Введение к работе
Актуальность проблемы.
Диагностика и лечение опухолевых поражений печени остаются
сложными и во многом нерешенными проблемами современной хирургической гепатологии и онкологии. Несмотря на то, что заболеваемость первичным раком печени в России не превышает уровня 3-5 % среди злокачественных опухолей, гепатоклеточная карцинома не относится к редким опухолям -ежегодно в мире регистрируется более 1000000 новых случаев этого заболевания. По частоте у мужчин это заболевание занимает 7 место среди всех злокачественных новообразований, у женщин - девятое {Трапезников Н.Н. и соавт., 2000).
Вторичные злокачественные новообразования печени ежегодно выявляются у значительного и постепенно возрастающего количества больных. При этом метастазы злокачественных опухолей относятся к наиболее распространенным очаговым поражениям печени и обнаруживаются у каждого третьего онкологического больного, особенно часто при новообразованиях поджелудочной железы, желудка, толстой кишки и молочной железы {Sharif К et ah, 2004). Часто метастазирование происходит на ранних стадиях заболевания и в дальнейшем доминирует в клинической картине.
Среди общего числа больных, умерших от злокачественных новообразований, отдаленные метастазы в печени наблюдаются в 50-75 % случаев (Rokkjoer М., 2004). Об актуальности эффективного лечения вторичных поражений печени свидетельствует следующий факт: ежегодно в России регистрируется до 40000 больных раком толстой кишки, при этом от 20 до 50 % больных при первичном обращении имеют метастазы в печени. У 55 % больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих в дальнейшем рецидивов основного заболевания, выявляются метастазы в печени {Трапезников Н.Н. и соавт., 2000). В целом, результаты лечения больных со злокачественными опухолями печени остаются весьма скромными и не могут быть признаны удовлетворительными.
Однако в настоящее время можно обоснованно утверждать, что больные
со злокачественными поражениями печени являются в большинстве своем курабельной группой пациентов, успешность лечения которых напрямую зависит от совершенствования воздействия на опухолевые ткани. Разработано и применяется множество методов хирургического, лекарственного, лазерного, лучевого и криолечения метастатических опухолей печени. Тем не менее, по мнению большинства авторов, проводящих эти исследования, результаты большинства из них носят характер несистематизированных наблюдений.
Наряду с этим, несмотря на использование всего арсенала хирургических технологий, резектабельность метастатических опухолей печени остается крайне низкой. Даже при курабельной резекции прогноз заболевания в большинстве случаев неблагоприятный из-за высокой частоты внутрипече-ночного прогрессирования и появления внепеченочных метастазов (Окипо К, Yasutomi М, 2001). Не оправдались и надежды, связанные с ортотопической пересадкой печени: по данным литературы злокачественные опухоли в этих случаях рецидивируют в течение года в 60-80 % случаев (Benzoni Е. et al. 2006). Учитывая вышеизложенное, нами была выполнена работа, направленная на исследование клинической эффективности комплексного использования малоинвазивных методов лечения злокачественных новообразований печени в условиях специализированного хирургического стационара.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных с первичным раком, метастатическими опухолями и гемангиомами печени.
Задачи исследования.
-
Определить возможности трехмерной визуализации в оценке топо-графо-анатомических особенностей опухолевидных образований печени.
-
Установить принципы планирования пункционного доступа к злокачественным новообразованиям печени в зависимости от их размеров и расположения.
-
Изучить гистологические изменения, происходящие в неизмененной паренхиме печени при внутриорганном введении этанола, а также при высо-
кочастотной термодеструкции в моно- и биполярном режиме.
-
Определить показания и противопоказания к проведению, а также эффективность алкоголизации и термодеструкции первичных и метастатических опухолей печени.
-
Оценить клинические результаты применения малоинвазивных методов лечения злокачественных новообразований печени, а также их влияние на качество жизни пациентов.
-
Определить наиболее достоверные диагностические критерии рецидивного и продолженного роста злокачественных опухолей печени.
-
Изучить возможности современных методов диагностики гемангиом печени и установить их роль в предоперационном планировании у больных с обширными новообразованиями.
-
Усовершенствовать технику, оценить безопасность и клиническую эффективность перевязки и рентгенэндоваскулярной окклюзии ветвей печеночной артерии, как методов хирургического лечения крупных гемангиом печени.
Научная новизна исследования.
Впервые по данным трехмерной визуализации очаговых образований печени усовершенствована методика индивидуального планирования пунк-ционного доступа для прецизионного внутриопухолевого воздействия.
Впервые предложены, построенные по трехмерным данным, наиболее безопасные пункционные траектории для тонкоигольного доступа к очаговым образованиям печени, расположенным в устьях печеночных вен и прилежащим к долевым ветвям воротной вены.
Впервые, по данным трехмерной визуализации, изучены цитологические изменения тканей печени, возникающие после местного введения этанола и высокочастотной термодеструкциии в эксперименте, а также данные трехмерной визуализации о распространении этанола и зон термодеструкции тканей печени в клинических условиях.
Впервые, при высокочастотном воздействии на метастатические опухо-
ли печени, расчет необходимого объема зоны некроза выполнен по трехмерным данным. Эффективность термо деструкции опухолей печени определена на основе динамических данных компьютерной томографии, полипозиционной биопсии зоны аблации и уровня раково-эмбрионального антигена.
Впервые установлено соответствие ультрасонографических данных о распространении этанола внутри тканей печени и реального объема распространения, а также получены критерии эффективности местного воздействия этанола на опухоли печени по данным рентгеновской компьютерной томографии. Определены диагностические возможности ультразвукового исследования в выявлении продолженного и рецидивного роста вторичных злокачественных опухолей печени.
Усовершенствована техника, а также получена комплексная оценка безопасности и клинической эффективности перевязки и рентгенэндоваску-лярной окклюзии ветвей печеночной артерии как методов хирургического лечения крупных гемангиом печени.
Практическое значение исследования.
Определение по данным трехмерной визуализации оптимальных пунк-ционных траекторий для тонкоигольного доступа к опухолям печени, позволяет значительно снизить риск выполнения диагностических и лечебных манипуляций.
Определение новых достоверных диагностических критериев, характеризующих эффективность местного воздействия на злокачественные опухоли печени при введении в них этанола и проведении высокочастотной термоаб-лации, позволит оптимизировать местное противоопухолевое лечение и своевременно распознать развитие местных осложнений.
Методика оценки распространенности некробиотических изменений тканей печени по трехмерным данным обеспечивает точный выбор зон для дополнительных инъекций этанола или термокоагуляции, как при недостаточном внутриопухолевом воздействии, так и при рецидивном росте метастатических опухолей.
Высокая клиническая эффективность рентгенэндоваскулярной окклюзии печеночных артерий позволяет рассматривать этот метод лечения крупных гемангиом печени как основной, приводящий к развитию склероза и фиброзной дегенерации опухолей и создающий, даже в случаях неэффективности вмешательства, благоприятный фон для проведения резекции печени.
Реализация результатов исследования и апробация работы.
Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», Северо-Осетинском республиканском клиническом онкологическом диспансере. Результаты работы доложены на III Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, февраль 2000 г.), Всероссийской конференции «Радиология - 2004» (Москва, май 2000 г.), 2-ой Всероссийской конференции «Приоритетные направления науки, техники и технологии» (Астрахань, сентябрь 2005 г.), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2007 г.), Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, май 2007 г.), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология - 2007» (Москва, июнь 2007 г.), XIV международном Конгрессе хи-рургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепа-тологии» (Санкт-Петербург, сентябрь 2007 г.), 1-ом Съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, сентябрь, 2007 г.), а также межкафедральной конференции МГМСУ 7 сентября 2007 г.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы.
Положения, выносимые на защиту.
1. Планирование пункционного доступа к очаговым образованиям печени, расположенным в устьях печеночных вен и прилежащим к долевым ветвям воротной вены, должно осуществляться с использованием данных трех-
мерной визуализации.
-
Метод расчета объема вводимого в опухоль печени этанола и выбор зон для термокоагуляции должен быть основан на трехмерной визуализации участков противоопухолевого воздействия, так как возникающие при этом зоны некроза всегда имеют сложную форму, при которой двухмерная визуализация малоэффективна.
-
Комплексное применение ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии и полипозиционной биопсии зоны аблации позволяет с достаточной точностью определить эффективность местного воздействия этанола и высокочастотной термодеструкции злокачественных опухолей печени.
-
Селективная деартерилизация крупных гемангиом печени способствует значительному сокращению их объема и редукции клинических проявлений заболевания. Рентгенэндоваскулярная окклюзия артерий печени не вызывает серьезных осложнений и может рассматриваться как основной метод лечения обширных гемангиом, дополняемый в сложных случаях резекцией печени.
Объем и структура работы.
Похожие диссертации на Современные методы хирургического лечения опухолей печени
