Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которое признано экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) неинфекционной эпидемией. Численность больных сахарным диабетом в настоящее время составляет более 250 млн. человек, среди которых примерно 90% пациенты с СД 2 типа [Bristow S. et al., 2009]. В течение последних 20 лет число больных СД в мире увеличилось в 6 раз. При сохранении таких темпов роста в 2025 году число больных СД на планете превысит 300 млн. человек [Mokdad A.H., Ford E.S., 2003].
Сахарный диабет 2 типа характеризуется развитием тяжелых осложнений, приводящих к полной потере трудоспособности и преждевременной смертности. По данным исследования Cost of Diabetes in Europe – Type 2, различные осложнения имели 59% больных, у 23% обследованных одновременно было выявлено два и у 3% – три осложнения СД 2 типа, 55% из которых приходилось на долю кардиоваскулярных и церебральных поражений [Liebl A. et al., 2002]. Сердечно-сосудистая патология остается главной причиной инвалидности и преждевременной смерти при СД 2 типа. В большинстве развитых стран мира СД занимает 3–4 место в общей структуре смертности и является ведущей причиной слепоты и нарушений зрения у взрослого населения. В США и в ряде стран Европы затраты на лечение СД 2 типа и его осложнений превышают 15% годовых затрат на здравоохранение [Lee J.M., et al., 2009].
Известно, что избыточное питание и малоподвижный образ жизни, приводящие к увеличению массы тела – ожирению, способствуют развитию и усугублению инсулинорезистентности – ведущего патогенетического звена развития СД 2 типа. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о более высокой распространенности нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарного диабета среди лиц с ожирением и о благоприятном влиянии снижения массы тела на показатели углеводного обмена у этой категории пациентов. Риск развития СД 2 типа увеличивается в два раза при ожирении I степени, в 5 раз – II степени и более чем в 10 раз – III степени [Бутрова С.А., 2001]. Наиболее важное патогенетическое значение имеет абдоминальный жир, избыточные отложения которого способствуют развитию метаболических нарушений (включая гиперинсулинемию, артериальную гипертензию, гипертриглицеридемию, резистентность к инсулину) [Ахметов А.М., с соавт., 2000].
К числу важнейших нерешенных проблем современной клинической диабетологии относят низкую эффективность сахароснижающей терапии. В реальной клинической практике целевых значений показателей углеводного обмена, по данным национальных систем здравоохранения разных стран мира, достигают, в среднем, менее 50% больных СД 2 типа, что объясняется клинической инертностью врачей, низкой приверженностью больных к лечению, а также ограничениями и недостатками применяемых сахароснижающих препаратов [Дзгоева Ф.Х., 2000; Манушарова Р.А., 2008; Martyn J.A. еt al., 2008].
В 50-60 годах прошлого века в хирургии сформировался новый раздел, целью которого стало уменьшение массы тела у больных с морбидным ожирением, названный бариатрической хирургией. Накопление опыта в этой области показало нормализующее влияние снижения индекса массы тела (ИМТ) на углеводный и жировой обмен [Седлецкий Ю.И., c cоавт., 2005]. Эти данные, а также неудовлетворённость результатами консервативного лечения объясняют интерес к развитию хирургического метода – удаления избыточных жировых отложений передней стенки живота.
Положительные результаты экспериментальных работ по изучению влияния белой жировой ткани на метаболизм [Liszka Т. еt al., 1997] потенцировали изучение изменений показателей углеводного и жирового обмена после выполнения липоаспирации [Hernandez-Perez E., 2006]. Отмечен позитивный эффект липоаспирации на динамику маркеров воспаления и цитокинов [Halle M. et al., 1998], снижение концентрации гормонов жировой ткани – лептина и адипонектина [Sinha M. еt al., 1997; Halle M., Berg A., 1998]. Однако целенаправленных исследований, подтверждающих эффективность липэктомии у больных ожирением и СД 2 типа, до настоящего времени не проводилось. Кроме того, мало изученными остаются изменения гормонального статуса при снижении индекса массы тела (ИМТ), отсутствуют исследования с длительным периодом наблюдения за больными после хирургической коррекции абдоминального ожирения.
Вышеизложенные данные определяют актуальность и необходимость дальнейшего изучения клинической эффективности хирургической коррекции абдоминального ожирения как нового и перспективного метода лечения больных СД 2 типа с абдоминальной формой ожирения.
Цель работы – научное обоснование возможности хирургической коррекции метаболических нарушений у больных абдоминальным ожирением и сахарным диабетом 2 типа на основе оценки углеводного и липидного видов обмена, некоторых гормональных показателей и отдаленных результатов лечения.
Задачи исследования:
1. Исследовать состояние жирового обмена у больных абдоминальной формой ожирения и сахарным диабетом 2 типа до и в различные сроки после хирургической коррекции избыточной массы тела.
2. Изучить состояние углеводного обмена и показатели инсулинорезистентности у больных абдоминальной формой ожирения и сахарным диабетом 2 типа до и в различные сроки после хирургической коррекции избыточной массы тела.
3. Исследовать функциональное состояние гипофиз-адреналовой системы и секрецию тестостерона у больных абдоминальной формой ожирения и сахарным диабетом 2 типа до и в различные сроки после хирургической коррекции избыточной массы тела.
4. Изучить содержание в крови лептина у больных абдоминальной формой ожирения и сахарным диабетом 2 типа до и в различные сроки после хирургической коррекции избыточной массы тела.
5. Исследовать влияние хирургической коррекции избыточной массы тела на течение ишемической болезни сердца и гипертонической болезни у больных абдоминальной формой ожирения и сахарным диабетом 2 типа.
6. Провести сравнительный анализ эффективности липоаспирации и абдоминопластики у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от степени ожирения.
7. Провести сравнительную оценку частоты развития осложнений после абдоминопластики и липоаспирации у больных абдоминальным ожирением различной степени в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и без нарушений углеводного обмена.
8. Разработать систему мероприятий, снижающих риск развития послеоперационных осложнений, а также способствующих улучшению ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных абдоминальной формой ожирения и сахарным диабетом 2 типа.
Научная новизна заключается в следующем:
Установлены особенности изменений состояния углеводного и липидного видов обмена у больных абдоминальным ожирением I-III степени и сахарным диабетом 2 типа в различные сроки после хирургической коррекции избыточной массы тела.
Впервые проведена оценка функционального состояния гипофиз-адреналовой системы, содержания в крови тестостерона и лептина у больных абдоминальной формой ожирения I-III степени и сахарным диабетом 2 типа в различные сроки после хирургической коррекции избыточной массы тела.
Получены новые данные о частоте и структуре послеоперационных осложнений после хирургической коррекции избыточной массы тела у больных абдоминальной формой ожирения и сахарным диабетом 2 типа различной выраженности.
Впервые исследовано влияние хирургической коррекции абдоминального ожирения различной выраженности у больных сахарным диабетом 2 типа на течение ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, а также на показатели качества жизни.
Практическая значимость работы заключается в следующем:
Разработан и апробирован новый метод хирургической коррекции нарушений углеводного и липидного обмена у больных абдоминальной формой ожирения I-III степени и сахарным диабетом 2 типа.
Определены основные показания к применению метода хирургической коррекции нарушений углеводного и жирового обмена у больных абдоминальным ожирением различной степени и сахарным диабетом 2 типа.
Установлены основные факторы, повышающие риск развития послеоперационных осложнений при хирургической коррекции абдоминального ожирения у больных сахарным диабетом 2 типа.
Обоснован комплекс диагностических и лечебных периоперационных мероприятий для снижения риска развития тромбоэмболии легочной артерии и жировой эмболии при выполнении липоаспирации и абдоминопластики больным СД 2 типа с абдоминальной формой ожирения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Хирургическое удаление избыточной подкожной жировой клетчатки в области передней брюшной стенки способствует стойкой нормализации углеводного и жирового видов обмена, снижению заболеваемости ИБС, улучшению течения артериальной гипертензии и повышению качества жизни у больных абдоминальной формой ожирения и сахарным диабетом 2 типа. Положительные метаболические эффекты данного метода снижаются у больных с выраженным ожирением.
-
Основным механизмом улучшения показателей углеводного и жирового видов обмена у больных абдоминальной формой ожирения и сахарным диабетом 2 типа при проведении липоаспирации и абдоминопластики является уменьшение инсулинорезистентности на фоне стойкого снижения уровня лептина в крови.
-
Выполнение липоаспирации и абдоминопластики у больных абдоминальным ожирением и сахарным диабетом 2 типа увеличивает риск развития послеоперационной анемии и местных осложнений, но не влияет на благоприятный отдаленный исход лечения.
-
Используемый комплекс лечебно-профилактических мероприятий у больных сахарным диабетом 2 типа с избыточной массой тела при хирургической коррекции абдоминального ожирения существенно снижает риск развития тромбоэмболии легочной артерии и жировой эмболии в периоперационном периоде.
Реализация и апробация работы
Полученные результаты используются в научной и клинической деятельности кафедр и клиник: 1-й клиники терапии усовершенствования врачей им. Н.С. Молчанова, военной травматологии и ортопедии, общей хирургии, 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, СПб ГУЗ «Покровская больница», кафедры пластической и реконструктивной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: XI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2006); Конференции молодых ученых Северо-Западного отделения РАМН, 2008; XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург 2007, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины» (г. Санкт-Петербург, 2010); XIV Всероссийском съезде по сердечно-сосудистой хирургии (г. Москва, 2010); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2010); Юбилейной конференции посвященной 110-летию кафедры военной травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера (г. Санкт-Петербург, 2010).
По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, из них 11 в журналах рекомендуемых ВАК, оформлено 2 рационализаторских предложения.
Объем работы: диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, изложена на 208 стр., иллюстрирована 43 рисунками, содержит 35 таблиц. Библиографический список представлен 364 источниками, из них 65 – отечественных и 299 – иностранных авторов.
