Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные аспекты лечения гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы 12
1.1 Сахарный диабет как общегосударственная проблема 12
1.2 Определение синдрома диабетической стопы 14
1.3 Классификация синдрома диабетической стопы 14
1.4 Патогенез развития синдрома диабетической стопы... 16
1.4.1 Диабетическая нейропатия 17
1.4.2 Диабетическая ангиопатия 21
1.4.3 Диабетическая остеоартропатия 23
1.5 Современные подходы к лечению синдрома диабетической стопы 24
1.6 Современные возможности хирургического лечения синдрома диабетической стопы 31
Глава 2 Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 35
2.1 Характеристика клинических наблюдений 35
2.2 Методы исследования 40
Глава 3 Результаты исследований и комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы
3.1 Основные принципы лечения больных с синдромом диабетической стопы, осложненных гнойно-некротическими процессами нижних конечностей 58
3.2 Состояние микроциркуляции кожных покровов у больных с синдромом диабетической стопы 61
3.3 Влияние комплексного лечения на состояние системы микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы 67
3.4 Влияние комплексного лечения на состояние системы гомеостаза у больных с синдромом диабетической стопы 72
3.5 Особенности течения раневого процесса у больных синдромом диабетической стопы 76
3.5.1 Особенности динамики цитологического состава раневого отделяемого у больных с различными формами синдрома диабетической стопы на этапах лечения 76
3.5.2 Результаты морфологического исследования ран у больных с синдромом диабетической стопы на этапах лечения 83
3.6 Хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы, осложненного развитием гнойно-некротического процесса нижних конечностей 101
3.7 Клинические примеры 106
Заключение 118
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Классификация синдрома диабетической стопы
- Основные принципы лечения больных с синдромом диабетической стопы, осложненных гнойно-некротическими процессами нижних конечностей
- Особенности течения раневого процесса у больных синдромом диабетической стопы
- Хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы, осложненного развитием гнойно-некротического процесса нижних конечностей
Введение к работе
Сахарный диабет, являясь наиболее распространенным эндокринным заболеванием, представляет собой огромную проблему здравоохранения в современном обществе. Сахарный диабет, и особенно диабет 2 типа, который составляет 90% всех случаев, приобретает характер пандемии. В настоящее время во всем мире насчитывается 150 миллионов человек, страдающих сахарным диабетом, а в ближайшие 25 лет эта цифра, как ожидают, удвоится (23, 92, 119). Сахарный диабет ассоциируется с сердечно-сосудистыми, почечными и глазными болезнями, а в сочетании с ожирением, малоподвижным образом жизни, нарушением питания и курением повышается риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда в 2 раза, патологии почек в 17 раз, гангрены нижних конечностей в 20 раз (74).
У 8-20% больных сахарным диабетом (СД) в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы (СДС) (4, 23, 40). Нарушение всех видов обмена у больных с СД II типа ведет к развитию гнойно-некротических поражений нижних конечностей: флегмоны, абсцессы, карбункулы встречаются у 10-25% больных СД II типа, а нагноение послеоперационных ран от 10-40% (29, 107).
Наступление генерализации гнойно-воспалительного процесса на стопе сопровождается активацией свободнорадикальных реакций, активных форм кислорода, снижением антиоксидантной защиты (18, 19, 38). Таким образом, для устранения или максимального уменьшения повреждающего действия активных форм кислорода, повышения местной антиоксидантной защиты тканей (46) с целью ликвидации очага инфекции производится радикальная хирургическая обработка гнойно-некротического очага - некрэктомия (22, 24, 53).
Большое значение имеет попытка ограничиться «малой» операцией, направленной на сохранение опорной функции стопы, так как гиподинамия,
развивающаяся после высоких ампутаций, ведет к прогрессированию сахарного диабета (39,79, 85).
Больным с СД II типа с СДС, осложненным гнойно-некротическими поражениями стоп, выполняются различные хирургические вмешательства, такие как ампутация пальцев стопы с резекцией головок плюсневых костей, вскрытие флегмон центрального подошвенного пространства и трансметатарзальная резекция передних отделов стопы.
У больных СД II типа с СДС, после адекватно выполненной операции, в течение 3-5 дней раневая поверхность тускнеет, появляются некрозы мягких тканей и краёв раны (46, 63, 74).
Для улучшения результатов лечения ран, формирующихся после некрэктомии у больных сахарным диабетом II типа, необходимо пересмотреть многие способы некрэктомии (хирургический, лазерный, фото динамический, ферментативный и т. д.) на различных этапах (начало, завершение) операции и способы лечения ран (91, 94). По современным представлениям, весьма эффективными вспомогательными средствами удаления гнойно-некротических масс являются воздушно-плазменные потоки в режиме коагуляции (31, 62, 81). Однако эти методы лечения используются в основном у больных, не отягощенных сахарным диабетом.
Учитывая вышеизложенное, перспективным представляется применение в раннем послеоперационном периоде для лечения ран, формирующихся после «малых» операций на стопе у больных СД II типа, также экзогенного оксида азота в режиме NO-терапии в сочетании с физически и биологически активными методами воздействия (вазоктивных препаратов и низкомолекулярного гепарина).
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы, путем применения Актовегина, а-липоевой кислоты, низкомолекулярного гепарина, воздушно-
плазменных потоков в различных режимах, направленных на профилактику развития некрозов послеоперационных ран.
Задачи исследования
Изучить клинико-морфологические особенности ран, формирующихся после ««малых»» операций на стопе, при комплексном воздействии на них воздушно-плазменными потоками в различных режимах в сочетании с применением Актовегина, а- липоевой кислоты и низкомолекулярного гепарина;
Дать сравнительную оценку течения раневого процесса в ранах после «малых»» операций на стопе, выполненных только хирургическим способом, и после применения воздушно-плазменных потоков аппарата «Плазон» по данным цитологического и морфологического исследования ран и определения транскутанного напряжения кислорода;
Разработать и внедрить в клиническую практику методику лечения ран после «малых» операций на стопе у больных сахарным диабетом II типа при воздействии на них воздушно-плазменными потоками в различных режимах в сочетании с применением Актовегина, а- липоевой кислоты и низкомолекулярного гепарина.
Научная новизна Впервые доказано, что метод (решение о выдаче патента на изобретение № 203131698/14(034140) от 30.10.2003) профилактики развития вторичных некрозов ран в раннем послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом II типа после ««малых»» операций на стопе с использованием воздушно-плазменных потоков в режиме коагуляции и NO-терапии, Актовегина, а-липоевой кислоты, низкомолекулярного гепарина высокоэффективен и патогенетически обоснован, а также имеет значительное преимущество перед традиционной терапией, позволяет снизить частоту развития вторичных некрозов ран и повторных оперативных вмешательств.
Впервые установлено, что включение в комплексную терапию Актовегина, а-липоевой кислоты, низкомолекулярного гепарина обеспечивает ускорение нормализации регионарной микроциркуляции, снижение степени тканевой гипоксии, предупреждает вне зависимости от формы синдрома диабетической стопы в раннем послеоперационном периоде развития вторичных некрозов ран и уменьшает число повторных операций на стопе.
Доказано, что после хирургической или «плазменной» некрэктомии ран (воздушно-плазменный поток в режиме коагуляции) применение Актовегина, а-липоевой кислоты, низкомолекулярного гепарина способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла и уровня микроциркуляции в тканях, стимулирует ангиогенез, процессы созревания грануляционной ткани и эпителизации раны.
Положения, выносимые на защиту
1. Определение транскутанного напряжения кислорода для оценки уровня
микроциркуляции кожных покровов после «малых» операций на стопе позволяет осуществлять мониторинг течения раневого процесса, судить о эффективности проводимого лечения, прогнозировать появление в раннем послеоперационном периоде некрозов ран и сроки заживления раневых поверхностей.
2. Сочетанное применения Актовегина, а-липоевой кислоты,
низкомолекулярного гепарина и воздушно-плазменных потоков в
различных режимах позволяет снизить частоту развития вторичных
некрозов ран у больных с различными формами СДС после выполненных
«малых» операций на стопе.
Практическая значимость
1. В результате проведенного исследования выявлены критерии
диагностики различных форм синдрома диабетической стопы по данным
лазерной допплеровской флоуметрии и определения транскутанного
напряжения кислорода, определены критерии прогнозирования
вторичных некрозов ран у больных с различными формами синдрома диабетической стопы после «малых» операций на стопе.
Разработан метод профилактики появления вторичных некрозов ран у больных с различными формами синдрома диабетической стопы после «малых» операций на стопе, включающий применение Актовегина, а-липоевой кислоты, низкомолекулярного гепарина, воздушно-плазменных потоков в различных режимах.
Доказана эффективность применения Актовегина, а-липоевой кислоты, низкомолекулярного гепарина в сочетании с обработкой послеоперационных ран воздушно-плазменным потоком в режиме коагуляции и NO-терапии, применяемых в лечении больных синдромом диабетической стопы после «малых» операций на стопе, за счет сокращения площади вторичных некрозов ран на 41,1% у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы, на 40,6% у больных с нейроишемической формой и на 6% у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы. Данный метод уменьшает на 16,4% число повторных операций на стопе.
Апробация диссертационной работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
III Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва, май 2004;
Областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования Московской области, «Актуальные вопросы гнойной хирургии», Видное, май 2004;
Российском (двенадцатом) симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Ярославль, сентябрь 2004;
Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, октябрь 2004;
4-й Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургической инфекции», Москва, 2004;
III симпозиуме группы по изучению диабетической стопы (DFSG) и группы по изучению диабетической нейропатии (NEURODIAB), Германия, Регенсбург, сентябрь 2004;
Российском (XIII) симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Рязань, сентябрь 2005.
Внедрение результатов исследования
Разработанный лечебно-диагностический комплекс внедрен в практику лечения больных с синдромом диабетической стопы в хирургических отделениях МУЗ «Видновская районная больница» Ленинского района Московской области, МУЗ «Городская больница №2» г. Подольск Московской области, МУ «Домодедовская центральная районная больница» Московской области.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной печати и научных сборниках, решение о выдаче 1 патента.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 133 литературных источника, из них отечественных - 91, зарубежных - 42. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 43 рисунками и 2 графиками.
Классификация синдрома диабетической стопы
Существуют работы, предлагающие классификацию СДС, основанную на рентгенологической характеристике состояния мягких тканей стопы, при этом учитывается степень кальцификации средней оболочки артерии (с-м Мекенберга) (5).
Выделяют следующие изменения сосудов стоп:
1 стадия - уплотнение стенок сосуда, обусловленное начинающейся инкрустацией солями кальция, небольшой интенсивности линейной тени;
2 стадия - кольцевидная тень в первом межплюсневом промежутке (отображение на рентгенограмме стопы в прямой проекции поперечного сечения глубокой подошвенной артерии);
3 стадия - частичное обызвествление стенок сосудов; 4 стадия - обызвествление стенок сосуда в виде «струи дыма»;
5 стадия - резко выраженное обызвествление стенок сосудов в виде «извитого шнура» с поражением мелких ее ветвей.
В Германии принята классификация, базирующаяся на этиологических факторах, согласно которой выделяют три типа СДС: тип А (наличие окклюзии магистральных артерий), тип В (полинейропатия) и тип С (комбинация окклюзионного поражения и полинейропатии) (13, 31,40, 50, 95, 98).
Классификация ишемических поражений стоп (по Fonteine-Покровскому) (36).
I - боль в конечности возникает после длительной ходьбы (около 1 км);
II а - дистанция безболевой ходьбы (средним шагом со скоростью около 3 км/час) более 200 м;
II b — пациент проходит менее 200 м;
III а - появляется «боль покоя», т. е. боль возникает в горизонтальном положении, что заставляет больного периодически опускать ногу вниз (до 3-4 раз за ночь);
III b - (критическая ишемия) появляется отек голени и стопы;
IV - (критическая ишемия) некроз пальцев стопы.
Классификация поражений стоп в зависимости от глубины разрушения тканей (по Wagner) (42):
0 ст - состояние стоп у больных сахарным диабетом, входящих в группу риска развития синдрома диабетической стопы;
1 ст - поверхностная язва;
2 ст - язва проникает через все слои кожи, и дно ее располагается на сухожилии;
3 ст - глубокая язва, проникающая до мышц, с массивным бактериальным загрязнением, развитием абсцесса и возможным присоединением остеомиелита;
4 ст - гангрена пальца и/или стопы. Классификация диабетической остеоартропатии:
1 ст - наличие отека стопы, гипертермия гиперемия;
2 ст - формирование деформации стопы, рентгенологически остеопороз, костная деструкция, фрагментация костных структур;
3 ст - выраженная деформация стопы, спонтанные вывихи, переломы;
4 ст - образование язвенных дефектов, при инфицировании возможно быстрое развитие гангрены.
Наиболее рациональной в клиническом аспекте является классификация СДС, предложенная на 1-м Международном симпозиуме по изучению синдрома диабетической стопы (Нидерланды, 1991 год) (8, 83). Основываясь на факторах развития СДС выделяют следующие формы СДС:
1. Нейропатическая инфицированная стопа, для которой характерно наличие длительного диабетического анамнеза, отсутствие болевого синдрома, обычная окраска и температура кожных покровов, сохранение пульсации на артериях стоп, снижение всех видов периферической чувствительности.
2. Ишемическая гангренозная стопа с выраженным болевым синдромом, бледностью кожных покровов и снижением их температуры, резким снижением пульсации на артериях стоп и сохраненной чувствительностью.
3. Смешанная форма (нейроишемическая).
Основные принципы лечения больных с синдромом диабетической стопы, осложненных гнойно-некротическими процессами нижних конечностей
Лечение больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным развитием гнойно-некротических процессов на стопе, является трудной задачей для практической медицины, что подтверждается малой эффективностью большинства традиционных консервативных и хирургических методов лечения. Учитывая особенности патогенеза и формы СДС, тяжести гнойно-некротического процесса на стопе нами разработана и внедрена в клиническую практику следующая схема комплексного лечения больных с СДС.
1. Клинико-лабороторное обследование.
І.Сбор жалоб и анамнестических данных.
2. Осмотр нижних конечностей.
3. Исследование состояния периферической иннервации.
4. Оценка состояния периферического кровотока.
5. Определение состояния костных структур стоп.
6. Лабораторные исследования.
2. Консервативное лечение.
1. Коррекция углеводного обмена.
2. Коррекция неврологических нарушений.
3. Коррекция нарушений гемореологии, тканевой гипоксии.
4. NO-терапия.
3. Хирургическое лечение.
Диагностика поражений стоп у больных сахарным диабетом основывается на следующих принципах: тщательный сбор анамнеза, осмотр ног, оценка неврологического статуса, оценка состояния артериального кровотока, рентгенография стоп и голеностопных суставов, бактериологическое исследование раневого отделяемого.
Имеют значение длительность заболевания, тип СД, проводимое лечение, наличие у больного на момент осмотра или ранее симптомов нейропатии (колющие или жгучие боли в ногах, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения, парестезии). Жалоба на перемежающуюся хромоту является характерным признаком макроангиопатии. Учитываются время появления болей, расстояние, которое больной проходит до появления первых болей, наличие болей в состоянии покоя. В отличие от ишемических болей, которые могут также возникать ночью, нейропатически обусловленный болевой синдром купируется при ходьбе. Ишемические боли несколько ослабевают при свешивании ног с края постели. Наличие в анамнезе язв или ампутаций является важным прогностическим признаком в плане развития новых поражений стоп. При других поздних осложнениях СД (ретинопатия и нефропатия, особенно терминальная стадия) высока вероятность развития язвенного дефекта. Необходимо определить информированность больного о возможности поражения стоп при диабете, ее причинах и мерах профилактики. На основании анамнестических данных можно сделать первый шаг в дифференциальной диагностике нейропатической и ишемической форм синдрома диабетической стопы.
Осмотр ног является наиболее простым и эффективным методом выявления поражений стопы. При этом важно обратить внимание на следующие признаки: цвет конечности; наличие деформаций и отеков; состояние ногтей; наличие участков гиперкератоза и их расположение; наличие язвенных дефектов, особенно в межпальцевых промежутках, остающихся незамеченными пациентами; пальпаторно - определение пульсации на артериях стопы; состояние кожи и волосяного покрова. Исследование неврологических изменений
Неврологическое обследование включает исследование вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона Riedel Steifert с частотой колебания 128 Гц на кончике большого пальца обеих стоп. Определение болевой, тактильной и температурной чувствительности по стандартным методикам: для определения тактильной чувствительности используют специальный монофиламент силой воздействия 10 г, температурную чувствительность исследуют с помощью специального прибора (Tip Term).
Оценка состояния периферического кровотока
С целью первичной диагностики диабетической макроангиопатии использовалась пальпация периферических артерий на стопе, голени, в проекции общей бедренной артерии по стандартной методике.
С целью уточнения поражения микроциркуляторного звена использовались лазерная допплеровская флоуметрия и определение уровня транскутанного напряжения кислорода.
В работе проведено изучение состояния и регуляции МЦР у больных с разными формами СДС. Для оценки состояния МЦР использовали следующие показатели: ПМ, a, Kv, амплитуды медленных, быстрых и пульсовых колебаний. Для изучения регуляции активных механизмов использовались показатели ALF/M-100%, ALF/3a-100%, НТ, МТ, НТ/За400%, МТ/Зст-100%. Для изучения регуляции пассивных механизмов регуляции кровотока использовались следующие: AHF/3O400%, ACF/3CJ-100%.
Особенности течения раневого процесса у больных синдромом диабетической стопы
Цитологическое исследование раневых отпечатков позволяет судить о характере и фазах раневого процесса, эффективности проводимого лечения. В проведенном исследовании использовали следующие показатели: количество нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов и наличие микрофлоры. Для более детального изучения клеточного состава ран его выражали в процентах при подсчете на 100 клеток, сопоставление данных получали в динамике на 1-3, 5-7, 10-14 сутки после хирургического лечения. Эффективность лечения проводили в зависимости от форм СДС в двух группах. В основной группе, наряду с лечением микрососудистых изменений, применением антиоксидантов, низкомолекулярного гепарина, послеоперационное лечение дополняли обработкой раневой поверхности аппаратом «Плазон» в режиме NO-терапии. Лечение больных контрольной группы проводили стандартным методом.
Эффективность лечения изучали в сравнении динамики раневого процесса основной и контрольной групп. Динамика течения раневого процесса у больных с НСДС в контрольной группе представлена в таблице 18.
При лечении этой группы пациентов клеточный состав раны характеризовался высоким содержанием нейтрофилов и микроорганизмов, что свидетельствовало о воспалительном типе цитограммы. Выявленное большое количество лимфоцитов и макрофагов в первые сутки после хирургического лечения свидетельствовало о неэффективном иммунном ответе и выраженности воспалительного процесса. В дальнейшие сроки после хирургического лечения отмечается медленный переход воспалительной фазы в воспалительно-регенеративную. Течение раневого процесса сопровождается высоким уровнем нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов, что свидетельствует о небольшой эффективности проводимого лечения.
Течение раневого процесса у больных с НИСДС значительно отличается от таковой у больных с НСДС. Изучение клеточного состава ран выявило дегенеративно-воспалительный тип изменений. Наряду с воспалительными изменениями в виде большого количества дегенеративных форм нейтрофилов, микроорганизмов выявлено снижение репаративных процессов в виде уменьшения количества макрофагов и фибробластов по сравнению с течением раневого процесса у больных с НСДС. Динамика течения раневого процесса у больных с НИСДС представлена в таблице 19.
У больных с ИСДС течение раневого процесса соответствовало некротическому типу. Об этом свидетельствовало большое количество дегенеративных форм нейтрофилов.
У всех больных, несмотря на проводимое лечение, сохранялось значительное количество микроорганизмов. Появлявшиеся в поздние сроки после хирургического лечения клеточные элементы, существенно не влияли на течение раневого процесса. Применение стандартных сосудистых и антибактериальных препаратов не способствовало изменению воспалительного характера раны.
Динамика течения раневого процесса у больных с ИСДС представлена в таблице 20.
Для улучшения результатов послеоперационного лечения ран у больных, оперированных по поводу гнойно-некротических процессов на стопе, нами применялась обработка ран воздушно-плазменным потоком аппарата «Плазон» в режиме NO-терапии и коагуляции.
Для этого все пациенты, получавшие наряду с применением низкомолекулярного гепарина, антиоксидантов в послеоперационном периоде NO-терапию, были разделены на три группы в зависимости от формы СДС. Количество пациентов с НСДС составили 34 человека, с НИСДС 31 и с ИСДС 18 человек соответственно.
Характер изменения раневого отделяемого у пациентов с НСДС, получавших NO-терапию, представлены в таблице 21.
При исследовании раневых отпечатков больных нейропатической формой СДС после хирургического лечения, на фоне обработки ран аппаратом "Плазон", отмечается заметная стимуляция раневого процесса. Более интенсивно, чем в контрольной группе, происходило снижение числа нейтрофилов (54,2±5,93%). Важно отметить выраженную активацию макрофагальной реакции: рост содержания мононуклеарных фагоцитов, особенно зрелых, активно фагоцитирующих макрофагов на 6 сутки после оперативного лечения (5,41±1,71%). Отмечается быстрый рост числа фибробластов, который достигает максимума к 14 суткам (14,40±0,41% по сравнению 1,89±0,67% в контрольной группе). Уже к 7 суткам послеоперационного периода в мазках-отпечатках появляются эпителиальные клетки (2,8±0,31%), свидетельствующие об эпителизации ран. Значительное сокращение (по сравнению с контрольной группой) количества микроорганизмов в раневом экссудате (72,1+8,32%) можно объяснить как непосредственным воздействием экзогенного оксида азота и образующегося в тканях пероксинитрита на бактерии, так и опосредованным воздействием через активацию фагоцитоза в клетках.
Хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы, осложненного развитием гнойно-некротического процесса нижних конечностей
Хирургическое лечение пациентов, имеющих гнойно-некротические процессы на стопе, носило «сберегательный» характер и было направлено на купирование гнойно-воспалительного процесса. Именно экономные хирургические вмешательства способны сохранить опорную функцию нижней конечности.
Учитывая различные по распространенности и характеру поражения стоп, а также состояние периферического кровоснабжения нижних конечностей, тактика хирургического лечения этой категории больных состояла в следующем:
показаниями к экстренному оперативному вмешательству относили:
недренируемые абсцессы и флегмоны стопы,
выраженный гнойный процесс на стопе и голени в сочетании с интоксикацией и полиорганной недостаточностью. Оперативное лечение в срочном порядке выполнялось в следующих случаях:
гнойно-некротические раны и обширные флегмоны стопы, не имеющие адекватного дренирования,
влажная гангрена одного и более пальцев с переходом на стопу. Показаниями к отсроченному оперативному лечению являлись:
наличие вторичных некрозов послеоперационных ран,
наличие признаков воспаления в околораневых областях стопы,
хронический остеомиелит, гнойный артрит,
явления восходящего фасциита на голени.
Оперативное лечение в плановом порядке проводилось в случае наличия у больного сухой гангрены одного и более пальцев после консервативной коррекции критической ишемии.
У больных с гнойно-некротическими процессами на стопе хирургическое лечение основывалось на распространенности гнойно-некротического процесса, выраженности интоксикации и декомпенсации СД, а также формы СДС.
При тяжелом состоянии больного, декомпенсированном течении сахарного диабета первым этапом хирургического лечения было вскрытие гнойного очага. После консервативной коррекции метаболических нарушений и уменьшения воспалительных явлений проводилось оперативное лечение в отсроченном либо в плановом порядке, включающем широкое раскрытие гнойного очага и иссечение всех видимо некротизированных тканей.
Сроки выполнения оперативного лечения у больных с СДС представлены в таблице 24.
Из таблицы 24 следует, что большинство больных было оперировано в первые 3 суток с момента поступления в стационар (59,1% больных основной группы и 58,8% пациентов контрольной группы).
Оперативное вмешательство было произведено у 34 больных, получавших традиционную терапию и у 83 пациентов из исследуемой группы, лечение которых дополнялось введением низкомолекулярного гепарина, Актовегина и препаратов АЛК.
Распределение больных в зависимости от характера оперативного вмешательства представлено в таблице 25, из которой следует, что в обеих группах основными оперативными вмешательствами были ампутация пальцев (26,9% в основной и 31,7% в контрольной группе), трансметатарзальные резекции стопы (23,2% в основной и 21,9 % в контрольной группе) и некрэктомии (16,3% в основной и 26,8 % в контрольной группе).
Несмотря на равное процентное соотношение «малых» операций на стопе у больных основной и контрольных групп, частота повторных операций у больных контрольной группы, получавших стандартную терапию, было больше. Частота повторных операций у больных СДС представлена в таблице 26.
Об эффективности проводимых лечебных мероприятий у больных с СДС, оперированных по поводу гнойно-некротических процессов на стопе, позволяет судить площадь некрозов послеоперационных ран. Под понятием «вторичные некрозы послеоперационной раны» следует считать появление нежизнеспособных тканей в ране после выполненной в полном объеме хирургической обработки гнойного очага. В зависимости от проводимого лечения все больные были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты, получавшие стандартную терапию. Вторую группу составили пациенты, которым проводилась терапия, включающая применение низкомолекулярного гепарина, антиоксидантов и NO-терапии в послеоперационном периоде.
Зависимость площади некрозов послеоперационных ран от формы СДС, уровня ТсрОг и проводимого лечения представлена в таблице 27.
