Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные аспекты лечения гнойно-некротических процессов стоп у больных сахарным диабетом II типа 11
1.1 Анатомические предпосылки развития гнойно-некротических процессов на стопе у больных сахарным диабетом 11
1.2 Сахарный диабет как общенациональная проблема 15
1.3 Современные подходы к консервативной терапии СДС 19
1.4 Хирургические методы лечения гнойно-некротических процессов на стопе у больных с СДС 26
1.5 Хирургические методы лечения критической ишемии у больных с СДС 28
1.6 Основные виды оперативных вмешательств при гнойно-некротических процессах на стопе у больных с СДС 32
1.7 Методы закрытия гранулирующих ран 34
Глава 2 Клинические наблюдения и методы исследования 41
2.1. Клиническая характеристика больных СДII типа с СДС, осложненным гнойно-некротическими поражениями стоп 41
2.2 Методы оценки состояния микроциркуляции 46
2.2.1 Метод выполнения лазерной допплеровской флоуметрии 47
2.2.2 Метод измерения транскутанного напряжения кислорода в тканях 51
2.3 Метод применения СО2 лазера при хирургической обработке гнойно-некротической и гранулирующей раны на стопе 53
2.4 Метод применения воздушно-плазменного потока NO при обработке гнойно-некротических и гранулирующих ран на стопе 55
2.5 Методы микробиологического, цитологического и морфологического исследования 56
2.6 Метод измерения площади раневой поверхности после «малых» операций на стопе 58
2.7 Метод забора кожных трансплантатов 60
2.8 Метод статистической обработки результатов исследования 66
Глава 3 Результаты исследования и комплексного лечения 67
3.1 Результаты морфологических исследований 67
3.1.1 Результаты морфологического исследования при традиционном лечении 67
3.1.2 Особенности течения раневого процесса после «малых» операций на стопе у больных сахарным диабетом II типа при использовании углекислотного лазера 72
3.1.3 Влияние экзогенного оксида азота на течение раневого процесса после «малых» операций на стопе у больных сахарным диабетом II типа 78
3.2 Особенности цитологического состава ран у больных после «малых» операций на стопе 89
3.2.1 Динамика цитологического состава ран у больных после «малых» операций на стопе при традиционном лечении 89
3.2.2 Динамика цитологического состава раны при использовании С02 лазера 93
3.2.3 Динамика цитологического состава раны после применения эндогенного оксида азота. 95
3.3 Характер микробной флоры у больных с гнойно-некротическими процессами на стопе. 98
3.4 Результаты оценки состояния микроциркуляции у больных с различными формами СДС 100
3.5 Критерии выполнения пластических операций у больных СД II типа после «малых» операций на стопе 104
З.6.Особенности приживляемости кожных трансплантатов. 105
Заключение 127
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Литература 141
- Сахарный диабет как общенациональная проблема
- Метод применения СО2 лазера при хирургической обработке гнойно-некротической и гранулирующей раны на стопе
- Особенности цитологического состава ран у больных после «малых» операций на стопе
- Критерии выполнения пластических операций у больных СД II типа после «малых» операций на стопе
Введение к работе
Сахарный диабет - одно из самых распространенных эндокринных заболеваний. В 1996 году число больных сахарным диабетом составило 120 миллионов человек, к 2010 году, по мнению специалистов, увеличится до 239,4, а к 2025 году возрастет до 250 миллионов человек (П. И. Толстых и соавт., 1998, 2002). У 20-80% больных сахарным диабетом (СД) в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы (СДС) (V. J. Mandracchia et all, 1998). Большая медико-социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации, увеличивает в 2 раза риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, заболевания почек в 17 раз (А. М. Светухин, 2002). Ампутации нижних конечностей у лиц, страдающих сахарным диабетом, производятся в 17-45 раз чаще, чем у лиц, не страдающих СД. Развитие гнойно-некротического процесса на фоне СДС более чем в 50-75% случаев приводят к различным по объему оперативным вмешательствам на стопе и к высоким ампутациям нижних конечностей (Е. А. Бунакова, 2001; Н. А. Шор, 2001). Эпидемиологические исследования показали, что 6-30% больных СД в течение первых 3 лет после первой ампутации подвергаются операциям и ампутациям на второй конечности, а через 5 лет - в 28-51 % (А. П. Калинин, 1991).
Лечение гнойной инфекции является одним из сложных и до конца не решенных вопросов современной хирургии и диабетологии. В частности, развитие гнойно-некротического процесса на стопе, как правило, предопределяет вопрос о выполнении высокой ампутации на уровне бедра, реже - на уровне голени. До настоящего времени их частота даже в специализированных отделениях достигает 55%, а летальность после них превышает 30% (Блатун Л. А., 1994).
Больным сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическими поражениями стоп, выполняются различные хирургические вмешательства, такие как вскрытие флегмон центрального подошвенного пространства и трансметатарзальная резекция передних отделов стопы. С купированием гнойно-некротического процесса формируется обширная раневая поверхность, что ставит вопрос о её пластическом закрытии.
Выполнение ранних восстановительных операций является обязательным компонентом хирургического лечения синдрома диабетической стопы. Для закрытия раневых поверхностей применяются такие методы, как первичные и вторичные швы (Бенсман В. М., 2001, 2003, 2005), аутодермопластика (Земляной А. Б., 2001, 2003), пластика местными тканями методом дозированного натяжения, пластика раны с использованием лоскутов, выкроенных из местных тканей стопы (Светухин А. М. и соавт., 2002). Но применение вышеперечисленных методик у больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы после «малых» операций в настоящее время относится больше к казуистике, чем к какой-либо закономерности: использование лоскутов, выкроенных из местных тканей, например, при ишемической форме СДС не возможно: расхождение швов, некроз перемещенного лоскута наступает почти в 100% наблюдений. Однако в настоящее время в доступной литературе нет исследований, касающихся методик, сроков, показаний к проведению аутодермального закрытия ран и, в частности, у больных сахарным диабетом II типа после «малых» операций на стопе, в связи с чем исследование в данной области является актуальным.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования: улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическим поражением стоп, после выполненных «малых» операций путем использования лазерного излучения, местного применения плазменных потоков в режиме NO-терапии и аутодермопластики свободным расщепленным кожным лоскутом.
Для достижения намеченной цели нами были поставлены следующие задачи:
1. Разработать, по данным клинико-диагностических методов исследования, показания и противопоказания к проведению аутодермопластики с учетом формы диабетической стопы, площади гранулирующей раны и оценить эффективность приживаемости в зависимости от толщины и методов перфорации аутотрансплантатов.
2. Определить эффективность использования высокоэнергетического углекислотного хирургического лазера и плазменных потоков в режиме NO- терапии на этапах подготовки послеоперационных ран к аутодермальному закрытию у больных сахарным диабетом II типа после «малых» операций на стопе.
3. С учетом полученных клинико-диагностических, патофизиологических и морфологических данных внедрить в клиническую практику и дать сравнительную оценку разработанного метода аутодермального закрытия ран у больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы после «малых» операций на стопе.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые разработаны показания и противопоказания к выполнению аутодермальной пластики ран у больных сахарным диабетом II типа после «малых» операций на стопе, в зависимости от формы СДС, показателей уровня микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии и транскутанного напряжения кислорода в тканях.
Установлено, что плазменные потоки в режиме NO-терапии после воздействия высокоэнергетического углекислотного лазера оказывают стабилизирующее влияние на восстановление структуры и функций микроциркуляторного русла, уровня микроциркуляции в тканях и транскутанного напряжения кислорода после «малых» операций на стопе у больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы.
Установлено активизирующее влияние плазменных потоков в режиме NO-терапии на уровень микроциркуляции и течение раневого процесса, сокращение сроков очищения раны от гнойно-некротических тканей и формирование здоровых грануляций, и подготовку раневой поверхности к раннему аутодермальному закрытию после «малых» операций на стопе.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ І.Сочетанное применение в послеоперационном периоде высокоэнергетического хирургического СОг лазера и воздушно-плазменного NO-потока позволяет сократить фазы раневого процесса и выполнить раннее аутодермальное закрытие ран.
2. Раннее аутодермальное закрытие гранулирующей раны является патогенетически обоснованным, способствует метаболической коррекции сахарного диабета и существенно улучшает непосредственные результаты лечения у этой группы больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
В результате изучения состояния микроциркуляции в гранулирующей ране и транскутанного напряжения кислорода на стопе у больных сахарным диабетом после «малых» операций доказано, что у больных с нейропатической формой СДС при показателях ТсрОг 57,75±5,9 мм рт ст приживление кожного лоскута наступает в 88,5±2,36%, при смешанной форме ТсрОг составляет 38,0±6,97, приживление в 51,2±3,54%, при ишемической форме Тср02 26,66±5,2 мм рт ст приживление в 5±1,22%. При этом уровень транскутанного напряжения кислорода коррелируется с уровнем микроциркуляции кожных покровов и приживляемостью аутодермотрансплантата.
В результате проведенного лечения происходит сокращение сроков очищения ран от гнойно-некротических тканей до 7±1,24 суток и появление «здоровых» грануляций на 9± 1,12 сутки.
Приживление аутодермотрансплантата зависит от его толщины и соотношения перфораций к расстоянию между ними и составляет при толщине кожного трансплантата 0,3 мм - 64,3±2,35%, при 0,5 мм - 76,4±2,57%, при 0,4 мм - 88, 7±3,01%, и соответственно при перфорации кожного лоскута 1:2 процент приживления составляет 85,6±2,14%, при перфорации 1:4 -71,3±1,34%.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены и обсуждены на: — III Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва, май 2004;
Областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования Московской области, «Актуальные вопросы гнойной хирургии», Видное, май 2004;
Российском (двенадцатом) симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Ярославль, сентябрь 2004; — Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, октябрь 2004; — 4-й Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций», Москва, 2004; — III симпозиуме группы по изучению диабетической стопы (DFSG) и группы по изучению диабетической нейропатии (NEURODIAB), Германия, Регенсбург, сентябрь 2004; — Российском (пятнадцатом) симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Рязань, сентябрь 2005.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанные методы обследования и лечения больных СД II типа с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическими процессами после «малых» операций на стопе, аутодермальное закрытие гранулирующих ран внедрены в практическую деятельность хирургических отделений:
1. Видновской районной больницы Московской области,
Подольской городской больницы №2 Московской области,
Ступинской центральной клинической больницы Московской области,
Домодедовской центральной районной больницы Московской области.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной печати и научных сборниках.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 171 литературный источник, из них отечественных - 115, зарубежных - 56. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 81 рисунком.
Сахарный диабет как общенациональная проблема
Диабет является серьезным хроническим заболеванием, вызываемым как наследственными факторами, так и факторами окружающей среды (И. И. Дедов и соавт., 2002). По прогнозам экспертов ВОЗ, общая численность больных сахарным диабетом, составлявшая в 1996 г. 120 миллионов человек, возрастет к 2025 году до 250 миллионов из-за увеличения продолжительности жизни, ожирения, малоподвижного образа жизни и изменения режима питания. Больные диабетом чаще посещают врачей, чаще госпитализируются, их реже принимают на работу по сравнению с людьми такого же возраста, но без диабета (И. И.Дедов и соавт., 2002; М. Б. Анциферов и соавт., 2001). При исследованиях, проведенных в ряде крупных государственных клиник, было выявлено, что для 3-4% больных сахарным диабетом требуется 12-15% ресурсов здравоохранения.
Сахарный диабет в настоящее время занимает одну из драматических страниц мировой медицины. Широкая распространенность, ранняя инвалидизация и высокая смертность определили сахарный диабет в качестве первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира, закрепленных нормативными актами ВОЗ. В докладе Исследовательской группы ВОЗ «Сахарный диабет» (Женева, 1987) — «диабетическая стопа» выделена как самостоятельное осложнение, наряду с диабетическим поражением глаз, почек, нервной и сердечно-сосудистой системы. Выделение «диабетической стопы» в самостоятельную нозологическую единицу диктуется, прежде всего, практическими соображениями, чтобы привлечь внимание эндокринологов и хирургов к профилактике или «смягчению» проявлений диабетической ангиопатии или диабетической стопы как таковой (М. Д. Дибиров и др., 2004).
У больных сахарным диабетом развиваются серьезные осложнения, такие как патология сердца, почечная недостаточность, слепота и поражения стоп (В. С. Савельев, 1997). Диабетическая стопа в этом перечне осложнений занимает лидирующие позиции, так как 40-70% всех ампутаций нижних конечностей связано с сахарным диабетом (В. Г. Михайлов, 2005; Hant et all, 1992). В некоторых областях описаны более высокие цифры, где процент ампутаций достигает 70-90% (Э. В. Луцевич и соавт., 1999; и др.). В США ежегодно производится 50 000 ампутаций у больных диабетом. Не лучше обстоит дело в других развитых и менее развитых странах. Как следствие осложнения, связанные со стопами, представляют крайне удручающую картину. В связи с чем ряд стран Европы, Средней Азии и Африки так же, как и Всемирная организация здравоохранения и Международная федерация диабета, поставили цель снизить частоту ампутаций на 50% (Сент-Винсентская декларация, 1987).
Важное с экономической точки зрения значение имеет и анализ количества больных диабетом, госпитализирующихся по поводу поражения нижних конечностей (И. И. Дедов и соавт., 2001).
Данные литературы говорят о том, что на долю таких пациентов приходится 5,1 койкодень в год, по сравнению с 1,1 койкоднем для общей популяции. Английские исследователи показали, что 14% больных сахарным диабетом находятся в больнице в среднем 6 недель ежегодно, на что затрачивается 167 млн. 400 тыс. USD. Это достаточно скромные подсчеты, т. к. больные с проблемами нижних конечностей занимают больше больничных коек, чем пациенты со всеми другими осложнениями сахарного диабета.
Цена лечения не ограничивается только стоимостью пребывания в клинике. Ее размеры резко возрастают при необходимости проведения ампутации и протезирования. Стоимость этих манипуляций только в США в 1990 году составила около 20 млн.ШБ. Стоимость амбулаторного лечения этой категории больных подсчитать гораздо сложнее, хотя их число в 7 раз больше, чем стационарных. Средняя длительность амбулаторного лечения составляет 4 месяца, а для 10% пациентов оно продолжается более года.
Использование программ по профилактике осложнений и обучению больных сахарным диабетом привело к уменьшению количества ампутаций почти в 2 раза. В США экономический эффект от внедрения программ обучения составил 10 млн.ШВ.
Высока эффективность и ортопедической помощи. Так, по данным немецких авторов, только у 26% больных, использовавших специальную обувь, имело место повторное возникновение новых язвенных дефектов, в то время как без ее применения образование язв было зарегистрировано у 83% пациентов (Zoppini G. et al 2003).
Таким образом, для снижения стоимости лечения, заболеваемости и смертности от осложнений сахарного диабета необходимо пристальное внимание обратить на раннее выявление лиц, входящих в группу риска развития синдрома диабетической стопы, шире использовать программы обучения и меры профилактики этого тяжелого осложнения диабета. ( Brindel P. et all, 2002). Интересные данные получены американскими и итальянскими авторами, которые в своих исследованиях показали достоверно высокую смертность у лиц с сердечно-сосудистой патологией, страдающих сахарным диабетом, чем у лиц без СД (Brun Е. et all, 2000; Zoppini G. et all, 2003).
При анализе статистических данных по сахарному диабету в Ленинском районе Московской области отмечается стойкая тенденция роста заболеваемости СД. Количество больных сахарным диабетом с 2133 в 1997 году увеличилось до 3116 в 2004 году во всех возрастных группах и сопровождается увеличением количества поздних осложнений сахарного диабета (В. Т. Кривихин и соавт., 2004).
Метод применения СО2 лазера при хирургической обработке гнойно-некротической и гранулирующей раны на стопе
Аппаратура: Высокоэнергетический углекислотный газовый квантовый генератор непрерывного действия «Скальпель-1» , «Скальпель-3», длина волны 10,6 мкм. Мощность на выходе до 35 Вт.
Плотность используемой мощности 20-30 Вт/см . Скорость сканирования при хирургической обработке гнойно-некротического очага и гранулирующей раны перед аутодермопластикой обычным способом раневая поверхность обрабатывается лучом ССЬ лазера с расстояния от 3 до 5 см.
Фокусирование лазерного луча производится визуально путем направления луча на раневую поверхность. Плотность энергии лазерного излучения определяли по известной формуле: - плотность энергии излучения в дж/см , Р - мощность излучения в Вт, t - время экспозиции в сек, S - площадь поверхности подвергающейся облучению в см .
Некрэктомию и обработку гранулирующих ран заканчивали облучением раневой поверхности расфокусированным лучом лазера при плотности мощности до 30 Вт/см .
Аппаратура: Скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный СКСВП/-01 «Плазон». Основным элементом аппарата является медицинский манипулятор типа стимулятор-коагулятор, соединенный посредством гибкого электрогидрогазового подвода с сервисным блоком. Манипулятор представляет собой генератор воздушной плазмы постоянного тока, выполненный по линейной трехэлектродной схеме. Стимулятор-коагулятор имеет выходной канал длиной 60 мм с диаметром 1,8 мм. При работе стимулятора-коагулятора формируется слабо-светящийся плазменный поток с температурой на выходе из канала 700-800 С и малым газодинамическим напором. Манипулятор является не только источником воздушной плазмы, но и источником монооксида азота NO, образующегося в воздушной плазме вследствие плазмохимических реакций.
Методика: После проведения перевязки и обработки раны растворами антисептиков производили обработку раны плазменным потоком под прямым углом на расстоянии 10-15 см, с экспозицией 10 сек на см2. Обработки раны производилась ежедневно.
Микробиологическое исследование проводили на основании Приказа МЗ СССР №535 «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» от 22 апреля 1985 г.
Определяли количество микроорганизмов в грамме ткани и видовую принадлежности микроорганизмов. Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам определяли в соответствии с «Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков» (Ю. М.Фельдман и соавт., 1983).
Забор материала осуществляли при поступлении, интраоперационно, на 1, 3, 5, 7, 10 сутки после операции и далее не реже 1 раза в неделю. Цитологическое исследование проводилось методом «раневых отпечатков» по способу М. П. Покровской и М. С. Макарова (1942) в модификации К. М. Фенчина (1979). Для глубоких и малодоступных участков -методом поверхностной биопсии по М. Ф. Камаеву (1970).
На основании цитологического исследования определяют тип цитограммы, характер фагоцитоза, фагоцитарную активность лейкоцитов, фагоцитарное число, микробную обсемененность и т. д. (В. И. Стручков и соавт., 1975).
Особенности цитологического состава ран у больных после «малых» операций на стопе
Течение раневого процесса у больных СД имеет свои особенности по сравнению с больными, не страдающими данной патологией. Наличие СД негативно влияет на все фазы раневого процесса. По данным российских и зарубежных исследователей, более чем у 80% пациентов раневой процесс приобретает длительный характер, что связано со снижением иммунного ответа и изменением активности фагоцитов. (G. P. Guyton et all, 2002; D. G. Greenhalg 2003; О. В. Удовиченко и соавт., 2001). При поступлении больных в стационар до выполнения хирургической обработки цитологическая картина характеризуется наличием детрита, большого количества дистрофических измененных нейтрофилов, присутствием большого количества микроорганизмов (Рис. 46). На 3 сутки после начала традиционного лечения при цитологическом исследовании обнаруживается большое количество нейтрофилов как измененных, так и различной степени деструкции. Отмечается большое количество микрофлоры, локализованной как внеклеточно, так и внутриклеточно (Рис. 47). При цитологическом исследовании на 7 сутки отмечается уменьшение количества нейтрофилов - 87,3±1,1%. Появляются немногочисленные макрофаги, лимфоидные клетки (Рис. 48). К 10 суткам на цитограммах отмечается значительное уменьшение нейтрофилов (74,4±1,5%), обнаруживается большое количество макрофагов, лимфоцитарных клеток, немногочисленных клеток эпителия (Рис. 49). После выполнения хирургической обработки гнойно-некротической раны С02 лазером при цитологическом исследовании на 3 сутки обнаруживается незначительное количество практически не измененных нейтрофилов, макрофагов, небольшое количество микроорганизмов (Рис. 50). На 7 сутки цитологическая картина характеризуется значительным уменьшением числа нейтрофилов и микроорганизмов, преобладанием полибластов, макрофагов, а к 10 суткам цитологическая картина характеризуется практически полным отсутствием нейтрофилов, немногочисленными макрофагами, большим количеством клеток многослойного плоского эпителия (Рис. 51).
Критерии выполнения пластических операций у больных СД II типа после «малых» операций на стопе
Выполнение ранних пластических операций на стопе у больных сахарным диабетом II типа после «малых» операций на стопе имеет важное значение, так как позволяет сократить сроки эпителизации ран, обеспечить раннюю активизацшо и сократить сроки лечения. Для успешного выполнения аутодермального закрытия гранулирующих ран необходимо учитывать как общие, так и местные факторы. Среди общих необходимо учитывать следующие параметры: общее состояние пациента, стабилизация уровня гликемии, степень компенсации сахарного диабета, степень выраженности сопутствующей патологии, степень выраженности других поздних осложнений сахарного диабета (диабетическая нефро- и ретинопатия). Среди местных факторов следует учитывать наличие «здоровых» грануляций, данные цитологического исследования (воспалительно-регенеративный и регенеративный тип цитограмм), микробная обсемененность раны менее 105 бактерий в грамме ткани, отсутствие локального отека и перефокального воспаления, показатели Тср02 и данных ЛДФ . Противопоказаниями к выполнению аутодермопластики являются: Тяжелое состояние пациентов. Стадия декомпенсации сахарного диабета. Инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения в первые три месяца. Прогрессирование явлений диабетической нефро- и ретинопатии. Выраженная сопутствующая патология. Невозможность выполнения регионарной анестезии. Критические показатели ТсрОг (менее 30 мм рт ст) и данных ЛДФ. Большое значение в прогнозе послеоперационного течения имеет транскутанное напряжение кислорода в тканях. Полученные результаты ТсрОг в тканях нижних конечностей представлены в таблице 11. Проведенные нами исследования в таблице 11 демонстрируют, что приживление кожного лоскута напрямую зависит от формы СДС. Как видно из представленной таблицы 11, наилучшие результаты получены у больных с нейропатической формой СДС, ТсрОг у которых составляло 57,75±5,9; при этом приживление кожного лоскута составляло в среднем 88,5±2,34%. При показателях Тр02 в тканях менее, чем 30 мм рт ст, прогноз приживления лоскута неудовлетворительный и составляет в среднем 5±1,22%. При анализе полученных данных из таблицы 12 следует, что наилучший процент приживления кожного лоскута получен при применении расщепленного лоскута толщиной 0,4 мм и составляет 88,7±3,01%. Данный факт связан с наилучшим соотношением скорости приживления и скорости лизиса лоскута. При толщине лоскута 0,3 мм происходит более быстрый лизис лоскута, в связи с чем приживление снижено до 64,3±2,35%. А при применении лоскута толщиной 0,5 мм происходит более медленное приживление, что приводит к его длительной ишемии и постепенному лизису и составляет 76,4±2,57%. Проведен анализ приживляемости кожных лоскутов у 32 больных основной группы с нейропатической и смешанной формами СДС в зависимости от соотношения перфорации кожного трансплантата. У данной группы больных использовался кожный трансплантат толщиной 0,4 мм. Соотношение перфорации кожного трансплантата составляло у 17 больных 1:2 и у 15 больных 1:4. Полученные результаты представлены в таблице 13. Из представленных в таблице 13 данных видно, что наилучший процент приживления кожного трансплантата 85,6±2,14% отмечается при соотношении перфорации кожного трансплантата 1:2. Это можно объяснить тем, что при аутодермопластике при соотношений перфорации лоскута 1:4 образуются расстояния между перфорациями более 2 мм. Грануляции в данном случае развиваются быстрее, чем приживается лоскут, прорастая через перфорации, и это препятствует эпителизации раны. Важную роль в течении послеоперационного периода и в сроках эпителизации ран играет форма СДС. Сравнивая сроки эпителизации ран у больных обеих групп можно отметить, что при купировании гнойно-некротического процесса и формировании «здоровых» грануляций выполнение аутодермопластики позволяет значительно сократить сроки эпителизации. Так при нейропатической форме СДС сроки эпителизации ран после выполненной аутодермопластики у 8 пациентов составляет 15,9±2,27 дней, у 20 пациентов с нейропатической формой 25,9±2,83 суток. У 19 пациентов со смешанной формой СДС полная эпителизация наступила через 35,8±2,39 суток, у 11 пациентов заживление наступило через 46,5±2,54дней. У 4 больных с ишемической формой СДС полная эпителизация ран колебалась в пределах от 83 до 139 дней. В контрольной группе после ранее выполненной «малой» операции на стопе и формирования гранулирующей раны у 1 пациента с нейропатической формой СДС эпителизация произошла через 26 дней после очищения раны и формирования «здоровых» грануляций, у 3 больных с нейропатической формой эпителизация наступила через 37,3±2,05дней. У 5 больных заживление произошло через 46,2±2,48 дней. У 4 пациентов с нейропатической формой СДС эпителизация наступила через 75,5±13,97 суток. У 17 пациентов со смешанной формой СДС заживление раны произошло через 94,2±18,87 дня. У 2 пациентов с ишемической формой полной эпителизации не наступило через 250 дней с начала лечения.
