Введение к работе
Актуальность проблемы. В связи с увеличением за последние годы количества больных, страдающих очаговыми заболеваниями печени (ОЗП), в частности, эхинококкозом и его осложнениями, и желчекаменной болезнью, повсеместно увеличилось количество оперативных вмешательств на печени и желчевыводящих путях [Альперович Б.И. и соавт., 2005; Вишневский В.А. и соавт., 2008; Гальперин Э.И. и соавт., 2006]. С увеличением объемов и количества оперативных вмешательств закономерно наблюдается тенденция к увеличению частоты ранних тяжелых гнойно-септических осложнений [Альперович В.И. и соавт., 1991; Шуркалин Б.К. и соавт., 2010; Мумладзе Р.Б. и соавт., 2008].
Одним из тяжелых, опасных и жизнеугрожающих осложнений оперативных вмешательств на печени, желчевыводящих путях и двенадцатиперстной кишке является послеоперационный желчный перитонит (ПЖП) [Ефименко Н.А.,1995; Шуркалин Б.К. и соавт., 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 2010; Радзиховский А.П. и соавт., 2001; Аношкин Н.К.и соавт., 1993; Седов В.М. и соавт., 2008; Eckert P., 1978]. Достаточно отметить, что именно это осложнение в абдоминальной и гепатобилиарной хирургии является наиболее трагичным и коварным для хирурга и больного, которое нередко сопровождается высокой послеоперационной летальностью достигающий 30-48% [Гиленко И.А. и соавт., 1992; Ефименко Н.А.,1995; Ерюхин И.А. и соавт., 1995]. Возникновению ПЖП способствуют продолжительность и тяжесть основного заболевания, качество предоперационной подготовки, объем операции, технические и тактические погрешности, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний и вирулентность инфекции, а также недостаточность иммунобиологических механизмов защиты, особенно при нарушении функциональных резервов жизненно важных органов [Гальперин Э.И. и соавт., 1992,1999; Курбонов К.М. и соавт., 2002; Сипливый В.А. и соавт., 2005; Тарасов К.М., 2003].
Особенностью ПЖП является то, что у этих больных практически всегда имеется скрытое или явное нарушение функции печени [К.М. Тарасов, 2003; Э.И. Гальперин и соавт., 1978;2009; А.Н. Плеханов, С.П. Чикотеев, 2006; G. С Bloechle, 1998]. Поэтому исход релапаротомии при этих заболеваниях зависит не только от сроков ее выполнения, но и от выраженности предшествующей печеночной недостаточности. Даже при своевременной и правильно выполненной релапаротомии при ПЖП прогноз для жизни у этого контингента больных весьма сомнителен. [В.С. Савельев и соавт., 2006;2008: С.А. Совцов, 1994; Э.А. Нечаев и соавт., 1993; V.A. Ferraris., 1983]. Наличие синдрома энтеральной недостаточности при ПЖП и поступление большого количества токсинов в портальное русло еще больше усугубляют дисфункцию печени [В.Н. Чернов и соавт., 1999; М.Ю. Яковлев, 1996; М.Д. Ханевич, 1993; Б.Р. Гельфанд и соавт., 1993; И.А. Ерюхин и соавт., 1995; S.N. Faust et al., 2001; S. Kubli et al., 2003].
До настоящего времени нет единой концепции патогенеза полиорганной недостаточности при ПЖП, которая давала бы возможность проводить комплексное патогенетическое лечение ПЖП в зависимости от этиологических факторов и методов комплексной профилактики этого осложнения. Не выявлены важные аспекты патоморфологических нарушений печени при ПЖП. В этой связи особый интерес представляет изучение функционального состояния печени при синдроме энтеральной недостаточности у больных с ПЖП в зависимости от степени агрессивности и токсичности веществ, поступающих через портальное русло, с последующим прорывом эндотоксинов в системный кровоток и развитием эндотелиальной дисфункции [Савельев В.С. и соавт., 2006; 2008; 2009]. Кроме этого, несмотря на исключительную важность вопроса, не существует общепринятой клинической классификации ПЖП, как одной из основ взаимопонимания и объединения усилий в решении этой важнейшей проблемы гепатобилиарной хирургии.
Для лечения ПЖП широко применяется релапаротомия, которая является весьма агрессивным и травматичным вмешательством, нередко сопровождается высокой частотой внутрибрюшными, раневыми осложнениями и летальностью. В последние годы появилось значительное количество сообщений об эффективном лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и некоторых их послеоперационных осложнений, эндовидеохирургическими технологиями [С.Г. Шаповальянц и соавт., 2005] и пункционно-дренирующими методами под ультразвуковым контролем [Дуданов И.П. и соавт., 2007; Миронов П.И. и соавт., 2007; Соболев В.Е. и соавт., 2007; Седов В.М. и соавт., 2008; Сажин В.П. и соавт., 2010]. В связи с этим требуют дальнейшего уточнения тактические и технические аспекты применения современных технологий для лечения ПЖП.
Именно эти обстоятельства и определили выбор темы и обусловили основные направления нашего исследования.
Цель исследования повышение эффективности диагностики и комплексного лечения послеоперационного желчного перитонита на основе изучения закономерностей проявлений эндотоксикоза и полиорганной недостаточности, а также разработка патогенетически обоснованных методов профилактики этого осложнения.
Задачи исследования:
Изучить причины появления ПЖП и показать роль различных факторов, влияющих на частоту его развития.
Изучить современные возможности диагностики послеоперационного желчного перитонита и на основании этого разработать диагностический алгоритм.
Выяснить патогенетические механизмы проявления эндотоксикоза и развития полиорганной недостаточности при послеоперационном желчном перитоните.
Комплексно исследовать морфологические, патофизиологические и биохимические изменения в печени и в организме в целом, исходя из положения о ведущей роли скрытой печеночной недостаточности в формировании полиорганной недостаточности при послеоперационном желчном перитоните.
Разработать клиническую классификацию послеоперационных желчных перитонитов для оптимизации диагностической и хирургической тактики.
Обосновать, разработать и оценить эффективность видеолапароскопических и миниинвазивных вмешательств при послеоперационном желчном перитоните и провести сравнительный анализ результатов с традиционными методами лечения.
Разработать патогенетически обоснованные способы лечения некоторых очаговых заболеваний печени и желчевыводящих путей, снижающие частоту развития послеоперационного желчного перитонита.
Научная новизна. Установлено, что одним из предрасполагающих факторов риска развития послеоперационного желчного перитонита является длительное и осложненное течение заболевания, билиарная недостаточность, которая способствует проксимальному перемещению бактерий и становится в последующем причиной развития осложнений. Доказано, что при механической желтухе и очаговых заболеваниях печени с увеличением площади поражения паренхимы очаговым процессом и механической доброкачественной желтухе наблюдается уменьшение массы функционирующих гепатоцитов и фагоцитарных клеток с развитием депрессии печени вследствие образования высокотоксичных продуктов перекисного окисления липидов. Впервые установлено, что полиорганная недостаточность при послеоперационном желчном перитоните формируется первоначально на почве выраженной гепатодепрессии и эндотелиальной дисфункции обусловленной эндотоксикозом, регионарной мезентериальной гиперсеротонинемии, вследствие синдрома энтеральной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии. Получены новые данные о закономерностях проявления эндотоксикоза. При этом установлено, что особенностью проявления эндотоксикоза является развитие ее на фоне выраженной «аутоинтоксикации», а также агрессивного воздействия инфицированной желчи и высокотоксичных веществ (МСМ, продукты ПОЛ) через портальное русло в системный кровоток. Разработана клиническая классификация послеоперационного желчного перитонита, в значительной степени оптимизирует хирургическую тактику, способы диагностики и лечения этого осложнения. Доказана высокая информативность УЗИ и эндовидеохирургии для диагностики послеоперационного желчного перитонита. Выявлено, что показатели уровня ПКТ и СРБ сыворотки крови являются достоверным методом дифференциальной диагностики желчеистечения, послеоперационного желчного перитонита и абдоминального сепсиса, а также одним из основных критериев выбора методов их лечения. Установлено, что при послеоперационном желчном перитоните во время релапаротомии наряду с ликвидацией или ограничением источника перитонита, санацией и дренированием брюшной полости необходимо наружное дренирование желчных протоков с последующим отведением очищенной желчи в кишечник. Разработаны способы дренирования зоны несостоятельности билиодигестивных анастомозов через круглую связку печени (Рац. удост. №3143/р-445 от 2 XI. 2006) и гепатикоэнтеростому (Рац. удост. №3144/р-446 от 2 XI. 2006), значительно уменьшающие попадание желчи в свободную брюшную полость. Предложен метод антеградной интубации пищеварительного тракта, позволяющий осуществлять одновременное дренирование желудка и тонкой кишки, повысить лечебную эффективность интестинальной терапии.
На основании проведенных микробиологических и биохимических исследований экссудата брюшной полости и химуса тонкой кишки определены показания и противопоказания к выполнению традиционных и видеолапароскопических вмешательств. Разработаны и определены объективные микробиологические, биохимические (по уровню ПКТ и СРБ), ультразвуковые критерии выбора эндохирургических и малоинвазивных вмешательств при послеоперационном желчном перитоните. Доказано, что при ПЖП возможны выполнения видеоэндоскопических и биэндоскопических лечебных вмешательств, позволяющие ликвидировать источник и причину перитонита. Предложен способ дренирования гнойных очагов под контролем УЗИ при послеоперационном местном ограниченном желчном перитоните. Для лечения и прерывания замкнутого порочного эндотоксинового круга и эндотелиальной дисфункции при послеоперационном желчном перитоните эффективно для интестинальной терапии применен современный энтеросорбент ФИШант СR с хилак форте. На основании тщательного изучения причин развития послеоперационного желчного перитонита разработаны комплексные консервативные методы профилактики и лечения скрытой печеночной недостаточности, а также методы профилактики несостоятельности швов билиодигестивных анастомозов и ран печени с применением пластин ТахоКомба (Патент РТ № 68 от 28.11.2006) для предупреждения послеоперационного желче- и кровотечения. Разработан способ арефлюксного холедоходуоденоанастомоза (Патент РТ №70 от 13.12.2006), способствующий уменьшению частоты несостоятельности и дуодено-билиарного рефлюкса, а также способ определения жизнеспособности ткани печени, уменьшающий частоту развития секвестрации печени после ее резекции (Патент РТ № 69 от 5.12.2006). Разработан способ ранней ультразвуковой диагностики несостоятельности швов билиодигестивного анастомоза с применением дуплексного сканирования (Патент РТ № 106 от 8.01.2008). Разработаны способы определения желчных свищей в просвете эхинококковых кист (Автор. свид. № 0284 TJ от 06.09.2010) и методика их транспеченочного дренирования (Автор. свид. № 0282TJ от 06.09.2010) снижающие гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде. Разработан способ лечения холедоходуоденальных свищей (Автор. свид. № 0283TJ от 06.09.2010) при пенетрирующих в желчные протоки язв двенадцатиперстной кишки.
Теоретическая и практическая значимость
На основании проведенных исследований предложены новые схемы предоперационной подготовки больных с послеоперационным желчным перитонитом. Разработан алгоритм диагностики и лечения послеоперационных желчных перитонитов. Для клинической практики предложены новые способы ультразвуковой диагностики послеоперационных перитонитов и методы их лечения. Разработаны новые способы повышения физической и биологической герметичности билиодигестивных анастомозов и арефлюксного холедоходуодено-анастомоза.
Основные положения, выносимые на защиту
Предрасполагающим фактором риска развития послеоперационного желчного перитонита при ОЗП, МЖ и остром калькулёзном холецистите являются осложненное течение заболевания, наличие инфицированности паренхимы печени, желчи, а также билиарная недостаточность, способствующая проксимальному перемещению бактерий и инфицированию желчных протоков и лимфатических узлов.
Эндотоксикоз при послеоперационном желчном перитоните развивается в результате депрессии гепатоцитов, обусловленное уменьшением количества фагоцитирующих клеток и содержания дыхательных коферментов (НАД НАДФ) и фермента КО, повышения уровня ПОЛ (ДК, МДА) в паренхиме печени, избыточной колонизации микробов в желчных протоках и печени, агрессивным воздействием желчи и поступлении высокотоксичных веществ через портальное русло, а также из брюшины, лимфатического аппарата тонкой кишки.
При послеоперационном желчном перитоните полиорганная недостаточность развивается на фоне выраженных глубоких морфологических, биохимических изменений в печени, последующего прогрессирования синдромов энтеральной недостаточности, внутрибрюшной гипертензии, эндотоксикоза, а также эндотелиальной и органной дисфункции.
Комплексная ранняя диагностика послеоперационного желчного перитонита основывается на данных видеолапароскопии, УЗИ, КТ, а также результатов исследования уровня ПКТ и СРБ.
При послеоперационном желчном перитоните современные технологии позволяют эффективно и малотравматично ликвидировать источник перитонита путём повторного установления выпавших дренажей, реклипировать пузырный проток, выполнить билиодуоденальное протезирование, а также коагулировать культю печени и ложе желчного пузыря. При необходимости проводить программные санации брюшной полости с введением лекарственных препаратов, проводить мониторинг состояния брюшной полости, по показаниям выполнить пункционно-дренирующие вмешательства под УЗ-контролем.
Разработанные и усовершенствованные способы лечения заболеваний печени и желчных путей в значительной степени снижают частоту развития послеоперационного желчного перитонита.
Вклад автора в проведенное исследование
Автору принадлежит идея оценки роли скрытой печеночной недостаточности в развитии полиорганной недостаточности при послеоперационном желчном перитоните. Автором лично осуществлялось ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Автором лично проведены статистическая обработка и анализ материала, разработка новых методов диагностики, профилактики и лечения послеоперационного желчного перитонита и их внедрение в клиническую практику. Личное участие автора подтверждено представленными материалами и данными с заключением комиссии, ознакомившаяся с первичной документацией проведенного исследования.
Апробация работы.
Основные разделы диссертационной работы доложены в XIII международной конгрессе гепатохирургов стран СНГ (Алматы, 2006г), республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием (Душанбе, 2006г), республиканской конференции детских хирургов с международным участием (Худжанд, 2006), научно-практической конференции “Актуальные проблемы трансфузионной медицины и критических состояний” (Худжанд, 2007), II городской конференции по неотложной хирургии «Современные технологии в неотложной хирургии» (Душанбе, 2007г), республиканской конференции «Современные технологии в медицине» (Турсунзода, 2007г), II конгрессе московских хирургов по неотложной хирургии (Москва, 2007г), республиканской конференции по неотложной хирургии с международным участием (Харьков, 2007г), XIV международном конгрессе гепатохирургов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007), II съезд гастроэнтерологов России (Москва, 2007), научно-практической конференции “Актуальные вопросы специализированной хирургии” (Ташкент, 2007), республиканской научно-практической конференции “Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии” (Душанбе, 2007), VII съезд научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007), XIII-XIV –Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции посвященной 55-летию ЧГМА (Чита, 2008), XV конгрессе гепатохирургов стран СНГ (Казань, 2008), II конференции сердечно-сосудистых хирургов центральной Азии (Душанбе, 2008), I-й международной конференции по торакоабдоминальной хирургии посвященной 100-летию академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), II – съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ (Душанбе, 2008), XVI конгрессе гепатохирургов стран СНГ (Екатеринбург, 2009), XVII конгрессе гепатохирургов стран СНГ (Уфа, 2010). XIV съезде хирургов Республики Беларусь (Витебск, 2010), на межкафедральном заседании по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2011).
Внедрение результатов исследования. Основные результаты научно-исследовательской работы внедрены в практику хирургических отделений ГКБ СМП, ГКБ N5 и ГКБ N3 г. Душанбе. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней N1, общей хирургии N1 и N2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 84 научных работ, в том числе 47 статьи в журналах рецензируемых ВАКом Российской Федерации, 1 монография. Получено 4 Патента РТ, 3 авторских свидетельств на изобретение и 2 рационализаторских удостоверений.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 322 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы и 6 глав собственных исследований, заключения выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 186 источников на русском и 64 иностранных языках. Работа иллюстрирована 79 рисунками, 76 таблицами.
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")