Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным ведущих клиник, острый панкреатит твердо занял второе место в структуре ургентной патологии, «обойдя» в последние годы острый холецистит, уступая только острому аппендициту (Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007; Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., Кабанов М.Ю. и др., 2009).
Одними из основных этиологических факторов в развитии острого панкреатита являются заболевания внепеченочных желчных путей. На их долю приходится, по данным разных авторов, до 37-45% наблюдений (Брискин Б.С, Эктов П.В., 2006; Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2008; Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Сергеев П.В. и др., 2009). В этих условиях формируется острый билиарный панкреатит, ведущими факторами патогенеза которого служат: нарушение оттока панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы и внепеченочным желчным путям, возникновение билиар-но-панкреатического рефлюкса, развитие внутрипротоковой гипертензии в результате обструкции БСДК конкрементом или его «транзиторным» прохождением (Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова СР., Алтунин А.И., 2007; Иванов СВ., 2009; Migliori М., Olah A. et al., 2002).
Трудности диагностики и лечения больных с ущемленным конкрементом БСДК связаны с отсутствием специфических симптомов и бурным развитием тяжелых осложнений, в первую очередь, острого панкреатита (Нестеренко Ю.А., Михайлусов СВ., Бурова В.А. и др., 2003; Gupta R., S.K.C. Toh, Johnson CD., 1999). He случайно, еще в середине прошлого века W. Hess (1959) отметил, что за исключением нервной системы, в организме нет такого другого места, где минимальные изменения способны вызвать столь серьезные расстройства,
С другой стороны, очевидно, что глубина патоморфологических изменений в поджелудочной железе зависит от множества факторов, совокупность которых может привести к частичной или полной блокаде протока ПЖ. Помимо размеров и формы конкремента, определяющее значение приобретают анатомические варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков в ДПК, наличие органических изменений в БСДК, парапапиллярной области и поджелудочной железе (Назаренко П.М., Канищев Ю.В., Назаренко Д.П., 2005; Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., Орлов СЮ. и др., 2009; Buchler M.W., Uhl W., Malfertheiner P. et al., 2004). Вместе с тем остаются дискутабельными данные, касающиеся частоты, характера и прогноза развития ОБП у больных с ущемленным конкрементом БСДК.
В связи с этим возникает необходимость оценки вероятности развития ОБП при ущемленном конкременте БСДК, поиска прогностических факторов и
диагностических маркеров, а также оптимизации лечебных мероприятий при данной патологии.
Цель исследования - улучшение результатов диагностики и лечения острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования.
Изучить биохимический спектр желчи у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки и выявить прогностические критерии развития острого билиарного панкреатита.
Разработать вероятностную модель прогнозирования развития острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Создать компьютерную базу данных больных с реализацией функции расчета вероятности развития острого панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Оценить характер нарушений иммунного и оксидантного статусов у больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, и изучить эффективность их коррекции препаратом «Галавит».
Разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна.
Установлено прогностическое значение роста уровня альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи больных на фоне острой калькулезной блокады большого сосочка двенадцатиперстной кишки в отношении развития острого панкреатита.
Разработана вероятностная модель прогнозирования острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки, на основе которой создана компьютерная база данных больных с реализацией функции расчета вероятности развития панкреатита.
Установлены характер и степень нарушений показателей иммунного статуса и процессов перекисного окисления липидов у больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Определена эффективность использования препарата «Галавит» в коррекции иммунных и оксидантных нарушений у пациентов с острым билиарным панкреатитом.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки, включающий результаты традиционных клинико-инструментальных и лабораторных методов исследова-
ний и данные прогнозирования развития острого панкреатита по результатам оценки ферментного спектра протоковой желчи.
Практическая значимость.
Определение активности альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволяет улучшить качество диагностики острого билиарного панкреатита.
Созданная компьютерная база данных на основе вероятностной модели логит-регрессии дает возможность достоверно прогнозировать развитие острого панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Разработано устройство «Назобилиарный катетер-дренаж» (патент РФ на полезную модель № 84711), позволяющее проводить изолированный забор протоковой желчи при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах.
Обоснована необходимость включения в комплексное лечение больных острым билиарным панкреатитом иммунотропных препаратов.
Определена клинико-иммунологическая эффективность использования препарата «Галавит» в лечении больных острым билиарным панкреатитом.
Основные положения, выносимые на защиту.
Показатели альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки являются предикторами развития острого билиарного панкреатита.
Разработанная математическая модель прогнозирования острого билиарного панкреатита и созданная на ее основе компьютерная база данных «Панкреатит-прогноз» позволяют провести расчет вероятности развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Использование в комплексной фармакотерапии препарата «Галавит» у больных острым билиарным панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в послеоперационном периоде позволяет адекватно корригировать нарушенные показатели иммунного и оксидантного статусов.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволяет улучшить результаты диагностики и лечения данной категории больных.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 180-летию городской клинической больницы им. К.В. Федяевского, «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Воронеж, 1-2 октября 2006 г.), Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 17-18 мая
2007 г.), на заседании Белгородского научно-практического общества хирургов и реаниматологов (Белгород, 23 мая 2008 г.), на совместном заседании кафедр хирургических болезней № 1 и № 2, общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры клинических дисциплин института последипломного образования ГОУ ВПО БелГУ Федерального агентства по образованию (Белгород, 2 октября, 2009 г.), на совместном заседании кафедр хирургических болезней № 1, № 2, ФПО, общей хирургии, онкологии, топографической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (Курск, 21 октября 2009 г.).
Внедрение результатов работы.
Разработанные рекомендации внедрены в работу хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 1» и МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г, Белгорода, ГУЗ «Курская областная клиническая больница», ГУЗ «Городская клиническая больница им. СП. Боткина» г. Москвы.
Материалы диссертации вошли в рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО БелГУ Федерального агентства по образованию, ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, ГОУ ДПО СпбМАПО Росздрава.
Публикации, По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе в одном издании, определенном ВАК для публикаций материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, изложена на 123 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы отечественных и иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками.
