Введение к работе
Актуальность проблемы. Стрессовая инконтиненция является самым частым видом инконтиненции, в Российской Федерации она встречается у 20-45% женщин [Pow-Sang J.M., 1986; Bumb R.C., 1997; Савицкий ГА, 2000; Кулаков В.И., 2000; Пушкарь Д.Ю., 2001; Лоран О.Б., 2001; Гудков А.В., 2003].
Ведущим методом лечения стрессовой инконтиненции признается хирургический метод [Кулаков В.И., 2000; Пушкарь Д.Ю., 2001], при этом в современной хирургии наметилась четкая тенденция к минимизации оперативных вмешательств, позволяющая уменьшить объем хирургической травмы, добиться быстрой социальной адаптации пациенток. Этим требованиям в полной мере отвечает лапароскопическая позадилонная уретроци-стоцервикопексия по Burch [Кал Д.В., 1986; Vancaillie T.G., 1991; Весо J., 1995; Zorzos Г., 1996; Пушкарь Д.Ю., 2001; Попов АА, 2002].
Эффективность позадилонной уретроцистоцервикопексии по сводным данным колеблется в пределах 57-100 %, в 6-38 % проведенные оперативные вмешательства не приводят к устранению стрессовой инконтиненции [Tamussino К., 1995; Кулаков В.П., 2000; Переверзев АС, 2000; Пушкарь Д.Ю., 2001; Ромих В.В., 2003]. Обладая всеми достоинствами малоин-вазивного вмешательства, лапароскопическая позадилонная уретроцисто-цервикопексия по Burch не лишена недостатков открытого варианта операции: относительно высокий процент рецидивов, возможность развития других форм инконтиненции и тазового пролапса, что делает актуальной проблему изыскания причинно-следственных связей неудовлетворительных результатов хирургического лечения стрессовой инконтиненции и путей повышения его эффективности [Cardozo T.D., 1979; Пушкарь Д.Ю., 2001; Ромих В.В., 2003; Карманов О.Г., 2004].
Одним из основных факторов развития стрессовой инконтиненции является постменопаузальный эстрогенный дефицит. Он приводит к атрофии эстрогенозависимых органов: матки, её придатков, влагалища, нижних мочевых путей и мышечно-апоневротических структур тазовой диафрагмы; дислокации уретроцистоцервикального сегмента, укорочению и расшире-
нию уретры, снижению замыкательной способности сфинктеров мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, снижению барьерных свойств слизистых влагалища и нижних мочевых путей и их способности противостоять микробной инвазии [Sulser Т., 1996; Балан В.Е., 1998; Павловская ЗА, 2001; Пушкарь Д.Ю., 2002].
В условиях снижения барьерных свойств слизистых оболочек влагалища и нижних мочевых путей развивается массивная адгезия бактерий к эпителию влагалища, уретры и мочевого пузыря [Лопаткин НА, 1985; Шабад АЛ., 1995; Лопаткин НА, 1998; Балан В.Е., 1998]. В результате развивается восходящая хирургическая инфекция мочевыводящих путей, не имеющая признаков своей манифестации [Перепанова Т.С, 2002], частота которой колеблется от 35 % до 80 % [Страчунский Л.С., 1999].
Проводимая лапароскопическая позадилонная уретроцистоцервико-пексия по Burch является фактором, провоцирующим в послеоперационном периоде активизацию хронической хирургической инфекции в мочевыводящих путях, с развитием альтерации и воспаления, захватывающих все слои уринарного тракта и парауринарные структуры, ответственные за удержание мочи, что приводит к ухудшению функциональных результатов лечения [Miller J., 1996; Григорян В А, 2001; Перепанова Т. С, 2002].
Оставаясь основой успеха, эндовидеохирургическое вмешательство должно дополняться методиками, направленными на подавление инфекции мочевыводящих путей и профилактику её активизации в послеоперационном периоде, снижение выраженности воспалительной реакции. Внедрение в клиническую практику ультрафиолетового облучения крови и экстракорпоральной фармакотерапии, обладающих реокорригирующим, иммунокор-ригирующим и противовоспалительным эффектами, позволяет выполнять указанную коррекцию [Петров Р.В., 1987; Лопаткин НА, 1989; Лохвицкий СВ., 1992; Швецов ДА, 1996; Яковлева Н.В., 1999; Соколов АА, 2000; Рыбников СВ. 2001; Неймарк АН., 2003].
Сочетание реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом с ультрафиолетовым облучением крови может оказаться эффектив-
ным методом профилактики активизации хирургической инфекции в моче-выводящих путях и предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у женщин со стрессовой инконтинен-цией, улучшить функциональные результаты лечения. Возможность комплексного использования эндовидеохирургического вмешательства по Burch в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови и экстракорпоральной фармакотерапией, направленных на ингибирование хирургической инфекции в мочевыводящих путях и профилактику её активизации в послеоперационном периоде, уменьшение выраженности воспалительной реакции, послужили основой для данного исследования.
Цель работы — разработать комплексный метод профилактики послеоперационной активизации хирургической инфекции в связи с проведением эндовидеохирургического вмешательства по Burch.
Задачи исследования:
-
Оценить исходную инфицированность нижних мочевыводящих путей у больных со стрессовой инконтиненцией.
-
Провести сравнительный анализ активности хирургической инфекции в мочевыводящих путях в ранние сроки после эндовидеохирургического вмешательства по Burch при различных методах антибактериальной и противовоспалительной терапии.
-
Оценить влияние ультрафиолетового облучения крови и реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом на течение раннего послеоперационного периода у больных, которым выполнено эндовидеохи-рургическое вмешательство по Burch.
-
Изучить отдаленные клинические результаты разработанного комплексного метода лечения стрессовой инконтиненции у женщин, включающего эндовидеохирургическое вмешательство по Burch, ультрафиолетовое облучение крови и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом.
Научная новизна
Разработан комплексный метод лечения стрессовой инконтиненции у женщин, включающий эндовидеохирургическое вмешательство по Burch, ультрафиолетовое облучение крови и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом, позволяющий, за счет снижения бактериальной обсемененности и профилактики послеоперационной активизации хирургической инфекции в мочевыводящих путях, достоверно повысить эффективность малоинвазивного хирургического лечения.
Впервые изучено влияние ультрафиолетового облучения крови и ре-инфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом на течение послеоперационного периода у пациенток со стрессовой инконтиненцией, показана эффективность данных методов в сравнении с общепринятой методикой.
Впервые показано влияние хирургической инфекции в мочевыводящих путях на результаты малоинвазивного хирургического лечения женщин со стрессовой инконтиненцией.
Практическая значимость работы
Разработанный комплексный метод лечения женщин со стрессовой инконтиненцией позволяет эффективно уменьшить проявления хирургической инфекции в мочевыводящих путях в раннем послеоперационном периоде. Разработанный комплексный метод улучшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения стрессовой инконтиненции в сравнении с таковыми при использовании общепринятой методики.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная комплексная программа обследования и лечения женщин со стрессовой инконтиненцией внедрена в клиническую практику центра эндоскопической хирургии Отделенческой больницы на станции Кемерово, урологического отделения Дорожной больницы на станции Новосибирск, используется в учебном процессе со слушателями сертификацион-
ных циклов на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ».
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003 г.), на дорожной научно-практической конференции Западно-Сибирской железной дороги (Новосибирск, 2003 г.), на VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г.), на III региональной конференции урологов Сибири (Бийск, 2004 г.), на дорожной научно-практической конференции Западно-Сибирской железной дороги (Барнаул, 2004 г.), на объединенном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии и урологии, общей хирургии, акушерства и гинекологии №2 Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2004 г.).
Положения, выносимые на защиту:
1.У подавляющего большинства женщин со стрессовой инконтинен-цией на фоне эстрогенного дефицита имеется хроническая хирургическая инфекция в мочевыводящих путях, протекающая преимущественно в виде бактериальной обсеменённости без признаков манифестного воспаления, но приводящая к ухудшению функциональных результатов хирургического лечения.
-
Включение в комплекс хирургического лечения женщин со стрессовой инконтиненцией ультрафиолетового облучения крови и реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препаратом позволяет в послеоперационном периоде эффективно профилактировать активизацию хронической хирургической инфекции, уменьшить бактериальную обсемененность и проявления воспалительной реакции в мочевыводящих путях.
-
Применение разработанного комплексного метода, включающего эндовидеохирургическое вмешательство по Burch, ультрафиолетовое облучение крови и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и нестероидным противовоспалительным препара-
том, позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения стрессовой инконтиненции.
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в центральной печати.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы содержит 116 работ отечественных и 97 работ зарубежных авторов.
Личный вклад. Разработка дизайна исследования, оперативные вмешательства, сбор, обработка и анализ клинического материала проведены лично автором.
