Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Области применения пластических лоскутов в грудной хирургии 14
1.1.1 Культя главного бронха 12
1.1.2 Трахеобронхиальные и межбронхиальные анастомозы
1.1.4 Дефекты мембранозной стенки трахеи и бронхов 22
1.1.5 Дефекты перикарда 27
1.1.6 Дефекты пищевода 29
1.2 Обзор лоскутов, традиционно применяемых в грудной хирургии 32
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1 Характеристика пациентов 37
2.2 Характеристика методов исследования з
2.2.1 Рентгенологический метод 41
2.2.2 Эндоскопический метод 42
2.2.3 Ультразвуковой метод 43
2.2.4 Морфологические методы 44
2.2.5 Функциональные методы 44
2.2.6. Радиоизотопный метод 45
2.2.7 Методы сбора и статистической обработки информации 45
2.3 Характеристика методов хирургического лечения 46
2.3.1 Характеристика операций 46
2.3.3 Характеристика послеоперационных осложнений 49
2.3.4 Характеристика послеоперационной летальности 51
Глава 3. Хирургическая технология применения лоскута диафрагмы 54
3.1 Подготовка васкуляризированного лоскута диафрагмы 54
3.2 Использование диафрагмального лоскута для пластики культи главного бронха после пневмонэктомии 63
3.3. Использование диафрагмального лоскута для пластики трахеобронхиального анастомоза 68
3.4 Использование диафрагмального лоскута для пластики межбронхиального анастомоза 72
3.6 Использование диафрагмального лоскута для пластики дефектов мембранозной стенки трахеи и бронхов 75
3.7 Использование диафрагмального лоскута для пластики перикарда 78
3.8 Использование диафрагмального лоскута для пластики дефектов мышечного слоя пищевода 80
Глава 4. Результаты применения диафрагмального лоскута 82
4.1 Результаты применения диафрагмального лоскута для пластики культи главного бронха 82
4.2 Результаты применения диафрагмального лоскута для пластики трахеобронхиального анастомоза 89
4.3 Результаты применения диафрагмального лоскута при бронхопластических операциях 93
4.4 Результаты применения диафрагмального лоскута для пластики обширных дефектов перикарда 97
4.5 Применение диафрагмального лоскута для пластики дефектов мышечного слоя пищевода 99
4.6 Применение диафрагмального лоскута для замещения дефектов мембранозной части трахеи и главных бронхов 101
4.7 Применение диафрагмального лоскута для пластического замещения обширных окончатых дефектов трахеобронхиальной стенки 104
Заключение 108
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Библиографический список
- Трахеобронхиальные и межбронхиальные анастомозы
- Методы сбора и статистической обработки информации
- Использование диафрагмального лоскута для пластики культи главного бронха после пневмонэктомии
- Результаты применения диафрагмального лоскута при бронхопластических операциях
Трахеобронхиальные и межбронхиальные анастомозы
Общеизвестным является тот факт, что лечение постпневмонэктомического бронхоплеврального свища представляет собой очень сложную, иногда неразрешимую задачу, а прогноз при развитии данного осложнения может быть крайне неблагоприятным. Например, Hollaus Р.Н. et al., 1997 сообщает о 67% летальных исходов среди 96 пациентов, наблюдавшихся по поводу свища культи главного бронха. С другой стороны, в периодической литературе имеются сообщения о нулевой частоте несостоятельности культи главного бронха (Perrot Е. et al., 2005; Lardinois D. et al, 2005).
Минимальное значение частоты БПС в приведенных сообщениях было 0,0%, максимальное значение 14,3%, среднее значение - 6,074, медиана - 5,75 (95% доверительный интервал (5,06 - 7,08)).
Принимая во внимание высокую агрессивность современных пневмонэктомий (расширенные и комбинированные вмешательства, плевропневмонэктомии, ангиопластические операции, итеративные пневмонэктомий, пневмонэктомий по поводу запущенных форм туберкулеза легкого и легочных деструкции), следует признать эту цифру приемлемой. Кроме того, существенной тенденции к снижению данного показателя за последние 10 лет нет: обобщающие статистики 90-х годов содержат аналогичные цифры, например, Klepetko W. et al., 1999 приводит сводную статистику, в которой частота постпневмонэктомических бронхоплевральных свищей составляет от 0 до 12%. Тем не менее, принимая во внимание большое количество пневмонэктомий, выполняемых в мире, высокий уровень летальности при возникновении свища, средняя цифра 6% становится весьма ощутимой.
Среди факторов, которые упоминаются в литературе как факторы риска развития бронхоплеврального свища, следует указать: правую сторону операции, недостаточное кровоснабжение культи (в том числе, как результат медиастинальной лимфодиссекции), предоперационную лучевую и/или химиотерапию, метод обработки культи бронха, длительность интубации трахеи, хирургическую инфекцию, рост опухоли по линии резекции бронха, стадию рака легкого, хроническую обструктивную болезнь легких, сахарный диабет, объем интраоперационной кровопотери и пр. (Рукосуев А.А., 1994; Regnard J. et al., 1994; Wright С. et al, 1996; Halezeroglu S. et al, 1997; Khan J. et al, 2000; Sonobe M. et al, 2000; Algar F. et al, 2001; Kim Y. et al, 2003; Проценко A.B., Лукьянов Ю.В., 2007; Чичеватов Д.А., 2007; Apostolakis E. et al, 2008).
Таким образом, выполняя пневмонэктомию, можно объективно ожидать развития бронхоплеврального свища в порядка 6,1 ±3,6% наблюдений, что, безусловно, свидетельствует об актуальности профилактических пластических технологий по отношению к культе главного бронха.
Пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи принципиально не отличается от пневмонэктомии с формированием культи бронха. Тем не менее, техническое усложнение вмешательства порождает некоторые специфические осложнения.
Подобные операции в своем абсолютном большинстве выполняются по поводу местно распространенного рака легкого T2-4N0-2, поэтому обычно они носят характер расширенных и комбинированных (поликомбинированных) хирургических вмешательств. Закономерно ожидать большего количества послеоперационных осложнений и, как следствие, большего количество летальных исходов.
Несмотря на то, что трахеопластические пневмонэктомии прочно вошли в арсенал грудных хирургов, сообщения, посвященные им, обычно не отличаются многочисленностью наблюдений. Porhanov V. et al., 2002 приводит крупнейший в мире опыт выполнения резекций бифуркации трахеи, насчитывающий 231 операцию, большая часть которых были пневмонэктомии по поводу рака легкого. Авторы отмечают развитие осложнений у 82 (35,6%) пациентов. Летальность составила 16% (37 пациентов). Этот большой опыт является весьма показательным с точки зрения проблематики, сопутствующей резекциям бифуркации. Авторы указывают на доминирующую роль осложнений со стороны анастомоза: 21(9,1%) полных несостоятельностей, 29(12,5%) микрофистул и 8(3,5%) фокальных некрозов. Всего 58(25,1%) пациентов имели осложнения со стороны трахеобронхиального анастомоза и это несмотря на то, что у 112 пациентов анастомоз был укрыт перикардиальным лоскутом, у 63 - остатками тимуса, у 21 - большим сальником, у 5 - окружающей жировой тканью. Только у 30 больных (12,9%) не осуществлялась протективная пластика анастомоза. Следует отметить, что из 21 пациента с полной несостоятельностью анастомоза 19 (90,5%) погибли. Материал В.А. Порханова и коллег четко отражает весь спектр проблем трахеобронхиальных анастомозов. При этом несостоятельность трахеобронхиального анастомоза - доминирующее осложнение резекций бифуркации трахеи - является более опасным осложнением и сопровождается большим количеством неблагоприятных исходов, чем несостоятельность культи главного бронха. Другой важный факт, который следует отметить, состоит в том, что В.А. Порханов и коллеги наблюдали случаи некроза трахеобронхиальной стенки в области анастомоза.
Не менее интересный материал приводит Mitchell J et al., 1999. Авторы проанализировали 143 различные резекции бифуркации трахеи у 134 пациентов и обнаружили, что среди всех вариантов резекций бифуркации трахеи наибольшая летальность отмечалась при ее сочетании с пневмонэктомией: после 44 правосторонних пневмонэктомий с циркулярной резекцией бифуркации трахеи умерли 7 пациентов (15,9%), после 13 левосторонних - 4(30,8%). Среди послеоперационных осложнений 4 первых места занимали анастомотические (23; 17,2%), сердечная аритмия (20; 14,9%), пневмония (11; 8,2%), респираторный дистресс-синдром взрослых (10; 7,5%). Авторы отмечали, что дистресс-синдром чаще сопутствовал пневмонэктомиям с циркулярной резекцией бифуркации трахеи (8 из 10) и сопровождался летальностью 90%. Интересными являются комментарии Mitchell J. и его коллеги по поводу осложнений со стороны трахеобронхиальных анастомозов. Всего подобные осложнения наблюдались у 23 пациентов, что составило 17,2%. Авторы наблюдали некрозы в области анастомоза, несостоятельности с полным расхождением краев, слущивание слизистой оболочки с последующим развитием гипергрануляций, приводящим к стенозам и рецидивирующей обструктивной пневмонии. Данные осложнения развивались в различные сроки, до 10 лет после выполнения первичной операции и закончились летальным исходом у 10 пациентов (43,5%): 8 погибли в раннем послеоперационном периоде и 2 - в течение 1-го года от бронховаскулярных свищей. Из оставшихся в живых 13 больных у 11 потребовалась большая хирургическая реинтервенция в отдаленном периоде с целью коррекции анастомотических осложнений.
Методы сбора и статистической обработки информации
Первичные операции были выполнены 644 из 646 (99,7%) пациентам, 2 (0,3%) пациентам - повторные после операций на пищеводе. Слева оперировано 327 (50,6%), справа - 319 (49,4%) пациентов. Пневмонэктомия с формированием культи главного бронха выполнена 561 (86,8%) пациенту. Пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи выполнена 41 (6,3%) пациенту. Пневмонэктомия с обширной окончатой резекцией трахеи выполнена 1 (0,2%) пациенту. Лобэктомия с циркулярной резекцией бронха и формированием межбронхиального анастомоза выполнена 40 (6,2%) пациентам. Окончатая резекция бронха выполнена 1 пациенту (0,2%) пациенту.
Всего выполнено 249 диафрагмопластик 164 из 646 (25,4%) пациентов. Диафрагмопластика культи главного бронха выполнена 120 (18,6%) пациентам, пластика трахеобронхиального анастомоза выполнена 24 (3,7%) пациенту, диафрагмопластика межбронхиального анастомоза выполнена 16 (2,5%) пациентам, двум пациентам (0,3%) выполнена пластика обширного окончатого дефекта трахеи и бронхов. В 60 (9,3%) случаях выполнена диафрагмопластика дефекта боковой стенки перикарда, в 6 (0,9%) случаях возникла необходимость экстренного восстановления целостности мембранозной части трахеи и бронхов, в 12 (1,8%) - в пластике дефекта мышечного слоя пищевода.
Одномоментная диафрагмопластика 3 органов (пищевод, перикард, культя бронха или трахеобронхиальный анастомоз) выполнена 10 пациентам, диафрагмопластика 2 органов - 64 пациентам, диафрагмопластика 1 органа выполнена 91 пациенту.
Плевральный лоскут для пластики культи бронха, трахеобронхиального или межбронхиального анастомоза был применен у 29 из 646 (4,5%) пациентов; большой сальник применялся у 12 (1,9%) пациентов; жировой подвесок перикарда использовался у 10 (1,5%) пациентов; перикардиальный лоскут - у 1 (0,2%) пациента, внегрудной мышечный лоскут - у 1 (0,2%) пациента.
Все хирургические операции, выполненные по поводу злокачественных опухолей легкого, сопровождались медиастинальной лимфодиссекцией. В настоящем исследовании в зависимости от объема лимфодиссекции все операции разделены на радикальные и расширенные. Радикальные операции сопровождались моноблочным удалением клетчатки и лимфоузлов легочной связки (9) , корня легкого (10), бифуркации трахеи (7), нижних паратрахеальных (4L, 4R) и аортальных лимфоузлов (5 и 6). При расширенных операциях удалялись также верхние паратрахеальные (2L, 2R), преваскулярные (ЗА), превертебральные (ЗР). Из 646 операций радикальной лимфодиссекцией сопровождались 294 (45,5%), расширенной -351 (54,3%), не сопровождались лимфодиссекцией 1 (0,2%) операций. - группы средостенных лимфоузлов согласно классификации Американского объединенного комитета по борьбе с онкологическими заболеваниями от 1979 г.
Комбинированные резекции соседних органов выполнены 305 из 646 (47,2%) пациентам. Всего выполнено 493 комбинированных резекций: у 159 пациентов резецирован 1 смежный орган, у 107-2,у36-3,уЗ больных - 4 соседних органа. Информация о комбинированных резекциях приведена в таблице 2.7. Таблица 2.7
Краевая резекция левого предсердия выполнялась при распространении опухоли на интраперикардиальные дистанции легочных вен, невозможности их обычной перевязки в полости перикарда. Резекция выполнялась ручным способом, предсердие отжималось зажимом типа Satinsky, отсекалось и ушивалось непрерывным сосудистым швом. Показанием к резекции мышечного слоя пищевода служило врастание опухоли и/или бифуркационных метастазов в пищевод. Резекция легочной артерии выполнялась в связи невозможностью типичной обработки сосудов легкого на любом уровне, включая легочную артерию. Выполнялись следующие варианты резекции легочной артерии: краевая резекция легочного ствола, краевая резекция легочной артерии, циркулярная резекция легочной артерии. В первом случае артерия отжималась по устью (справа) или с краем легочного ствола и контралатеральной артерии (слева) зажимом типа Satinsky отсекалась и ушивалась сосудистым швом, при краевых резекциях легочной артерии применялась аналогичная техника. При циркулярных резекциях необходимая дистанция легочной артерии выключалась из кровотока поперечным отжатием сосудистыми зажимами, после резекции пораженного участка артерии накладывался циркулярный сосудистый анастомоз. Верхняя полая вена резецировалась чаще в связи с врастанием средостенных метастазов и реже в связи с врастанием первичной опухоли. Применялись 3 варианта резекции верхней полой вены: 1) краевая резекция ВПВ, 2) резекция ВПВ на шунте «правое предсердие - правый плечеголовной венозный ствол» с пластикой дефекта вены аутоперикардом, 3) циркулярная резекция ВПВ с протезированием на стационарном шунте «левый плечеголовной венозный ствол - правое предсердие». Шунтирование и протезирование полой вены в последнем варианте выполнялось с применением сосудистого политетрафторэтиленового протеза «Экофлон».
При обработке культи бронха применялся ручной шов, наиболее часто по методике МНИОИ им. П.А. Герцена, реже культя ушивалась по методике Overholt и Sweet. Для наложения трахеобронхиального или межбронхиального анастомоза также применялся ручной шов.
Послеоперационное ведение плевральной полости после лобэктомии состояло в адекватном дренировании плевральной полости, полной эвакуации экссудата и воздуха. Пациентам после пневмонэктомии дренажи удалялись через 24 часа после операции. В дальнейшем по мере накопления экссудата выполнялись пункции с эвакуацией остаточного воздуха.
Использование диафрагмального лоскута для пластики культи главного бронха после пневмонэктомии
Нередко возникает необходимость в одномоментной диафрагмопластике пищевода, перикарда и культи главного бронха или трахеобронхиального анастомоза. Подобная техника операции требует выкраивания широкого диафрагмального лоскута, чтобы его хватило для пластики сразу трех органов (рисунок 3.36). Технология применения лоскута в подобной редакции имеет некоторые особенности. Прежде всего, увеличивается количество задних швов, фиксирующих лоскут. Как было указано в разделе 3.2, для фиксации лоскута через парааортальную фасцию обычно накладывается 2-3 задних шва. При выполнении одномоментной пластики 3 органов количество таких швов зависит от длины пищеводного дефекта: эти швы провизорно проводятся через парааортальную фасцию, параллельно пищеводу, через каждые 1,5 см, так, чтобы верхний шов был выше, а нижний - ниже границы дефекта пищевода. После этого лоскут прошивается насквозь этими П-образными швами по условной границе между задней и центральной частями лоскута и притягивается к аорте, лоскут таким образом разделяется на переднюю и заднюю части. Следующий этап также требует применения прецизионной хирургической техники с использованием хирургической оптики, деликатных инструментов, ат-равматического шовного материала. Задняя часть лоскута вшивается в дефект мышечного слоя пищевода непрерывным швом, который обеспечивает плотную фиксацию и герметичность. Следующим этапом выполняется пластика культи бронха, а затем - пластика перикарда. Окончательный вид подобной операции представлен на рисунке 3.36. При необходимости изолированной пластики дефекта мышечного слоя пищевода подготавливается узкий лоскут, который вшивается в дефект непрерывным атравматичным швом.
Подводя итог вышесказанному, можно выделить несколько общих принципиальных моментов подготовки и применения диафрагмального лоскута: 1. дополнительная торакотомия, не являясь существенной травмой для пациента, обеспечивает адекватный доступ для подготовки лоскута; 2. первичная диафрагмотомия должна быть выполнена на максимальном удалении от питающих сосудов; 3. выкраивание лоскута производится под визуальным контролем нижнедиафраг-мальных сосудов; 4. конфигурация лоскута определяется задачами диафрагмопластики; 5. восстановление целостности купола диафрагмы не должно сопровождаться ущемлением питающей ножки лоскута; 6. фиксация лоскута к трахеобронхиальной стенке осуществляется сквозными П-образными швами до плотного прилегания по типу «тугого купола»; 7. успех диафрагмопластики окончатых дефектов трахеи и бронхов, дефектов мем-бранозной части трахеи зависит от точного моделирования лоскута в сочетании с прецизионной хирургической техникой; 8. диафрагмопластика перикарда не должна сопровождаться редукцией объема полости перикарда, необходимо создавать условия для оттока перикардиального экссудата; 9. возможно закрытие значительных дефектов мышечного слоя пищевода при точном моделировании диафрагмального лоскута, наложении герметичного атравматичного шва с применением прецизионной хирургической техники. Глава
Пневмонэктомия с формированием культи бронха была выполнена 561 пациенту. Для оценки эффективности применения диафрагмального лоскута для пластики культи главного бронха после пневмонэктомии были сформированы три группы пациентов: исследуемая и две контрольные. В исследуемую группу (группа 1) были включены пациенты, которым была выполнена диафрагмопластика культи главного бронха. В контрольные группы были включены пациенты, которым пластика культи бронха не выполнялась (группа 2), и пациенты, которым была выполнена пластика культи бронха иными пластическими лоскутами (группа 3). Распределение пациентов по группам представлено в таблице 4.1.
Целью диафрагмопластики было отсутствие формирования бронхоплеврального свища в случае развития несостоятельности швов культи бронха. В рамках настоящего исследования несостоятельность швов культи бронха и бронхоплевральный свищ не являлись синонимами. Несостоятельностью швов считалось любое расхождение стенок культи бронха, необязательно приводящее к формированию соустья между просветом бронхов и плевральной полостью. Соустье, возникшее между просветом бронхов и плевральной полостью как следствие несостоятельности швов, считалось бронхоплевральным свищем. В таблице 4.2 приведена частота несостоятельности швов в группах.
Как следует из таблицы, наименьшей частотой несостоятельности характеризуется исследуемая группа. Различие частоты несостоятельности в группах является статистически достоверным (анализ таблиц сопряженности, двусторонний точный метод Фишера, р=0,000).
Основным показателем эффективности применения диафрагмального лоскута была частота развития бронхоплеврального свища. Был проведен многофакторный регрессионный анализ потенциальных предикторов бронхоплеврального свища. В регрессионную модель были включены следующие показатели: пол, возраст, стадия опухоли, объем медиастинальной диссекции, сторона операции, количество резецированных органов. В результате анализа было выяснено, что единственным достоверным фактором, повышающим риск бронхоплеврального свища, является сторона операции (р=0,000). Пол, возраст, стадия опухоли, объем медиастинальной диссекции, количество резецированных органов на частоту развития бронхоплеврального свища не влияли.
При монофакторном сравнении групп по критерию «сторона операции» было выявлено их высоко достоверное различие (анализ таблиц сопряженности, критерий х2 Пирсона, р=0,000) (таблица 4.3). При попарном сравнении групп по критерию «сторона операции» (анализ таблиц сопряженности, критерий х2 Пирсона) также было выявлено достоверное различие групп 1 и 2 (р=0,000), групп 1 и 3 (р=0,000), групп 2 и 3 (р=0,000). Таким образом, в исследуемой группе подавляющее большинство пациентов имело высокий риск развития бронхоплеврального свища.
Результаты применения диафрагмального лоскута при бронхопластических операциях
Результаты применения диафрагмального лоскута были следующие. Первичная профилактическая диафрагмопластика культи главного бронха после пневмонэктомии позволила нам достоверно снизить частоту развития бронхоплевральных свищей в исследуемой группе (р=0,011). Особо следует отметить тот факт, что в исследуемой группе бронхоплевральный свищ реализовался только у 3 (42,9%) из 7 пациентов с несостоятельностью швов культи бронха. Кроме того, достоверное уменьшение количества реализованных бронхоплевральных свищей в исследуемой группе позволило снизить риск развития эмпиемы плевры, основного предиктора летальности при развитии несостоятельности культи бронха (RR=0,757 (95% доверительный интервал 0,603 -0,949)).
При применении диафрагмального лоскута для первичной профилактической пластики трахеобронхиального анастомоза было выявлено высоко достоверное снижение частоты развития бронхоплевральных свищей в исследуемой группе (р=0,000). Кроме того, у 3 пациентов с несостоятельностью швов трахеобронхиального анастомоза в исследуемой группе бронхоплевральный свищ не реализовался. Также было выявлено достоверное снижение летальности (р=0,003), связанное со снижением риска развития эмпиемы плевры.
Весь спектр осложнений лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов также обусловлен ишемией бронхиальной стенки после выполнения лимфодиссекции и поперечного пересечения бронхиального ствола (Satoh Y. et al. (2006), Rea F. et al. (2008), Chida M. et al. (2009)). Основной задачей пластики являлась реваскуляризация межбронхиального анастомоза и профилактика бронхоплевральных или бронховаскулярного свищей. Нами было выполнено 12 лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов и диафрагмопластикой межбронхиального анастомоза. В этой группе пациентов не было отмечено осложнений, требующих хирургической коррекции, все пациенты были выписаны.
Но специфические осложнения со стороны межбронхиального анастомоза, такие как послеоперационный фибринозный (ишемический) бронхит и поздний стеноз анастомоза, все же имели место в 33,4% (4 пациента) наблюдений. Таким образом, проблема ишемии бронхиальной стенки после лимфодиссекции и поперечного пересечения бронха была решена лишь частично. Так как неоваскулогенез отстает от ишемических и некротических процессов в бронхиальной стенке, в качестве дополнительной меры профилактики ишемических осложнений была предложена методика максимально возможного иссечения всей зоны критического кровоснабжения в сочетании с диафрагмопластикой межбронхиального анастомоза. По предложенной методике нами было оперировано 4 пациента. В этой короткой серии наблюдений не было отмечено специфических ранних или поздних осложнений со стороны межбронхиального анастомоза. Таким образом, сочетание максимальной резекции бронхиального ствола с диафрагмопластикой межбронхиального анастомоза явилось наиболее эффективным способом профилактики ишемического послеоперационного бронхита и его последствий при лобэктомиях с циркулярной резекцией бронхов.
Все случаи диафрагмопластики обширных дефектов перикарда были связаны с выполнением комбинированных пневмонэктомий, требующих надежной профилактики гнойных осложнений. Всем пациентам, кроме пластики дефекта перикарда, была выполнена также диафрагмопластика культи главного бронха или трахеобронхиального анастомоза. Специфическое осложнение - вывих сердца мы наблюдали только у одного пациента, осложнение было успешно купировано. У троих пациентов с эмпиемой плевры, развившейся на фоне бронхоплеврального свища мы не наблюдали распространения гнойно - деструктивных процессов в полость перикарда, миокард. Критического снижения сократительной функции миокарда мы не наблюдали ни у одного пациента после операции. Во всех случаях пластики перикарда диафрагмальный лоскут проявил себя как удобный и надежный пластический материал.
Поливалентность диафрагмального лоскута хорошо иллюстрирует опыт применения его для замещения дефектов мышечного слоя пищевода, возникших в результате выполнения поликомбинированных пневмонэктомий по поводу местнораспространенного рака легкого. Диафрагмопластика дефекта мышечного слоя пищевода была выполнена 12 пациентом, при этом 11 из них выполнена также одномоментная диафрагмопластика культи бронха или трахеобронхиального анастомоза, перикарда. Все случаи диафрагмопластики оказались эффективными, пищеводноплевральный свищ не возник ни у одного пациента. Также не было отмечено осложнений со стороны культи бронха (трахеобронхиального анастомоза), перикарда.
Опыт применения диафрагмального лоскута в таких чрезвычайно опасных хирургических ситуациях, как возникновение обширных дефектов мембранозной части трахеи и главных бронхов, еще раз убедил нас в высокой эффективности и высоком пластическом потенциале этого материала. Во всех 6 случаях диафрагмопластики дефектов мембранозной части трахеи и главных бронхов мы не наблюдали специфических ранних или поздних осложнений, все пациенты были выписаны. Следует особо отметить факт замещения мезотелиальной выстилки диафрагмального лоскута нормальным бронхиальным эпителием в течение 3-4 недель после операции. Таким образом, диафрагмальный лоскут оказался чрезвычайно эффективным и надежным пластическим материалом, проявив свои лучшие качества в условиях сложнейших экстренных хирургических ситуаций, требующих немедленного разрешения. Главными его достоинствами в данной ситуации является сходство с трахеобронхиальной мембраной по биологическим и механическим свойствам, гистологическое сходство мезотелия и бронхиального эпителия.
Приведенный опыт успешной диафрагмопластики окончатых дефектов трахеи и бронхов свидетельствует в пользу целесообразности и эффективности применения этого пластического материала при подобных состояниях.
Таким образом, результаты исследования позволяют уверенно говорить об эффективности применения диафрагмального лоскута для решения актуальных задач современной грудной хирургии. Суммируя положительные качества других пластических лоскутов, он, в то же время, лишен их недостатков. Простота мобилизации, особенности анатомии диафрагмы и наличие мезотелиальной выстилки, мощное осевое кровоснабжение, простота и вариабельность моделирования лежат в основе универсальности этого пластического материала, и делают диафрагмальный лоскут достойной альтернативой другим пластическим материалам.
