Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Анатомо-физиологические особенности кожи 10
1.2 Структурно-физиологические особенности основных областей кожного покрова человека 13
1.3 Регенерация кожи 14
2. Кожная пластика в гнойной хирургии 17
2.1 Условия выполнения кожной пластики, подготовка ран к пластическому закрытию 17
2.2 Классификация способов кожной пластики - 22
2.2.1 Пластика местными тканями 23
2.2.2 Пластика полнослойными перемещенными лоскутами — 24
2.2.3 Пластика свободным расщепленным кожным лоскутом - 29
Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 42
2.1. Общая характеристика клинического материала 42
2.2. Методы исследования 50
2.2.1 Микробиологические исследования - - 50
2.2.2 Цитологические исследования 51
2.2.3 Планиметрические исследования 52
2.2.4 Комплексная оценка микроциркуляции 52
2.2.4.1 Лазерная допплеровская флоуметрия 52
2.2.4.2 Локальная термометрия - 54
2.2.5 Анкетирование 54
2.2.6 Статистическая обработка результатов исследования 58
Глава III. Результаты собственных исследований 60
3.1. Подготовка ран к пластическому закрытию 60
3.2. Оценка готовности ран к пластическому закрытию 62
3.3. Особенности техники пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом 69
3.4. Послеоперационный период 75
Глава IV. Результаты лечения больных с использованием на восстановительном этапе пластики свободным расщепленным кожным лоскутом - 83
4.1 Ближайшие результаты пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом 83
4.2 Отдаленные результаты пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом 87
4.2.1 Результаты клинического обследования 87
4.2.2 Результаты комплексной оценки микроциркуляции в пересаженном лоскуте 98
Заключение 102
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы — - 115
- Анатомо-физиологические особенности кожи
- Общая характеристика клинического материала
- Подготовка ран к пластическому закрытию
- Ближайшие результаты пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Больные с обширными гнойными ранами и дефектами мягких тканей, образовавшимися после хирургической обработки очагов инфекции, тяжелой осложненной травмы, составляют значимую часть среди пациентов отделений гнойной хирургии (Кузин М.И. и соавт., 1990; Стручков В.И. и соавт., 1991; Peel L.A., 1995). Известно, что выздоровление этих больных напрямую связано с заживлением ран, которое при значительном размере дефекта может продолжаться многие месяцы. Косметические и функциональные последствия этих заболеваний нередко настолько тяжелы и необратимы, что проблема адекватного закрытия раневых дефектов в возможно более ранние сроки постоянно привлекает внимание хирургов (Амирасланов Ю.А. и соавт., 1995; Абрамов Н.А. и соавт., 2000; Ерюхин И.А., 2003; Armstrong D. et al., 1999). Все это определило достаточно широкое распространение в гнойной хирургии восстановительных кожно-пластических операций (Тычинкина А.К., 1972; Гостищев В.К. и соавт., 1976; Кузин М.А. и соавт., 1990; Белоусов А.Е., 1998; Kremer М. u.a., 1999). Однако проведение кожной пластики в условиях инфекции часто приводит к неудовлетворительным результатам, что, в свою очередь, определяет необходимость совершенствования способов решения этой проблемы (Никитин Г.Д., 1995; Шляпников С.А., 2003; Гостищев В.К., 2007; Schmitt W. u.a., 1999).
Несмотря на многообразие методов кожной пластики, все виды кожно-пластических операций можно разделить на два принципиально различных типа: полнослойную кожную пластику и аутодермопластику ран расщепленным лоскутом. Рядом преимуществ обладают хирургические вмешательства, позволяющие восстановить полноценный кожный покров (Амирасланов Ю.А. и соавт., 1990; Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Brans J. u.a., 1987). Однако ограниченность пластических резервов, а иногда и длительность, травматичность или техническая сложность подобных
5 операций зачастую ограничивают их применение. В связи с этим среди многообразных способов кожной пластики возрастает значение пластики ран расщепленным кожным лоскутом, основными преимуществами которой являются, прежде всего, возможность одномоментного закрытия обширных ран и техническая простота выполнения (Стручков В.И. и соавт., 1991; Измайлов А.Г. и соавт., 1999; Логинов Л.П., 2001; Edwards К, 1998).
Несмотря на техническую простоту метода аутодермопластики ран расщепленным кожным лоскутом, результаты его применения в гнойной хирургии далеки от удовлетворительных (Губин М.А. и соавт., 2000; Ефименко М.А. и соавт., 2001; Мензул В.А. и соавт., 2002; Yalein A.N. et al., 1995). В раннем послеоперационном периоде нередки нагноение, отторжение и лизис аутодермотрансплантата. В отдаленные же сроки результат лечения определяется невозможностью восстановления полноценного кожного покрова при данном способе пластики и может быть связан с косметическими и функциональными дефектами, такими, как выраженные рубцовые изменения трансплантатов, их изъязвление, рубцовые контрактуры в области суставов (Амирасланов Ю.А. и соавт., 1990; Борисов И.В., 1994; Григорьева Т.Г., 2002; Howard R.J. et al., 1995).
В то время как проблемы подготовки раневой поверхности к
аутодермопластике достаточно широко освещены в современной литературе,
остаются открытыми вопросы определения четких показаний и
противопоказаний к данному способу кожной пластики, объективных
критериев готовности раневой поверхности к проведению
аутодермопластики, технических особенностях операции в условиях гнойной
хирургии, ведению послеоперационного периода. Крайне разрозненны в
современной литературе и данные о ближайших и отдаленных результатах
пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом, эффективности
аутодермопластики в зависимости от этиологии и локализации раневого
процесса, характера тканей, подлежащих закрытию.
Несистематизированность данных о возможностях и особенностях пластики свободным расщепленным кожным лоскутом в гнойной хирургии является причиной неблагоприятного течения послеоперационного периода с регрессом аутодермотрансплантатов и значительными потерями донорских ресурсов в раннем послеоперационном периоде, а в отдаленные сроки приводит к неудовлетворительным косметическим и функциональным результатам.
Все это послужило основанием для проведения дальнейших исследований в данном направлении.
Цель исследования: улучшить результаты кожно-пластических операций у больных с гнойными ранами путем оптимизации применения свободной кожной пластики расщепленным кожным лоскутом.
Задачи исследования:
Оценить возможности и эффективность применения пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом в гнойной хирургии.
Оценить критерии готовности раневой поверхности к пластическому закрытию.
Оптимизировать лечение донорской раны после забора аутодермотрансплантатов.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом.
Научная новизна.
1. Выполнена комплексная оценка возможностей и эффективности пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом в гнойной хирургии.
Впервые проведена комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов аутодермопластики расщепленным кожным лоскутом в зависимости от этиологии, локализации раны и характера тканей, подлежащих закрытию.
Впервые для объективной оценки отдаленных результатов пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом использована комплексная оценка микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и локальной термометрии с последующей компьютерной обработкой полученных результатов.
Практическая ценность.
Определены показания к применению пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом в гнойной хирургии.
Определены клинико-лабораторные критерии готовности раневой поверхности к выполнению пластического закрытия.
Детализированы основные этапы оперативной техники пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом.
Оптимизировано лечение донорских ран с применением современных атравматических раневых покрытий.
Установлено, что характер и масштаб микроциркуляторных изменений в пересаженном лоскуте отражают степень выраженности неблагоприятных изменений аутодермотрансплантата, являясь объективными прогностическими критериями возникновения трофических расстройств в зоне пластики.
Положения, выносимые на защиту.
1. Основными преимуществами пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом являются возможность одномоментного закрытия обширных раневых поверхностей, малая травматичность, техническая
8 простота выполнения, что позволяет добиваться стойкого заживления раны и с успехом использовать данный метод кожной пластики в гнойной хирургии.
Готовность раны к восстановительной операции следует оценивать с помощью комплекса клинико-лабораторных данных, включающего характер и выраженность грануляционной ткани, уровень бактериальной обсемененности раны, тип цитограмм раневого экссудата.
Наилучшие косметические и функциональные результаты аутодермопластики ран расщепленным лоскутом достигаются при наличии в дне раны достаточного мягкотканого массива, локализации раны вдали от функционально значимых зон, а также при адекватной коррекции этиологического фактора образования раневого дефекта.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на научно-практической \ конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Современные технологии в хирургии» (Видное, 05.2007), итоговой научной студенческой конференции «Татьянин день», посвященной 250-летию ММА имени И.М. Сеченова (01.2009), представлены в виде тезисов на следующих научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы современной клинической медицины», посвященной памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 2006), «Современные проблемы медицины», посвященной 140-летию 23 ГКБ (Москва, 2006), IV Всероссийской конференции общих хирургов (Ярославль, 2007), «Успенские чтения» (Тверь, 2008).
Внедрение результатов работы.
Разработанные принципы лечения больных с гнойными ранами с применением на восстановительном этапе пластики свободным расщепленным кожным лоскутом внедрены в практику работы клиники
9 общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова и гнойного хирургического отделения ГКБ №23 им. «Медсантруд».
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 28 рисунками и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 124 отечественных и 45 зарубежных источников.
Анатомо-физиологические особенности кожи
Кожа человека представляет собой многофункциональный орган, который покрывает организм человека и служит границей, отделяющей его от внешней среды. Сущность кожи как внешнего покрова организма заключается в выполнении важнейших функций (защитная, терморегуляционная, рецепторная, секреторная, выделительная и др.), часть из которых присуща только ей и не может быть возмещена другими органами и системами (Иванов О.Л., 2002).
Кожу как орган обычно представляют в виде триединства таких структурно-функциональных элементов как эпидермис, дерма и гиподерма.
Каждый из элементов содержит следующие компоненты: рабочая часть (специфические клетки), соединительно-тканный (волокна), микрососудистый, лимфатический и нейрорегулирующий компоненты (Кошевенко Ю.Н., 2002).
Кожа является самым крупным органом человеческого организма и составляет примерно от 16 до 20% массы тела человека. Площадь поверхности кожи варьирует от 1,5 до 2 кв. м, при этом на долю нижних конечностей приходится около 5546 кв. см, на туловище - 4346 кв. см, на верхние конечности — 3558 кв. см, на голову и шею - 1663 кв. см. Толщина кожи неодинакова в различных областях тела человека. Так, толщина эпидермиса составляет от 0,06-0,09 мм на веках до 0,5-0,8 мм на ладонях и подошвах. Толщина дермы варьирует от долей миллиметра (в области век) до 4 мм на ладонях и подошвах. Наибольшую толщину и объем имеет гиподерма. Так, на отдельных участках лица ее толщина составляет около 0,5 мм, а на животе и ягодицах она может достигать 10 см и более.
Кожа плотно облегает подлежащие ткани, прикрепляясь соединительнотканными тяжами к фасции. Это прикрепление в некоторых областях (ладони, подошвы, волосистая часть головы) очень плотное, в то время как большая часть кожного покрова прикреплена рыхло.
На поверхности кожи располагается эпидермис, представляющий собой многослойный плоский ороговевающий эпителий, условно подразделяемый на 5 слоев: базальный, шиповатый, зернистый, блестящий и роговой слои (Афанасьев Ю.И. и соавт., 1989; Иванов О.Л., 2002). Питание структур эпидермиса осуществляется за счет межклеточной тканевой жидкости, представляющей собой транссудат, поступающий из кровеносных капилляров дермы (Белоусов А.Е. и соавт., 1995).
Дерма, или собственно кожа, - это второй по глубине функциональный элемент кожи, состоящий из соединительной ткани в виде различных волокон, между которыми располагается аморфное вещество с содержащимися в нем кровеносными и лимфатическими сосудами, нервными волокнами и окончаниями, различными клеточными элементами. Там же находятся и железисто-эпителиальные выросты эпидермиса -волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Дерму подразделяют на два слоя - поверхностный, соприкасающийся с эпидермисом, - сосочковый и глубокий, контактирующий с подкожной жировой клетчаткой - сетчатый. Особенностью сосочкового слоя дермы является четкое подразделение на коллагеновыи и эластический элементы, в то время как в сетчатом слое волокнистые структуры представляют собой комбинацию из различных волокон, среди которых преобладают коллагеновые. Последние образуют в сетчатом слое дермы своеобразную сеть, которая в разных областях кожного покрова имеет свою вязь или архитектонику коллагена: пластообразную, ромбовидную или сложнопетлистую (Кошевенко Ю.Н., 2002).
Коллагеновые волокна обеспечивают прочность дермы при давлении на нее сверху, растяжении на разрыв, в то время как наличие эластических волокон определяет способность дермы приходить в прежнее состояние после растяжения и давления.
Общая характеристика клинического материала
В настоящем исследовании представлен опыт лечения 199 больных с хирургической инфекцией, у которых с целью закрытия послеоперационных ран использован метод пластики свободным расщепленным кожным лоскутом, за период с 1992 по 2008 годы. Работа проводилась на кафедре общей хирургии Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова на базе городской клинической больницы №23 им. «Медсантруд» г. Москвы (отделение гнойной хирургии).
Данная диаграмма отражает стабильно высокое число пациентов в последние несколько лет, у которых на восстановительном этапе лечения применен метод пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом. Это связано, по-видимому, с тем, что больные с обширными раневыми дефектами, образовавшимися после хирургической обработки очагов инфекции, составляют значимую часть пациентов отделений гнойной хирургии, что определяет необходимость широкого применения восстановительных кожно-пластических операций, среди которых наиболее распространена аутодермопластика расщепленным лоскутом.
Распределение больных, перенесших ауто дермопластику расщепленным лоскутом, по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Из таблицы 1 видно, что возраст исследуемых больных варьировал от 16 до 83 лет, причем большую часть пациентов в нашем исследовании составили лица трудоспособного возраста - 124 (62,3%) больных. Различия по полу среди пациентов были следующими: 105 (52,8%) женщин и 94 (47,2%о) мужчины. Распределение больных в зависимости от происхождения раны представлено в таблице 2.
Данные таблицы 2 свидетельствуют о том, что в качестве причины образования ран наиболее часто мы отмечали гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и костей - 105 (52,8%) больных, трофические язвы - 36 (18,1%), травматические повреждения - 22 (11,1%), гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы - 14 (7%).
Преобладание в исследовании больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями связано с общей тенденцией увеличения числа данных заболеваний в последние годы. Относительно небольшое количество пациентов с ожогами объясняется оказанием им помощи преимущественно в специализированных центрах. Что касается больных с отморожениями, то в лечении данной категории больных преобладают резекционные методы с последующим формированием культи с использованием полнослойных кожных лоскутов.
Учитывая преобладание среди исследуемых больных пациентов с ранами, образовавшимися после хирургического лечения различных гнойно-воспалительных заболеваний, считаем необходимым рассмотреть эту группу подробнее (таблица 3).
Анализируя данные таблицы 3, среди гнойно-воспалительных заболеваний, приведших к образованию ран, требующих пластического закрытия, чаще всего имели место флегмоны - 48 (24,1%) и осложненные формы рожи - 41 (20,6%), что объясняется отсутствием тенденции отграничению воспалительного процесса и большим объемом поражения при данных патологических процессах.
Подготовка ран к пластическому закрытию
Подготовка ран к пластическому закрытию включала в себя следующие этапы: хирургическая обработка гнойных ран и гнойно-воспалительных очагов, последующее местное лечение с использованием дополнительных методов воздействия на раневой процесс, комплексная консервативная терапия, направленная на коррекцию нарушений гомеостаза.
Хирургическая обработка гнойного очага являлась первым этапом в подготовке ран к пластическому закрытию. Она заключалась в широком вскрытии гнойных очагов в сочетании с иссечением некротизированных и нежизнеспособных тканей, вскрытием гнойных затеков и завершалась дренированием раны. Доступ к гнойному очагу планировался с учетом его топографии, распространенности, близости важных анатомических образований (сосудисто-нервные пучки, крупные сухожилия, суставы, кости), необходимости создания оптимальных условий для адекватной некрэктомии, дренирования раны, а также выполнения в последующем восстановительной операции. Объем хирургической обработки зависел от характера патологического процесса и тяжести состояния больного. При выполнении хирургической обработки гнойного очага соблюдались принципы радикальности и одновременно щадящего отношения к функционально значимым структурам, расположенным в дне раны или в непосредственной близости от нее. Адекватность проведенной хирургической обработки оценивалась на следующие сутки во время первой перевязки. Уменьшение количества раневого отделяемого, изменение его характера с гнойного на серозно-гнойное или серозно-геморрагическое, уменьшение выраженности признаков перифокального воспаления, отсутствие в ране очагов некрозов расценивалось как положительная динамика в течении раневого процесса. У ряда больных в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса возникала необходимость в проведении этапных некрэктомий с целью окончательной ликвидации воспалительного процесса и создания условий для перехода раневого процесса во вторую фазу (рис. 2).
Консервативное местное лечение ран дополняло хирургический метод и проводилось с учетом фазы и особенностей течения раневого процесса с использованием современных антисептиков (хлоргекседин, аквазан, мирамистин), многокомпонентных мазей на гидрофильной основе, протеолитических ферментов и других препаратов.
С целью сокращения сроков подготовки ран к восстановительным операциям мы применяли следующие дополнительные методы воздействия на раневой процесс: обработка ран воздушно-плазменным потоком, содержащим оксид азота (N0), комбинированная озоно-ультразвуковая терапия, физиотерапевтическое лечение (УФО, переменное магнитное поле, УВЧ). Обработка раневой поверхности газовым потоком, содержащим оксид азота (N0), проводилась с помощью воздушно-плазменного аппарата «Плазон» начиная со 2-х суток после хирургической обработки гнойного очага. Режим обработки был следующим: расстояние от сопла плазмотрона до раневой поверхности - 15 см; температура газового потока в зоне контакта с раной - 42С; концентрация оксида азота - 1000 мг/м ; экспозиция - 15-30 сек/10 см . В среднем выполнялось 7-10 ежедневных процедур. Комбинированная озоно-ультразвуковая обработка ран выполнялась с использованием озонированного физиологического раствора (0,9% NaCl). Насыщение 0,9% раствора NaCl озоном осуществляли путем пропускания газового потока, генерируемого в аппарате «Озотрон», через 200-300 мл раствора в течение 15-20 минут. Раневую поверхность обрабатывали озонированным раствором в течение 2-7 минут с использованием ультразвукового аппарата УРСК-7Н-22. В последующем проводили 4-5 подобных процедур.
Кроме хирургического и консервативного местного лечения по показаниям проводилось общее лечение, включающее, как правило, дезинтоксикационную, антибактериальную, иммунокорригирующую терапию. При необходимости в рамках комплексной консервативной терапии выполнялось переливание компонентов крови, коррекция водно-электролитных и белковых нарушений, парентеральное питание, компенсация сопутствующих заболеваний.
Ближайшие результаты пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом
Ближайшие результаты пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом оценивали по степени приживления аутодермотрансплантатов в раннем послеоперационном периоде. Хорошим ближайший результат операции считали в случае приживления более 90% пересаженных кожных лоскутов. Подобные результаты наблюдались у большей части больных - 136 (68,3%). У пациентов данной категории достигалось полное закрытие раны или, в случае частичного лизиса аутодермотрансплантатов, требовались минимальные сроки консервативного местного лечения до полного заживления раны. Удовлетворительным ближайший результат операции мы считали при приживлении от 50 до 90%) аутодермотрансплантатов, что не исключало полностью необходимость повторной аутодермопластики, но в то же время в данном случае имел место благоприятный прогноз на самостоятельное заживление раны при сохранных репаративных процессах и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. Удовлетворительный ближайший результат операции отмечен у 36 (18,1%) пациентов. Ближайший результат лечения оценивался как неудовлетворительный в случае приживления менее 50% аутодермотрансплантатов - 27 (13,6%) больных, что приводило к потере донорских ресурсов и требовало выполнения повторной аутодермопластики, либо длительного местного лечения до полного заживления раны. Анализ структуры развившихся осложнений приведен в таблице 14. Таким образом, в качестве осложнений, приведших к нарушению приживления кожных лоскутов, мы отметили их смещение и лизис. При анализе причин развившихся осложнений (таблица 15) выявлено, что смещение аутодермотрансплантатов возникало чаще всего при ранней активизации больных и несоблюдении ими предписанного режима в раннем послеоперационном периоде (рис. 15). Лизис пересаженных кожных лоскутов происходил либо по причине нагноения зоны пластики, либо в результате недостаточности питания лоскута (рис. 16, 17). При этом у большинства больных имел место частичный лизис, и лишь у 11 (5,5%) пациентов он был тотальным. Ретроспективный анализ причин лизиса аутодермотрансплантатов показал, что чаще всего он был связан с недостаточной подготовкой ран к пластическому закрытию. В наших наблюдениях мы не встретили ни одного случая нарушения приживления аутодермотрансплантатов вследствие отслойки раневым отделяемым, что объясняется эффективностью дренажной функции наносимых на кожный лоскут перфорационных отверстий. Таким образом, успех выполненной операции в раннем послеоперационном периоде определяется в первую очередь адекватной подготовкой раны к пластическому закрытию и неукоснительным выполнением принципов оперативной техники. Преобладание хороших ближайших результатов операции в нашем исследовании объясняется соблюдением вышеописанных условий. Значимую роль играет также характер тканей, подлежащих закрытию: наличие в дне раны тканей с недостаточным для приживления кровоснабжением связано с риском отторжения аутодермотрансплантата в раннем послеоперационном периоде. Отдаленные результаты пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом оценены у 137 (68,8%) больных в сроки от 1 до 16 лет после операции. Оценку результатов дерматомной пластики производили на основании сбора жалоб и катамнеза, связанных с перенесенной операцией, осмотра и клинического обследования. В ходе исследования выявлено, что у 75 (54,7%) опрошенных пациентов имелись различные жалобы, связанные с перенесенным заболеванием, приведшим к образованию раны, и его последствиями (таблица 16). Анализируя данные таблицы 16, большая часть жалоб оперированных больных была связана с изменениями в зоне пластики, приведшими к косметическому дефекту. При этом 53 (38,7% ) пациента остались недовольны косметическим результатом операции. В качестве основных причин этого они отмечали наличие рубцов, деформаций конечности, изъязвлений, гипо- или депигментации кожи в зоне операции. При сопоставлении жалоб пациентов и данных клинического осмотра мы отметили, что многие больные были склонны гипертрофировать или, напротив, недооценивать имеющиеся у них изменения кожного покрова в зоне операции. Внешний вид донорской зоны устраивал большую часть пациентов - 128 (93,4%). Значимых жалоб со стороны донорской зоны, существенно влияющих на качество жизни больных, выявлено не было. 28 (20,4%) больных остались недовольны функциональным результатом операции по причине ограничения движений, наличия болевого синдрома, отеков, склонности к образованию изъязвлений при повышенной механической нагрузке в зоне пластики. При сопоставлении жалоб пациентов с данными клинического обследования мы отметили, что боли и отек оперированной конечности являлись следствием основного заболевания, приведшего к появлению раневого дефекта, потребовавшего пластического закрытия, а не следствием собственно кожной пластики.
