Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение полипов желудка - (обзор литературы) 11
1.1. Полипы желудка. История вопроса этиология, патогенез, терминология , классификационные схемы, частота встречаемости, патоморфология, морфогенез, полипы желудка как предраковые состояния 11
1.2. Современные представления об морфогенезе рака желудка 24
1.3. Инфекция Helicobacter pylori при эпителиальных полипах желудка 28
1.4. Магнификационная эндоскопия в диагностике эпителиальных полипов желудка 29
1.5. Резюме 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика обследованных групп больных 32
2.2. Клиническая характеристика обследованных групп больных 33
2.3. Специальные методы исследования 35
2.3.1. Основные клинические параметры 35
2.3.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 36
2.3.3. Эзофагофиброгастродуоденоскопия 36
2.3.4. Магнификационная эндоскопия с хромоскопией 36
2.3.5. Эндоскопическая ультрасонография 40
2.3.6. Патогистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка 42
2.4.1. Диагностика Helicobacter pylori 42
2.3.8. Количественная характеристика проведенных исследований 43
2.4 Методы лечения полипов желудка 44
2.4.1. Консервативное лечение 44
2.4.2. Хирургический способ лечения 45
2.5. Методы статистической обработки 45
2.6. Резюме 46
Глава 3. Хирургическое лечение полипов желудка 47
3.1. Диагностика полипов на стационарном этапе 47
3.2. Индивидуализированные показания к хирургическому лечению полипов желудка 55
3.3. Показания к хирургическому лечению полипов желудка 56
3.4. Технология хирургического лечения полипов желудка 57
3.4.1. Аппаратура и инструментарий 57
3.4.2. Подготовка больного 59
3.4.3. Магнификационная эндоскопия 60
3.5. Методика эндоскопической полипэктомии 69
3.5.1. Метод электрокоагуляции с биопсией (Hot biopsy) 70
3.5.2. Петлевая электроэксцизия (эндоскопическая полипэктомия) 74
3.6. Резюме 81
ГЛАВА 4. Эндоскопическая резекция слизистой при полипах желудка 83
4.1 Индивидуализированные показания к ЭРС при полипах желудка 83
4.2 Эндоскопическая ультрасонография перед эндоскопической резекцией слизистой 84
4.3 Технология выполнении эндоскопической резекции слизистой 87
4.4 Резюме 95
ГЛАВА 5. Магнификационная гастроскопия в определениии показаний к хирургическому и эндоскопическому лечению полипов желудка (обсуждение результатов) 96
Выводы 101
Список литературы 102
Приложения 118
- Полипы желудка. История вопроса этиология, патогенез, терминология , классификационные схемы, частота встречаемости, патоморфология, морфогенез, полипы желудка как предраковые состояния
- Магнификационная эндоскопия с хромоскопией
- Метод электрокоагуляции с биопсией (Hot biopsy)
- Технология выполнении эндоскопической резекции слизистой
Введение к работе
(общая характеристика работы) Актуальность темы исследования.
Целесообразность включения больных, страдающих полипами желудочно-кишечного тракта, в группу повышенного онкологического риска на сегодняшний день не вызывает сомнений у большинства исследователей. Все пациенты с выявленными полипами подлежат диспансерному наблюдению. Немаловажен и тот факт, что гиперпластические полипы в 18-25% случаев обнаруживают при раке желудка и толстой кишки за пределами опухоли, что является дополнительным поводом для тщательного наблюдения за такими больными. Актуальность диагностики данных патологических образований чрезвычайно высока еще и по той причине, что под их макроскопической «маской» может скрываться рак (А.Н.Горшков 2001).
Гиперпластический полип, по данным S.S.Ming (1985), возникает из очаговой ямочной гиперплазии, хотя фокальная ямочная гиперплазия часто не прогрессирует в полип и может рассматриваться как особое состояние. Малигнизация гиперпластических полипов наблюдается редко (1,6% в гиперпластических полипах, 2,7% — в очагах ямочной гиперплазии) (S.S.Ming, 1985), как правило, при наличии диспластических изменений эпителия. Аденоматозные полипы представляют собою истинные опухоли и составляют 3-13% полипов желудка. Аденоматозные полипы, по данным разных авторов, малигнизируются в 6-60% случаев. Отмечается зависимость наклонности к малигнизации аденоматозных полипов от наличия в них выраженной дисплазии эпителия (А.М.Нечипай 1989).
В настоящее время появился новый метод диагностики полипов желудка - магнификационная эндоскопия.( Y.Kumagai, 2006).
Анализ архитектоники ямок эпителия и строения подслизистой
кровеносной сети является основой для магнификационной эндоскопии.
Это позволяет проводить дифференциальную диагностику
гиперпластических полипов и зубчатых аденом, путем визуализации перехода структур регулярных ямок (нормальная слизистая) в зубчатые гребни (опухолевые участки) (H.Inoue, 2005).
Несмотря на то, что Россия относится к странам высокой
заболеваемостью раком желудка, ранняя диагностика оставляет желать
лучшего. Опухоли I-II стадии выявляются лишь 18% случаев.
Магнификационная эндоскопия позволяет с высокой точностью при
визуальном осмотре отличить неопластические процессы от
доброкачественных поражений, хотя большинство авторов считают, что требуется обязательное патогистологическое подтверждение результата исследования. (Б.К.Поддубный, 2005)
В отечественной литературе существуют единичные работы по магнификационной эндоскопии, поэтому все вышесказанное и определяет актуальность данного исследования.
Цель: повышение эффективности лечения больных с полипами желудка за счет использования магнификационной гастродуоденоскопии в технологии их эндоскопического удаления.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Уточнить и внедрить в клиническую практику методику магнификационной гастроскопии.
Определить при магнификационной гастроскопии соответствие между типом архитектоники слизистой поверхности полипа и его морфологией по результатам гистологического исследования.
Выявить критерии малигнизации полипов по результатам магнификационной гастроскопии.
Разработать алгоритм эндоскопической диагностики и лечения полипов под контролем магнификационной гастроскопии.
Новизна результатов исследования
В настоящей работе впервые:
Изучена архитектоника слизистой оболочки полипов желудка под увеличением.
Выделены патологические типы слизистой полипов желудка.
Выявлены критерии малигнизации полипов
Доказана обоснованность эндоскопического вмешательства без предварительного забора биопсийного материала.
Описана методика эндоскопического удаления полипов желудка под контролем магнификационной гастроскопии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Выполнение магнификационной гастродуоденоскопии при полипах желудка позволяет выявлять патологические типы эпителия на поверхности, обосновывают эндоскопического вмешательства без предварительного забора биопсийного материала.
Проведение хромоскопии подчеркивает рельефность слизистой оболочки желудка, что повышает качество проведения магнификационной эндоскопии.
Теоретическая значимость исследования:
Выделены патологические типы ямочного эпителия слизистой полипов желудка и соотнесены с результатами гистологического ответа.
Уточнены представления о морфогенезе полипов желудка и обоснован алгоритм эндоскопической и морфологической диагностики этого заболевания.
Практическая значимость исследования:
Налажена методика выполнения магнификационной гастроскопии усиленной хромоскопией.
Сконструирован и применен автоматический ирригатор для
хромоскопической эндоскопической диагностики слизистой. 3. Разработан алгоритм диагностики и лечения полипов желудка под контролем магнификационной эндоскопии.
Практическое использование результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 статья в центральной печати.
Материалы собственных исследований доложены на:
III региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 21-24 апреля 2005г.);
Научной сессии, посвященной 85-летию Кубанского государственного медицинского университета. (Краснодар, 25-27 октября 2005г.)
Региональной конференции «Современные технологии в хирургии» (р. Адыгея, а. Афипсип, Клиника им. Х.М. Совмена «21 век» 26 апреля 2006г.)
Региональной научно-практической конференции «Современные эндоскопические технологии» (Краснодар, 26 апреля 2007г.)
Полученные результаты используются при преподавании на кафедре эндоскопии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета и в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) (г. Краснодар).
Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук Александру Владимировичу Оноприеву за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, за повседневную помощь в работе и деловое
обсуждение полученных результатов.
Полипы желудка. История вопроса этиология, патогенез, терминология , классификационные схемы, частота встречаемости, патоморфология, морфогенез, полипы желудка как предраковые состояния
Термин «полип» впервые введен Гиппократом (П.Г.Харченко, 1959), а, по мнению А.В.Мельникова (1954), этот термин был введен Галеном для обозначения образований на ножке в полости носа.
К полипам желудка принято относить разнообразные по природе патологические образования желудка, характеризующиеся очаговым экзофитным типом роста. Они выявляются не более чем у 4-5 % эндоскопически обследуемых больных с заболеваниями желудка (Юхтин В.И., 1978). Следует отметить, что нередко регистрируемые гиперпластические и аденоматозные полипы желудка, наряду с хроническим атрофическим гастритом, пернициозной анемией, хронической язвой желудка, культей желудка, гипертрофическим гастритом (болезнь Менетрие) относят к предраковым заболеваниям (Золотаревский В.Б., Склянская О.А., 1989).
По Verse (1908), многие полипы желудочно-кишечного тракта имеют единый механизм возникновения - хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки. По мнению Konjetzny (1938), гастрит- полипоз - рак желудка представляют собой последовательные стадии эволюции одного и того же хронического воспалительного процесса. Автор на основании тщательного исследования удаленных желудков при язве, раке и полипах отмечал, что первоначально возникает острое экссудативное воспаление, которое в дальнейшем завершается репаративным разрастанием различных клеток покровного эпителия и эпителия желез. В зависимости от того, какое участие в общем пролиферативном процессе принимает железистый аппарат (разрастается или атрофируется), гастрит приобретает характер либо гипертрофического, либо атрофически-гиперпластического. Полипы появляются в тех участках слизистой оболочки желудка (СОЖ), где репаративное разрастание эпителиальных клеток превышает нормальные границы. В дальнейшем на почве полипов возникает рак (В.И.Юхтин 1978).
Сторонник дисрегенераторной теории Ю.М.Лазовский (1947), изучая исходы острого гастрита, отметил, что острые воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка легко ликвидируются благодаря ее большой регенераторной потенции. Но каждый раз в восстановленной слизистой оболочке обнаруживаются некоторые следы нарушения нормального хода регенерации, остающиеся в результате замедления темпа дифференцировки железистых элементов. По его данным, вскоре после перенесенного гастрита у человека или экспериментального животного внутренние слои слизистой оболочки желудка утолщаются за счет оживленной пролиферации клеток покровного и ямочного эпителия. Особенно интенсивно протекает этот процесс в пилорической зоне, где образуются аденоматозные тяжи, врастающие в виде мелких полипов в просвет органа. Однако через некоторое время координация между двумя фазами, свойственная нормальному регенераторному акту, восстанавливается, и структура слизистой оболочки желудка приходит к норме. Но стоит только в течение короткого времени слизистую оболочку желудка подвергнуть восстановлению несколько раз, как разобщение фаз регенерации начинает приобретать более стойкий характер. Тогда уже морфологические картины разрастания покровного и ямочного эпителия и атрофии желез становятся более яркими. В результате избыточной пролиферации и незавершенной дифференцировки в некоторых участках слизистой оболочки, особенно в пилорическом отделе, появляются очаги гиперплазии - полипы.
Таким образом, Ю.М. Лазовский (1947г.) решающую роль в механизме развития полипов отводил неправильному течению регенераторного процесса в слизистой оболочке, обусловленному длительным нарушением функциональной деятельности желудка. Автор считал, что полип это «не что иное, как яркое проявление дисрегенераторной гиперплазии слизистой оболочки желудка». По его мнению, более целесообразно говорить не о полипах, как об очаговых образованиях, а о дисрегенераторном полипозе, так как этот термин отражает подлинную на патогенетическую сущность данного заболевания.
В основе образования рассматриваемого эндоскопически как полип, может быть различный патоморфологический субстрат: аденоматозный и фиброзный полип, фовеолярная гиперплазия, эозинофильная гранулема, ксантоматоз, аберрантная поджелудочная железа и т.д. (Л.И.Аруин и соавт., 1981). При этом показано, что большинство полипов являются не доброкачественной опухолью, а результатом очаговых нарушений пролиферации эпителия. Лишь аденоматозные полипы и полиповидные раки рассматривают как истинные опухолевые процессы (В.В.Серов 1970; Рарр J., 1973; Ottenjann R., 1975; Sanches М.А., Font R.W, 1978). Таким образом, «полип желудка» является понятием не однородным. Полипы могут быть и собственно новообразованиями и результатом воспаления или гиперплазии, гамартомами, гетеротопиями слизистых оболочек.
Существует большое количество классификаций полипов желудка. В основе этих классификаций лежат размеры полипов, их локализация, количество и гистологическое строение.
В настоящее время среди эпителиальных и фиброэпителиальных полипозных образований желудка различают две основные группы: гиперпластические полипы и аденоматозные (В.И.Роттенберг и соавт., 1993). В значительной степени это соответствует предложенному ранее делению «аденоматозных полипов» (в широком понимании этого термина) на простые аденоматозные полипы и пролиферирующие (Б.Г.Лисочкин, 1967; Н.М.Смирнов, 1970).
Наиболее полно отражающей как происхождение полипов желудка, так и динамику их развития является классификация, предложенная K.Elster (1974), которой нередко пользуются морфологи. В ней выделены следующие формы или фазы полипов: 1)фовеолярные полипы или ямочная (очаговая) гиперплазия 2) гиперплазиогенные полипы; 3) аденомы (аденоматозные полипы); 4) пограничные изменения; 5) ранний рак.
B.C. Савельев с соавт. в опубликованной в 1985 году монографии, рекомендуют пользоваться классификацией, предложенной S.Yamada (2005). По этой классификации полипы, в зависимости от степени формирования ножки, делятся на пять видов: выступающий; плоский; на короткой ножке; полип на длинной ножке; и полип с большой головкой на ножке.
Абсолютное большинство в группе доброкачественных эпителиальных опухолей желудка составляют полипы. Они бывают двух типов - аденоматозные (аденомы) и гиперпластические. И те и другие могут быть как одиночными, так и множественными, их размеры колеблются от нескольких миллиметров до 5 см и более.
В среднем, по данным рентгенологического, эндоскопического исследования, а также вскрытия, полипы выявляются в 5-8 раз реже, чем рак желудка, составляя 6 - 10 % от всех опухолей этого органа. Наиболее частая локализация полипов - антропилорический отдел желудка (наблюдается почти у половины больных), значительно реже их обнаруживают в теле и кардиальной части желудка. Обычно полипы желудка наблюдаются у лиц в возрасте 40-60 лет, чаще страдают женщины (Н.М.Кузин, 1995). Повседневные трудности патологоанатома, интерпретирующего биоптат, полученный из участка слизистой оболочки пищеварительного тракта, эндоскопически подозрительного в отношении малигнизации, казалось, были преодолены введением относительно неопределенного термина "неинвазивная эпителиальная неоплазия", сменившего еще более неопределенный термин "дисплазия эпителия". Изменение дефиниций произошло в апреле 1998 г. в Падуе (Италия), а затем в сентябре этого же года в Вене (Австрия) на Международном конгрессе гастроэнтерологов. Классификация предопухолевых изменений и инвазивной карциномы пищеварительного тракта, составленная экспертной группой в период работы конгресса, получила название "Венской классификации неоплазий", а предшествовавшая ей — "Падуанской". В Венской и Падуанской классификациях, созданных на основе принципа ex consilio, подробно разбираются предопухолевые процессы и, что особенно важно, вопросы клинической интерпретации биопсий.
Магнификационная эндоскопия с хромоскопией
С помощью ультразвукового аппарата Aloka 1400 (Япония) по показаниям проводилась сонографическая визуализация желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, селезенки, портальной сосудистой системы, почек для диагностики сопутствующей патологии.
Всем больным производилось эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК на основе общепринятой методики с помощью видеоинформационной системы с цифровым анализатором изображения «Olympus» (GIF - 160 EVIS EXERA, CV-70).
Исследование проводилось натощак. Местную анестезию ротоглотки выполняли с помощью 1 -2% раствора дикаина, 2-3% раствора тримекаина, 10% раствора лидокаина в аэрозольной упаковке. Во время исследования обращали внимание на состояние слизистой оболочки пищевода, функционирование кардии, наличие и размеры полипов желудка:, также на присутствие воспалительных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки. Из полипов производился забор биопсии.
Всем больным с полипами желудка проводилась магнификационная эндоскопия аппаратом «Olympus» (GIF - Q160Z EVIS EXERA), который позволяет осмотреть слизистую с 115-кратным увеличением.
Исследование проводилось натощак. С целью премедикации пациентам внутримышечно вводили атропин или метацин, в комбинации с опиатами в стандартной дозе за 40-50 мин до исследования. Основные цели премедикации это: устранение страха, боли, дискомфорта, что позволяет пациентам легко переносить неприятную процедуру, а врачу вследствие снижения тонуса гладких мышц внутренних органов, уменьшения моторики ЖКТ удобно и с меньшим риском осложнений выполнять процедуру, требующую неподвижного состояния больного в течение необходимого времени.
Перед исследованием местную анестезию ротоглотки выполняли с помощью 1-2% раствора дикаина, 2-3% раствора тримекаина, 10% раствора лидокаина в аэрозольной упаковке.
Перед исследованием на дистальный конец эндоскопа устанавливался силиконовый колпачок, который обеспечивает правильную глубину резкости при максимальном ZOOM- увеличении. Это позволяет досконально осмотреть структуры слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.
Применяемая методика магнификационной эндоскопии включает в себя обязательное использование хромоскопии. С целью диагностики и детального эндоскопического осмотра больных с полипами желудка в качестве красителей использовались контрастные синие растворы Индиго кармина и Метиленовой сини, которые наиболее подходят для хромоскопии желудка, потому что синий цвет особенно контрастируется с красной слизистой оболочкой и выдвигает на первый план архитектонику ткани. Перед ирригацией контрастных растворов отмывали слизистую желудка от слизи путем введения в инструментальный канал 20-40 мл 0,5% раствором бикарбоната натрия. Для этого прибегают к помощи ассистента с 20 мл шприцем или автоматическому ирригатору (заявка на патент №2006100938 - Аппарат для хромоскопической эндоскопической диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта).
Магнификационная эндоскопия помогает выявить наличие сглаженности ямочного рисунка слизистой, следовательно, такие участки подлежат биопсии для обнаружения тяжелой дисплазии или раннего бессимптомного рака. Увеличение тяжести дисплазии напрямую связано с ослаблением интенсивности и с усилением гетерогенности окрашивания. Но ту же самую картину может дать слизистая с неправильным алгоритмом подготовки к хромоскопии метиленовым синим.
Для описания изменений слизистой на поверхности полиповидных образований была использована классификация, предложенной Sakaki N. (2005) (Рис.2.1. А), которая основана на изменении формы желудочной ямки (Pit pattern), представляющей собой щелевидные вдавлення покровного эпителия в собственную пластинку глубиной 0,1 - 0,2 мм в которые открываются железы желудка (Рис. 2.1. Б), и данных патогистологических исследований.
Метод электрокоагуляции с биопсией (Hot biopsy)
Электрокоагуляцию выполняли при множественных полипах небольшого размера (менее 0,5-0,7 см), на основания которых трудно набросить петлю.
Биопсийные щипцы для «горячей биопсии» (Hot biopsy) подводились к вершине полипа, захватывались браншами до его основания, легко внедряясь в глубину полипа, не встречая значительного сопротивления тканей, и проводилась электрокоагуляция на разных режимах подачи электрического тока. Для предотвращения перфорации стенки желудка полип приподнимался с образованием складки у его основания. Вмешательство выполнялось до образования ожогового струпа, вершина которого определялась на уровне слизистой. Во всех случаях полипы извлекались для гистологического исследования. Электрокоагуляция полипов с «горячей биопсией» применялась нами для получения материала для исследования и с целью лечения. При полипах небольшого размера во время электрокоагуляции петлевым методом ткани сгорают, и не удается получить полноценный материал для гистологического исследования. {. После удаления полипа и дополнительной коагуляции образовавшийся участок приобретал уплощенную поверхность и белесоватый цвет, край его не возвышался над уровнем основной поверхности. Приводим наблюдение.
Больной К-ов , 53 г., а\к 1249 был направлен в эндоскопическое отделение для установления диагноза и вопроса о лечении. Неделю назад до поступления в стационар на амбулаторном осмотре выявлен полип 0,4x0,3 см в антральном отделе по большой кривизне, имеющий ровную поверхность и розовый цвет. Полип был удален методом «горячей биопсии» под контролем магнификационной эндоскопии. После удаления полипа через месяц признаки повторного роста не отмечались (рис. 3.8.)
При выполнении электроэксцизии мы применяли различные технические приемы, облегчающие выполнение полипэктомии и обеспечивающие безопасность вмешательства. Так, при диаметре основания полипа до 2,0 см, петля набрасывалась на уровне слизистой. При диаметре полипа свыше 2,0 см она смещалась вверх на 0,2 - 0,3 см.
Кроме определения уровня наложения петли, во время эндоскопического лечения проводилось пробное затягивание петли и отведение полипа от собственной мышечной оболочки слизистой. При этом осматривалось место наложения петли под увеличением для оценки адекватности удаления.
В отличие от распространенных в литературе рекомендаций, отсечение полипа мы начинали на режиме коагуляции. Во всех случаях учитывалась локализация и распространенность зоны ожогового некроза, которая хорошо видна в эндоскоп, так как имеет белый цвет. При распространении ожогового некроза к вершине полипа, полип отсекался на режиме коагуляции. При появлении белой полосы у основания полипа режим коагуляции менялся на режим резания, и увеличивалась сила сдавления основания полипа. При соскальзывании петли во время её затягивания по игле под основание полипа вводился стерильный раствор, состоящий р-р NaCl 10%-10,0 мл + Адреналин 0,1%-1,0 + р-р Метиленового синего 0,5% - 1,0 мл. За счет образовавшегося инфильтрата, полип приподнимался, облегчая наложение петли на нужном уровне, а наличие красителя и сосудосуживающего препарата позволяло оценивать глубину полипэктомии и снизить риск интраоперационного кровотечения. Удаление полипов более 0,5 см производилось петлей со стандартным сечением режущей части на различных режимах электрохирургического аппарата. При электроэксцизии полипа на разных режимах работы электрохирургического блока значительного кровотечения не отмечалось. Отсечение полипов производилось в основном на режиме резания. После удаления полипа и отхождения ожогового струпа отмечается дефект слизистой иногда значительных размеров, который заживает методом вторичного натяжения в течение 1-2 месяцев. Несмотря на длительность заживления дефекта, никаких способов ускорения закрытия дефекта не принималось. Полипы в первой группе имели в основном гиперпластическое строение, при котором обычно отмечается усиленная регенерация тканей. В этих случаях ускорение гиперпластических процессов является нецелесообразным, так как может способствовать ускорению росту опухоли на месте ее удаления. Дефекты после удаления полипа закономерно заживали. У большинства больных отсутствовали какие-либо клинические проявления. Больные вели привычный образ жизни, нормально питались. О наличие незажившего дефекта слизистой больные не знали, так как отсутствовали клинические проявления. В этих случаях стимулировать регенерацию тканей, видимо, нецелесообразно. За один лечебный сеанс отсекалось до 4 полипов. При возникновении кровотечения или беспокойном поведении больного, удаление полипов прекращали. Повторные сеансы лечения выполняли с промежутками в 3 - 7 дней, что зависело от общего состояния больного и его пожеланий. У больных, находящихся в стационаре, промежутки между сеансами были короче, так как длительное нахождение больного в стационаре не является целесообразным. Ожоговый струп отторгается в течение 4-6 дней. Заживление послеожоговой раны происходит в период от 6 дней до 2 - 3 месяцев. Осложнения, такие как кровотечения, перфорация стенки желудка диагностируются в первые часы или дни после вмешательства. Нахождение больного после полипэктомии в стационаре больше 2—3 дней нерационально.
Технология выполнении эндоскопической резекции слизистой
Согласно диагностическому алгоритму, указанному на схеме №2 главы III пациенты второй группы проходили МГДС с хромоскопией СОЖ для оценки количества, локализации, размеров, цвета слизистой полипа, ямочного рельефа слизистой оболочки полипа. Проведение эндоскопической резекции слизистой разделяется на несколько этапов:
1. Определение границ образования. Для определения границ использовался метод хромоскопии, который был деталь"но описан во второй главе в разделе 2.4.4. После хромоскопии более детально проявлялась и осматривалась зона перехода типов слизистой с помощью МГДС (Рис 4.3-Б, В.). Придерживаясь данных различных авторов (Amano Y., 2004; Susuki H., 2005) в случае раннего рака надо стараться добиться 2 мм отступа от границы перехода слизистой до границы резекции. Как только границы идентифицированы, отмечали путем коагуляции в 4-8 точках вокруг образования (закрытой диатермической петлей или зондом для аргон-усиленной коагуляции). (Рис 4.3-Г.)
2. Введение жидкости и удаление. Заключается в приподнимании слизистой с патологическим очагом путем введения в подслизистый слой раствора, состоящего из: раствор NaCl 10% - 10 мл+Адреналин 0,1%-1,0+Индигокармин 0,5% - 1,0 мл. Общий объем введенного раствора не превышает 5 мл (Рис 4.3-Д.). Затем с помощью торцевого папиллотома чередованием режимов коагуляции и резания производится диссекция слизистой по подслизистому слою (Рис 4.3-Е.). Риск перфорации не высок из-за "подушки" между слизистой и подслизистой, выполненной жидкостью. После проведения ЭРС обязательно осматриваются края ЭРС для оценки гемостаза и адекватности удаления (Рис 4.3-Ж, 3.). При наличии капиллярного кровотечения производится обработка краев ЭРС методом аргон-усиленной коагуляции (Рис 4.3-И,К.).
3. Извлечение удаленного материала является необходимым этапом данной операции, так как установить истинную стадию процесса позволяет лишь тщательный гистологический анализ макропрепарата, оценивающий вероятную глубину инвазии опухоли в стенку желудка. Заключительный осмотр области резекции (обращая внимание на наличие коагуляционных меток за пределами удаленной части) проводится для контроля за полноценностью удаления новообразования (Рис 4.3-Л.М.).
Нами доказана безопасность эндоскопической резекции слизистой, так как только в 2 (9,0%) случаях возникло такое осложнение, как кровотечение из краев язвенного дефекта, которое было остановлено эндоскопически. Других осложнений ЭРС не выявлено. Соотношение Результаты ПГИ после ЭРС были в 100% одинаковыми полученным методом «щипковой» биопсии при МГДС на втором этапе диагностики и лечения полипов желудка.
