечения, в том числе выполнения многоэтапных оперативных вмешательств.

6 Нерешенным вопросом является установление показаний и

противопоказаний к формированию первичного анастомоза после резекции

пораженного отдела подвздошной кишки.

Одномоментная операция на фоне распространенного воспалительного процесса представляет собой значительный риск, поэтому проведение хирургического лечения в несколько этапов является хотя и вынужденным, но более безопасным методом лечения для больных с гнойными осложнениями.

У половины пациентов в первый год после резекции тонкой кишки развиваются рецидивы болезни, которые могут явиться показанием к повторным вмешательствам (5), а необходимость многократных или обширных резекций тощей и подвздошной кишок опасны развитием синдрома «короткого кишечника», чрезвычайно трудно поддающегося лечебной коррекции (11).

Наряду с этим, остаются неизученными закономерности развития заболевания в зависимости от пенетрирующего и стриктурирующего типов воспаления, частота развития осложнений, а также показания для одноэтапных и многоэтапных хирургических вмешательств. В практике экстренной хирургии операцией выбора при илеоцекальной локализации являлась правосторонняя гемиколэктомия, что представляется функционально менее выгодным по сравнению с илеоцекальной резекцией, так как количество послеоперационных рецидивов не зависит от объема удаления непораженных участков кишки.

7 Цель нашего исследования заключается в разработке дифференцированной

хирургической тактики лечения осложненного терминального илеита (болезни

Крона).

Достижению указанной цели служило решение следующих задач:

1. Изучить клиническую картину, оценить эндоскопические, рентгенологические и ультрасонографические критерии развития осложнений при терминальном илеите.

2. Определить показания к оперативным вмешательствам при осложненном терминальном илеите в зависимости от степени активности заболевания, выраженности системных проявлений, эффективности консервативной терапии.

3. Разработать алгоритм хирургической тактики при осложненных формах терминального илеита с использованием одно-, двух- и трехэтапных оперативных вмешательств, в зависимости от характера и тяжести осложнений.

4. Оценить непосредственные результаты оперативных вмешательств, частоту и характер послеоперационных осложнений на фоне проведения комплексной консервативной терапии.

5. Изучить течение отдаленного послеоперационного периода, частоту развития рецидивов заболевания в первые 2 года после операции на фоне проводимой противорецидивной терапии (глюкокортикостероиды, препараты 5-аминосалициловой кислоты).

⁸ Научная новизна исследования:

Выявлена корреляция клинической картины, инструментального обследования (колоноскопия, рентгенологические исследования, ультразвуковое исследование) и морфологических данных (изучение удаленных препаратов) при осложненных формах терминального илеита (инфильтрат, тонкокишечные свищи, стриктуры подвздошной кишки).

Необходимость проведения поддерживающего лечения с целью профилактики рецидивов болезни Крона в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы:

Выявлены группы риска по развитию осложнений терминального илеита (возраст, анамнез, резистентность к проводимой терапии).

Разработаны показания к одноэтапному, двухэтапному и трехэтапному вариантам хирургического лечения в зависимости от выраженности местных и системных проявлений болезни Крона, степени нарушения кишечной проходимости.

Разработанная тактика ведения больных позволяет достичь уровня послеоперационных осложнений не более 6,9% и избежать летальности.

Положения, выносимые на защиту:

6. Болезнь Крона в форме терминального илеита в 6,9% случаев сопровождается осложнениями, которые являются показанием к хирургическому методу лечения.

7. Обширный воспалительный процесс в брюшной полости при осложненном течении болезни Крона требует дифференцированного подхода с применением многоэтапного хирургического лечения.

8. Патогенетически обоснованной операцией при терминальном илеите является илеоцекальная резекция с одномоментным или отсроченным формированием илеоасцендоанастомоза.

9. Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде и проведение проти ворецидивной терапии (глюкокортикостероиды, азатиоприн, препараты 5-аминосалициловой кислоты) позволяет снизить число рецидивов до 16,3%, уменьшить тяжесть обострений и избежать повторных оперативных вмешательств.

Результаты работы доложены и обсуждены:

На конференции молодых ученых Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ (Москва, май 2004г), на симпозиуме Левитановские чтения «Воспалительные заболевания кишечника» (Москва, октябрь 2004г).

Результаты исследования опубликованы:

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати, утверждены методические рекомендации МЗ РФ, получен патент на изобретение (№ 2245174).

Внедрение результатов исследования в практику:

Метод илеоцекальной резекции применяется в клинической практике Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы содержит 165 источников, из которых 78 отечественных и 87 иностранных авторов.

Р^ЙсІта вынолведа в ФГУ «Государственном научном центре колопроктологии Росздрава». Тема диссертации входила в план основных научных исследований центра.

Выражаю искреннюю благодарность и признательность научному руководителю, директору ГНЦ колопроктологии, академику РАМН, профессору Геннадию Ивановичу Воробьеву за внимательное отношение и помощь, предоставление возможности обучения и проведения этого исследования в Центре колопроктологии.

Выражаю глубокую благодарность заведующей

гастроэнтерологическим отделением, доценту кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования, кандидату медицинских наук Михайловой Татьяне Леонидовне, доценту кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования, кандидату медицинских наук Костенко Николаю Владимировичу за огромную помощь и поддержку, оказанную при выполнении диссертационной работы.

Благодарю весь коллектив гастроэнтерологического отделения и всех сотрудников ГНЦ колопроктологии, оказавшим содействие при выполнении этой работы.

із. ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хирургического

лечения гранулематозного илеита (болезни Крона).

Обзор литературы.

В последние годы вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения болезни Крона широко обсуждаются в литературе. Это связано с тем, что несмотря на достижения в области генетических исследований и разработку новых схем консервативной терапии терминального илеита, результаты лечения в настоящее время остаются не вполне удовлетворительными, необходимость в оперативном вмешательстве возникает у 40-60 % больных, а частота рецидивов достигает 70% (Адлер Г.).

Проблема этого заболевания постоянно привлекает к себе внимание исследователей в связи с ростом распространенности за последние три десятилетия. Увеличение заболеваемости, преимущественное поражение лиц молодого трудоспособного возраста, жизнеопасные осложнения, приводящие к ранней инвалидизации, делают эту проблему не только медицинской, но и социальной (141).

Наибольшая распространенность болезни Крона наблюдается в индустриально развитых регионах (США, Северная Европа) и в патогенезе заболевания, по-видимому, играет роль характер питания и воздействие различных техногенных факторов (загрязнение среды и т.д.) (4).

Соотношение заболеваемости среди городского и сельского населения равно 5:1. Болезнь Крона более распространена среди белого населения, чем среди представителей черной или желтой расы, при этом чаще (в 3-6 раз) наблюдается среди лиц еврейской национальности (3). Заболевание поражает преимущественно молодых людей (средний возраст заболевших 20-40 лет), хотя может начаться в любом возрасте (4). Мужчины и женщины болеют приблизительно с одинаковой частотой. Частота (распространенность) болезни

Крона, по данным разных авторов составляет 10-150 случаев на 100 000 населения, достигая максимальных показателей в странах Скандинавии, Северной Америке, Канаде, Израиле (128). Ежегодный прирост (заболеваемость) в Европе (Англия, Франция) составляет 10 случаев на 100 000 жителей (125).

Исследования, проведенные в Московской области, свидетельствуют об эпидемиологии болезни Крона в европейской части России (4). В 1997 году опубликовано исследование Никулиной И.В с соавторами, согласно которому заболеваемость болезнью Крона среди взрослого населения в Московской области составила 3,4 на 100 000 населения, при этом ежегодно регистрируется 7-9 новых случаев этого заболевания (52,53). Показатели в России отличаются от показателей в других странах негативными тенденциями: преобладанием тяжелых осложненных форм ВЗК (в 3 раза выше, чем в Испании, Германии). Прирост заболеваемости болезнью Крона в настоящее время превышает прирост заболеваемости язвенного колита. Эти факты свидетельствуют о тенденции к увеличению абсолютного числа пациентов болезнью Крона, которым необходимо хирургическое лечение (4).

Большинство специалистов считают, что болезнь Крона обусловлена различными этиологическими факторами, которые при воздействии на организм человека «запускают» одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления (27,30,116). Делались попытки объяснить возникновение и развитие заболевания стресс-синдромом (48,100), бактериальным или вирусным поражением (69,105), аллергическими реакциями в слизистой оболочке кишечника (82), генетической предрасположенностью, нарушением иммунного гомеостаза (7,70,71,73). В патогенезе, согласно ряду гипотез, занимают определенное место изменения клеточного и гуморального иммунитета, а также аутоиммунный компонент при наличии генетической предрасположенности (39,51,57).

Ни одна из предложенных теорий не объясняет причины возникновения болезни Крона. По-видимому, все перечисленные факторы играют

определенную роль в патогенезе данного заболевания, этиологию же болезни Крона в настоящее время следует считать неуточненной (35).

Не решены таюке вопросы преемственности консервативного и хирургического лечения. Некоторые авторы (Bunte Н, Мустяц А.П с соавторами, 1991) считают, что болезнь Крона должны лечить терапевты, оставляя хирургам лишь осложнения, другие придерживаются активной хирургической тактики

-(49,88).-, :' ' ,'' "\ " ..','.; . ;:;'>:;

Спорными являются вопросы оперативной тактики при инфильтрате -. брюшной полости, разделение которого, по мнению Kendall G.P с соавторами (2001), чревато образованием кишечных свищей (122). Применение энтеростомии или резекции кишки с наложением анастомоза,' удаленность границы резекции от края участка макроскопических изменений также не определены (Young-Fadok Т.М с соавторами, 1997) (164). Различие мнений затрудняет лечение болезни Крона, при некоторых формах которой количество благоприятных исходов не превышает. 20% (35).

По мнению многих авторов, у большинства больных патологический процесс возникает в подвздошной кишке, но может распространяться на другие отделы желудочно-кишечного тракта (10,158). Таким образом, как констатирует Антонович В.Б и Лыкошина Е.Е (1976), наиболее часто поражается илеоцекальный отдел.

Несмотря на то, что со времени описания болезни Крона прошло более 60 лет, данное заболевание остается серьезной хирургической проблемой, а вопросы диагностики и лечебной тактики являются предметом дискуссий (93). Несмотря на относительную редкость данного заболевания, оно представляет собой серьезную проблему для хирургов, прежде всего, из-за отсутствия характерной клиники и высокой частоты осложнений (88).

В 1940-ые годы еще господствовало мнение о том, что гранулематозный процесс не распространяется, за баугиниевую заслонку, по аналогии с раком антрального отдела желудка, рост которого обычно обрывается на уровне привратника (по данным Калитеевского П.Ф., 1970) (20). Позднее было

16 установлено, что болезнь Крона встречается в любых отделах желудочно-кишечного тракта — от полости рта до анального канала и перианальной области (Dunne W.T с соавторами, 1977) (96). Известны также случаи изолированного или сочетанного со слепой кишкой поражения червеобразного отростка (80,81).

Хотя при болезни Крона возможно поражение любых отделов желудочно-кишечного тракта, чаще всего в патологический процесс вовлекается терминальный отдел подвздошной кишки (21,56). По данным Гвидо Адлера (2001) у 55% больных обнаруживаются поражения подвздошной и толстой кишки, в 15% наблюдений — только толстой кишки (преимущественно ее правых отделов), и приблизительно в 30% случаев изменения ограничиваются только тонкой кишкой (1).

В клинической картине болезни Крона преобладают кишечные симптомы: диарея различной интенсивности, приводящая к развитию синдрома нарушенного всасывания, а также боль в животе, локализация которой соответствует, как правило, пораженному участку; отмечается уменьшение массы тела, эпизоды лихорадки, анемия (11). Выделение крови характерно для локализации воспаления в дистальных отделах ободочной кишки (25,29). При поражении правых отделов толстой кишки и тонкой кишки кровопотеря из изъязвленных участков слизистой оболочки, безусловно, есть, но видимой примеси крови в каловых массах не отмечается. Тем не менее, длительная скрытая кровопотеря приводит к развитию железодефицитной анемии, которая часто бывает ранним симптомом болезни Крона, обнаруживаемым задолго до появления развернутой клинической картины заболевания (51).

По данным Златкиной А.Р (2000) с соавторами в 40% случаев болезнь Крона сопровождается развитием, так называемых, внекишечных симптомов, которые отражают иммунный (аутоиммунный) компонент в патогенезе заболевания. К ним относят поражение суставов (артропатии, анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит), кожи и слизистой оболочки (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит), глаз (увеит, иридоциклит, эпислерит) (16).

В связи с многообразием форм, широким диапазоном клинических симптомов и осложнений подчас трудно, определить тяжесть и активность процесса, а также выбрать наиболее рациональное лечение (33).

' Для объективизации эффективности лекарственной терапии при проведении контролируемых исследований был предложен индекс активности болезни Крона (ИАБК) - Crohn's Disease activity index (CDAI) (1). Индекс активности болезни Крона позволяет оценить степень тяжести заболевания. Расчет данного индекса активности предполагает готовность пациентов к сотрудничеству, поскольку они должны ежедневно регистрировать в дневнике свои субъективные жалобы (общее количество дефекации, частота болей в животе, общее самочувствие, внекишечные проявления). Суммирование отдельных факторов, определявшихся на протяжении недели наблюдения дает возможность рассчитать показатели индекса, характеризующие степень тяжести заболевания. Индекс ниже 150 свидетельствует о легком течении заболевания, тогда как индекс более 200 — о выраженной степени тяжести (1).

Использование индекса активности процесса, по данным некоторых авторов позволяет наиболее точно оценить состояние больного и правильно выбрать терапию (155).

По данным Левитана М.Х (199.1) среди пациентов специализированного стационара выраженная активность установлена у 14,4% больных болезнью Крона, индекс активности у них колебался от 300 до 453. У 8 из них была поражена толстая кишка, у 3 больных тонкая и толстая кишка, включая прямую кишку. Еще у.2 больных выявлен терминальный илеит. Индекс в диапазоне от 300 до 150, отражающий умеренную активность, установлен у 41,1% больных. Только у 2 больных имелась картина терминального илеита, у большинства (27 человек) процесс поражал толстую кишку (из них у 8 прямая кишка оставалась интактной). Сочетание поражения толстой и тонкой кишок встретилось у 8 больных с умеренной активностью процесса, причем у половины больных поражение толстой кишки оказалось тотальным. Индекс активности был ниже 150 у 28 больных. Из них у 3 диагностирован терминальный илеит, у 4 —

энтероколит (у 2 прямая кишка была интактной) и у 21 - колит, распространяющийся на прямую кишку у 6 человек (33). V

Крайне сложной, а порой и невозможной на дооперационном этапе является дифференциальная диагностика хирургических заболеваний правой половины толстой кишки (периаппендикулярный инфильтрат, тифлит, болезнь Крона илеоцекального отдела, карциномы, ассоциированные с болезнью Крона) (9). В наблюдениях при интраоперационной ревизии авторы отмечают воспалительный процесс в области слепой кишки типа, флегмоны, вследствие распространения гнойного процесса с червеобразного отростка, что побуждает прибегнуть к выполнению оперативного вмешательства в объеме : гемиколэктомий (53). Альтернативой такой операции служит либо дренирование, либо аппендэктомия, биопсия регионарных лимфатических узлов подвздошной: кишки (40,47).

Злокачественные опухоли, ассоциированные с болезнью Крона и язвенным колитом, представлены в большинстве случаев карциномами, локализующимися в прямой и ободочной кишках (76). Значительно реже встречаются карциномы тонкой кишки, злокачественные лимфомы кишечника и злокачественные нейроэндокринные , опухоли кишечника (карциноид) (1): Карциномы тонкой кишки возникают при болезни Крона, как правило, в первично измененных участках кишечника, а таюке в области анастомозов после перенесенных операций или же в области илеостомы (113,153). Карциномы ' тонкой кишки макроскопически малозаметны, поскольку они почти не ; возвышаются над уровнем слизистой оболочки, но характеризуются при этом инфильтративным ростом и нередко достигают серозной оболочки (скрытые карциномы). Поэтому они часто оказываются неожиданными находками при гистологическом исследовании операционных препаратов или же обнаруживаются при уже клинически проявившихся метастазах.

Методом диагностики болезни Крона толстой кишки и подвздошной кишки, а также проксимальных отделов тонкой кишки является эндоскопия (колоноскопия или гастродуоденоскопия) с обязательным проведением

'''. '''".'^: '".' ,:'"'.'' '' ..'' :' ' ^;-' '' ¹⁹

гистологического исследования биоптатов из измененных участков (14,37). К

характерным эндоскопическим признакам относятся: глубокие щелевидные

язвы, распространяющиеся трансмурально, выявляемые на фоне отека,

гиперемии и отсутствия сосудистого рисунка слизистой оболочки: наличие

«булыжной мостовой». Часто обнаруживается кровоточивость. слизистой

оболочки с гнойно-фибринозным налетом на стенке кишки. Эндоскопически

выявляются также стриктуры (13,79).

При первичной диагностике хронических воспалительных заболеваний

кишечника необходимо проведение тотальной колоноскопии, включая введение

эндоскопа в терминальный отдел подвздошной кишки и взятие биопсии из его

слизистой оболочки, а также проведение эндоскопии верхних отделов

желудочно-кишечного тракта (38,131). Применение обоих методов позволяет с

высокой степенью чувствительности и специфичности охарактеризовать

морфологические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта (78):.

Выполнение тотальной колоноскопии может быть затруднено при наличии

стриктур кишечника, а также плохой подготовки больных к исследованию. В

80% случаев эндоскопическое исследование позволяет провести

дифференциальную диагностику между болезнью Крона и язвенным колитом

⁽¹⁾ '. ' '.:.'' ^:'^У-У-^:''-:\\\''''''^'^:'^У- -. ^: '^^:\ ;': ,'', "'

Болезнь Крона с локализацией процесса в средних отделах тонкой кишки,

недоступных для эндоскопических манипуляций, диагностировать сложно

(55,59). У таких больных рентгенография тонкой кишки становится основным и

единственным инструментальным методом, позволяющим с большей или

меньшей долей вероятности подтвердить диагноз болезни Крона. Первое

описание рентгенологических изменений при этом заболевании сделали

Goldfard и Kantor в 1934. Эти авторы обратили внимание на резкое сужение

пораженного участка кишки и описали его как «симптом шнура» (12,61,74).

Herlinger Н и Maglinte D (1998) предложена рентгенологическая

классификация проявлений болезни Крона. В соответствии с этой

классификацией, первая стадия болезни Крона диагностирована у 10,5%

-: :' . ; ' .-У... -... . . . . - . . '.. _' ." , 20.

больных. В этом случае отмечалось нечеткое локальное утолщение складок

слизистой оболочки. Вторая стадия болезни Крона диагностирована у 63,1%

человек. У них отмечались изменение рельефа по типу нодулярного

изъязвления, ригидность брыжеечного края и выбухание противоположного

края тонкой кишки. Третья стадия оказалась у 26,3% больных. Она

характеризовалась наличием язвенных дефектов на фоне нодулярного рельефа и

сужением терминального отдела подвздошной кишки (77).

Последнее время в отечественной и зарубежной литературе появляются сообщения об использовании ультразвуковых методов исследования для диагностики воспалительных заболеваний кишечника (Лемешко ЗА, 1994, Rubini 2001). Авторы применяли трансабдоминальное, ультразвуковое исследование, а также - с наполнением кишки жидкостью. Ультразвуковой метод исследования позволил получить данные о наличии трансмурального распространения воспалительного процесса, о локализации поражения, о наличии инфильтратов^ свищей и абсцессов, диагностировать язвы, определяя их глубину и форму (34).

Осложнения терминального илеита включают образование свищей, стриктуры, инфильтрата. По данным Farmer R.G (1976) свищи и абсцессы диагностированы в 32% случаев, а стриктуры в 55% (97).

В большинстве наблюдений наличие инфильтрата в брюшной полости при болезни Крона не препятствует успешному проведению медикаментозной терапии. Положительного результата (регрессия или значительное уменьшение инфильтрата) удается добиться у 80 % (23). Образование инфильтрата брюшной полости также связано с распространением гнойно-воспалительного процесса с подвздошной кишки на окружающие органы и ткани, включая формирование внутренних свищей и абсцессов (НО). Вместе с тем наличие гнойных свищевых ходов, наличие сложных внутренних свищей с затеками делают консервативное лечение инфильтрата длительным и не во всех случаях эффективным (11).

Эффективность консервативной терапии илеита непосредственно зависит от степени тяжести воспалительного процесса и наличия осложнений. Как

показал анализ результатов лечения больных с легким обострением, клинические симптомы заболевания одинаково успешно устранялись лечебными дозами сульфасалазина и преднизолоном (23).

Из аминосалицилатов для лечения тонкокишечной локализации болезни і, Крона, в том числе для предупреждения рецидивов, целесообразно использовать пентасу, по мнению Никитиной Н. с соавторами (2002) она имеет определенные преимущества по сравнению с другими препаратами 5-АСК (50). Препарат обладает микрогранулированной структурой и этилцеллюлозным энтеросолюбильным покрытием, растворимость которого в отличие от покрытия других аминосалицилатов не зависит от рН в пищеварительном канале. Поэтому высвобождение 5-АСК начинается с двенадцатиперстной кишки и продолжается' на всем протяжении кишечника, включая толстую кишку. Особенности фармакодинамики микрогранулированной структуры препарата обеспечивают его постепенное и равномерное распределение на всем протяжении тонкой и. толстой кишки, благодаря чему концентрация 5-АСК в разных их отделах, постоянна. Пентаса оптимальна для лечения болезни Крона тонкой кишки средней тяжести. В случае тяжелого течения заболевания альтернативным методом лечения является стероидная терапия (50).

Консервативное лечение болезни; Крона не обеспечивает излечения ее; Вместе с тем, многолетний характер течения, побочные эффекты препаратов не позволяют проводить постоянное медикаментозное лечение для предупреждения развития тяжелых осложнений, что в 46,7% случаев приводит к необходимости хирургического лечения, увеличивая частоту его при среднетяжелых формах болезни до 60% (75).

Показаниями к операции при болезни Крона тонкой кишки являются, рубцовый стеноз с нарушением кишечной проходимости и формирование наружных и внутренних кишечных свищей (11). Основной морфологический субстрат заболевания - хроническое воспаление, с инфильтрацией стенки кишки клеточными элементами (лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами), наличие глубоких язв (63). Особенность болезни Крона тонкой

кишки является манифестация заболевания, как правило, на этапе развития осложнений, в связи с чем до 80-90% больных нуждаются в проведении оперативного вмешательства (87). Свищи тонкой кишки при болезни Крона не имеют тенденцию к самопроизвольному заживлению, а эффект консервативной терапии бывает временным и непродолжительным (28,2%) (11).

F. Michelassi (1996) приводит пример: из 639 пациентов, которым была выполнена операция по поводу болезни Крона, у 331 больного имел место терминальный илеит. Из них у 217 (65,6%) было обнаружено 285 межкишечных свищей (133). Нарушение кишечной проходимости может наблюдаться при острой фазе воспалительного процесса ввиду отека, инфильтрации и сужения просвета в пораженном сегменте, однако чаще является признаком длительного рубцевания на месте глубоких язвенных дефектов кишечной стенки (161).

Хирургический метод также показан при выраженных явлениях интоксикации и метаболических нарушений, когда консервативные мероприятия не эффективны (136,148).

Через 5 лет после начала заболевания вероятность операции составляет около 40%, через 10 лет — около 70%, через 20 лет — почти 90% (1). Частота оперативных вмешательств зависит не только от продолжительности заболевания, но и от локализации поражения (19). При комбинированном поражении тонкой и толстой кишки вероятность операции наиболее высока. Она остается достаточно высокой при изолированном поражении тонкой кишки и оказывается наиболее низкой при изолированном поражении толстой кишки (1,83).

Болезнь Крона в форме терминального илеита самая распространенная гастроэнтестинальная локализация, требующая хирургического вмешательства (40%) (98). Клиническая картина может соответствовать кишечной непроходимости, септическому состоянию, перфорации кишки, абсцессам, свищам (91). Хроническая непроходимость или эпизод непроходимости высокого уровня показывают на степень рубцового стеноза, что говорит о

неэффективности терапевтического лечения и необходимости хирургического вмешательства (130).

Острое начало болезни Крона маскируется под другие экстренные хирургические состояния (26,28). Показанием к выполнению первичной операции чаще других является предположительный диагноз острого аппендицита, в то время как причиной воспаления является болезнь Крона подвздошной и слепой кишки (31,118). После неоправданной аппендэктомии часто возникают тяжелые осложнения (абсцедирование, формирование неполных или наружных свищей, кишечная непроходимость) (22,111,124). Тактика хирурга при обнаружении терминального илеита не определена. Авторы придерживаются различных вариантов операции, что связано с небольшим количеством наблюдений (90,94).

Чаще всего необходимость в оперативном лечении пациентов с болезнью Крона подвздошной кишки возникает при явлениях нарушения тонкокишечной проходимости, которой не поддаются консервативной терапии (6). Таким пациентам в обязательном порядке показано рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки (6,43). При хирургическом лечении одной или нескольких коротких (до Зсм) стриктур кишки можно воспользоваться методом стриктуропластики, не прибегая к резекции пораженного участка кишки (92,137,162). Стриктуропластика достаточно эффективна и безопасна при правильном отборе пациентов для операции (протяженность стриктуры до 3 см, отсутствие перифокального воспаления). В этом случае результаты стриктуропластики сопоставимы с результатами резекций толстой кишки (99,102,103,138). Рецидив заболевания после стриктуропластики возникает как правило в других участках кишечника (107,143,157).

В зависимости от локализации процесса и непосредственных показаний к операции хирургические подходы варьируют. Резекция предпочтительней у пациентов с болезнью Крона тонкой кишки и илеоколитом (117). Стриктуропластика часто применяется при формировании стриктуры в области ранее наложенного анастомоза (135).

Во время экстренной лапаротомии при выявлении острой формы болезни Крона обширные резекции кишечника не показаны (за исключением удаления отделов с деструкцией кишечной стенки). К вопросу о выполнении аппендэктомии во время такого вмешательства следует подходить строго дифференцированно (5).

Кишечно-кожные свищи обычно дренируются через абдоминальный рубец либо в области пупка (86). При наличии внутрибрюшных абсцессов при болезни Крона для получения эффекта необходимо выполнить не только их дренирование, но и иссечение свища, приведшего к их образованию (156). Только чрезкожное дренирование внутрибрюшного свища редко приводит к удовлетворительному результату (11). Вместе с тем, пациенты отказываются от хирургического вмешательства, когда кишечное отделяемое скудное и течение заболевания находится под удовлетворительным контролем (121).

Наличие внутреннего межкишечного свища не является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству (101). Межкишечный свищ в 45 % больных протекает бессимптомно и нередко хорошо поддается консервативному лечению (114).

При дренировании абсцесса перианальной области следует, по возможности, сохранить целостность сфинктера (152). При наличии свищей перианальной области обычно хороший эффект дает лечение метронидазолом и местными глюкокортикостероидами, а попытки его хирургического лечения зачастую не приводят к хорошим результатам или заканчиваются повреждением сфинктера (24).

Оперативное лечение кишечно-вагинальных свищей представляет собой значительные трудности, тогда как их консервативное лечение нередко приводит к выраженному уменьшению клинических симптомов (108,129). Наружные кишечные свищи также часто сопровождаются минимальной симптоматикой, однако при их оперативном лечении необходимо прибегать к резекции участка кишки, который привел к образованию свища и может привести к образованию следующих (112).

Клинические проявления воспалительных осложнений терминального илеита разнообразны: от локальных гнойных очагов до сепсиса. Одной из характерных локализаций является псоас-абсцесс. Клинически он сопровождается болью в бедре, сгибанием и супинацией бедра, ассоциирующими с абдоминальной болью (106). Ретроперитонеальный процесс может обтурировать мочеточник и вызвать правосторонний гидронефроз. Кишечно-мочепузырные свищи также обычно лечатся хирургическим путем. Резекция пораженного участка или дренирование абсцесса, как правило, облегчают давление на мочеточник и купируют гидронефроз (163). Кишечно-везикальный свищ встречается у 2-5% пациентов с болезнью Крона (127). Это осложнение также является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству (132).

Тонко-толстокишечные, свищи обычно бессимптомные и часто обнаруживаются только при тщательном рентгенологическом исследовании или интраоперационной ревизии (120,142). P.J. Wilk с соавторами (1977) считают, что такие свищи должны быть показателем для оперативного лечения, только если они вызывают массивную диарею из-за отсутствия физиологического пассажа по кишечнику (159).

Гнойные осложнения, сопровождающиеся деструкцией кишечной стенки, такие как абсцессы и флегмоны малого таза поддаются лечению только в условиях отключения кишечного пассажа (126,165). Наличие характерных перианальных поражений позволяет установить диагноз болезни Крона и поставить показания к операции отключения — илеостомии либо колостомии, которую в настоящее время выполняют щадящим лапароскопическим доступом (8,84,113). Операции отключения кишечного пассажа позволяют достигнуть заживления перианальных поражений и выполнения отсроченной операции иссечения свища с резекцией пораженного отдела кишечника (11,95,129).

Одним из частых осложнений болезни Крона является формирование кишечных стриктур, часто — множественных (так называемая стриктурирующая форма болезни Крона), которые угрожают развитием кишечной непроходимости

(139,151). Н.М. Бондаренко с соавторами (1991) указывают, что дооперационная диагностика заболевания крайне сложна (6). Целенаправленный и тщательно собранный анамнез, динамическое наблюдение могут помочь приблизиться к распознаванию данного осложнения (15). При локализации процесса в терминальном отделе подвздошной кишки, при ее обтурации показана резекция стенозированного участка (6).

Сложность выбора лечебной тактики при осложнениях терминального илеита объясняют высокую летальность. Так, в работе Н.М. Бондаренко с соавторами (1991) было прослежено 145 больных. Сложность дооперационной диагностики этого заболевания иллюстрирует тот факт, что лишь 3 больным, ранее перенесшим аппендэктомию, был поставлен правильный диагноз болезни Крона. У остальных 142 больных он был другим: острый аппендицит - у 92 (64,8%), сальпингит, разрыв кисты яичника-у 3 (2,1%), инфаркт кишечника —у 4 (2,9%), прободная гастродуоденальная язва - у 2 (1,4%), острая кишечная непроходимость — у 6 (4,2%), острый холецистит - у 7 (5,0%), опухоль илеоцекального угла - у 8 (5,6%), перитонит неизвестной этиологии — у 20 (14,0%). Из 145 больных оперировано 142. Трем больным после ранее выполненной аппендэктомии оперативное вмешательство не производили. Стенозирующую форму регионарного илеита в результате склероза и развития фиброзной соединительной ткани в воспалительном участке кишки отмечено в 19 (13,3%) наблюдениях. Клинически это была острая обтурационная или частичная непроходимость кишечника. В 10 (7,1%) наблюдениях произведена резекция стенозированного участка тонкой кишки с наложением анастомоза по типу бок в бок, у остальных 9 (6,2%) больных операция закончена введением в брыжейку антибиотиков и дренированием брюшной полости. 2 (1,4%) из 19 больных умерли от острой сердечно-сосудистой недостаточности, вследствие продолжающегося гнойного перитонита. У 102 (71,8%) больных произведена аппендэктомия. 8 (5,6%) больных в отдаленные сроки повторно оперированы с благоприятным исходом, 13 (9,1%) больным проводилось медикаментозное лечение без операции (6).

Оперативная тактика должна быть индивидуальной и зависеть от локализации и выраженности морфологических изменений (67,68). Большинство авторов, в том числе и W. Domschre, (1984) придерживаются мнения о необходимости гормонотерапии в предоперационном периоде (93). Однако существует противоположная точка зрения, что стероиды не всегда безопасны, так как регенераторные способности при данном заболевании и без этого снижены, что у 13% больных приводит к несостоятельности анастомоза (IkeuchiHetal, 2001) (119).

Г.И. Воробьев (2001), А.Р. Златкина (2000), М.Х. Левитан (1972), Т.Л. Михайлова (1981) указывают на необходимость противорецидивной терапии после резекции кишки, что снижает частоту и тяжесть возвратов заболевания (11,17,33,46).

Риск развития интраоперационных осложнений в последние годы значительно снизился (33). Такая положительная динамика объясняется не только совершенствованием оперативной техники, но и в первую очередь своевременным определением показаний к проведению операций при осложнениях (11). Низкий операционный риск, а также применение органосберегающих методов операции дали в настоящее время возможность придерживаться более активной хирургической тактики (1).

Исследования последних лет показали, что, хотя операция не способна излечить болезнь Крона, однако она может значительно улучшить общее состояние больных и тем самым повысить их профессиональную и социальную активность (36). Выраженность клинических проявлений, а также частота обострений, требующих лекарственной терапии, после операции существенно уменьшаются (1). Промедление с операцией при локализации поражений в илеоцекальной области не приводит к уменьшению частоты оперативных вмешательств и, тем более не улучшает течение послеоперационного периода

(2).

В послеоперационном периоде представляется целесообразным длительное парентеральное питание и элементное энтеральное питание

' (Хачатурова Э.А с соавторами, 2003) . для более быстрого преодоления метаболических нарушений кроме того, отмечается необходимость мероприятий., направленных на коррекцию потенциальных патогенетических факторов, - антибактериальная терапия энтеротропными препаратами (производные метронидазола), сульфасалазин и азатиоприн, коррекция реологических свойств крови и иммуностимуляция (62,72).

Рецидивы заболевания, как правило- протекают в той же клинической форме как и первичный очаг заболевания (60). При проведении нескольких тщательных эндоскопических исследований было установлено, что выявляемые при эндоскопии рецидивы заболевания обнаруживаются через год у 70% пациентов, оперированных по поводу поражения подвздошной и ободочной кишки при болезни Крона (123,145,146)1 Симптомы заболевания рецидивируют менее часто и более в поздние сроки — они возникают у 35% пациентов через 3 года после операции (150,160). Симптомы рецидива заболевания у пациентов после частичной резекции толстой кишки по поводу ее ограниченного поражения при болезни Крона развиваются приблизительно у 40% пациентов в течение 5 лет (147,149).

Проспективные клинические исследования показали, что месалазин эффективен в поддержании ремиссии у пациентов после операции (100,134). В настоящее время считается, что пациентам после операции;, выполненной по поводу болезни Крона, необходимо принимать один из этих препаратов в течение не менее двух лет (1).

По мнению Cameron J.L с соавторами (1992) и Bernell Ос соавторами (2000), больным при возникновении рецидива для достижения ремиссии заболевания необходимы короткие курсы лечения преднизолоном. При рецидивирующей форме болезни Крона у пациентов нередко развивается резистентность ко многим препаратам и монотерапии преднизолоном. В этом случае приходится увеличивать дозы препаратов, а преднизолон применять в сочетании с антибиотиками и 5-АСК. Также эффективным в такой ситуации является азатиоприн. Однако этот препарат действует достаточно медленно,

эффект от терапии отмечен у 50% больных через 3 месяца от начала лечения (85,89).

Таким образом, проблема болезни Крона занимает все более значительное место в специализированной литературе и в настоящее время «ileocaecal disease» на основании определенных клинических и гистологических критериев выделяется в качестве самостоятельной формы.

В тоже время, высокие до настоящего времени показатели летальности, разнообразие мнений об адекватной лечебной тактике оставляют проблему лечения терминального илеита актуальной.

Не определен объем операции при терминальном илеите с вовлечением слепой кишки и баугиниевой заслонки. Следует отметить, что высокие показатели осложнений и летальности относятся не только к ургентной хирургии, когда операция выполняется по экстренным показаниям.

Недостаточно изучена роль ультразвуковой диагностики в осложнениях терминального илеита как наименее инвазивного метода исследования (характер изменений слоев кишечной стенки в месте очага, точная топография).

Не могут удовлетворять публикуемые показатели послеоперационных осложнений и летальности, что требует разработки комплексных методов лечения, включающих предоперационную терапию, своевременного определения показаний к операции, тактики хирургического лечения, интенсивной терапии в послеоперационном периоде с профилактикой послеоперационных осложнений.

Поводом к разработке схем противорецидивной терапии и анализу отдаленного послеоперационного периода является высокая частота рецидива заболевания и необходимость снизить число повторных резекций при рецидиве.

Похожие диссертации на Хирургическое лечение осложненных форм терминального илеита (болезни Крона) [Электронный ресурс]

Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс]Гайдук Сергей Семенович

Роль редуоденизации с формированием арефлюксных анастомозов в лечении некоторых форм болезней оперированного желудкаКуртсеитов, Нариман Энверович

Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни с учетом состояния проходимости двенадцатиперстной и тощей кишкиСлукин Владимир Дмитриевич

Морфофункциональные критерии в обосновании хирургического лечения осложненных форм желчнокаменной болезниМаксимлюк Владимир Иванович

Роль низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении язвенных форм посттромбофлебитической болезниМеняйленко Оксана Юрьевна

Роль и место флебооблитерации в комплексном лечении различных форм варикозной болезниБабенко Мария Викторовна

Хирургические аспекты лечения осложненных форм язвенной болезни (экспериментально-клиническое исследование)Антонов Андрей Евгеньевич

Эффективность хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с различными личностно-психологическими особенностямиМавиди Инна Павловна

Лечение осложненных форм желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным рискомБелецкий Игорь Иванович

Клинико-экономический анализ эффективности оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишкиОноприева Светлана Александровна