Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 8
1.1 Определение ректоцеле 8
1.2 Клиника ректоцеле 11
1.3 Диагностика ректоцеле 13
1.4 Лечение ректоцеле 16
ГЛАВА 2. CLASS Материалы и метод CLASS ы 34
2.1 Характеристика групп пациентов 34
2.2 Характеристика методов исследования 38
ГЛАВА 3. CLASS Методики оперативного лечения ректоцеле CLASS 44
3.1 Предоперационная подготовка 44
3.2 Трансвагинальная леваторопластика 44
3.3 Трансперинеальная леваторопластика 46
3.4 Аллопластика ректовагинальной перегородки 49
3.5 Послеоперационный период 51
3.6 Сравнительная оценка применённых операций 52
ГЛАВА 4. Результаты оперативного лечения ректоцеле 54
4.1 Анатомические результаты 54
4.2 Влияние оперативного устранения ректоцеле на функцию дефекации 57
4.3 Влияние оперативного лечения ректоцеле на сексуальную функцию 62
4.4 Клинические примеры 65
4.5 Прогностическая ценность дефекографии в отношении послеоперационной обструктивной дефекации 73
Заключение 75
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы 84
- Лечение ректоцеле
- Характеристика методов исследования
- Аллопластика ректовагинальной перегородки
- Влияние оперативного устранения ректоцеле на функцию дефекации
Введение к работе
Пролапс тазовых органов в связи с многофакторным характером дефектов опорных структур является широко распространенным состоянием, трудно поддающимся лечению. Операции по поводу тазового пролапса составляют 10-20% всех больших гинекологических вмешательств [1,2,4,5,8,10]. При этом четверть больных подвергаются повторным вмешательствам в связи с рецидивами [3,6,7,9,11,12,13]. Ректоцеле является формой тазового пролапса с вовлечением задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки.
В прошлом хирургическое лечение ректоцеле было направлено главным образом на устранение опущения задней стенки влагалища. Из-за недостаточного понимания связи анатомической опоры и работы тазовых органов функциональные результаты детально не рассматривались [16]. Благодаря росту пожилого населения и повышению его активности мера результативности операций расширилась с исключительно анатомического восстановления до улучшения висцеральной и сексуальной функций и связанного с ними качества жизни [15].
Традиционным способом устранения ректоцеле является восстановление ректовагинальной перегородки путём леваторопластики различными доступами. Операция даёт хороший анатомический эффект [18]. Однако связанная с ректоцеле затруднённая дефекация может сохраняться или даже ухудшаться независимо от наличия или отсутствия рецидива [17].
Одной из возможных причин неблагоприятных функциональных результатов может быть сопутствующий синдром пуборектальных мышц, при котором избыточная сократимость этих мышц препятствует сглаживанию аноректального угла при дефекации, тем самым затрудняя её [20]. В таком случае передняя леваторопластика усугубляет функциональную обструкцию прямой кишки и может привести к неблагоприятным отдалённым результатам в отношении качества дефекации.
Отсюда вытекает необходимость поиска метода восстановления ректовагинальнои перегородки без натяжения пуборектальных мышц. Предложено несколько способов для достижения этой цели — использование свиной коллагеновой сетки, синтетической сетки, кожного аллотрансплантанта, идентификация и сшивание дефектов ректовагинальнои фасции [22].
Исходя из вышеизложенного, имеется необходимость изучить отдалённые анатомические и функциональные результаты традиционного и ненатяжного способов восстановления ректовагинальнои перегородки.
Цель исследования
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с ректоцеле. Задачи исследования
1. Провести анализ анатомических результатов различных способов восстановления ректовагинальнои перегородки и тела промежности в лечении ректоцеле.
2. С помощью дефекопроктографии оценить функциональную анатомию прямой кишки до и после различных способов оперативного восстановления ректовагинальнои перегородки.
3. Выявить причины неблагоприятных функциональных результатов при использовании натяжных способов восстановления ректовагинальнои перегородки.
4. Сравнить анатомическую и функциональную эффективность различных способов оперативного лечения ректоцеле.
Научная новизна исследования
Проведен проспективный сравнительный анализ анатомических и функциональных результатов традиционного и относительно нового метода восстановления ректовагинальнои перегородки проленовой сеткой без сближения пуборектальных мышц.
Изучена причина усиления обструктивной дефекации после анатомически эффективной передней леваторопластики - появление или усугубление пуборектального спазма.
С применением дефекопроктографии исследована анатомическая эффективность и функциональная безопасность аллопластики ректовагинальнои перегородки.
Рассмотрен важный аспект проблемы пролапса заднего тазового компартмента - состояние тела промежности. Практическая значимость
В работе решен ряд актуальных научных и практических задач, связанных с оперативным лечением ректоцеле. Доказана анатомическая несостоятельность наиболее традиционного способа лечения ректоцеле -трансвагинальной леваторопластики.
Выяснена причина сохранения, усиления или появления обструктивной дефекации после анатомически эффективной леваторопластики-ятрогенный пуборектальный спазм.
Выявлена высокая анатомическая и функциональная результативность аллопластики ректовагинальнои перегородки с восстановлением тела промежности.
На основе применения шкалы запоров Векснера и дефекопроктографии обнаружено отсутствие прогностической значимости последней, что делает её необязательной в рутинной диагностике ректоцеле. Апробация диссертации
По теме исследования выполнены доклады на:
1. XII научно-практической конференции Клинические чтения в Мытищинской городской клинической больнице (2 июня 2006 г.): «Опыт применения шкалы запоров Векснера у больных ректоцеле».
2. 29 заседании секции военно-полевой хирургии хирургического общества Москвы и Московской области: «Сравнительная оценка методов восстановления ректовагинальнои перегородки и тела промежности в лечении ректоцеле (16 мая 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 104 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, описания операций, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 202 источников (20 отечественных и 182 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована рисунками и таблицами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Леваторопластика является нефизиологичной операцией; несмотря на хороший анатомический эффект, функциональные нарушения прямой кишки и диспареуния сохраняются и усугубляются.
2. Аллопластика ректовагинальной перегородки проленовой сеткой представляет собой анатомически эффективное и безопасное с функциональной точки зрения вмешательство и является операцией выбора в лечении ректоцеле.
Лечение ректоцеле
Лечение ректоцеле, начиная со второй степени, при наличии клинических проявлений - оперативное в связи с прогрессирующим характером заболевания. Handa (2004) изучали естественное течение пролапсов гениталий, в т. ч. ректоцеле, у женщин в постменопаузе. Частота ректоцеле в начале исследования была 5,7%. Для 1 степени пролапса частота прогрессии ректоцеле была 13,5, частота регрессии - 22 на 100 женщин в год [93].
В литературе имеются единичные работы по консервативному лечению ректоцеле. Maria (2002) использовал консервативное лечение ректоцеле инъекциями Ботокса. Автор объясняет эффект лечения снятием контрактуры пуборектальных мышц [128,129].
Благодаря высокой доступности гинекологической помощи, активной диспансеризации населения гинекологами подавляющее большинство женщин с ректоцеле обращается к гинекологам. Goh (2002) указывает на то, что большинство женщин с ректоцеле обращаются к гинекологам, которые часто не уделяют внимание аноректальным симптомам и не проводят ректальное исследование. С другой стороны, колоректальные хирурги нередко игнорируют влагалищный осмотр. Автор отмечает тенденцию к повышению внимания проктологов к до конца не решённой проблеме оптимального лечения ректоцеле в связи с превалированием аноректальных симптомов [87].
Большинство гинекологов видят в ректоцеле только пролабирование задней стенки влагалища, соответственно традиционной операцией по устранению ректоцеле является задняя кольпоррафия [155,188,189].
В то же время колоректальные хирурги пытаются найти способы устранения сопутствующих и вызванных ректоцеле расстройств функции прямой кишки.
Felt-Bersma (2001) считает показанием к операции по поводу ректоцеле его величину более 3 см и неэффективность - консервативного лечения обусловленного им расстройств дефекации [78].
Rotholtz (2002) попытался найти признаки клинически значимого ректоцеле с помощью анальной манометрии. Клинически значимым автор считает ректоцеле при наличии 3 из 5 следующих признаков: ректоцеле более 4 см в диаметре в эвакуаторную фазу дефекографии, характерные для ректоцеле ректальные и вагинальные симптомы более 12 месяцев, постоянство ректальных и вагинальных симптомов по меньшей мере в течение 4 недель на фоне приёма пищевых волокон более 35 грамм в день, необходимость пальцевой помощи или поддержания промежности для дефекации [161].
Zbar (2003) считает ректоцеле частой находкой при симптомах нарушенной дефекации. При этом автор указывает на то, что чаще ректоцеле оперируют гинекологи совместно с другими влагалищными операциями в ущерб вниманию к аноректальным симптомам, а также на недостаток данных клинических и функциональных результатов операций. На основании литературного поиска в Medline описана история операций по поводу ректоцеле, предложен диагностический и лечебный алгоритм. В то же время указано на необходимость проведения мультицентрового контролируемого рандомизированного исследования хирургических способов лечения расстройств дефекации в связи с наличием ректоцеле [202].
Имеются два принципиально различных способа оперативного лечения ректоцеле — 1) восстановление ректовагинальной перегородки и 2) эндоректальная мукозэктомия - удаление избытка прямокишечной стенки, участвующей в ректоцеле. Пластика ректовагинальной перегородки
Исходя из патогенеза заболевания, операция должна быть направлена на восстановление ректовагинальной перегородки. Rovner (2001) указывает на 3 ключевых момента при операции по поводу ректоцеле: укрепление тазового дна, ректовагинальной фасции и промежностной мускулатуры. Автор удовлетворен трансвагинальным доступом, дающим более 80% успеха восстановления анатомии, в тоже время отмечает, что функциональные нарушения устраняются далеко не так успешно [163].
Причиной неблагоприятных функциональных результатов может быть сопутствующий синдром пуборектального спазма [31,118,131, 184,185,186,187]. Пуборектальная мышца является самой верхней порцией леваторов. Она охватывает петлёй переход ампулы прямой кишки в анальный канал, поддерживая аноректальный угол, близкий в покое к 90 градусам [146,152,154,160,162,201]. В норме при дефекации пуборектальная мышца расслабляется, и сглаженный аноректальный угол обеспечивает свободную дефекацию [35,38,39,42,45,48,52]. Синдром пуборектальной мышцы, или пуборектального спазма, представляет собой патологическую констрикцию пуборектальной мышечной петли при дефекации [55,56,57,60,66,67]. При этом не происходит сглаживания аноректального угла, и акт дефекации становится затруднённым [72,73,76,80,86,92,116].
Miklos (2002) высказывает мнение, что традиционная леваторопластика существенно деформирует анатомию задней стенки влагалища и ведёт к диспареунии. Автор оперировал двух пациенток с диспареунией после леваторопластики, выполнив высвобождение леваторов и пластику ректовагинальной перегородки кожным аллотрансплантантом [140].
Glavind (2000) оценил результаты 67 операций по поводу ректоцеле способом восстановления фасциального дефекта через 3 месяца после операции. Рецидив был у 1 больной, у 3 из 27 больных с затруднённой дефекацией симптомы остались, из 8 больных с дооперационной диспареунией она сохранилась у 2 и у 2 появилась вновь. Автор акцентирует внимание на безопасности операции в отношении диспареунии и указывает на необходимость учёта отдалённых результатов [85].
Отдельное внимание заслуживают ненатяжные способы операций, если экстраполировать к нашей теме термин, используемый обычно в герниологии. Протезирование ректовагинальной перегородки предложено Parker в 1993 году. Автор описал восстановление ректовагинальной перегородки сеткой из Марлекса у 4 пациенток. Из них у трёх дефекация нормализовалась, у одной улучшилась [150].
Airman (2006) сравнил уровень воспалительного ответа в зоне операции в двух группах: 17 больных подвергнуты пластике ректоцеле свиной коллагеновой сеткой, 15 - задней кольпоррафии.- Уровень воспалительного ответа был одинаков [27]. Kohli (2003) предлагает дополнять устранение дефектов ректовагинальной фасции кожным аллотрансплантантом трансвагинальным доступом. Автор прооперировал 43 женщины, успех 93% [110].
Характеристика методов исследования
В исследовании нами использованы следующие методы диагностики: Клиническое исследование пациентки выполнялось путём опроса и осмотра на гинекологическом кресле. При опросе выяснялись жалобы, продолжительность симптомов, число родов. Обязательной частью беседы было выяснение у живущих половой жизнью пациенток сексуального аспекта проблемы. Для упрощения учёта результатов мы не использовали специальные вопросники по половой дисфункции, так как, с одной стороны, применили метод анкетирования для выявления запорной симптоматики, с другой, нам был важен исключительно узкий момент в проблеме, а именно влияние операции на коитус в рамках ухудшения, улучшения или индифферентного воздействия.
Для выяснения степени ректоцеле осмотр проводился при пустом мочевом пузыре и прямой кишке после естественных отправлений. Определялось смещение задней стенки влагалища по отношению к половой щели при максимальном натуживании. Смещение задней стенки менее чем до половой щели считается первой степенью заболевания, таких больных в нашем исследовании не было. Смещение до половой щели, т.е. вторая степень ректоцеле, было у большинства наших пациенток (84,1%). Третья степень характеризуется пролабированием задней стенки влагалища за половую щель.
Кроме того, проводился обычный гинекологический осмотр для выяснения состояния передней стенки и сводов влагалища, шейки и тела матки и придатков. Пальцевое ректальное исследование позволило исключить из исследования несколько пациенток с хронической анальной трещиной и выраженным геморроем во избежание влияния этих болезней на результаты лечения ректоцеле.
Анкетирование. Пациентка самостоятельно заполняла вопросник с запорной шкалой Векснера. Wexner et al. (1996) предложили шкалу, основанную на ответах пациентов на вопросы по симптомам запора [24]. У всех больных оценивались время толстокишечного транзита, наличие синдрома пуборектальной мышцы, внутреннего или наружного прямокишечного пролапса, сигмоидоцеле, ректоцеле. Использовали ретгенконтрастные методы исследования, электромиографию, кинематодефекопроктографию, анальную манометрию. На основании статистического анализа было выбрано 8 показателей для запорной шкалы. Эти пункты включают частоту стула, болезненность стула, чувство неполного опорожнения, связанную с задержкой стула абдоминальную боль, длительность дефекации, пальцевую помощь при дефекации, безуспешные попытки дефекации в течение 24 часов и длительность запора. Выраженность каждого симптома оценивается от 0 до 4 (за исключением помощи при дефекации, которая ранжируется от 0 до 2). Таким образом, результат анкетирования варьирует от 0 до 30-ти (таблица 2.7).
Дефекопроктография выполнялась с помощью рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем. Для последующего измерения показателей производилась запись исследования на цифровую камеру или выполнялась серия снимков.
Для выполнения дефекографии после естественного опорожнения прямой кишки или очистительной клизмы накануне вечером катетер Фолея № 20 Ch вводился в прямую кишку в коленно-локтевом положении пациентки. Баллончик раздувался воздухом до 20 мл, подтягивался до аноректального перехода, и по основному просвету в прямую кишку вводилось 200 мл бариевой взвеси с последующим пережатием катетера. Больная усаживалась на низкий стул из рентгенпроницаемого материала с большим отверстием. Съёмка с помощью электронно-оптического преобразователя проводилась в боковой проекции с фиксацией изображения на цифровой носитель. Исследование производилось в покое и при попытке изгнания содержимого прямой кишки. Раздутый баллончик при этом имитировал акт дефекации твёрдым калом. В случае невозможности изгнания катетера попытки повторялись после опорожнения баллончика по 4 мл до совершения дефекации.
Измерялись несколько дефекографических показателей. Для учёта результатов операции мы использовали три следующих критерия. Аноректальный угол - угол между осью анального канала и линией, проведенной вдоль ампулы прямой кишки. Изменение аноректального угла в покое (около 90 градусов) и дефекации (происходит его увеличение) отражает состояние пуборектальной мышечной петли, избыточный тонус которой может вызывать обструкцию выхода. Опущение тазового дна -расстояние между лобково-копчиковой линией и аноректальным переходом, в норме около 2 см, при дефекации около 4 см. Показатель отражает состоятельность тела промежности как основного опорного элемента заднего тазового компартмента. Глубина ректоцеле - максимальный размер выпячивания передней стенки прямой кишки во время дефекации (Рис.2.1).
Аллопластика ректовагинальной перегородки
Операция выполнена 20-ти пациенткам (32,8% из общего числа больных в исследовании). Доступ был аналогичен таковому при трансперинеальной леваторопластике. После препаровки вагинальной стенки от прямой кишки до верхней трети влагалища выполнялся тщательный гемостаз электрокоагуляцией, являющийся залогом гладкого послеоперационного периода без гематом и сером в зоне операции. Проленовая сетка фирмы «Линтекс» вырезалась по форме трапеции: высота 6 см, широкое основание 6 см, узкое 3 см. Для всей серии операций был применен 1 протез 30x30 см, накануне операции заранее выкроенный лоскут стерилизовался в автоклаве, что не противоречило многочисленным современным публикациям на тему повторной стерилизации сетчатых трансплантантов [53]. Сетка размещалась между задней стенкой влагалища и прямой кишкой узким основанием к промежности. Боковые края сетки перекрывали пуборектальные мышцы. Фиксация сетки производилась узловыми швами (пролен 0). Верхний край пришивался тремя швами к задней стенке влагалища, боковые края 4 швами с каждой стороны к пуборектальным мышцам. Иногда при коротком влагалище приходилось подрезать 0,5-1 см нижнего края сетчатого лоскута, т.к. он не должен выходить за границу луковично-губчатых мышц. Пришивание протеза к нерастянутой (при отсутствии энтероцеле) верхней трети влагалища обеспечивал фиксацию к кардинальным и крестцовоматочным связкам, крепление к леваторам моделировало естественную нормальную анатомию, когда адвентиция задней стенки влагалища, являющаяся собственно ректовагинальной перегородкой, прочно фиксирует прямую кишку за счёт натяжения между краями пуборектальных мышц. Также как при трансперинеальной леваторопластике, в нижней части раны сшивались края бульбоспогиозных мышц, однако при этом в шов подхватывался и нижний край протеза.
Таким образом, имплантант, кроме очевидной фиксации прямой кишки креплением к леваторам, создавал прочную связь тела промежности (за счет нижнего шва) со связками таза (через фиксацию к состоятельной верхней трети задней стенки влагалища). В то же время эта связь вполне эластична, т.к. протез непосредственно не фиксируется к тазовым связкам, в частности, как предлагают многие современные авторы, к сакроспинальным связкам. Это должно обеспечивать необходимую для нормального акта дефекации подвижность промежности вниз в пределах 2 см. В то же время метод явно неприменим при несостоятельности главных и крестцово-маточных связок, что обычно проявляется пролапсом среднего тазового компартмента, т.е. сводов влагалища, матки или энтероцеле. Однако не исключены скрытые или начальные формы ослабления связок, при которых возобновление нагрузки промежности на них при удачном восстановлении анатомии заднего компартмента может привести к быстрому прогрессированию несостоятельности с непредсказуемыми расстройствами анатомии по обоим тазовым отделам и аноректальной функции. При завершении аллопластики за счёт отсутствия натяжения леваторов, в отличие от трансперинеальной леваторопластики, отсутствовала деформация задней стенки влагалища, и иссекать её не требовалось. Имевшийся за счёт ректоцеле избыток вагинальной стенки уходил вверх. Однако при крайней степени ректоцеле, видимо, этого механизма недостаточно, и нельзя обойтись без кольпоррафии. В нашей серии операций таких пациенток не было, впрочем, трудно представить ректоцеле больших размеров без сопутствующего энтероцеле, в то время как мы намеренно исключали таких женщин из исследования ввиду явной несостоятельности у них связочного аппарата матки, нормальная анатомия которого теоретически является залогом успеха восстановления морфологии и функции заднего тазового компартмента предложенным нами способом. Перинеоррафия и восстановление кожи были аналогичны таковым этапам при трансперинеальной леваторопластике. Обязательно оставляли тампон во влагалище для компрессии отслоенной задней стенки с целью профилактики гематомы и серомы.
Больные после спинно-мозговой анестезии в соответствии с её технологией оставались в постели в течении суток, после внутривенного наркоза вставали в тот же день. Обезболивание в первые сутки варьировала в зависимости от интенсивности болевого синдрома от наркотических анальгетиков (промедол 2% 1 мл внутримышечно через 6 часов), до полного отсутствия необходимости в обезболивании. Катетер удалялся на 2 сутки. Антибиотикопрофилактика клафораном, начатая до- и интраоперационно, продолжалась 5 дней послеоперационного периода по 1г 3 раза в день внутривенно. Послеоперационная инфузионная терапия не потребовалась ни у одной пациентки. Прием жидкости и пищи больные начинали в день операции. Основным ограничением локомоторной функции являлся запрет сидеть в течение 3 недель послеоперационного периода, что связано с необходимостью оградить свежий неокрепший послеоперационный рубец задней спайки. Первый стул у всех пациенток был на 1-3 день после операции и не требовал специальной стимуляции. Местная обработка заключалась во введении свечи «Бетадин» во влагалище 1 раз в день в течение 7 дней, и ежедневной обработке швов промежности жидким бетадином. Кроме того, больные самостоятельно подмывались после каждого отправления. Швы промежности снимались на 7 сутки. В силу работы отделения по традиционным нормативам в отношении длительности госпитализации, задача сокращения пребывания больной в стационаре не была приоритетной, в среднем выписка осуществлялась на 10 сутки, хотя время пребывания в стационаре вполне можно было сократить до 3-4 койко-дней. Возвращение работающих пациенток к труду в основном лимитировалось рекомендацией не сидеть до 3 недель. При выписке также рекомендовался месячный половой покой (до полной эпителизации влагалища).
В послеоперационном периоде были отмечены 2 вида осложнений: кровотечение и серомы. Кровотечение из шва задней стенки влагалища было у одной пациентки первой группы в конце первых суток послеоперационного периода. В связи с неэффективностью тампонады потребовалось дополнительное прошивание задней вагинальной стенки под внутривенным наркозом. Серомы возникали у одной больной второй группы (трансперинеальная леваторопластика) и двух больных третьей группы (аллопластика) на 3-5 сутки в виде выбухания и флюктуации задней стенки влагалища. Признаков инфицирования не было ни в одном случае. Ни пункций, ни дренирований сером не проводилось. Они полностью исчезали самостоятельно на 10-14 сутки послеоперационного периода.
Влияние оперативного устранения ректоцеле на функцию дефекации
Нарушения акта дефекации во всех группах пациенток оценивались запорной шкалой и контрольной дефекографией. 4.2.1. Оценка дефекации шкалой запоров
В таблице 4.6 приведены средние показатели шкалы запоров по группам больных.
Как видно из таблицы, умеренная запорная симптоматика до операции выявлена у пациенток всех групп. В первой группе (трансвагинальная леваторопластика) не произошло существенного изменения показателя. В третьей группе с точки зрения статистической достоверности запорная симптоматика также не изменилась, что позволяет констатировать отсутствие неблагоприятного влияния операции на функцию дефекации. Наиболее существенные изменения имели место во второй группе пациенток - состоятельная с анатомической точки зрения трансперинеальная леваторопластика привела к резкому усилению обструктивной дефекации, что проявилось статистически достоверным повышением среднего балла шкалы запоров. Хотя в третьей группе мы не увидели достоверного улучшения качества дефекации, однако послеоперационные показатели шкалы запоров во второй и третьей группах достоверно разнятся. Это может свидетельствовать об отсутствии отрицательного влияния на дефекацию аллопластики при лечении ректоцеле. 4.2.2 Результаты дефекографии
Наиболее трудоёмкой, информативной и наглядной частью работы стало дефекографическое обследование.
В таблице 4.7 приведен дефекографический показатель, дающий представление о причинах неудовлетворительной дефекации после леваторопластики - разница величины аноректального угла в покое и при дефекации.
. Аноректальный угол, несомненно, является следствием эволюции, ни у одного животного нет значимого угла между анальным каналом и ампулой прямой кишки, тогда как у человека он близок к 90 градусам. Естественно, наиболее явной причиной его появления является приспособление к прямохождению, однако в последние годы много работ посвящено определённой роли аноректального угла в фекальном держании, причём разные авторы оценивают её в различной степени - от вспомогательной до ключевой. Кроме того, объективная роль спазма пуборектальной мышцы, формирующей, собственно, аноректальный угол, достаточно освещена в литературе в рамках функциональной аноректальной обструкции, что не может не свидетельствовать о вкладе аноректального угла в механизм континенции.
Само наличие аноректального угла, является ли он эволюционным приспособлением к прямохождению или ключевой удерживающей структурой, предполагает его сглаживание для осуществления нормальной дефекации. Основным условием сглаживания является расслабление пуборектальной мышечной петли, охватывающей сзади аноректальный переход. Предположение о ятрогенно вызываемой контрактуре пуборектальной мышцы при передней леваторопластике полностью подтвердились дефекографически. В группе 2 с «полноценной» трансперинеальной леваторопластикой отмечалось статистически достоверное уменьшение сглаживания аноректального угла. В группе 3 с аллопластикой достоверных изменений динамики аноректального угла не произошло, а послеоперационный показатель средней величины открытия аноректального угла, как и средний балл шкалы запоров, достоверно отличался в благоприятную сторону от такового во 2-й группе.
Нормальное послеоперационное открытие аноректального угла в первой группе лишний раз указывало на недостаточность трансвагинальной леваторопластики как таковой. По всей видимости, неэффективное сшивание леваторов при трансвагинальном доступе ведет к их быстрому расхождению в исходное положение в последующем, частым рецидивам ректоцеле и отсутствию неблагоприятного влияния на дефекацию.
Если величина сглаживания аноректального угла имеет чёткую связь со степенью обструктивной дефекацией и характером хирургического вмешательства, то следующий дефекографический показатель интерпретируется сложнее. Опущение тазового дна - один из ключевых моментов нормального акта дефекации. В норме этот показатель составляет 2 см в покое и 4 см при дефекации. Данные по этому показателю приведены в таблице 4.8.
В целом отмечается вполне объяснимое сопутствующее видимому тазовому пролапсу значительное увеличение показателя в покое во всех группах. Действительно, в соответствии с патофизиологией тазовых пролапсов, пролапс заднего компартмента в виде ректоцеле не может не сочетаться с опущением тазового дна. В соответствии с современными анатомическими данными по телу промежности, являющемуся ключевой опорной структурой тазового дна, оно, в свою очередь, имеет необходимую связь с глубокими костно-сухожильными образованиями малого таза посредством ректовагинальной перегородки. Это обеспечивает, с одной стороны, прочную связь тела промежности с кардинальной и крестцово-маточной связками (а через них с крестцом и крестцово-остистой связкой), с другой - необходимую физиологическую подвижность промежности в пределах 2 см, являющуюся, по-видимому, ключевым моментом инициации акта дефекации. Хотя ни в одной группе показатели не приблизились к норме, данные таблицы довольно знаменательны.
Во-первых, во всех группах на фоне превышения нормальных значений сохранена физиологическая разница опущения тазового дна как в покое, так и при дефекации, в пределах 2 см, что может свидетельствовать о несостоятельности именно сухожильных структур, обеспечивающих нормальное положение тазового дна в покое. С другой стороны, интересен сам факт сохранения 2-сантиметровой подвижности промежности даже при значительном опущении, что несомненно, играет важную роль в сохранности удовлетворительной дефекации. Несомненно, этот факт необходимо учитывать в последующих исследованиях по эффективности коррекции тела промежности.
Во-вторых, статистической достоверности в уменьшении опущения тазового дна нет ни в одной группе, хотя осознанная попытка восстановления тела промежности во второй и третьей группах дала о себе знать — имеется достоверная разница в послеоперационных показателях второй и третьей группы по сравнению с первой, где невыгодность доступа вообще не позволяют говорить о каком-то значимом влиянии на тело промежности. Это свидетельствует, с одной стороны, о правильности выбранного направления, с другой, о недостаточности усилий восстановить тело промежности путём только консолидации разошедшихся в стороны его компонентов. Даже, казалось бы, анатомически идеальное решение с ненатяжной пластикой ректовагинальной перегородки не даёт желаемого результата. Это можно объяснить дефектом глубоких опорных структур верхней части задней влагалищной стенки - крестцово-маточной и кардинальной связок, на которые рассчитан наш вид аллопластики.
Тем не менее, благодаря функциональной оценке дефекации мы можем сделать следующие промежуточные выводы:
Качественная леваторопластика грубо вмешивается в аноректальную функцию. Это проявляется нарушением физиологического сглаживания аноректального угла, что усугубляет обструктивную симптоматику.
Аллопластика ректовагинальной перегородки с фиксацией верхнего края протеза к верхней трети задней стенки влагалища не ухудшает дефекацию. Имеется слабая тенденция к улучшению симптоматики на фоне других групп, возможно, за счет грубых функциональных изменений в этих группах. Простое анкетирование пациенток при помощи шкалы запоров явилось столь же чувствительным инструментом в оценке динамики обструктивной дефекации, как и сложный трудоёмкий метод дефекографии. 4.3 Влияние оперативного лечения ректоцеле на сексуальную функцию Более 80% пациенток в нашем исследовании были сексуально активны, поэтому мы не могли обойти стороной этот аспект проблемы ректоцеле. В связи с вполне конкретным устремлением работы в сторону функционального аспекта оценки влияния хирургической коррекции ректоцеле на дефекацию, мы сознательно не усложняли материал применением известных шкал оценки женской сексуальной дисфункции. Живущие половой жизнью пациентки опрашивались в рамках появления, исчезновения или сохранения диспареунии. Результаты представлены в таблицах 4.9-4.11.
![Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4357/198680.png "Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс] Маевский Сергей Вячеславович")
![Сравнительная оценка методов оперативного лечения пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями [Электронный ресурс]](/i/i/4267/208638.png "Сравнительная оценка методов оперативного лечения пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями [Электронный ресурс] Цединов Баир Алексеевич")
