Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10
1.1. Определение, распространенность патологии 10
1.2. Этиопатогенез диабетической стопы 11
1.2.1. Факторы риска в развитии СДС 11
1.2.2. Патогенез 12
1.3. Классификация форм диабетической стопы '. 16
1.4. Клиника и диагностика СДС 18
1.4.1. Физикальное исследование 18
1.4.2. Осмотр 18
1.4.3. Оценка неврологического статуса 19
1.4.4. Оценка состояния артериального кровотока 19
1.4.5. Рентгенологическое исследование 24
1.4.6. Микробиологические методы исследования 24
1.5. Лечение синдрома диабетической стопы 25
1.5.1. Консервативные методы лечения .. 26
1.5.2. Хирургическое лечение 36
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 46
2.1. Объект исследования 46
2.2. Методы обследования больных 48
2.2.1. Клинико-анамнестическая оценка обследуемых больных 48
2.2.2. Методы оценки периферической чувствительности 48
2.2.3. Исследование артериального кровотока нижних конечностей 50
2.2.4. Лабораторные методы исследования 51
2.2.5. Морфометрия ран и язвенных дефектов 53
2.2.6. Морфологическое исследование '. 54
2.2.7. Микробиологическое исследование 54
2.2.8. Другие инструментальные методы исследования 55
2.3. Методы лечения 55
2.3.1. Лечение больных основной группы 56
2.3.2. Лечение больных контрольной группы 66
2.4. Статистическая обработка полученных данных 69
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 70
3.1. Общая характеристика материала ; 70
3.2. Результаты клинического и лабораторно-инструментального исследования 71
3.2.1. Неврологические нарушения у больных СДС 71
3.2.2. Оценка данных общего клинического исследования 74
3.2.3. Состояние макро- и микроциркуляции у больных с СДС 76
3.2.4. Результаты морфологического исследования 79
3.2.5. Оценка данных микробиологического исследования 80
3.2.6. Оценка данных инструментальных методов исследования 81
3.3. Результаты лечения с динамикой лечебно-восстановительных мероприятий , 81
3.3.1. Тактика лечения больных с СДС 81
3.3.2. Эффект комплексной терапии с применением лазеро-, иммуно- и антиоксидантной терапии 84
3.3.3. Динамика микробиологических данных в процессе лечения 88
3.3.4. Показатели ПОЛ в динамике терапии 89
3.3.5. Изменения углеводного обмена в комплексной терапии 89
3.3.6. Динамика показателей свертывающей и противосвертывающей систем 90
3.3.7. Показатели липидного обмена в динамике процесса 91
3.4. Клинические примеры оценки результатов комплексной терапии при синдроме диабетической стопы 92
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 100
ВЫВОДЫ ПО
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .' 111
ЛИТЕРАТУРА 112
ПРИЛОЖЕНИЯ , 137
Введение к работе
Актуальность проблемы. Вступив в XXI век, человечество научилось лечить многие заболевания, предупреждать их осложнения и даже сумело освободиться от некоторых болезней, уносивших ранее человеческие жизни. Одна-ко сегодня с медицинской и социальной точек зрения на первый план стал выходить сахарный диабет (СД). Данная болезнь влечет за собой раннюю инвали-дизацию и высокую смертность, занимающую третье место после сердечнососудистых и онкологических заболеваний [44]. Материалы больших сборных статистик свидетельствуют о том, что в 1995 г. в мире СД страдало около 100 млн. человек, а в 1999 г. таких больных насчитывалось уже более 120 млн. [115]. Динамика заболеваемости СД продолжает оставаться неутешительной. Ежегодно число больных СД увеличивается на 5-7 % во всём мире, а каждые 10 лет количество заболевших удваивается, по прогнозам экспертов к 2025 г. число больных СД может составить 250 млн. человек [50].
., Другой важной тенденцией современности является увеличение продолжительности жизни не только в развитых странах, но и в различных других регионах земного шара. В связи с этим повсеместно возникает проблема социального обеспечения тех людей, которые не могут обходиться без посторонней помощи вследствие возрастных особенностей и частых осложнений заболеваний, включая СД [115].
Одним из тяжелейших осложнений диабета является поражение нижних конечностей, приводящее к развитию гнойно-некротических процессов на стопе у 6-15 % больных [213]. За последние 30 лет удалось достичь значительных успехов в оказании помощи страдающим СД пациентам. К сожалению, проблема диабетической стопы продолжает оставаться актуальной, значительно снижая качество жизни больных [167, 169, 193, 195, 203].
По различным данным от 20 до 50 % всех госпитализаций больных сахарным диабетом связано с поражением стоп [102, 193, 203, 230].
В литературе достаточно подробно освещено лечение диабетических язв и ран с помощью комплексных методик, включающих такие компоненты, как лазерное облучение, ультразвуковую кавитацию, озонотерапию, магнитное поле, пролонгированное введение лекарств внутриартериально, гипербарическую оксигенацию (ГБО) и т.д. [39, 102, 103]. Однако, в последние годы появились работы, обобщающие результаты длительных наблюдений, которые содержат противоречивые данные. Некоторые из них свидетельствуют о малой эффективности озонотерапии, неэффективности ГБО, о снижении антиоксидантной защиты и активации перекисного окисления липидов при использовании ГБО [134]. Следовательно, вопрос о наиболее рациональном составе комплексного лечения диабетических язв и о целесообразности включения в него некоторых новых методик остается дискутабельным и требует дополнительных исследований.
Риск ампутаций нижних конечностей выше у больных СД, чем в общей популяции, о чем говорит тот факт, что от 50 до 80 % всех нетравматических ампутаций производятся у больных СД [215, 230]. Сам факт ампутации является мощным негативным психологическим фактором, приводящим к длительному стрессу больного.
Ампутации являются самыми сложным и трудным аспектом лечения осложнений синдрома диабетической стопы (СДС).
В США ежегодно выполняется более 50000 ампутаций, стоимость каждой составляет около 10000 долларов, общие расходы при этом достигают 500 млн. долларов [115]. В России ежегодно выполняется около 11-12 тыс. высоких ампутаций, что относительно больше, чем в других странах [44, 48].
По данным российских исследователей, после ампутации нижних конечностей послеоперационные осложнения наблюдаются у 64 % больных, средние сроки пребывания в стационаре 58,2-65,7 дней, а у каждого второго продолжительность жизни после операции не превышает двух лет. Эти пациенты утрачивают способность к активной жизни, передвигаются только в пределах квартиры [41]. Среди больных СД широко распространены тревожно-депрессивные и астеноневротические нарушения психики, что главным образом связано с беспокойством по поводу возможности высокой ампутации нижней конечности [46, 62].
За последние 20 лет отношение к ампутациям изменилось в сторону максимально возможного сохранения конечности. При стремлении снизить уровень ампутации вмешательства нередко выполняются в условиях недостаточной микроциркуляции, что в свою очередь приводит к увеличению числа таких послеоперационных осложнений, как некроз мягких тканей в зоне вмешательства, нагноение послеоперационной раны и т.д. Поэтому сегодня актуальной является разработка методов исследования, направленных на выполнение органосохраняющих операций, уточняющих адекватность уровня ампутации [115].
Цель исследования: выявить условия, обосновать возможность и определить выбор органосохраняющих операций для повышения эффективности лечебно-диагностических мероприятий при синдроме Диабетической стопы.
В связи с поставленной целью определены следующие задачи:
1. Уточнить роль нейропатии и микроангиопатии в генезе и течении СДС.
2. Определить клиническую тактику лечения больных с диабетической стопой.
3. Уточнить оптимальный хирургический доступ при гнойно-некротической плантарной флегмоне у больных с СДС.
4. Определить показания и технику выполнения органосохраняющих хирургических вмешательств при лечении СДС.
5. Оценить эффективность применения лазерного излучения — высокоинтенсивного (лазерного скальпеля) и низкоинтенсивного (лазерное облучение местно) в комплексном лечении больных СДС.
6. Уточнить показания и схему проведения комплексного метода терапии, включающий радикальное хирургическое вмешательство, лазеро- и иммунотерапию.
Научная новизна. При сравнительном изучении влияния различных факторов на возникновение и течение синдрома диабетической стопы впервые определена оптимальная тактика диагностики и лечения больных при различных формах СДС и стадиях патологического процесса.
На основе сравнительного анализа методов хирургического вмешательства при лечении различных форм СДС, впервые определены показания, методика выбора и выполнения операций.
Разработано комплексное лечение больных СДС с использованием ле-карственных препаратов, хирургических методов лечения, лазерного воздействия, иммунной и антиоксидантной терапии, определены показания и методика применения лазерного скальпеля и низкоинтенсивного лазерного облучения местно в лечении нейропатической и нейроишемической форм СДС.
Практическая значимость работы. Предложенный комплекс методов обследования для диагностики СД и его осложнений может использоваться врачами- хирургами при первичном обращении больного с жалобами на заболевание нижних конечностей.
Предложенный комплекс лечения, направленный на сохранение опорной функции стопы, доступен для общехирургических стационаров.
Оптимальный хирургический доступ при гнойно-некротической план-тарной флегмоне у больных с СДС (при наличии гангрены дистальной части стопы, в случае сохраненного магистрального кровотока — трансметатарзальная ампутация стопы (по Шарпу) может также найти применение в общехирургической практике.
Использованный вариант применения лазерного скальпеля позволяет повысить эффективность лечения, снизить частоту проводимых «высоких» ампутаций нижних конечностей при СДС.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу Тульской и Узловской отделенческих больниц Московской железной дороги МПС РФ, городской больницы № 5 (г. Тула), МСЧ № 2 г. Тулы, ГУП НИИ новых медицинских технологий (г. Тула), в педагогический процесс на кафедре хирургических болезней № 1 медицинского факультета Тульского государственного университета.
Апробация работы. Результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке» (Тула, 2002), Тульской городской конференции по проблемам сахарного диабета (2003), на совместной конференции Тульского областного общества хирургов и кафедры хирургических болезней №1 (2003), на заседаниях кафедры хирургических болезней № 1 медицинского факультета Тульского государственного университета.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных ра- бот, из них статей 6.
Положения, выносимые на защиту:
1. Диабетическая полинейропатия и микроангиопатия, вызывая взаимо-отягощающие патологические процессы, лежат в основе формирования гнойно-некротических осложнений диабетической стопы и определяют клинико-морфологическую форму и стадии патологического процесса.
2. Тактика ведения больных с СДС и выполнение оперативного вмешательства должны соответствовать сберегательному принципу с сохранением конечности или ее опорной функции.
3. Метод лазеротерапии с применением лазерного скальпеля и низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет ускорить очищение гнойно-некротической раны и скорость ее заживления при СДС, повысить эффективность лечения.
4. Комплексная терапия, включающая радикальное хирургическое вмешательство, лазеро-, иммуно-, и антиоксидантную терапию, определяемая индивидуально для каждого больного и позволяет добиться улучшения результатов лечения, снизить количество гнойно-некротических осложнений и высоких ампутаций.
![Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс]](/i/i/4270/213222.png "Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс] Кондрусь Игорь Васильевич")
![Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4447/177718.png "Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы [Электронный ресурс] Королев Дмитрий Валерьевич")