Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема распространенного гнойного перитонита по-прежнему остается одной из самых сложных в неотложной абдоминальной хирургии Летальность при этой патологии составляет 18-90% (БыткаПФ и соавт, 1986, Бондарев В И и соавт, 1990, Григорьев Е Г, Коган А С , 2001, Михайлов А П и соавт, 2005, Forlorn В et al, 1994, Koperna Т, Schulz F, 1996, Stoikov D et al, 1996) Это связано с высокой частотой послеоперационных осложнений, среди которых доминируют локальные воспалительные и раневые процессы, несостоятельность швов полых органов и образование несформированных кишечных свищей (Атаманов В В , 1986, Струков Л И, и соавт, 1987, Григорьев Е Г и соавт, 2001, Воробьев С А и соавт, 2005, РысбековМ.М и соавт, 2005, Berger D , Buttenschoen К, 1998) На этом фоне развиваются системные осложнения (Григорян РА , Дрампян Ф С , 1989, Бабаджанов Б Д, 1990, Божен-ков Ю Г и соавт, 1991, Шелест П В , Миронов В И, 2004), которые приводят к прогрессированию полиорганной дисфункции и смерти пациентов (Глумов В Я, 1993, Ушаков И И, 1993, Костюченко К В и соавт, 2004, Hall J С et al, 1998) Применение новых хирургических технологий и комплексного лечения не приводит к существенному снижению летальности при перитоните (Буянов В М. и соавт, 1991, Джумабаев С Ц, Эгамов ЮС, 1992, Кузин М И и соавт, 1994,
Шаповальянц С Г и соавт, 2003, Сманцер В А, Гвак ГВ , 2004, Visser М R et al, 1998)
Несмотря на то, что основополагающими моментами оперативного вмешательства при перитоните являются устранение очага инфекции и адекватная санация брюшной полости (Петров В П, 1994, Байчоров Э X и соавт, 2003, Костюченко К В , 2004, Bosscha К et al, 1997, Teichmann W et al, 1998), до настоящего времени нет единой точки зрения о рациональных методах устранения источника гнойного процесса в животе, в частности, при тяжелых повреждениях двенадцатиперстной кишки (Елоев В А, 1988, Лохвицкий С В , Садукасов А Ж , 1993, Гостищев В К и соавт, 2002, Савельев В С , 2003, Иванов П А , 2004, Popovic М et al, 1994) и ситуациях, требующих резекции сегментов кишечной трубки (Кулачек Ф Г, 1989, Тарасенко С В , 2005, Nazzal М etal, 1996) Признание и распространение получила методика открытого (Ма-кохаНС, 1984, КожокаруИЕ, 1988, НихинсонРА и соавт, 1994, Комаров Н В , Маслагин А С , 1996, Ахтамов Ж А и соавт, 2005) и закрытого (Волков А В , 1991, Байчоров Э X и соавт, 2005, Damianov D et al, 1996) дренирования брюшной полости При лапаростомии (из-за ее травматичности) возникают высокий риск образования кишечных свищей, присоединение вторичной инфекции, трудности ухода за больными, вероятность осложнений со стороны органов и систем, что заставляет совершенствовать известные и продолжать поиск принципиально новых способов лечения больных с перитонитом (Буянов В М и соавт, 1997, Григорьев Е Г, Коган А С , 2001, Закиров Д Б и соавт, 2005) Поиск эффективных средств привел к использованию в лечении больных перитонитом приемов оперативного лечения, де-токсикации, сорбционной терапии, дренирования брюшной полости и пищеварительного тракта, а также принципиально новых устройств для санации брюшной полости (Апарцин К А , 1995, Дамбаев ГЦ, 1998, Нечаев Е В , 1998), применению новых природных антисептиков В Бурятском научном центре синтезирован новый антисептик на основе зубчатки обыкновенной (Гармаев РБ и соавт, 1982, Убашеев И О и соавт, 1990, Алексеев П В , 2003), саногенные эффекты которого до сих пор не изучены Продолжаются исследования, направленные на изучение препаратов, повышающих герметичность кишечного шва и снижающих активность локального воспалительного процесса, например, тахокомб (Гринберг А А., 1996, Скипенко О Г и соавт, 1998, Samhaber Е , 1993), к недостаткам которого относится высокая стоимость В то же время эффективность широко доступного отечественного аналога губки «Альгипор» в профилактике несостоятельности кишечного шва в условиях РГП не изучена в клинических исследованиях, однако обсуждается в экспериментальных работах (Будашеев В П , 2006)
Развивающийся парез кишечника при перитоните приводит к синдрому энтеральной недостаточности (Полянский В А, Эбонг ГА , 1987, Петров В П
и соавт, 1999, Зайцев В Т и соавт, 1999, Глухов А А и соавт, 2005) В этой связи технические устройства для де-компрессии кишечника и способы их применения нуждаются в совершенствовании и разработке новых технологий дренирования пищеварительного тракта (Сапожков А Ю , Никольский В И, 1992, Житнюк И Д , 1995, Глухов А А и соавт, 2005) Обсуждаются вопросы выполнения различных видов кишечных стом для декомпрессии Преимуществами отдельных конструкций являются сохранение непрерывности желудочно-кишечного тракта, пассажа пищи по кишечнику, отсутствие потерь кишечного химуса и, как следствие, отсутствие мацерации кожи, водно-электролитных и белковых нарушений, которые наблюдаются при других видах стом (Нечаев Э А и соавт, 1993, Симонов Н Н и соавт, 1997)
Современные достижения медицинской физики помогли понять, что основой саморегуляции в живом организме является информационный обмен, соответствующее построение, передача и восприятие информационных управляющих сигналов (Мякишев Г Я , 1998, Schumacher Р, 1990)
Многочисленными исследованиями доказано, что основным носителем информации как внутри биообъекта, так и между отдельными биообъектами, в том числе и между людьми, является электромагнитное излучение (Прес-ман А С , 1997, Smith С W, 1984) Возможность создания генератора электромагнитного излучения, способного «предложить» биосистеме определенный алгоритм функционирования, строится на том факте, что электромагнитное излучение может напрямую вносить информацию в головной мозг, минуя обычные органы чувств (Сахно В П и соавт, 2001)
Несмотря на то, что основная цель операции при распространенном гнойном перитоните сформулирована еще И И Грековым в 1912 г, неудовлетворительные результаты обозначенной категории больных диктуют необходимость поиска новых, эффективных и научно-обоснованных методов лечения В то же время, бурный прогресс в развитии биоинформационных технологий предполагает новые возможности системного воздействия на организм, эффективность которого при распространенном гнойном перитоните до настоящего времени не изучалась
С позиций вышеизложенного поставлены следующие цель и задачи исследования
Цель работы
Оптимизировать лечение распространенного гнойного перитонита применением усовершенствованных хирургических приемов и использованием биоинформационных технологий
Задачи исследования:
1. В эксперименте изучить саногенные эффекты экстракта зубчатки обыкновенной
Определить клиническую эффективность экстракта зубчатки обыкновенной и препарата «Альгипор» в комплексном хирургическом лечении распространенного гнойного перитонита
Изучить динамику эффективности мембранной дренажной сорбцион-ной конструкции при экспериментальном перитоните методом динамической гамма-сцинтиграфии
Разработать метод пролонгированного дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните
Исследовать особенности течения раневого процесса при кишечных швах, выполненных в условиях распространенного гнойного перитонита в зависимости от шовного материала, вида кишечного анастомоза и кишечного шва в эксперименте
Разработать способ наложения кишечных соустий, направленный на профилактику и лечение несформированных тонкокишечных свищей
Установить возможности нелинейной системы диагностики и метода информационного воздействия аппаратом «Оберон» при локальном и распространенном инфекционном процессе
Оценить результаты комплексного лечения распространенного гнойного перитонита в зависимости от стадии заболевания и метода хирургической коррекции
Научная новизна:
х В эксперименте изучены механизмы лечебного воздействия экстракта зубчатки обыкновенной в условиях инфекционного процесса Доказана клиническая эффективность санации брюшной полости экстрактом зубчатки обыкновенной в сравнении со стандартным антисептиком
х Разработана новая мембранно-сорбционная композиция для дренирования брюшной полости при РГП Изучены саногенные эффекты разработанной конструкции, определены сроки ее эффективности
х Дано научное обоснование дискретного диализа дренажной конструкции с интервалом в 6 часов Доказана клиническая эффективность разработанного метода лечения РГП Дано научное обоснование эффективности лечения РГП в фазу выраженной эндогенной интоксикации без явлений инфек-ционно-токсического шока закрытым методом, с явлениями инфекционно-токсического шока — открытым методом
х В эксперименте изучены закономерности течения раневого процесса при наложении кишечных швов различным шовным материалом в условиях РГП, доказано преимущество атравматичного шовного материала вне зависимости от рядов швов Разработаны новые технические приемы, позволяющие увеличить надежность кишечного шва в условиях РГП
х Приоритетными являются данные об эффективности энтеростомии с терминолатеральным межкишечным анастомозом (ТМА) в лечении несформированных тонкокишечных свищей любой локализации 6
х Дано клиническое обоснование целесообразности использования препарата «Альгипор» в комплексном лечении РГП
х Использована система нелинейной диагностики при инфекционных процессах различной локализации, изучены возможности метода информационной терапии в лечении инфекционных заболеваний различных локализаций Впервые методология информационного воздействия использована в лечении РГП и дано научное обоснование ее эффективности
Положения, выносимые на защиту:
Для санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните может использоваться экстракт зубчатки обыкновенной Саногенные эффекты нового природного антисептика основаны на его антимикробной активности в отношении Eschenhia coh, Staphilococcus aureus, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus feacalis, выраженной противовоспалительной активности и сосудоукрепляющем действии
Дренирование брюшной полости при закрытом способе лечения распространенного гнойного перитонита целесообразно проводить с использованием мембранно-дренажной сорбционной композиции, дополненной фракционным диализом с интервалом в 6 часов «Открытый» способ лечения распространенного гнойного перитонита является методом выбора в фазе выраженной интоксикации с явлениями инфекционно-токсического шока
В лечении и профилактике тонкокишечных свищей любой локализации решающее значение имеет использование энтеростомии с терминолате-ральным межкишечным анастомозом (ТМА)
Система нелинейной диагностики, дополненная методологией информационного воздействия с использованием аппарата «Оберон» является новым неинвазивным методом определения микробного пейзажа, тяжести органных повреждений и лечебного воздействия при распространенном гнойном перитоните
Практическая значимость
Обобщение и оценка большого клинического материала позволили уточнить показания к различным вариантам операции и выполнению кишечных анастомозов в условиях распространенного гнойного перитонита
Выявленные саногенные эффекты экстракта зубчатки обыкновенной и препарата «Альгипор» обосновывают целесообразность использования этих препаратов в комплексном хирургическом лечении распространенного гнойного перитонита, что подтверждено снижением частоты послеоперационных осложнений, несостоятельности кишечных швов на 36 %, образования ^сформированных кишечных свищей на 29 %
Разработана методика дренирования брюшной полости с использованием пролонгированной дренажной сорбционной конструкции при закрытом
методе лечения перитонита, обоснованы сроки ее применения, что позволило снизить частоту послеоперационных осложнений на 58,4 %, нагноение послеоперационной раны на 11,4 %, избежать образования кишечных свищей, уменьшить летальность на 33 %
Определены диагностические возможности аппаратно-программного комплекса «Оберон» в установлении этиологического фактора инфекционного процесса Доказана эффективность лечебного воздействия биоинформационных технологий в комплексном лечении РГП
Практическое применение разработанных принципов диагностики и лечения позволило уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность в группе больных с распространенным гнойным перитонитом
Внедрение результатов в практику
Результаты диссертационного исследования в полном объеме внедрены в практику, используются в учебном процессе госпитальной хирургической клиники ИГМУ, института хирургии НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, медицинском факультете БГУ Республики Бурятия, практические рекомендации исследования внедрены и реализованы в Республиканской клинической больнице им НА Семашко
Апробация основных положений работы
Материалы исследования представлены на заседаниях научного общества хирургов Иркутской области (Иркутск, 1988), на V Республиканской конференции врачей Республики Бурятия (Улан-Удэ, 1989), на региональной научно-практической конференции «Ошибки и осложнения при травме живота» (Новосибирск, 1990), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов по проблемам перитонита (Улан-Удэ, 1997), на заседаниях хирургического общества хирургов Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2000,2001,2003), на научно-практической конференции медицинского факультета БГУ (Улан-Удэ, 2001), на научно-практической конференции Иркутского ГИДУВа и Республиканской больницы (Закаменск, 2001), на первом Всероссийском съезде хирургов Сибири и Дальнего востока (Улан-Удэ, 2005), на пленуме Правления Ассоциации колопроктологов России (Улан-Удэ, 2006), на Всероссийской конференции «Хирурги Забайкалья в России» (Чита, 2007) Материалы диссертации опубликованы в 31 печатной работе, в том числе в двух монографиях, 15 статьях, рекомендованных ВАК, получено 6 приоритетных справок Роспатента по теме диссертации, 2 уведомления о положительном решении экспертизы по существу и положительное решение о выдаче патента
Структура и объем диссертации
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")
![Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4339/209564.png "Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Горбов Леонид Валентинович")
