Содержание к диссертации
стр.
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ МАЛОГО ТАЗА
С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕН ПРОМЕЖНОСТИ И ВУЛЬВЫ 13
1.1. Особенности анатомии вен малого таза и нижних
Варикозная болезнь вен: этиопатогенез, клиника,
диагностика 20
Варикозное поражение вен промежности и вульвы:
механизмы возникновения, диагностика и лечение 45
2.3.6 Лабораторное исследование 70
2.3.7. Математическая обработка полученных данных 70
Глава 3. МОРФО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Морфологические изменения стенки варикозных вен
в сравнительном аспекте 71
Состояние гормонов тканевого роста 77
Глава 4. СИНДРОМ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ
ТКАНИ ПРИ ВАРИКОЗЕ ВЕН ПРОМЕЖНОСТИ И ВУЛЬВЫ 83
Глава 5. КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЗА ВЕН ПРОМЕЖНОСТИ
И ВУЛЬВЫ 91
Результаты ультразвуковой диагностики.
Варианты гемодинамических нарушений венозной системы
таза и нижних конечностей при ВБ 100
Глава 6. МИНИДОСТУПНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ВАРИКОЗА ВЕН ПРОМЕЖНОСТИ И ВУЛЬВЫ 107
Глава 7. ФЛЕБОСКЛЕРОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
Глава 8. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И ФЛЕБОСКЛЕРОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ №1. АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕЧЕБНОЙ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ВАРИКОЗЕ ВЕН ПРОМЕЖНОСТИ И ВУЛЬВЫ 127
Результаты лечения больных в раннем послеоперационном
периоде 127
Алгоритм выбора лечебной технологии при варикозе вен
Введение к работе
Варикозная болезнь венозных сосудов (ВБ) достаточно распространена среди взрослого населения. Так, заболеваемость данной патологией составляет от 4,4 до 30,7% и в большей степени выявляется у женщин [12, 19, 67, 113, 133, 161, 189, 203]. Важно отметить, что в 20 % наблюдений ВБ нижних конечностей ведет к различным осложнениям, в том числе у 12% пациентов приводит к выраженным трофическим расстройствам на нижних конечностях, приводящим к инвалидизации и социальной дезадаптации [1, 11, 14, 67, 76, 77, 178, 187].
В последнее время большое внимание исследователей стало привлекать к себе варикозное поражение венозных сосудов малого таза. Прежде всего следует отметить, что варикозное расширение вен промежности и вульвы является одной из нерешенных проблем осложненного акушерства. При этом данная патология наблюдается почти у трети беременных [67, 112, 118, 131, 132, 158].
Имеющиеся в литературе работы показывают, что варикоз промежности и вульвы может манифестировать, уже начиная со второго месяца беременности, однако, максимально проявляется к концу срока вынашивания плода. При этом его наличие может определять тактику родоразрешения [54]. Так, в ряде случаев варикоз промежности и вульвы является противопоказанием к естественным родам и приводит к операции Кесарева сечения.
Однако и вне беременности варикоз промежности и вульвы беспокоит значительное количество женщин, сохраняясь и после родов или возникая вследствие иных причин. Важно отметить, что частота встречаемости его среди женского населения составляет 2-10% [67].
В настоящее время выделяют два варианта течения варикозной болезни вен малого таза: синдром тазового венозного полнокровия, а также варикозное расширение вен промежности и вульвы [83]. Каждый из них имеет свои особенности возникновения, течения и приносит значительный риск для здоровья пациенток. Следует подчеркнуть, что достаточно часто варикозное расширение вен промежности и вульвы может сопровождаться нарушением оттока из малого таза и наоборот.
К сожалению, отсутствие надежных и безопасных методов прижизненной диагностики до последнего времени сдерживали научные исследования, посвященные этой проблеме. Вот почему в литературе имеются лишь единичные публикации на эту тему. Да и для широкого круга врачей варикоз промежности и вульвы является все еще редко встречающейся и малопонятной патологией.
В связи с этим целый ряд вопросов, связанных с пониманием механизмов развития, диагностики и методов патогенетической терапии, прежде всего хирургической, как во время беременности, так и на последующих этапах жизни, остаются неисследованными. В настоящее время появившиеся возможности современной ультразвуковой диагностики позволяют подойти к решению многих вопросов этой актуальной и значимой проблемы.
До последнего времени хирургическая коррекция нарушенного венозного кровотока является базовым способом лечения при ВБ [63, 188]. Необходимость операции такими пациентами воспринимается обостренно и часто является серьезной* психической травмой [136]. Это, в свою очередь, повышает требования к уровню травматичности и косметическому результату лечебного метода.
Альтеративой лечения варикозной болезни является флебосклеротерапевтическое лечение, положительный опыт которого в мировой практике известен при различных локализациях варикозного поражения вен: нижние конечности, геморрой, вены пищевода [68, 193, 196].
С учетом вышеизложенного несомненна актуальность исследовательских работ, направленных на решение вопросов, обеспечивающих эффективность, легкость, надежность, послеоперационную эстетику и дальнейшее улучшение результатов лечения варикозного поражения вен промежности и вульвы. Такой подход является логичной реакцией на растущие требования людей к качеству жизни вообще и при хирургическом лечении, в частности. Поставленная цель может достигаться максимальным уменьшением травматичности вмешательства, обеспечивая таким способом минимальную болезненность и повышенную комфортность лечения [23, 35, 139, 201].
Цель исследования: разработка критериев и методов, повышающих эффективность хирургического лечения варикоза вен промежности и вульвы. Задачи исследования
Изучить морфо-биохимические особенности варикоза вен промежности и вульвы в сравнении с варикозом других локализаций как системного поражения соединительной ткани.
Уточнить особенности диагностики нарушений регионального венозного кровотока при варикозе промежности и вульвы с акцентом на выявление рефлюксных нарушений кровотока в венозной системе таза и нижних конечностей.
Разработать и апробировать в клинике способ хирургического лечения варикоза вен промежности и вульвы из минидоступов.
Адаптировать и апробировать технику флебосклеротерапии для лечения варикоза вен промежности и вульвы.
Изучить возможность применения вариксэктомии из минидоступов и флебосклерозирования во время беременности.
Разработать тактико-диагностический алгоритм выбора хирургической технологии для индивидуализации лечения больных с варикозом вен промежности и вульвы.
Научная новизна
Впервые показана тождественность патоморфологических процессов, происходящих в стенке пораженных вен при варикозе промежности и вульвы, таковым при варикозе подкожных вен нижних конечностей и варикоцеле.
Впервые изучено содержание тканевых гормонов роста у больных при варикозе промежности и вульвы.
Показана патогенетическая связь варикоза вен промежности и вульвы с синдромом дисплазии соединительной ткани.
Обоснована необходимость проведения углубленного сосудистого исследования венозной системы таза и нижних конечностей при диагностике и планировании лечения варикоза вен промежности и вульвы.
Выявлены сосудистые перетоки крови между венами промежности, малого таза и нижних конечностей, реализуемые при варикозе промежности и вульвы.
Впервые разработан способ диагностики варикоза промежности, основанный на дополнительной компрессии устья большой подкожной вены, позволяющий судить о поражении медиальных притоков большой подкожной вены, наружной срамной вены или о наличии сочетанного поражения (Положительное решение о выдаче Патента на изобретение «Способ диагностики варикоза промежности» по заявке № 2005101708/14 (002124), приоритет от 25.01.2005).
Впервые разработан и внедрен в лечебную практику «Способ лечения варикоза промежности и вульвы» (Патент РФ на изобретение № 2268004), заключающийся повышенной точностью локализации питающих притоков вены с помощью эластического катетера.
Впервые разработана, обоснована и апробирована техника инъекционного флебосклерозирования варикозных вен промежности и вульвы (Патент РФ на изобретение № 2268003 «Способ склерозирования варикозных вен промежности»).
Впервые разработан и внедрен в лечебный процесс «Способ лечения варикоза вульвы и промежности» (Патент РФ на изобретение № 2268077), заключающийся в электромагнитной стимуляции репаративных процессов в мягких тканях и сосудах зоны предшествовавшей вариксэктомии или флебосклерозированию.
С использованием дуплексного сканирования проведена комплексная сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения и флебосклеротерапии варикозных вен промежности и вульвы.
Впервые установлено, что вариксэктомия из минидоступов и флебосклерозирование, проведенные в течение второй половины беременности (но нее позднее 1,-1,5 месяцев до ее завершения), существенно снижают риск кровотечений и разрывов варикозных узлов промежности и вульвы во время родов.
Полученные результаты позволяют использовать предложенные варианты хирургического лечения, а таюке флебосклерозирования с существенным снижением тяжести операционной травмы и повышенной эстетикой послеоперационного рубца при лечении варикозных вен промежности и вульвы и вне беременности и втечение ее.
Впервые разработан тактико-диагностический алгоритм выбора минидоступной операции при варикозе промежности и вульвы. Практическая значимость работы
Результатами исследования показано, что при выборе хирургического лечения у больных с париетальной формой варикозной болезни малого таза должно проводиться дуплексное ультразвуковое исследование промежностных, тазовых вен, а также вен нижних конечностей, проводимое чрезкожно и трансвагинальным методом.
Определены показания к варикэктомии из минидоступов и флебосклеротерапии при варикозе вен промежности и вульвы. Создан способ и комплекс вариантов хирургического удаления вариксов из минидоступов. На клиническом материале показана эффективность предлагаемых операций.
Определена тактика и особенности диагностики и лечения варикоза промежности и вульвы у беременных женщин.
Разработанный алгоритм лечения позволяет индивидуализировать выбор хирургического лечения больных с варикозом вен промежности и вульвы и улучшить результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Варикоз вен промежности и вульвы является частным проявлением системного варикозного процесса венозных сосудов, при котором отмечена высокая значимость дисплазии соединтльной ткани.
При планировании лечения варикоза промежности и вульвы необходимо проведение дуплексного сканирования вен промежности и нижних конечностей, необходимого как для решения диагностических задач, так и для определения объема вмешательства, локализаций минидоступов и точек флебосклерозирования.
Разработанные способ вариксэктомии из минидоступов и флебосклеротерапии являются эффективными для лечения варикоза промежности и вульвы, малотравматичны, характеризуются высокими эстетическими результатами со стороны послеоперационного рубца.
Разработанный тактико-диагностический алгоритм позволяет индивидуализировать хирургическую тактику и технологию лечения с учетом возможностей минидоступного вмешательства и флебосклерозирования.
Внедрение результатов работы в практику Разработанные алгоритм и методы лечения больных с варикозом промежности и вульвы внедрены и используются в ОКБ, ГКБСМП-2, ООСТОБ, МСЧ - 10 г. Омска.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургических болезней постдипломного образования и кафедре акушерства и гинекологии постдипломного образования Омской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы работы доложены на:
на научной конференции с международным участием "Новые оперативные технологии (анатомические, клинические и экспериментальные аспекты) (Томск, 6-8 октября 2004);
на 10-м Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 10-13 ноября);
на 5-й конференции ассоциации флебологов России (Москва 9-11 декабря
;
на 1 Съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт- Петербург, 18-19 ноября 2004);
на 8-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1517 февраля 2005);
на 2-ой Межрегиональной научно-практической конференции "Патология сосудов и гемостаз" (Омск, 1-2 марта 2005);
на Российской научно-практической конференции "Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии" (Омск, 31 марта-1 апреля
;
на 1 Российской конференции по дисплазиям соединительной ткани (Омск, 29-30 июня 2005);
на Уральской межрегиональной конференции хирургов «Хирургия минидоступа» (Екатеринбург, 14-15 апреля 2005 г.);
на заседании областной ассоциации акушеров-гинекологов (28 сентября 2005 г.);
на международном хирургическом Конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г.);
на межкафедральном совещании хирургических кафедр Омской государственной медицинской академии 25 ноября 2005 г..
Публикации по теме диссертации
Всего опубликовано 26 работ, из них в журналах по списку ВАКа - 11 работ. Получены 3 патента РФ и одно положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение. Изобретения
Патент РФ на изобренение «Способ склерозирования варикозных вен промежности» № 2268003.
Патент РФ на изобренение «Способ лечения варикоза промежности и вульвы» № 2268004.
Патент РФ на изобренение «Способ лечения варикоза вульвы и промежности» № 2268077.
Положительное решение по заявке № 2005101708 от 25.01.2005 «Способ диагностики варикоза промежности» на выдачу патента РФ на изобретение;
Благодарности
Автор выражает сердечную благодарность своему научному консультанту, заведующему кафедрой хирургических болезней центра постдипломного образования ОмГМА, доктору медицинских наук, профессору Цуканову Юрию Тихоновичу, без настойчивости, научной эрудиции и доброжелательности которого не состоялись бы ни эта докторская, ни моя, первая, кандидатская, диссертации.
Самые искренние слова признательности заведующей кафедрой акушерства и гинекологии центра постдипломного образования ОмГМА, доктору медицинских наук, профессору Безнощенко Галине Борисовне и врачам акушерам - гинекологам г. Омска за понимание, поддержку, тесные партнерские отношения в совместной работе: Таскаевой JI.B., Бочарниковой Г.Н., Новосельцевой Н.М., Головиной Г.В., Лагуновой JI.A. и Леговцу В.В.
Неоценимую помощь в работе оказали ассистент кафедры хирургических болезней постдипломного образования ОмГМА, кандидат медицинских наук Цуканов А.Ю., врачи - исследователи То Доренко В.Н. и Драчевская И: А.
Большую практическую помощь оказал заведующий отделением гинекологии отделенческой клинической больницы А.Н.Кортусов (главный врач А.И.Чеперин).
Серьезную поддержку и помощь оказали сотрудники отделений травматолого - ортопедической больницы: Пичугов М.П., Игнатьев А.Г., Измайлова Т.В. и Черепанов Д.Е., доктора патологоанатомического отделения ГКБСМП - 2 (зав. - Щеглов В.Г. , научный консультант - проф. Кононов A.B.), без которых невозможно было бы выполнение данной научной работы, за что автор выражает всем искреннюю признательность.
Большая благодарность научным сотрудникам ЦНИЛ ОмГМА (зав.- д.м.н., профессор Т.И.Долгих) за проведенную работу по оценке тканевых гармонов роста.
Искренняя благодарность проректору по научной работе ОмГМА, д.м.н., профессору А.В.Кононову за помощь и поддержку всех этапов выполнения данной диссертационной работы.
Отдельная сердечная благодарность и произнательность ректорату ОмГМА (ректор - д.м.н., заслуженный врач РФ, проф. А.И. Новиков) за доброжелательное отношение и создание условий для продуктивной творческой работы, а также министерству здравоохранения Омской области (министр - к.м.н. C.B. Моисеенко) за поддержку в проведении настоящей работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 198 страницах текста, состоит из введения, обзора литратуры, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстирована 64 рисунками, 12 таблицами. Список литературы включает 207 источника, из них 121 отечественных и 86 иностранных.
Похожие диссертации на Клиническая оценка современных методов диагностики и хирургического лечения больных с варикозом вен промежности и вульвы
