Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 6
1.1. Общая характеристика хирургических шовных материалов 6
1.2. Биологически активные шовные материалы 13
1.3. Характеристика раневого процесса и методов исследования 17
1.4. Перспективы разработок новых шовных материалов 22
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 28
2.1. Сведения о методике изготовления, составе и характеристиках нового биологически активного шовного материала (его вариантов) 28
2.2. Экспериментальные исследования 30
2.3. Клинические исследования 40
ГЛАВА III. Экспериментальное изучение нового биологически активного шовного материала 48
3.1. Изучение антимикробной активности шовных материалов, имплантированных в ткани лабораторных животных 48
3.2. Макроскопическое изучение заживления зашитых линейных ран кожи 53
3.3. Цитологические изменения раневого экссудата при регенерации кожи в условиях имплантации в рану различных шовных материалов 56
3.4. Морфофункциональная характеристика тканей регенерата при шве раны биологически активными шовными материалами 63
3.5. Ультраструктурная организация фибробластов новообразованной соединительной ткани при заживлении линейных ран, зашитых различными шовными материалами 76
3.6. Изучение деформационно — прочностных свойств заживающих линейных ран 88
ГЛАВА IV. Клиническое изучение нового биологически активного шовного материала 92
4.1. Клиническая картина раннего послеоперационного периода 92
4.2. Характеристика раневого процесса по данным кожной термометрии 94
4.3. Оценка течения раневого процесса по данным бактериологических исследований 97
4.4. Анализ результатов использования нового биологического шовного материала в клинике 100
Заключение 109
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Характеристика раневого процесса и методов исследования
- Изучение антимикробной активности шовных материалов, имплантированных в ткани лабораторных животных
- Морфофункциональная характеристика тканей регенерата при шве раны биологически активными шовными материалами
- Характеристика раневого процесса по данным кожной термометрии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Перспективным направлением современной хирургии является совершенствование способов соединения тканей и поиск новых необходимых для этого шовных материалов [5, 86, 168]. Применяемые хирургические нити нередко обладают целым рядом недостатков: высокая реактогенность, аллергизирующее действие, провокация гнойно-воспалительных осложнений, трудно предсказуемые сроки рассасывания, неудовлетворительные мануальные свойства, сложность производства [60, 75, 105, 151]. Это часто приводит к удлинению сроков лечения больных, увеличению его стоимости, неудовлетворительным косметическим результатам [12, 118]. Остается высоким процент развития послеоперационных раневых осложнений, особенно у ослабленных больных, пациентов пожилого и старческого возраста со сниженными регенерационными способностями [4, 169]. Достижения современного химического производства позволяют разрабатывать биологически активные шовные материалы, обладающие способностью противостоять развитию инфекционных осложнений в ране и улучшать репарацию тканей, не оказывая при этом вредного влияния на организм.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью исследования явились разработка и испытание нового хирургического шовного материала, обладающего комплексной биологической (антимикробной и стимулирующей регенерацию тканей) активностью.
В ходе реализации поставленной цели нами решались следующие задачи: 1. Изучить антимикробную активность нового шовного материала при имплантации его в ткани живого организма.
Оценить характер и степень влияния нового шовного материала на регенеративные процессы в соединенных с его помощью тканях.
Исследовать особенности течения раневого процесса после операций, выполненных с использованием нового шовного материала в клинике.
5. Провести анализ результатов клинического применения нового шовного материала.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Итогом проведенных исследований явилось создание принципиально нового биологически активного хирургического шовного материала, отличающегося от своих аналогов комплексностью биологического действия (сочетание антимикробного эффекта со стимулирующим действием на репаративную регенерацию тканей). Результатами экспериментальных исследований на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях показано положительное влияние имплантации новых нитей в ткани на течение раневого процесса. Новый шовный материал впервые применен в клинике, при этом на основании сравнительного изучения особенностей заживления операционных ран и анализа результатов хирургических вмешательств получены убедительные доказательства преимуществ нового шовного материала перед традиционными и определены перспективы его применения в хирургии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ЕЕ РЕАЛИЗАЦИЯ
Результатами работы обоснована целесообразность внедрения нового биологически активного шовного материала в хирургическую практику. Использование указанного материала в хирургическом отделении МУЗ "Городская больница №7" при экстренных и плановых операциях на органах брюшной полости и передней брюшной стенке позволило улучшить результаты
лечения соответствующего контингента больных за счет снижения количества местных послеоперационных осложнений.
ОБЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть работы объемом в 144 страницы содержит 18 таблиц и 27 рисунков. Указатель литературы включает 170 отечественных и 58 зарубежных источников.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ
Основные положения диссертации доложены на Международном конгрессе хирургов (г. Петрозаводск, 2002 г.), II Всероссийской конференции общих хирургов (г. Ростов-на-Дону, 2003 г.), на заседании хирургического общества г. Твери (г. Тверь, 2004 г.), на расширенном заседании кафедры общей хирургии ТГМА (г. Тверь, 2004 г.). По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Характеристика раневого процесса и методов исследования
Как, известно, заживление ран определяется общебиологическими закономерностями течения раневого процесса, который представляет собой ряд сменяющих друг друга фаз, одинаковых как для асептических, так и инфицированных ран [33,165,180].
Изучению ран уделяется достаточно большое внимание. Исследователями предложен ряд методов оценки динамики и прогнозирования течения раневого процесса: цитологическое [3, 51, 165], гистологическое изучение [21, 117], биохимический анализ тканей [30] и раневого экссудата [88], электронная микроскопия [81, 159], эндоскопическо-бактериологический метод контроля в дренированных послеоперационных ранах [27], определение антимикробной активности раневого отделяемого [89], измерение механической прочности сращения краев раны [72, 109], рН-метрический метод [53], чрескожное определение напряжения кислорода [2, 123, 163, 198], ультразвуковой метод контроля [70], определение индекса капиллярной ассиметрии [164].
Благодаря многим работам, посвященным морфологическим, иммунологическим, биохимическим, а также другим аспектам раневого процесса, были изучены патогенез воспаления и ход репарации ран, заживающих первичным и вторичным натяжением. В настоящее время исследователи подробно выясняют раневое заживление на молекулярном уровне [121, 172]. Классификация раневого процесса по стадиям или фазам предпринималась с 20-х годов прошлого века (E.Howes, 1929; Н.Вшт,1938; LDunphy, 1955). В настоящее время широкое распространение в нашей стране и за рубежом получила классификация по 3 стадиям: стадия воспаления, стадия регенерации или пролиферации и стадия ремоделирования рубца. В этот трехстадийный процесс укладываются и известные классификации отечественных авторов: ИР.Руфанова, С.С.Гирголава, В.ИСтручкова, М.И.Кузина [73].
Первая фаза процесса заживления ран, наступающая сразу после повреждения, представляет собой сосудистую и клеточную реакцию [37, 131]. Сосудистая реакция проявляется спазмом сосудов в первые секунды после травмы, который через несколько минут сменяется вазодилятацией с последующим замедлением кровотока и стазом. В результате повышения проницаемости капилляров происходит выход жидкой части крови из сосудистого русла. Клеточная реакция на этой стадии проявляется инфильтрацией краев раны лейкоцитами, макрофагами, лимфоцитами, плазматическими и тучными клетками [36, 62, 199]. В этот период в области раны выявляются различные биологически активные вещества, так называемые медиаторы воспаления. К ним относятся структуры белковой природы, образующиеся в ране или в других отделах организма. Они в свою очередь стимулируют миграцию в область травматического воспаления иммунокомпетентных клеток [190]. Вырабатываются также и различные протеазы, обеспечивающие, наряду с фагоцитами, очищение раны от нежизнеспособных тканей [73, 131].
Вторая фаза раневого процесса - фаза регенерации, репарации и созревания грануляционной ткани. Это период интенсивного роста сосудистой ткани, активной функции фибробластов, синтеза коллагена и эпителизации. Регенерация происходит по общим законам гистогенеза в соответствии с клеточно-дифферонной организацией тканей [81, 157, 197, 204]. В этот период также большое значение имеют гуморальные факторы: сосудистый эндотелиальный фактор роста (PDGF) [189], ингибиторы протеиназ [7, 47], цитокины, фибронектин и др. [36]. Как в первой, так и во второй фазах раневого процесса большинство механизмов заживления функционирует с участием нервной и иммунной систем организма [131, 147], а также с участием гормональной регуляции посттравматической регенерации [156,158].
Известно, что зашитые линейные резаные раны регенерируют быстрее, с лучшим косметическим эффектом и меньшим количеством осложнений [177, 221]. Однако, не все зашитые раны заживают по типу первичного заживления. В ряде случаев со стороны краев послеоперационной раны отмечается выраженная экссудативная реакция, что способствует образованию серозных полостей, проникновению и распространению микроорганизмов [33, 193, 213]. Последние действуют на тканевые фибробласты, приводя к гипоксии, нарушению обмена коллагена, в результате чего поддерживается воспаление и расстраиваются механизмы регенерации [149].
Нарушение заживления операционных ран во многом зависит от техники зашивания и объема операции, свойств применяемого шовного материала и степени микробного загрязнения [38, 101, 169, 183, 187]. Так риск возникновения послеоперационных раневых осложнений после "чистых" операций составляет 1-5%, после "условно чистых" - 7-10%, "загрязненных" ("контаминированных") - 12-25%, "грязных" ("инфицированных") - 30-40% и более [11, 26, 46, 130, 219]. При неблагоприятном течении раневого процесса развиваются выраженные воспалительные явления, некроз тканей, образование сером, инфильтратов, лигатурных свищей, нагноение послеоперационной раны [101,105,153,227].
По данным ряда авторов, частота возникновения гнойно-воспалительных осложнений после операций на органах брюшной полости составляет 7,2-17% [125, 175], а после операций на дистальных отделах толстого кишечника достигает 30-60% [56]. После аппендэктомии осложнения наблюдаются в 2-16% случаях [22,101], после операций на конечностях, в т.ч. ампутации — в 5,2-8% [103], после неотложных вмешательств по поводу травм органов брюшной полости - в 5%, холецистэктомии - в 2,6%, после грыжесечения - в 1,8-5,7% [22, 170]. При катаральном аппендиците первичным натяжением рана заживает у 98,3% пациентов, при флегмонозном - у 95,3%, гангренозном - у 88,1%, перфоративном - у 87,4% [101].
Развитие инфекционных раневых осложнений у больных с перитонитом отмечено в 8,4-44% , в том числе в 7,1-23% наблюдений в виде нагноения раны, в 3,3-4% - в виде абсцесса брюшной полости, в 3,3-3,8% - в виде воспалительного инфильтрата, в 0,9-1,3% - в виде флегмоны передней брюшной стенки [74, 156, 169].
Известно, что наиболее частыми возбудителями послеоперационных инфекций (до 85%) являются грамположительные кокки: Staph, aureus (до 46,8%), Staph, epidermidis (27,4%), Streptococcus faecalis (14,5%), Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis (5-10%) и другие [140, 153]. Реже высеваются грамположительные палочки: Е. coli (до 11,3-13,2%), Klebsiella pneumoniae (6%), Proteus spp., Enterobacter spp., Providencia spp., Citrobacter spp., Morganella spp., Pseudomonas aeruginosa (2-7%), грибы Candida spp. (до 6,9%) и Aspergillus spp. [11, 13, 43, 173], а после операций на прямой и толстой кишках - неклостридиальная микрофлора [29, 56, 174].
Изучение антимикробной активности шовных материалов, имплантированных в ткани лабораторных животных
Как известно, в первой фазе раневого процесса преобладает распад поврежденных тканевых элементов, повышение проницаемости стенок сосудов на уровне микроциркуляторного русла и миграция клеточных элементов в очаг воспаления. Изучить характер клеточной реакции, являющейся показателем воспалительного процесса, позволяет метод мазков-отпечатков.
Нами проведены экспериментальные исследования на 72 самцах белых крыс (средней массой 152 г). Животные разделены на 4 группы (по 18 в каждой). Контрольным животным в дно раны имплантировали отрезки ПКАН, животным второй серии - ПКАН с доксициклином, третьей — ПКАН с ГОС, четвертой - ПКАН с доксициклином и ГОС. Материалом для исследования послужили мазки-отпечатки, которые брали с поверхности раны через 6 и 12 часов после нанесения повреждения.
Анализ мазков-отпечатков позволил выявить существенные различия качественного и количественного состава раневого экссудата у животных перечисленных групп.
В контроле через 6 часов после операции наблюдалась типичная реакция выселения клеточных элементов. В цитограммах преобладали обычных размеров нейтрофильные лейкоциты (174,8±14,3 в поле зрения) нормальной структуры с хорошо сегментированным ядром, состоящим из 3-6 фрагментов (рис. 9а). Клетки в поле зрения располагались довольно редко (табл. 7), их диаметр равнялся в среднем 11,4±0,4 мкм. Цитоплазма некоторых нейтрофилов содержала фагоцитированные микробные частицы на разных стадиях переваривания. Макрофаги в мазках-отпечатках практически не встречались. Изредка обнаруживались лимфоциты с большим ядром округлой формы и узким ободком цитоплазмы.
Цитологическая картина раневого экссудата животных второй серии (ПКАН с доксициклином) отличалась от контрольной (табл. 7). В мазках также преобладали нейтрофильные лейкоциты, но их количество в поле зрения было несколько больше, чем в контроле (соответственно 178,3±13,5 и 174,8±14,3). Они располагались по всему полю зрения или группировались отдельными скоплениями. Диаметр некоторых клеток составлял 11,9±0,2 мкм, то есть оказывался достоверно большим (р 0,05), чем в контрольной серии. Четкая сегментация ядер у ряда нейтрофилов отсутствовала, что свидетельствует о физиологических дегенеративных их изменениях (рис. 96). Макрофаги в цитограммах не встречались.
В мазках, полученных с поверхности ран животных третьей серии (ПКАН с ГОС), через 6 часов после нанесения повреждения наблюдалась более выраженная реакция выселения нейтрофилов, проявлявшаяся достоверным (р 0,05) увеличением их количества по сравнению с контролем (соответственно 244,5±12,4 и 174,8±14,3 в поле зрения). Клетки в отделяемом раны располагались большими скоплениями, хорошо окрашивались.
Сегментация ядер нарушалась, ядра выглядели увеличенными и набухшими (рис. 9в). Фагоцитарная активность нейтрофильных лейкоцитов повышалась, о чем свидетельствовали их более крупные (р 0,05) размеры (12,8±0,2 мкм против 11,4±0,4 мкм в контроле) и наличие значительного количества микробных клеток в цитоплазме. Отмечено также появление в ранах отдельных зрелых форм активно фагоцитирующих макрофагов (до 11,6±0,4 в поле зрения), содержащих в цитоплазме большое количество вакуолей. У животных четвертой серии (ПКАН с доксициклином и ГОС) цитологическая картина раневого экссудата напоминала таковую в предыдущей серии. Однако, в сравнении с контролем количество нейтрофилов в мазках резко увеличилось до 247,9±13,1 в поле зрения (против 174,8±14,3 в контроле) (табл. 7). Нейтрофильные лейкоциты обладали высокой фагоцитарной активностью, о чем свидетельствовали их более крупные размеры по сравнению с контролем (соответственна 13,4±0,3 мкм и- 11,4±0,4 мкм) и уменьшение количества микробных элементов в жидкой части экссудата.
Выявленные различия были статистически достоверными (р 0,05). Обращало на себя внимание (как и в третьей серии) раннее появление в экссудате зрелых форм макрофагов (до 13,2±0,6 в поле зрения). Края цитоплазмы этих клеток были резко очерчены. Крупное ядро имело округлую или бобовидную форму (рис. 9г). Цитоплазма содержала множество пищеварительных вакуолей.
Различия в составе отделяемого ран, отмеченные через 6 часов, особенно четко проявлялись в следующий срок, через 12 часов (табл. 8).
Так, у животных первой серии (ГЖАН) отмечалось значительное нарастание количества неЙтрофильных лейкоцитов в жидкой части экссудата по сравнению с предыдущим сроком (230,1±15,3 в поле зрения). Ядра многих из них были разрыхлены, увеличены в размерах. В мазках нейтрофилы располагались равномерно. Средний диаметр клеток составлял 13,0±0,1 мкм. Наблюдались явления физиологической дегенерации нейтрофилов, о чем свидетельствовали фрагментация и пикноз их ядер. Появлялись единичные (до 2,7±0, в поле зрения) фагоцитирующие макрофаги относительно небольших размеров (19,6±0,4 мкм) с ядрами неправильной формы и вытянутой цитоплазмой (рис. 10а).
Морфофункциональная характеристика тканей регенерата при шве раны биологически активными шовными материалами
В эксперименте на 72 самцах белых крыс (средней массой 152 г) изучались микроскопические изменения тканей при заживлении линейных ран, зашитых биологически активными нитями. Животные разделены на 4 группы (по 18 в каждой). Контрольным животным раны зашивали ПКАН, животным второй группы - ПКАН с доксициклином, третьей - ПКАН с ГОС, четвертой -ПКАН с доксициклином и ГОС. Материалом для гистологического исследования репаративного процесса послужили биоптаты области послеоперационных ран через 3, 5 и 7 дней после операции. Морфологическое изучение регенерирующих тканей линейных ран проводилось в непосредственной близости от места вкола иглы и расположения удерживающих лигатур. В связи с этим, активная область регенерации на гистологических препаратах имела вид углубления или ямки различной конфигурации.
Результаты микроскопического изучения процесса заживления показали следующее. На гистологических препаратах, полученных от животных контрольной серии, взятых через 3 дня после операции, на поперечном разрезе области линейного шва обнаруживались участки воспаления и начальные явления регенерации. Область дефекта представляла собой углубление (в среднем до 296,4±6,9 мкм), которое имело вид " чаши " (рис. Па). Расстояние между краями у дна, обращенного к дерме, составило в среднем 293,8±7,5 мкм, а на поверхности повреждения - 468,2±7,9 (табл. 9). На поверхности повреждения располагался струп, состоящий из некротизированных обрывков тканей, под которым находился тонкий лейкоцитарный вал. Область дефекта была образована молодой тканью. В центре раны сохранялся участок гипертрофированного эпителия толщиной в среднем 81,2±4,1 мкм и протяженностью 290,2±9,1 мкм, состоящий из нескольких слоев клеток. Базальная мембрана была ровной, под ней располагались участки, состоящие из круглоклеточных элементов с тонкими волокнистыми структурами. В глубине дермы обнаруживались полости различной величины, заполненные эритроцитами. У животных второй серии (ПКАН с доксициклином) область дефекта на поперечном разрезе незначительно отличалась от контроля. Место повреждения представляло собой большое впячивание в толщу дермы глубиной (вертикальный размер) в среднем до 287,6±8,6 мкм, внутри которого располагались остатки фрагментированного струпа, состоящего из некротизированных тканей. Эпителий, уходящий под струп, был сильно гипертрофирован (95,9±6,9 мкм) и имел большую протяженность (табл. 9). На некоторых препаратах в зоне формирующегося рубца образовывался эпителиальный вырост, вокруг которого располагались полости, заполненные серозным содержимым (рис. 116). На остальном протяжении базальная мембрана представлялась ровной, выростов в подлежащую ткань не имела, а собственно дерма не содержала придатков кожи.
Через 3 дня после операции у животных третьей серии (ПКАН с ГОС) область дефекта была полностью покрыта новообразованным эпителием, над которым располагались остатки струпа. Под эпителием обнаруживалась оформленная соединительная ткань, состоящая из макрофагов, гистиоцитов и фибробластов. Отдельные поля новообразованной ткани были представлены волокнистыми структурами (рис. 11в). Ширина рубца составляла 34,6±4,3 мкм. Вертикальный размер (до 163,2+10,3 мкм) и ширина углубления в области послеоперационной раны были меньше, чем в контроле (табл. 9). Новообразованный эпителий в зоне повреждения становился более тонким (73,3±3,5 мкм против 81,2±4,1 в контрольной и 95,9±6,9 во второй. серии). Базальная мембрана эпителия образовывала выросты, в толще которых начинались процессы формообразования. Об этом свидетельствовали развивающиеся волосяные фолликулы и сальные железы, количество которых было в два раза больше, чем в контроле (соответственно 7,9±0,6 и 4,6±0,4 в поле зрения).
Характеристика раневого процесса по данным кожной термометрии
В раннем послеоперационном периоде общее состояние больных во многом зависело от характера патологии, объема оперативного вмешательства и сопутствующих заболеваний. Больные предъявляли жалобы на боли в области послеоперационной раны и общую слабость. После грыжесечения, аппендэктомии, лапароскопической холецистэктомии пациенты, как правило, рано активизировались, самостоятельно вставали с постели на следующие сутки после операции. Температура тела у большинства была нормальной. Пальпаторная болезненность в области раны была незначительной и быстро проходила.
При более тяжелой патологии (особенно при перитонитах) и травматичных операциях в первые сутки после вмешательства больные жаловались на боли в области послеоперационной раны, выраженную слабость, недомогание. Внешне они нередко выглядели вялыми, заторможенными. Почти у всех пациентов отмечалась гипертермия. При объективном исследовании пальпаторно в области раны определялась болезненность, у ряда пациентов не выслушивались кишечные шумы, по дренажам из брюшной полости поступало умеренное или скудное серозное и серозно-геморрагическое отделяемое. При благоприятном течении послеоперационного периода к 3-4 суткам после операции общее состояние больных улучшалось, температура тела нормализовалась. Болевой синдром уменьшался. Болезненность при пальпации отсутствовала или была выражена незначительно. Начинали отходить газы, при аускультации отчетливо выслушивались кишечные шумы. Трубчатые дренажи из брюшной полости и из подкожной клетчатки удаляли на 1-3 сутки, "сигарообразные" - на 5-7 сутки после операции.
Швы с послеоперационных ран снимали на 6-14 сутки, после чего пациенты выписывались из стационара на амбулаторное лечение у хирурга поликлиники. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре в основной группе составила 8,5±0,4, в контрольной - 8,8±0,4. Каких-либо различий в зависимости от вида используемого при оперативном вмешательстве шовного материала в общем состоянии больных и клинической симптоматике со стороны брюшной полости в раннем послеоперационном периоде при отсутствии местных осложнений не выявлено.
В то же время, на основании оценки состояния операционной раны по визуальным критериям и данным пальпации создавалось впечатление, что внешние признаки воспалительной реакции тканей в области ран, зашитых новым биологическим шовным материалом, бывают выражены в меньшей степени, чем в области ран, при шве которых использовались традиционные (инертные в биологическом отношении) хирургические нити.
С целью более объективной оценки различий в течении раневого процесса в зависимости от характера шовного материала, с помощью которого зашивались операционные раны, мы провели термометрические исследования кожи в области ран и бактериологические исследования раневого экссудата. Полученные результаты приводятся в нижеследующих разделах работы.
Измерение температуры в области ран позволяет косвенно оценить наличие или отсутствие воспалительного процесса в ранах, а также динамику его развития (прогрессирование или стихание) [58]. Поскольку на этот показатель влияют общая температура тела больного и окружающего воздуха, в своих исследованиях мы использовали так называемый температурный индекс кровообращения (ТИК), учитывающий условия измерения (см. главу 2).
Температура кожи в области послеоперационных ран изучена у 56 больных: у 26 пациентов в основной группе и у 30 — в контрольной. По данным термометрии, проводимой на участках кожного покрова, симметричных расположению послеоперационных ран, нами был определен средний температурный индекс кровообращения передней брюшной стенки (равный 6,2±0,5), который мы приняли за норму.
Исследование температуры кожи в области послеоперационных ран показало следующее (табл. 13). В основной группе пациентов, у которых во время операции применялся новый биологически активный шовный материал, в первые сутки после вмешательства температурный индекс кровообращения был несколько ниже среднего нормального показателя и составил 4,98±0,15. Такая тенденция, по всей видимости, объясняется нарушением гемодинамики в зоне повреждения после операции, характеризующееся снижением кровотока и развитием стаза в сосудах микроциркуляторного русла кожи и подкожной клетчатки. Начиная со вторых суток, местная температура кожи повышалась. Это может свидетельствовать, с одной стороны, о восстановлении кровообращения, с другой - о развитии посттравматического воспаления, достигающего максимального развития на третьи сутки (ТИК в этот срок оказался равным в среднем 7,32±0,22). На четвертые сутки температурный индекс имел тенденцию к снижению, а на пятые - приближался к норме (6,43±0,15), что характерно для регресса травматического воспаления.
В контрольной группе больных посуточные изменения температурного индекса кровообращения подобны аналогичным основной. В первые сутки отмечается снижение местной температуры в области ран (ТИК равен 4,89±0,31). На вторые и, особенно, третьи сутки после операции наблюдается увеличение температурного индекса до 6,72±0,28 и 9,31±0,51 соответственно. Затем температура постепенно снижается, приближаясь к норме.
![Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]](/i/i/4426/183437.png "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс] Михайлов Владимир Леонидович")
