Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология, морфологическое строение полипов и изменения слизистой оболочки желудка 11
1.1.1 Морфологическое строение полипов и эпидемиология 11
1.1.2 Частота малигнизации полипов 13
1.1.3. Изменения слизистой оболочки желудка у больных с полипами 15
1.1.4 Инфицированность H. рylori у больных с полипами желудка 16
1.2. Диагностика полипов желудка 18 1.3 Методы лечения полипов желудка 20
1.3.1 Эндоскопическая электроэксцизия полипов желудка, осложнения и недостатки 24
1.3.2 Возможности применения лазерной фотодеструкции в лечении полипов желудка 26
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных, методы диагностики и лечения 31
-
Клиническая характеристика обследованных пациентов.. 31
-
Методы диагностики 33
-
Эндоскопическая диагностика полипов желудка Морфологическое исследование биопсийного материала 35
-
Методика определения Helicobacter pylori 36
-
Эндоскопия высокого разрешения и узкоспектрального изображения (NBI) 37
-
Оптическая когерентная томография 41
-
2.3. Методы лечения 45 2.3.1. Эндоскопические методы лечения 45 Эндоскопическая полипэктомия при помощи диатермической петли 46
-
Лазерная фотодеструкция полипов желудка 48
-
Комбинированный метод удаления полипов желудка 51
-
Лечение НР-инфекции у пациентов с полипами желудка 52 2.4. Статистическая обработка полученных результатов 52
-
Глава 3. Результаты диагностических исследований у больных с полипами желудка 55
-
Сопоставительный анализ макроскопических признаков полипов с данными морфологического исследования 57
-
Характер гастрита, обсемененность H. Pylori у больных с полипами желудка 66
-
Малигнизация полипов желудка 70
-
Обобщение полученных результатов 71
3.5. Результаты применения эндоскопии высокого разрешения и узкоспектрального изображения (NBI) 72
3.6. Результаты применения метода оптической когерентной томографии 76
Глава 4. Результаты комплексного лечения больных с полипами желудка 85
4.1. Эндоскопические методы лечения больных с полипами желудка 85
4.1.1 Ближайшие результаты электроэксцизии полипов при помощи диатермической петли 86
-
Ближайшие результаты лазерной фотодеструкции полипов желудка 90
-
Ближайшие результаты комбинированной полипэктомии 93
4.2. Результаты лечения и их обсуждение 95
Заключение
- Изменения слизистой оболочки желудка у больных с полипами
- Эндоскопическая диагностика полипов желудка Морфологическое исследование биопсийного материала
- Характер гастрита, обсемененность H. Pylori у больных с полипами желудка
- Ближайшие результаты лазерной фотодеструкции полипов желудка
Введение к работе
Актуальность проблемы
При современном развитии эндоскопической техники, особенно при
появлении эндоскопических видеосистем с высокой разрешающей
способностью и наличии дополнительных эндоскопических методов
(хромоэндоскопия, эндоскопия в узком спектре, аутофлуоресцентная
эндоскопия, оптическая когеррентная томография, эндосонография)
диагностика полипов желудка значительно улучшилась. Прицельное взятие биопсийного материала с последующим морфологическим исследованием позволяет с большей долей вероятности правильно оценить структуру полиповидного образования (Савельев В.С., 1985; Балалыкин А.С., 1996; Блок Б. и соавт., 2007). При этом, затруднения в интерпретации эндоскопической картины отмечается у 20 – 40% больных, информативность эндоскопической биопсии остается низкой – малигнизация выявляется только в 12 % случаев (Чернеховская Н.Е. и соавт., 2008; Sivak M., 2000). Предварительные исследования применения оптической когерентной томографии (ОКТ) в эндоскопии показали возможность этого метода надежно дифференцировать нормальную и измененную слизистую желудочно-кишечного тракта (Загайнова Е.В., 2006; Дуванский В.А. и соавт., 2012, 2013; Bouma B.E., Tearney G.J., 2002; Testoni P., Mangiavillano B., 2008).
Однако, несмотря на успехи в диагностике полипов желудка, до настоящего времени нет единого мнения об оптимальных методах их лечения.
В настоящее время для эндоскопического удаления полипов желудка
применяются электрохирургические, лазерные, аргоно-плазменные,
радиохирургические методы лечения (Панцирев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1984; Скобелкин О.К. и соавт., 1989; Балалыкин А.С., 1996; Шулешова А.Г., 1997). Из всех перечисленных выше методов наибольшее распространение в нашей стране и за рубежом получили методы удаления полипов при помощи
4 высокочастотного электрического тока. Данные методы обладают хорошими
коагулирующими и режущими свойствами, но не лишены недостатков.
Например, некоторые полиповидные образования являются
труднодоступными для традиционного метода петлевой или щипцовой
эндоскопической электрокоагуляции из-за особенностей расположения.
Кроме того, при крупных полиповидных образованиях на широком
основании их петлевая эксцизия сопряжена с трудностью набрасывания
петли и высоким риском угрозы кровотечения. Основной проблемой
эндоскопического лечения полипов желудка на современном этапе является
достаточно высокая частота развития рецидивов полипов желудка в
отдаленном периоде (6,1%-40,0%), что приводит к повторным и, зачастую,
неоднократным вмешательствам (Чернеховская Н.Е. и соавт., 2009;
Никишина Е.И., 2000; Сотников В.Н. и соавт., 2005, 2007).
Указанные сложности оправдывают поиск дополнительных методов
эндоскопического лечения полиповидных образований желудка
позволяющих, устранить перечисленные недостатки. В течение последних десятилетий высокоэнергетические лазеры показали свою перспективность в эндоскопическом лечении полиповидных образований и фотодеструкции злокачественных опухолей пищеварительного тракта (Скобелкин О.К. и соавт., 1989; Дуванский В.А. и соавт., 2004, 2005; Шулешова А.Г., 2011; Гейниц А.В., Елисеенко В.И., 2000; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2011).
В свою очередь остаются нерешенными вопросы показаний и противопоказаний к применению лазерной фотодеструкции полипов желудка в зависимости от локализации, характера роста, размеров, морфологической структуры.
Все сказанное выше свидетельствует о необходимости определения оптимальной тактики эндоскопической диагностики и лечения больных с полипами желудка с применением современной лазерной техники.
5 Цель исследования: Улучшить результаты эндоскопического лечения
больных с полипами желудка путем применения современных лазерных
технологий в их диагностике и лечении.
Задачи исследования:
-
Провести анализ соответствия макроскопических характеристик полипов их морфологическому строению. Изучить особенности морфологических изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с различными типами полипов.
-
Разработать методику эндоскопической диагностики полипов желудка на основе комбинированного использования узкоспектральной видеоэндоскопии и оптической когерентной томографии.
-
Оценить роль оптической когерентной томографии в дифференциальной диагностике различных видов полипов желудка.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической полипэктомии, выполненной с использованием токов высокой частоты и высокоэнергетических лазеров, и провести их сравнительный статистический анализ.
-
Разработать алгоритм эндоскопической диагностики и лечения полипов желудка с применением современных лазерных технологий.
Научная новизна
-
На большом клиническом материале проведен анализ соответствия макроскопических признаков полипов их морфологическому строению и тяжести морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка.
-
Проведен сравнительный анализ ОКТ - изображений стенки желудка в норме, при злокачественных новообразованиях и полипах.
-
Проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности электрохирургической и лазерной полипэктомии в желудке. Установлено, что использованием токов высокой частоты и высокоэнергетических лазеров являются одинаково эффективно. Установлено, что лазерная
6 фотодеструкция полипов желудка сопровождается меньшим количеством
послеоперационных осложнений по сравнению с электрохирургическим
способом.
4. Предложена тактика лечения пациентов с полипами желудка,
основанная на использовании современных лазерных технологий, которая
позволяет снизить число послеоперационных осложнений, рецидивов
заболевания и сроки госпитализации больных.
Практическая значимость исследования
Полученные результаты позволяют повысить информативность
эндоскопической диагностики полипов желудка, оптимизировать тактику ведения больных с этой патологией и улучшить результаты лечения.
Предложена для широкого внедрения в клиническую практику методика лазерной фотодеструкции полипов желудка, даны практические рекомендации по технике выполнения данного вмешательства с целью снижения числа послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Положения выносимые на защиту
-
Гиперпластические полипы достоверно чаще развиваются на фоне атрофического гастрита и локализуются преимущественно в теле желудка. Источником риска злокачественных новообразований служат аденоматозные полипы и слизистая оболочка желудка. Всем пациентам с полипами необходимо брать биопсию из слизистой оболочки желудка.
-
ОКТ - изображение опухолей слизистой оболочки желудка имеет ряд характерных признаков, позволяющих отличать их от ОКТ - изображений слизистой оболочки в норме. Характерные ОКТ - критерии аденомы и гиперпластического полипа желудка могут быть использованы для дифференциальной диагностики этих состояний.
-
Эндоскопическая лазерная фотодеструкция полипов желудка является эффективным и безопасным методом лечения у пациентов с полипами
7 желудка. Предпочтительным способом лечения при полипах I, II и III типа
является эндоскопическая лазерная полипэктомия.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-й Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова и Северо-Западной Школе гастроэнтеролога и гепатолога (г. Санкт-Петербург, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в лазерной медицине» (Москва, 2011), XVII Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2011), XV Международном съезде общества эндоскопических хирургов России (г. Москва, 2012), XVI Международном съезде общества эндоскопических хирургов России (г. Москва, 2013).
Внедрение в практику
Разработанная методика комплексного эндоскопического обследования
и лечения больных с полипами желудка внедрена и используется в
эндоскопическом отделении ФГУ «Российский кардиологический научно-
производственный комплекс Росздрава», г. Москва, отделении
эндоскопической хирургии ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России»,
г. Москвы, эндоскопическом отделении ГУЗ ГКБ №51, г. Москва.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Изменения слизистой оболочки желудка у больных с полипами
Многие исследователи считают полипоз заболеванием, которое представляет реальную почву для злокачественного превращения (24, 44, 91, 92). Целесообразность включения больных, страдающих полипами желудочно-кишечного тракта, в группу повышенного риска на сегодняшний день не вызывает сомнений у большинства исследователей. Все больные с выявленными полипами подлежат диспансерному наблюдению (59).
Комитет ВОЗ рекомендует различать два понятия: предраковые (фоновые) состояния – болезни, значительно увеличивающие риск образования опухоли (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипоз, гастрит культи желудка), и предраковые изменения – морфологические изменения, такие как кишечная метаплазия и дисплазия эпителия, при которых рак возникает с большей долей вероятности, чем в нормальной слизистой оболочке желудка (3, 23, 24, 27, 53).
По обобщенным данным многолетних наблюдений, малигнизация у пациентов с полипами желудка наблюдалась в 12 – 68%, что дало основание отнести полипы желудка к категории истинных предраков (43, 98).
Озлокачествление полипов пилороантрального отдела желудка, где они чаще локализуются, составляет 9,35%, в то время как полипы средней и верхней третей желудка озлокачествляются в 31% случаев (105, 107).
По данным Ю.Е. Березова и соавт., наиболее часто подвергаются малигнизации полипы кардиального отдела желудка – 35% (12).
Чаще подвергаются онкотрансформации крупные полипы на широком основании, диаметром более 15 мм (106). При гистологическом исследовании удаленных полипов нередко выявляют участки дисплазии или кишечной метаплазии, которые могут стать очагом злокачественного роста (196). Малигнизация может развиваться не только в полипе, но и в окружающей слизистой оболочке, в которой, как и в самом полипе, обнаруживаются фокусы мультицентрической пролиферации и рака in situ (22, 112). В настоящее время многие исследователи пришли к заключению, что гиперпластические полипы озлокачествляются очень редко (115, 135, 169, 178). Риск развития аденокарциномы внутри гиперпластического полипа варьирует в пределах от 0 до 8% (112, 137, 144, 162). Риск развития у пациентов с множественными гиперпластическими полипами карциномы желудка составляет 3,6% (196). Обращает на себя внимание и то, что нередко вдали от полипа в эпителии описывают явления атрофии, энтеролизации и дисплазии. Именно этими процессами можно объяснить нередкое сочетание гиперпласгического полипа в одном отделе желудка и рака – в другом (11, 187). Это наблюдается в 18 – 25% случаев (114, 150, 164), что является дополнительным поводом для тщательного наблюдения за такими больными (57, 85).
Злокачественной трансформации подвергаются в основном аденомы (131). Частота озлокачествления аденом составляет 6 – 47% (114, 181), а по отдельным сведениям достигает 83% в зависимости от размера полипа (168, 173). В 11 – 30% случаев есть связь между аденомой и аденокарциномой другой локализации в желудке (108, 114, 162).
С увеличением количества аденом возрастает частота малигнизации. У оперированных больных при одиночных аденомах злокачественное перерождение отмечено у 38,5%, а при множественных – у 54,1% пациентов (53, 103, 173).
По данным А.К. Лукиных, локализация аденом оказывает влияние на частоту их злокачественного превращения (55). При поражении нижней трети желудка малигнизация отмечалась у 35,5% больных, а при локализации аденом в средней и верхней трети желудка – у 62,4%, т. е. почти в 2 раза чаще. Малигнизации чаще подвергаются аденомы, расположенные на задней стенке и на малой кривизне желудка (140).
Пациенты с семейным полипозом должны регулярно обследоваться из-за риска возникновения других злокачественных опухолей (143, 174). Регулярные обследования могут также быть рекомендованы для молодых пациентов с гиперпластическими полипами и аденомами, так как у них, в дополнение к существующим полипам, повышен риск развития рака в окружающей слизистой оболочке желудка (107, 139).
Полипы желез тела желудка и гамартомные полипы практически не имеют злокачественного потенциала (13, 120, 124).
Таким образом, риск озлокачествления гиперпластических полипов считается минимальным, однако большой разброс данных по риску развития рака желудка у этих больных (3,6% – 57%) показывает, что этот вопрос изучен недостаточно.
Изменения слизистой оболочки желудка у больных с полипами. По данным большинства исследователей, полипы желудка появляются на фоне гастритических изменений слизистой оболочки (2, 24, 28, 29, 56, 152, 170). На основании исследования удаленных желудков В.И. Юхтиным было отмечено, что первоначально возникает острое экссудативное воспаление, которое в дальнейшем завершается репаративным разрастанием различных клеток покровного эпителия и эпителия желез (163). В зависимости от того, какое участие в общем пролиферативном процессе принимает железистый аппарат (разрастается или атрофируется), гастрит приобретает характер либо гипертрофического, либо атрофическо-гипертрофического. Полипы появляются в тех участках слизистой оболочки желудка, где репаративное разрастание эпителиальных клеток превышает нормальные границы.
Эндоскопическая диагностика полипов желудка Морфологическое исследование биопсийного материала
Излучение Nd:YAG лазера обладает большой проникающей способностью, за счет малого поглощения водой и поглощается главным образом гемоглобином и плотными тканями. Глубина термического воздействия Nd:YAG лазерного излучения зависит от выбранной мощности излучения и от экспозиции, при этом видимые изменения на слизистой во время использования лазера не всегда объективно отражают состояние глубоко лежащих тканей, что чревато развитием перфорации полого органа.
Лазерная установка «Мелаз» имеет в своей основе лазерную трубку на алюмо-иттриевом гранате с неодимом ЛТН-102, генерирующюю в непрерывном режиме лазерное излучение длиной волны 1060 нм и мощностью до 50 Ватт. В этой установке максимальная мощность основного излучения на выходе моноволоконного световода составляет около 80 %. Она снабжена двумя моноволоконными световодами с комбинированным охлаждением с помощью жидкости или газа. В качестве охлаждающей жидкости используется вода, охлаждающим газом является углекислый газ. Излучение Nd:YAG лазера подается к объекту посредством моноволоконного световода с диаметром наружной оболочки 1 мм и диаметром светопроводящего сердечника 400 мкм, помещенного в фторопластовый катетер с внутренним и наружным диаметром соответственно 1.5 и 2.8 мм. Воздействие лазерного излучения на опухоль осуществляется по световоду, проведенному через инструментальный канал эндоскопа. Дистальный конец световода, выдвинутый из инструментального канала эндоскопа подводился к полипу максимально перпендикулярно его поверхности. С помощью вспомогательного луча лазера малой интенсивности луч основного лазера направлялся точно на объект воздействия. Расстояние между дистальным концом световода и новообразованием составляло 0.5 - 1.0 см. Воздействие лазерным лучом на новообразование осуществлялось импульсами по 1 -10 сек при выходной мощности на конце волокна до - 40 Вт. При таких параметрах воздействия лазера излучение проникает в ткань на глубину 0,7-1 см в радиусе 0,5 см. Облучение полипа выполнялось до возникновения некротического струпа не поверхности удаляемого полипа. Общая длительность процедуры определялась исходя из размеров и гистологической структуры полипа. Целесообразно мощность излучения и время воздействия подбирать индивидуально, начиная с мощности 20 Вт и длительности воздействия 3-5 секунд. При достаточной мощности даже при продолжительном воздействии макроскопические изменения во время манипуляции можно не заметить. При этом при проникновении излучения внутрь ткани полипа происходит коагуляция кровеносных полипов внутри полипа. Через 2-3 суток происходит отторжение некротизированного полипа. На месте удаляемого полипа при контрольном исследовании определяется плоский язвенный дефект, дно которого покрыто белесоватым или черным некротическим струпом. При больших размерах полипов при отсутствии видимого эффекта на их поверхности при воздействии лазера целесообразно увеличение мощности до 40 Ватт, периодически повторяя воздействие по 5-6 раз за один сеанс. Для предупреждения развития перфорации стенки желудка не следует добиваться любой ценой разрушения и коагуляции полипа. В таких случаях более целесообразно повторить процедуру через 2-3 дня. При этом будет хорошо заметна зона некроза ткани полипа. А при неполной деструкции ткани полипа воздействие лучом лазера можно будет повторить. При прикосновении конца световода к тканям происходит его обугливание. При обугливании световод приходится извлекать через биопсийный канал и срезать его конец.
Как правило, конец световода подводится к основанию полипа параллельно стенке желудка, иногда, при «трудной» локализации полипа приходилось прибегать к использованию приема ретрофлексии, и тогда конец световода подводился перпендикулярно стенке желудка к верхушке полипа. Другой трудностью при удалении полипов является смещение полипов на высоте перистальтической волны. При этом происходит воздействие лазерного луча на соседнюю с полипом слизистую оболочку, оставляя при этом на слизистой участки некроза в виде полос белесоватого цвета. С целью предотвращения такого осложнения необходимо применять для премедекации лекарстенные средства из группы холиноблокаторов (Атропин, Метацин, Бускопан), что позволит ослабить моторную функцию желудка. По этой же причине следует избегать применения лазерного излучения при деструкции полипов в антральном отделе, где перистальтическая активность максимально выражена.
Метод лазерной фотодеструкции применялся в тех случаях, когда электроэксцизия полипов с помощью диатермической петли не могла быть выполнена по каким либо причинам, или метод лазерной фотодеструкции являлся более предпочтительным.
Метод Nd:YAG лазерной фотокоагуляции применялся так же с целью гемостаза при кровотечениях после петлевой электроэксцизии в 3-х случаях. В этих случаях ложе удаленного полипа обрабатывалось излучением Nd:YAG лазера при мощности 25-35 Вт. Метод лазерной фотодеструкции полипов был применен в 103 случаях у 82 пациентов.
Характер гастрита, обсемененность H. Pylori у больных с полипами желудка
На ОКТ-изображениях можно отчётливо выделить 4 основных слоя. Поверхностный слой соответствует однослойному призматическому эпителию и собственной пластинке слизистой оболочки, в которой залегают секреторные отделы простых трубчатых желёз желудка. Толщина слоя составляет 300-400 мкм. Верхняя граница изображения ровная, иногда прерывается на глубину до 100-300 мкм, что определяется наличием желудочных ямок. Наибольшую глубину желудочные ямки слизистой оболочки имеют в дистальной трети органа, поэтому разрывы поверхностного слоя на ОКТ-изображениях этой области наиболее отчётливо выражены и имеют максимальную протяженность. Залегающие в толще собственной пластинки секреторные отделы простых экзокринных желёз желудка определяют оптическую неоднородность поверхностного слоя, поэтому на ОКТ-изображениях можно видеть многочисленную мелкую гипоинтенсивную зернистость.
Глубже лежащие слои с умеренно-интенсивным сигналом соответствуют мышечной пластинке слизистой оболочки и подслизистой оболочке желудка. Границы данных слоев нечёткие, толщина последних составляет около 100 -120 мкм. Расстояние от верхней границы ОКТ-изображений желудочной стенки до уровня, соответствующего подслизистой оболочке составляет 500-600 мкм. В проекции подслизистой оболочки при ОКТ-исследовании можно видеть неоднородные включения вследствие расположения в данном слое сосудистых сплетений. Мышечная оболочка желудка на ОКТ-изображениях визуализируется: областью с гипоинтенсивным сигналом, простирающейся до предела глубины сканирования прибора.
Анализ оптических образов позволил сформулировать ОКТ – признаки неизмененной слизистой оболочки желудка: - Изображение структурно. Дифференцируются 4 горизонтально ориентированных слоя. - Контраст на границе слоев высокий. - Верхний слой однородный, умеренной яркости. - Нижний слой неоднородный, высокой яркости. - В нижнем слое могут визуализироваться контрастные единичные области низкой яркости, округлой или продолговатой формы. - Граница между верхним и нижним слоями резкая, ровная и непрерывная. - Скорость угасания томографического сигнала медленная. ОКТ - признаки злокачественных новообразований желудка
Для изучения ОКТ-признаков злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта нами изучены результаты обследования 10 пациентов с раком желудка (всего получено 50 ОКТ-изображений рака желудка). Во всех случаях результаты ОКТ-исследования соотносились с результатами морфологического исследования биопсийных и операционных препаратов.
Рост злокачественного новообразования в пределах стенки органов желудочно-кишечного тракта приводит к замещению основных её гистологических слоев опухолевой тканью, следствием чего является потеря слоистой организации и тканевой специфичности. Ткань опухоли на ОКТ-изображениях выглядит в виде относительно однородной области с достаточно интенсивным сигналом. Это явление может быть связано с более плотным взаимным расположением клеток новообразования, увеличением площади поверхности их ядер и повышением содержания рассеивающих свет включений в цитоплазме. Вследствие опухолевого роста в стромальном компоненте слизистой оболочки начинается дезинтеграция волоконных элементов, что сопровождается снижением интенсивности сигнала и уменьшением глубины его проникновения.
На ОКТ-изображениях новообразования могут быть видны эллипсовидные структуры, соответствующие сосудистым образованиям, что связано с гиперваскуляризацией опухолевой ткани. ОКТ- и соответствующее гистологическое изображения аденокарциномы желудка. (Окраска: гематоксилин - эозин. Ув. 200).
Изъязвление опухоли с налётом фибрина на ОКТ-изображениях выглядит в виде гомогенной гиперинтенсивной области вследствие расположения в данной зоне соединительно-тканной стромы, хорошо отражающей сканирующий сигнал (рис. 29). ОКТ- и соответствующее гистологическое изображения злокачественного новообразования желудка представлены на рис. 2. 80 ОКТ – признаки оптических изображений рака желудка: – изображение стенки желудка теряет свою слоистую структуру (т. е. становится бесструктурным); – информативный сигнал быстро угасает; – на ОКТ-изображениях определяются множественные эллипсовидные структуры, что является признаком гиперваскуляризации. Нами не выявлено какой-либо специфичности изображений опухолей различных локализаций, гистологического строения, степени дифференцировки и типа опухолевого роста.
С целью оценки диагностической эффективности ОКТ в диагностике злокачественных опухолей желудка, нами проведено определение показателей чувствительности и специфичности.
Полученные результаты диагностической эффективности ОКТ-исследований при новообразованиях желудка составляют чувствительностью (96%) и специфичностью (85%).
Таким образом, ОКТ - признаками злокачественных опухолей желудка характеризуется потерей слоистой структуры изображения и ускорением угасания сканирующего сигнала. Косвенным признаком злокачественных новообразований является гиперваскуляризация ткани опухоли, определяемая на ОКТ - изображениях. Выявлена высокая чувствительность и специфичность ОКТ в диагностике злокачественных опухолей желудка. ОКТ - признаки полипов желудка Проведено ОКТ - исследование у 73 пациентов с полипами желудка, Изучено 22 аденомы и 51 гиперпластических полипов (получено 250 ОКТ -изображений). Результаты ОКТ - исследования соотносились с результатами гистологического исследования.
Ближайшие результаты лазерной фотодеструкции полипов желудка
После эндоскопической полипэктомии 121 больного I группы, 82 пациентам II группы и 14 III группы, в послеоперационном периоде осложнения в виде кровотечения развились у 13 (6%) больных: в I группе - у 10 (8,3%) пациентов, во II группе - у 2 (2,4%), в III группе - у 1 (7,1%). Все кровотечения развились в 1-3 сутки после полипэктомии. Всем больным с послеоперационными кровотечениями проводили ЭГДС и остановку кровотечения. Во всех случаях кровотечение было остановлено эндоскопически.
Технический успех эндоскопической электрохирургической полипэктомии, лазерной фотодеструкции и комбинированной методики был сопоставим в группах, во всех случаях полипы желудка были удалены. При этом, несмотря на низкий уровень послеоперационных кровотечений после лазерной фотодеструкции и комбинорованной методики, по сравнению с электрохирургической (2,4%, 7,1% против 8,3%), статистический анализ не выявил статистически значимого различия в уровне послеоперационных осложнений в исследуемых группах.
Проведен анализ данных, количество койко-дней, проведенных больными в стационаре. Средняя продолжительность послеоперационного периода в I группе (медиана и интерквартильный размах) составила 5,3±0,4 дней (от 3 до 7 дней). Средняя продолжительность послеоперационного периода во II группе (медиана и интерквартильный размах) составила 3,1±0,2 дня (от 3 до 4 дней), в III группе 6,2±0,6 дней (от 4 до 7 дней). Пациенты после выполнения лазерной эндоскопической фотодеструкции полипов желудка провели в стационаре меньшее количество послеоперационных дней, по сравнению с больными, которым была проведена полипэктомия с помощью электрохирургического способа (различие статистически значимое).
Отдаленные результаты удалось проследить у 173 (79,7%) пациентов. 96 (79,3%) пациентов I группы, 67 (81,7%) больных II группы и 10 (71,4%) больных III группы.
Рецидив полипов желудка выявлен у 15 пациентов в сроки от 6 месяцев до 35 месяцев. При сравнительном анализе отдаленных результатов эндоскопического лечения полипов желудка обращает на себя внимание тот факт, что большее число рецидивов заболевания выявлены в I группе пациентов. Анализ данных демонстрирует статистически значимое снижение риска развития рецидива полипов желудка после их удаления методом лазерной фото деструкции и комбинированным методом.
Всем 15 пациентам с рецидивом полипов желудка выполнена повторная эксцизия полипов желудка: 10 больным - электрохирургическим способом и 5 пациентам - способом лазерной фото деструкции. При этом из 10 больных, которым была выполнена повторная электрохирургическая полипэктомия, у 4 пациентов выявлены повторные рецидивы заболевания. Следует отметить, что из 4 пациентов, у которых рецидивы выявлены после повторной электрохирургической полипэктомии, следующая полипэктомия выполнялась способом лазерной фото деструкции. Повторного рецидива ни у одного из 4 больных не было выявлено.
После выполнения 15 пациентам электрохирургической и лазерной фотодеструкции рецидивов полипов морфологическое исследование выявило: у 12 больных - гиперпластические полипы и у 3 больного -аденому.
После лазерной фотодеструкции 4 повторных рецидивных полипов желудка морфологическое исследование выявило гиперпластические полипы.
Отмечали высокий риск развития первичных, а затем и вторичных рецидивов после удаления гиперпластических полипов желудка с помощью электрохирургического способа.
Нами получен хороший результат после полипэктомии рецидивных гиперпластических полипов желудка, выполненных способом лазерной фотодеструкции, так как не выявили ни одного случая развития повторного рецидива.
Таким образом, отдаленный результат (развитие вторичного рецидива полипов желудка) является неудовлетворительным при электрохирургической полипэктомии, что ставит под сомнение целесообразность выполнения подобных операций при эксцизии рецидивных полипов желудка.
Следовательно, лазерная фотодеструкция полипов желудка позволяет удалять рецидивные полипы и, тем самым, предотвратить развитие повторных рецидивов, в отличие от электрохирургической полипэктомии, которая сопряжена с развитием повторных рецидивов полипов желудка в 40,0%.
В завершение работы, учитывая результаты сравнительного анализа эндоскопической электрохирургической эксцизии, лазерной фотодеструкции полипов желудка и комбинации этих методов, мы полагаем, что способ лазерной фотодеструкции полипов желудка, особенно у пациентов с рецидивными полипами желудка и у больных с гиперпластическими полипами, у которых использование электрохирургического способа полипэктомии сопровождается высоким риском развития рецидива, является предпочтительным. Динамическое наблюдение за пациентами после эндоскопического вмешательства позволяет выявить рецидив заболевания на раннем этапе, что позволяет скорректировать дальнейшую тактику лечения данной категории больных.
Полученные результаты позволили нам заключить, что лазерная фотодеструкция полипов желудка у пациентов может служить эффективным способом лечения. Применение данного способа полипэктомии сопровождается снижением уровня ранних послеоперационных осложнений, позволяет снизить время пребывания больного в стационаре после операции, а также сократить число рецидивов заболевания. При применении лазерной фотодеструкции в лечении рецидивных полипов желудка, выявленных после электрохирургической полипэктомии, в нашей работе отмечены положительные результаты.
Таким образом, эндоскопическая лазерная фотодеструкция является высокоэффективным, безопасным, органосохраняющим методом лечения больных с полипами желудка. Все больные с полипами и после полипэктомии должны находиться на динамическом эндоскопическом наблюдении в течение всей жизни.
