Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Состояние проблемы лечения переломов дистальных отделов берцовых костей 9
1.1. Классификация переломов дистального отдела берцовых костей 9
1.2. Основные принципы лечения повреждений дистального отдела берцовых костей 20
ГЛАВА II. Объект и методы исследования 27
2.1. Характеристика клинического материала 27
2.2. Методика внешнего остеосинтеза 30
2.3. Методика оценки результатов лечения 32
2.4. Статистическая обработка результатов 34
ГЛАВА III. Обоснование методики одновременного и последовательного примененеия внешнего и кортикального остеосинтеза . 35
3.1. Общие принципы внешнего остеосинтеза при переломах области голеностопного сустава 35
3.2. Анализ сроков сращения переломов различной локализации 38
3.3 Методика закрытого кортикального остеосинтеза винтами...43
ГЛАВА IV. Результаты комбинированного остеосинтеза при лечении переломов голеностопного сустава 46
4.1. Структура повреждений голеностопного сустава 46
4.2. Результаты комбинированного остеосинтеза 47
Заключение 65
Выводы 72
Практические рекомендации 73
Список литературы 74
- Классификация переломов дистального отдела берцовых костей
- Основные принципы лечения повреждений дистального отдела берцовых костей
- Общие принципы внешнего остеосинтеза при переломах области голеностопного сустава
- Структура повреждений голеностопного сустава
Введение к работе
Переломы берцовых костей в дистальном отделе являются одними из наиболее распространенных повреждений. Частота их достигает 12% среди всех повреждений скелета [1,4,10,15,53,101,110,139].
Сложные переломы этой локализации встречаются значительно реже, однако именно они представляют основную проблему, определяя высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов. Термин «сложный перелом» области голеностопного сустава - исторически сложившееся в русскоязычной медицинской литературе понятие, которое объединяет оскольчатые переломы с наличием свободных костных фрагментов. Особенностями таких повреждений является развитие трофических расстройств и инфекционных осложнений в раннем посттравматическом периоде. Это значительно снижает эффективность использования наиболее распространенных методов внутреннего остеосинтеза или требует их отсроченного выполнения. Кроме того, особенности положения линии перелома и костных фрагментов в каждом конкретном случае исключают использование схем и регламентированной последовательности выполнения отдельных элементов остеосинтеза, которые являются т.н. «золотым стандартом» или даже догмой для многих специалистов [11,12,20,29,34,55,61,71].
В последнее время всё отчетливее прослеживается тенденция использования так называемых малоинвазивных методов остеосинтеза. В этом ряду особое место занимает внешний чрескостный остеосинтез по Илизарову. Пережив пик популярности в нашей стране в 70-80-е годы прошлого века, этот метод получил достойную оценку и сейчас проходит период творческого переосмысления и широкого внедрения за рубежом. [128,131,135,136,169]. Справедливости ради следует отметить более высокую технологичность использования этого метода, что обусловлено наличием способов точной предоперационной и интраоперационной диагностики
положения отломков и определения направления чрескостно вводимых элементов [99,103,164,169,179,185,187,193,195,203]:
Факторы, ограничивающие применение внешнего остеосинтеза вообще
и по Илизарову в частности - это сложность использования, развитие
осложнений, связанных с наличием самого аппарата. Наиболее частые
осложнения — инфекционные (спицевой остеомиелит) и контрактуры
голеностопного сустава. Частота этих осложнений напрямую связана с
длительностью иммобилизации
[2,22,53,63,70,82,111,183,180,199,201,202,204].
Поэтому поиск способов остеосинтеза, не уступающих по минимальной инвазивности чрескостному, но исключающих длительную иммобилизацию голеностопного сустава, является актуальной задачей, направленной на улучшение качества лечения. Один из таких способов -кортикальный остеосинтез. Классическое его использование в сочетании с открытой репозицией не позволяет считать методику малотравматичной, а остеосинтез при любых переломах - стабильным. Однако сочетание кортикального остеосинтеза с внешним представляется очень перспективным направлением [16,81,83,93,108].
Цель работы: улучшение результатов лечения сложных переломов дистального отдела костей голени путем использования оптимальных комбинаций малоинвазивных методов остеосинтеза.
Задачи исследования:
Проанализировать результаты лечения пострадавших с применением изолированного внешнего остеосинтеза (контрольная группа).
Разработать методику малоинвазивного кортикального остеосинтеза переломов голеностопного сустава.
3. Определить показания и разработать оптимальные варианты
сочетания кортикального и внешнего остеосинтеза при различных типах
переломов.
4. Произвести сравнительную оценку результатов лечения
классическим внешним остеосинтезом и комбинированным кортикальным
методом.
Научная новизна
Разработана и внедрена в практику методика комбинированного остеосинтеза, основанная на последовательном применении двух малоинвазивных видов остеосинтеза: внешнего с использованием аппаратов Илизарова и кортикального - применяемого по > специальной методике после предварительной репозиции отломков.
Кортикальный остеосинтез винтами осуществляется путем-предварительного введения направляющей спицы с последующим использованием специального трубчатого проводника-направителя. Методика является универсальной, её применение возможно при любых метафизарных и диафизарных переломах длинных трубчатых костей. Основное условие - удовлетворительное положение отломков или предварительное их закрытое сопоставление. Необходимость предварительного закрытого сопоставления отломков делает использование внешних аппаратов необходимым и достаточным условием реализации достоинств малоинвазивного кортикального остеосинтеза.
Практическая значимость
Система оказания помощи пациентам с повреждениями дистального отдела болынеберцовой кости рассмотрена и применена' в условиях работы, специализированных стационаров. Несмотря на научный подход, основные результаты исследования полностью адаптированы к использованию в практической работе врачами-травматологами самой разной квалификации
6 как в условиях оказания помощи в ургентном порядке, так и при выполнении плановых операций.
Основная практическая ценность заключается в значительном сокращении сроков лечения и реабилитации (восстановление опороспособности и объёма движений в голеностопном суставе) у пострадавших со сложными переломами дистального отдела костей голени:
Реализация результатов исследования
Разработанные методики и результаты исследования используются в
учебном процессе и лежат в основе проводимого на кафедре военно-полевой
(военно-морской) хирургии Государственного института
усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации* учебного цикла «Избранные вопросы травматологии и восстановительной ортопедии конечностей». Предложенные принципы лечения і и конкретные элементы оперативной техники используются в системе оказания специализированной травматологической помощи пациентам с наиболее распространенной патологией (переломы костей дистальной трети, голени). Результаты работы внедрены в работу Московской ГКБ №36, Московской ГКБ № 29 им. Н.Э.Баумана и Мытищинской ГКБ Московской области.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
При лечении* сложных переломов дистальных отделов костей ГОЛЄНИ' внешний остеосинтез аппаратом Илизарова имеет существенные преимущества перед другими видами остеосинтеза, которые позволяют осуществлять закрытую репозицию в1 раннем посттравматическом периоде независимо от выраженности трофических расстройств. Реализация механизма лигаментотаксиса* при* этом достигается' за счет вытяжения за стопу. При этом блокируется голеностопный сустав.
Использование внешнего остеосинтеза как самостоятельного метода лечения на весь период лечения предполагает иммобилизацию
голеностопного сустава на срок до 3 месяцев. Это приводит к развитию контрактур и увеличению сроков реабилитации.
3. Во многих случаях сложных переломов имеется техническая возможность комбинированного использования внешнего остеосинтеза аппаратом Илизарова и кортикального остеосинтеза, что позволяет значительно сократить срок иммобилизации голеностопного сустава и раньше начать реабилитацию. Соответственно сокращаются сроки* восстановления движений и опороспособности конечности.
Апробация диссертации
Материалы-диссертации доложены на:
- 3-м Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии1
и ортопедии» (Москва, 2006.)
- Международной конференции « Новые технологии в военно-полевой
хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт- Петербург,
2006.);
-1-м международном конгрессе по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006);
4-м заседании секции военно-полевой хирургии (Москва, 2007);
2-м международном конгрессе по хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008);
5 международной встрече ASAMI (Ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова);
Диссертационная работа прошла апробацию на межкафедральном заседании кафедр военно-полевой (военно-морской) хирургии, хирургии-ГИУВ МО РФ от 18 апреля 2008г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 — в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 93 машинописных страницах и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, списка литературы из 204 источников (126 отечественных и 78 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 19 рисунками.
Классификация переломов дистального отдела берцовых костей
Частота повреждения берцовых костей в области голеностопного сустава обусловливает постоянный и неуклонный интерес исследователей к этой проблеме и её исключительную актуальность. Переломы в области голеностопного сустава составляют до 60 % среди всех переломов костей конечностей. [23,25,64,70]
Особенностью анатомии голеностопного сустава является поверхностное расположение костных структур, связочного аппарата, сосудов и нервов, значительный объём движений и высокие нагрузки. Стабильность голеностопного сустава обеспечивается за счет конфигурации его костных структур и сложной системы связок. Блок тарана плотно удерживается в вилке голеностопного сустава, образованной сочленяющимися суставными поверхностями болыпеберцовой и малоберцовой костей. На уровне голеностопного сустава эти две кости удерживаются вместе межкостной мембраной и прочными связками синдесмоза: передней межберцовой связкой и толстой задней межберцовой связкой. Дополнительная стабильность обеспечивается внутренней и наружной коллатеральными связками и расположенной между ними капсулой сустава. [3,21,49,56,106,112,114,121,125,138]
При любом положении таранной кости, от полного подошвенного до полного тыльного- сгибания, суставные поверхности остаются конгруэнтными друг другу. Плавные движения в неизмененном голеностопном суставе зависят от анатомичного и стабильного комплекса латеральной лодыжки, приспособленного к экскурсии большего по размерам латерального края тарана по длинной дуге.
Несмотря, на то, что суставные поверхности голеностопного сустава остаются конгруэнтным, во время нормальной ходьбы в дистальном межберцовом сочленении имеется некоторая подвижность. При осевой нагрузке на ногу во время ходьбы возникает латеральная компрессия тарана на наружную лодыжку. Затем действие силы передается на большеберцовую кость через межкостную мембрану. Поэтому латеральная, лодыжка является наиболее нагружаемой частью сустава, на которую приходится приблизительно одна шестая часть веса тела. [17,19,20;38,42,79,89,104,105,110]
Связки голеностопного сустава играют важнейшую роль в обеспечении его стабильности, при оценке тяжести повреждения их разрывы нужно считать столь же значимыми, как и переломы костей.
Голеностопный сустав при любых движениях остается полностью конгруэнтным, даже минимальное нарушение нормальных взаимоотношений, сочленяющихся поверхностей в его вилке приводит к изменению биомеханики и может вызвать серьезные отдаленные последствия. Поэтому восстановление нормального взаимоотношения суставных поверхностей голеностопного сустава играет основополагающую роль в профилактике артрозов.
Интересна эволюция взглядов на роль и место различных анатомических образований в сложной биомеханике голеностопного сустава. На протяжении длительного времени «ключом» к суставу считали внутреннюю лодыжку, и её точная репозиция считалась необходимым, а порой и достаточным условием восстановления функции. Наружной лодыжке отводили второстепенную роль. При этом в тех случаях, когда при повреждении обеих лодыжек производили остеосинтез внутренней лодыжки, с сохранением укорочения малоберцовой кости, в последующем развивался подвывих стопы и как исход - деформирующий артроз голеностопного сустава. [55,56,79,89,104]
В настоящее время- взгляды на механизм стабилизации сустава изменились. Благодаря таким методам исследования, как компьютерная томография и ядерно-магнитно резонансная томография, выяснили что наружная лодыжка имеет важнейшее клиническое значение, как для стабильности сустава, так и для конгруэнтности сочленяющихся поверхностей. Поэтому она должна быть восстановлена анатомично. Укорочение или ротационное смещение малоберцовой кости существенно влияет на изменение контакта суставных поверхностей тарана и болыпеберцовой кости.
Таким образом, дисконгруэнтность в результате неправильного сращения наружной лодыжки приводит к подвывиху в суставе, это в свою очередь уменьшает зону контакта суставных поверхностей с одновременным увеличением давления на хрящ, что неизбежно вызывает его дегенеративные изменения. Смещения медиальной лодыжки при интактной наружной лодыжке не имеют такой же биомеханической значимости. [13,14,28,33,50,54,78,120,140,154,156,165,168,175186,189]
Сложные механизмы повреждения голеностопного сустава нашли отражение в многочисленных классификациях, основанных на оценке различных признаков: 1. По механизму травмы. Выделяют пронационные, супинационные и ротационные (инверсионные и эверсионные) переломы. 2. По локализации. Различают изолированные переломы лодыжек (внутренней или наружной), переломы лодыжек в сочетании как между собой (переломы обеих лодыжек), таки и с переломами переднего или заднего края дистального отдела болыпеберцовой кости. 3. По тяжести перелома. 4. По давности травмы.
Основные принципы лечения повреждений дистального отдела берцовых костей
Все разнообразие способов репозиции и фиксации повреждений дистального отдела голени можно разделить на две большие группы: консервативные; оперативные. К консервативным относится: закрытая ручная репозиция, гипсовая иммобилизация; закрытая репозиция с помощью репонирующих устройств, гипсовая повязка; репозиция методом вытяжения с последующей коррекцией, гипсовая повязка;
Еще во многих травматологических стационарах России до сих пор находят применение стандартные для 1960-1970 годов консервативные методы лечения (гипсовая повязка, длительное скелетное вытяжение) сложных переломов дистального отдела костей голени. Анализ результатов лечения показал, что при закрытых переломах переднего или заднего края болыпеберцовой кости в сочетании с переломами лодыжек удовлетворительные результаты наблюдались лишь у 33,3% пациентов, а при многооскольчатых и раздробленных переломах ни в одном из наблюдений.[24,27,28,30,49,58,59,60,66,68,75,76,77]
Среди многообразия подходов и методов оперативного лечения можно выделить две больших группы - внутренний и внешний остеосинтез.
Внутренний остеосинтез.
Показаниями являются чаще косые или винтообразные, в том числе и оскольчатые переломы дистальной четверти болынеберцовой кости со смещением, проникающие в голеностопный сустав вне зависимости от того; сопровождаются ли они переломом малоберцовой кости. Основное требование - хорошее состояние мягких тканей. Поэтому эту операцию целесообразно выполнять или сразу в день поступления еще до развития выраженного посттравматического отека, или через 5-7 дней, - после его спадания. В таком случае в течение этого периода иммобилизация осуществляется скелетным вытяжением.
Классическая последовательность открытой репозиции и последующей фиксации погружными фиксаторами состоит из следующих этапов: 1 - восстановлений длины и фиксация перелома малоберцовой кости. 2 - реконструкция суставной поверхности болыпеберцовой кости. 3- заполнение метаэпифизарного дефекта (если таковой имеется) свободным костным трансплантатом. 4 - поддерживающая фиксация с помощью накостных пластин.
Обзор литературных данных показывает, что подобная тактика даёт довольно низкий процент удовлетворительных результатов (37-60%). По данным Bourne, Teeny and Wiss инфекционные осложнения встречаются в 13-37%, расхождения краёв раны в 67%, а 26% больных нуждаются в артродезах голеностопного сустава в связи с развитием его артроза.
Такое большое количество неудовлетворительных результатов внутренней фиксации взрывных переломов голеностопного сустава, вызвало пересмотр классических методов лечения и появлению работ, в которых ограниченная внутренняя фиксация перелома болыпеберцовой кости сочетается с наружной фиксацией. Такая комбинация улучшила процент удовлетворительных результатов до 67-81%, уменьшила количество нагноения глубоких слоев раны до 8%. [115,116,117,119,120,122,124,126,129,132,135,136,143146,148,149,150,152]
Необходимость преодоления проблем, связанных с дополнительной травмой мягких тканей при выполнении хирургического вмешательства в области голеностопного сустава, стимулировало разработку и внедрение так называемых малоинвазивных видов остеосинтеза. Именно таким методом является остеосинтез канюлированными винтами.
Вообще использование винтов для остеосинтеза - один из первых методов фиксации переломов области голеностопного сустава. При простых переломах с образованием крупного фрагмента внутренней лодыжки можно достичь хорошего результата путем открытой репозиции и остеосинтеза винтом. [34,63,76,78,93,99,104,105,111]
Различные варианты так называемых малоинвазивных методов остеосинтеза нашли свое отражение в таких методиках, как фиксация канюлированными винтами. Это действительно удобная, малотравматичная и высокотехнологичная методика. Однако прежде чем произвести фиксацию, необходимо выполнить репозицию. Для контроля положения отломков при этом использую таки е технологии, как контроль с помощью электронно-оптического преобразователя или артроскопии. Всё это делает подобную методику в большинстве случае малодоступной широкому кругу практикующих врачей.
В отличие от повреждений и заболеваний других крупных суставов нижних конечностей, тазобедренного и коленного, современные технологии в виде искусственного замещения суставов не оправдали себя. Сложность эндопротезирования голеностопного сустава состоит в том, что в костях дистального отдела голени и стопы, очень быстро происходит патологическая перестройка костной ткани и развитие нейротрофического синдрома. При этом надежная фиксация проксимального и дистального компонентов эндопротеза представляет значительные трудности. Отдельные работы освещают возможность применения этой технологии в области голеностопного сустава, однако чаще такая возможность носит реальный характер при заболеваниях сустава, а не при травмах [66,69].
Внешний остеосинтез.
В 1952 году Г. А. Илизаровым был заявлен «Способ сращивания костей при переломах и аппарат для осуществления этого способа». Этот аппарат выгодно отличался от всех ранее предлагавшихся простотой конструкции, высокой жесткостью фиксации костных отломков и малой травматичностью при его применении. Прочная и равновеликая во всех направлениях фиксация позволяла больным с первых дней лечения осуществлять полноценную функциональную нагрузку поврежденной конечности [7,8,9,37,40,44,45,46,47,114,115,116.]. По мнению Г. А. Илизарова (1982), «...основными, критериями полезности аппарата для чрескостного остеосинтеза должны быть: возможность обеспечения точной репозиции и прочной управляемой фиксации костных отломков; возможность обеспечения раннего и полноценного функционального лечения; диапазон возможностей клинического применения; степень травматичности методики; простота конструкции, взаимозаменяемость и универсальность деталей и узлов аппарата.
Общие принципы внешнего остеосинтеза при переломах области голеностопного сустава
Внешний остеосинтез при лечении переломов голеностопного сустава, несмотря на свои достоинства, которые выражаются в возможности идеальной закрытой репозиции и надежной фиксации до наступления сращения, имеет ряд существенных недостатков.
Основной из них - блокирование голеностопного сустава на весь период времени, необходимый для сращения. Разработанные и доказавшие свою эффективность схемы монтажа аппаратов и фиксации голени и стопы рассчитаны именно на это (рис.3).
Традиционное и общепринятое восприятие переломов лодыжек как отрывов небольших костных фрагментов на фоне выраженного отека ставит очень сложные технические задачи, направленные на поиск и фиксацию этих мелких костных фрагментов закрытым способом.
Если же рассматривать стопу (в частности, блок, образованный таранной и пяточной костью), сохранившиеся связки голеностопного сустава и фиксированные к ним оторванные лодыжки в качестве единого дистального отломка, то задача закрытой репозиции и фиксации этого крупного отломка в аппарате Илизарова значительно упростится.
На рис.5, представлена схема наиболее часто встречающегося перелома обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кнаружи и кзади.
В прямой проекции проксимальный отломок можно представить в виде единого блока, образованного берцовыми костями, соединенными с неповрежденным (или частично поврежденным без смещения) дистальным межберцовым синдесмозом. Дистальный же отломок представлен обеими лодыжками, соединенными неповрежденными боковыми связками с таранной и пяточной костью.
В боковой проекции дистальный отломок дополнительно представлен задним краем большеберцовой кости. При состоятельности капсулы сустава по задней поверхности, соединяющей фрагмент заднего края с таранной костью, можно считать этот фрагмент составной частью дистального отломка. Дистракция за стопу позволяет рассчитывать в таких случаях на возвращение этого отломка в свое ложе. Если же капсула сустава пострадала при травме, то этот отломок является свободным фрагментом. В последнем случае репозиция его значительно усложняется, собственно и создавая проблему в лечении таких повреждений.
В свежих случаях, когда ещё не произошло образования рубцов и первичной консолидации отломков, дистракция за стопу путем передачи усилий через связки и капсулу сустава позволяет низвести по длине и поставить на место наиболее смещаемые фрагменты - внутреннюю и наружную лодыжки, задний или передний край большеберцовой кости (рис.5).
Ориентировочные сроки сращения отдельных элементов, которые наиболее часто повреждаются, представлены на рис.6. На схеме представлено повреждением всех структур, чего на практике не происходит. Чаще всего повреждаются внутренняя и наружная лодыжки, задний или передний край болыпеберцовой кости (на схеме не изображены).
Значительно реже страдает межберцовый синдесмоз, и ещё реже -переломы метаэпифиза сочетаются с переломами диафиза болыпеберцовой кости.
Самый длительный срок - 3-5 мес. - требуется для консолидации диафизарного перелома. Однако, во-первых, переломы диафиза редко сочетаются с переломами лодыжек, а во-вторых, проблема фиксации диафиза решена достаточно хорошо, и фиксация таких переломов не требует иммобилизации голеностопного сустава. Поэтому при сочетании перелома лодыжек с диафизарным переломом большеберцовой кости, срок внешней иммобилизации при изолированном использовании внешнего остеосинтеза с блокированием сустава может определяться как раз переломом диафиза.
Долго - до 3 мес. - срастаются переломы внутренней лодыжки и заднего края большеберцовой кости.
На основании анализа рентгенограмм пациентов контрольной группы определили средние сроки сращения наиболее важных структур, которые страдают при повреждениях - внутренней и наружной лодыжки, крупных фрагментов (заднего или переднего края большеберцовой кости), мелких фрагментов, а также диафиза большеберцовой кости.
Структура повреждений голеностопного сустава
Основная цель работы - реализовать лучшие качества внешнего остеосинтеза при репозиции и фиксации отломков дистального отдела берцовых костей, сократив при этом сроки иммобилизации аппаратом для уменьшения развития осложнений, связанных с самим остеосинтезом: контрактуры голеностопного сустава, инфекционные осложнения.
Как уже отмечалось, в основу разделения пациентов на группы по тяжести переломов положили классификацию Mast-Spiegel-Pappas, которая учитывает количество фрагментов и характер смещения, а также более адаптированное к использованию внешнего остеосинтеза разделение переломов на простые и сложные, что позволило сохранить преемственность с выполненными ранее работами и иметь возможность сравнить результаты.
И в основной, и в контрольной группе наиболее многочисленной является подгруппа 1, в которую вошли пострадавшие с переломами переднего (или) заднего края, болынеберцовой кости - 85 пациентов (56 в контрольной и 29 в основной). Наибольше число пациентов в обеих группах обусловлено, во-первых, частотой подобных переломов, а во-вторых, возможностью использования как традиционных (спицевых) аппаратов внешней фиксации изолированно, так и в сочетании с внутренним остеосинтезом винтами по описанной методике.
Относительно меньшее число пациентов второй подгруппы (17 наблюдений) объясняется меньшей частотой подобных травм. При этом использование остеосинтеза винтами ограничено, из-за невозможности реализовать сам принцип фиксации винтом - прикрепить меньший фрагмент к большему из-за отсутствия последних при раздробленных переломах. Поэтому во второй подгруппе всего 3 наблюдения, когда имелась возможность фиксации костного осколка или трансплантата к неповрежденной стенке кортикального слоя болынеберцовой кости.
В 3 подгруппе сравнимое количество наблюдений (18 в контрольной и 11 в основной) объясняется возможностью фиксации костных отломков на протяжении метафиза и диафиза, как спицами, так и винтами.
Использование комбинированного остеосинтеза при лечении т.н. сложных переломов голени явилось развитием темы применения внешнего остеосинтеза, а точнее - его оптимизации, направленной на профилактику осложнений, характерных для внешнего остеосинтеза. Поэтому провели сравнительный анализ результатов применения внешнего остеосинтеза в основной (комбинированный остеосинтез) и контрольной (внешний остеосинтез) группах, разделенных на три сравнимые по тяжести переломов подгруппы.
1-я подгруппа - переломы лодыжек в сочетании с переломом заднего (или переднего) края болыпеберцовой кости и подвывихом стопы кзади (или кпереди).
Это наиболее многочисленная подгруппа сложных переломов. Успешная репозиция отломков путем лигаментотаксиса в аппарате возможна при выполнении операции в ранние сроки (до 14 дней) после травмы. В этот период для идеальной репозиции и устранения подвывиха достаточно лишь наложить аппарат Илизарова на голень и стопу, и произвести дистракцию. Введение винта не представляет трудностей. Примером удачной репозиции в аппарате и закрытого кортикального остеосинтеза в ранние сроки после травмы является следующее клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Пациентка 64 лет с диагнозом закрытый перелом обеих лодыжек и заднего края болыпеберцовой кости левой голени со значительным смещением отломков и подвывихом стопы кнаружи и кзади. Сопутствующий диагноз - сахарный диабет П типа. Учитывая возраст пациентки, наличие сопутствующих заболеваний и риск развития трофических расстройств при лечении в гипсовой повязке и гнойных осложнений — при открытом остеосинтезе, малоинвазивный остеосинтез явился методом выбора. Операция - внешний остеосинтез аппаратом Илизарова и кортикальный остеосинтез винтом - на 2-е сутки после травмы под спинномозговой анестезией.
![Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс]](/i/i/4286/192655.png "Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс] Аль-Нахари Радман Ахмед Ахмед")
![Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4460/203315.png "Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Некрасов Михаил Алексеевич")
