Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. История развития и основные методы хирургического лечения туберкулеза костей и суставов 11
Глава 2. Материалы и методы исследований 27
Глава 3. Взаимодействие биоситалла и костной ткани при экспериментальном туберкулезном воспалении 40
Глава 4. Комбинированная пластика глубоких дефектов у больных костно-суставным туберкулезом аутокостью и биоситаллом и оценка ее эффективности 79
Заключение 102
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 1
- Обзор литературы. История развития и основные методы хирургического лечения туберкулеза костей и суставов
- Взаимодействие биоситалла и костной ткани при экспериментальном туберкулезном воспалении
- Комбинированная пластика глубоких дефектов у больных костно-суставным туберкулезом аутокостью и биоситаллом и оценка ее эффективности
Обзор литературы. История развития и основные методы хирургического лечения туберкулеза костей и суставов
В связих высокой частотой выявления больных КЄТ (16 - 18% среди всех локализаций ВЛТ) проблема-их лечения остаётся актуальной и в настоящее время [26, 27, 28, 71,155,165, 169].
Последнее десятилетие эпидемиологическая обстановка по туберкулезу остается напряженной. За этот период времени отмечается не только рост заболеваемости и болезненности туберкулезом. [16, 18, 20, 59,- 126, 127], но увеличение числа впервые выявленных больных запущенными-и осложненными формами процесса [16, 19, 28, 62, 131]. Увеличение показателей заболеваемости ВЛТ в последние годы сменилось относительной их стабилизацией [2, 15, 16, 66,! 119]. Среди общего числа больных внелегоч-ным туберкулезом доля»костно-суставных поражений составляет от 10,8% до 42,6% [3, 16, 25, 28, 69, 83, 101і, 113, 128, 140], а удельныйвес впервые выявленных запущенных и осложненных форм костно-суставного-специфического процесса достигает 18,0%-43,7% [Г5, 16]«. Поздняя диагностика КСТ приводит к тяжелым последствиям заболевания, необходимости длительного и сложного, чаще оперативного, лечения [16, 132].
Хирургия КСТ имеет давнюю историю. Взгляды на различные методы хирургического лечения менялись соответственно с развитием и изменением представлений о сущности этой патологии.
Развитие хирургии туберкулезных артритов начиналось на применении-резекции суставов: Впервые резекция тазобедренного сустава была разработана и описана Ч. Уайтом в 1779 году, а впервые проведена А. Уайтом в 1826 году [128]. Н.Д. Монастырский [91] отмечал широкое увлечение хирургами резекциями суставов, при этом общее лечение- больных уходило на второй план, что приводило не только к неудовлетворительным результатам, но и нередко к летальному исходу. П.Л. Тихов [121], анализируя собственный опыт резекций суставов, в 63% наблюдений отметил затихание процесса со значительной подвижностью в суставе, и только в 31% случаев - костный анкилоз. Основные причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения туберкулеза сустава в то время были связаны с недопониманием хирургами проблемы туберкулеза как общего инфекционного заболевания, отсутствием строгих режимов иммобилизации суставов и системы общеукрепляющего лечения, направленных на профилактику диссеминации процесса и развитие вторичной инфекции в зоне вмешательства. Вместе с тем, растущая непопулярность хирургических методов в лечении больных туберкулезом суставов на фоне неудовлетворительных и смертельных исходов операций способствовали не анализу ошибок, уточнению показаний, а вели к полному отказу от хирургических вмешательств [118].
Благоприятные результаты, которые в начале XX века давало применение санаторно-ортопедических методик, определили переход к принципам консервативного лечения костного туберкулеза, при котором проводилась общая терапия туберкулеза и его местных проявлений.
Период консервативного лечения основывался на выяснении цикличного течения КСТ, конечной стадией которого являлось "затихание" с восстановлением функции сустава или образованием анкилоза [60]. По данным З.Ю. Ролье [102, 103], консервативный метод лечения КСТ обеспечивал до 85% случаев излечения больных при почти 100% восстановлении функции пораженного сустава.
В период приоритетного использования консервативных методик были детально разработаны и успешно осуществлены принципы охранительного и общеукрепляющего режима, являющегося и сегодня необходимым компонентом комплексного лечения больных КСТ. Характеристика результатов консервативно-ортопедического лечения туберкулезных артритов освещена в работах Т.П. Краснобаева: "По моему мнению, надо стремиться к выздоровлению больного с наилучшей функциональной способностью пораженного сустава. Конечные исходы лечения суставного туберкулеза не зависят от схематически принимаемого назначения стандартного лечения: для подвижности - вытяжение, для анкилоза - повязка. Все зависит от состояния питания пораженных тканей и схемы деструкции сустава, а также правильного положения покоя сустава, будь то вытяжение или гипсовая повязка" [60].
Дальнейшее развитие идей Т.П. Краснобаева получило в работах W. Kremer, О. Wisse [156]. Мысль о дифференцированном подходе к лечению туберкулеза суставов, изложенная авторами, не получила широкого распространения среди практических врачей. Повсеместное применение методов иммобилизации суставов гипсовыми повязками для достижения анкилоза приводило в итоге к тугоподвижности или фиброзному анкилозу, а не к истинному костному анкилозу.
Последующие открытия Т. Джексоном в 1846 г. анестезирующего действия эфира, Д. Листером в 1867 г. - асептики, Р. Кохом в 1882 г. - возбудителя туберкулеза и К. Рентгеном в 1895 г. - рентгеновских лучей заложили прочный фундамент не только в дальнейших научных исследованиях, но и в теоретических обоснованиях включения хирургических методик в лечении КСТ. Разрабатывались новые методики хирургической коррекции туберкулеза суставов. Так, Б.С. Козловский [49] пришел к выводу, что операция должна заключаться не в удалении всего пораженного сустава, а в резекции очагов, расположенных под хрящом, еще до прорыва их в полость сустава. В.Ц. Томашевич [124] предлагал использовать резекцию сустава с профилактической целью в случаях, когда наблюдалось прогрессирующее увеличение деструктивного очага в кости без его распространения на сустав. Эти положения в последующем явились основой радикально-профилактического направления в хирургии костно-суставного туберкулеза [55, 56, 57, 58].
П.Г. Корнев [55, 56] обосновал положение о создании полной неподвижности в пораженном суставе в период активной стадии процесса до полного его затихания и улучшения общего состояния больного. В этот период создавались условия для удаления очага деструкции в суставе. Им патогенетически обоснована операция «внесуставной некрэктомии», которая получила признание среди хирургов. Однако, несмотря на определенные успехи, завершающей являлась анкилозировавшая сустав резекция, которая эффективно решала проблему излечения больного. Идею П.Г. Корнева о «завершающих» операциях поддержали многие крупные хирурги. Тем самым было положено начало широкому применению хирургических методик в лечении больных КСТ. Научно-теоретическое и научно-практическое наследие академика П.Г. Корнева заключалось в том, что он впервые: 1) патогенетически обосновал и доказал ведущую роль "первичных" костных очагов (первичных оститов); 2) создал эволюционную патогенетическую классификацию КСТ, которая послужила основой для организационных, диагностических и лечебных мероприятий в борьбе с этим тяжелым заболеванием; 3) утвердил основное положение об "экономности, радикальности и безопасности" хирургического лечения КСТ; 4) обосновал и предложил методы радикально-профилактических некрэктомии первичных очагов в костях и разработал технику других операций.
Взаимодействие биоситалла и костной ткани при экспериментальном туберкулезном воспалении
В течение 1 месяца все животные были достаточно активными, повышения общей температуры тела у них не наблюдалось, при передвижении щадили и хромали на оперированную конечность. Рана в области коленного сустава заживала через 1-2 недели после операции. Сохранялось незначительное уплотнение мягких тканей вокруг раны, пальпация сустава была умеренно болезненной. Амплитуда движений в суставе была несколько уменьшенной. При рентгенологическом исследовании выявлялась обычная костная структура дистального эпиметафиза бедренной кости, определялся операционный дефект, в котором располагался имплантат био-ситалла. Отмечалась зона просветления между поверхностями биоситалла и стенками операционного дефекта. Суставная щель не изменялась. В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Кролик № 4, самец серой масти, весом 3250 г, выведен из эксперимента через 30 суток после операции по выше описанной методике. В период наблюдения был активен, хромал на оперированную конечность, через 2 недели после операции рана зажила первичным натяжением. Воспалительные изменения в области вмешательства отсутствовали. Движения в коленном суставе определялись в следующих пределах: сгибание - 140, разгибание- 170.
На рентгенограмме коленного сустава с увеличением (см. рисунок 4) определялся операционный дефект, замещенный биоситаллом, имелась зона просветления между стенками дефекта и поверхностями имплантата.
Рисунок 4. Рентгенограмма коленного сустава кролика № 4 через 30 суток после операции. Определяется зона имплантации в дистальном отделе бедренной кости, видна зона просветления между стенками ложа и био-ситалла.
Через 2 месяца после операции поведение животных было обычным, они сохраняли двигательную активность, уменьшалась хромота. Общая температура тела оставалась нормальной, отмечалось увеличение массы тела в среднем на 150,0 г от исходной. Увеличивалась амплитуда подвижности в оперированном суставе. При рентгенологическом исследовании: контуры операционного дефекта были нечеткими и размытыми, суставная щель была близка к норме.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Кролик № 6, самец серой масти, весом 2950 г, выведен из эксперимента через 60 дней после операции по выше описанной методике. Течение послеоперационного периода у животного было гладким, заживление раны первичным натяжением, местных воспалительных изменений в области операции не было. Кролик был активен, незначительно хромал при передвижении. Амплитуда подвижности в суставе: сгибание - 80, разгибание - 170.
На рентгенограмме коленного сустава (см. рисунок 5) зоны просветления между стенками дефекта и имплантатом не было видно.
Через 4 месяца после операции животные были активными, передвигались не хромая на оперированную конечность, местные воспалительные изменения в области операции не определялись, пальпация сустава была безболезненной, объем движений приближался к нормальному.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Кролик № 7, самка серой масти, весом 3100 г, выведен из эксперимента через 120 дней после операции по выше описанной методике. Течение послеоперационного периода у животного было гладким, заживление раны первичным натяжением, местных воспалительных изменений в зоне вмешательства не было. Кролик был активен, не хромал при передвижении. Амплитуда подвижности в суставе: сгибание - 70, разгибание - 180.
На рентгенограмме коленного сустава (см. рисунок 6) определялась нечеткость контуров имплантата. Участков просветления между стенками дефекта и имплантатом не было.
Рентгенограмма коленного сустава кролика № 7 через 120 суток после операции. Видна нечеткость контуров имплантата, слияние контуров операционного дефекта и биоситалла.
Через 7-8 месяцев после операции животные были активными, передвигались не хромая на оперированную конечность, повышения общей температуры не было, аппетит был нормальным, местные воспалительные изменения в области операции отсутствовали, пальпация сустава была безболезненной, амплитуда движений была нормальной.
В качестве примера приводим следующее наблюдение. Кролик № 8, самец серой масти, весом 3250 г, выведен из эксперимента через 220 дней после операции по выше описанной методике. Течение послеоперационного периода у животного было гладким, заживление раны первичным натяжением, местных воспалительных изменений в области коленного сустава не было. Кролик был активен, не хромал при передвижении. Амплитуда подвижности в суставе: сгибание - 40, разгибание -180.
На рентгенограмме коленного сустава (см. рисунок 7) определялся плотный контакт между имплантатом и окружающей костной тканью, размытость контуров имплантата и снижение контрастности его периферических отделов. Структура костной ткани дистального эпиметафиза бедренной кости приближается к таковой в норме.
Комбинированная пластика глубоких дефектов у больных костно-суставным туберкулезом аутокостью и биоситаллом и оценка ее эффективности
Целью» настоящего исследования является оценка, возможности применения? бйоситалла в хирургии- туберкулезного - артрита на» основе экспериментальных данных. Результаты проведенных исследований? подтвердили такую возможность, доказано, что имплантация этого стеклокристалли-ческого материала неї вызывает нежелательных реакций? со стороны, кост- ной ткани в ближайших и отдаленных сроках наблюдения. В связи с этим?в качестве следующего этапа комплексного исследования; мы , усовершенствовали методику пластики глубоких суставных дефектов при туберкулезных артритах.
Пластика суставных дефектов является» этапом радикально-восстановительной операции; она осуществляется после тщательной не-крэктомишочагов; освежении их стенок ложкамшдо здоровой; кости. Визуальная? оценкам полноты некрэктомиш предполагает тщательную ревизию стенок образовавшегосяідефекта; удаление ложками и долотамтне только явных, ной подозрительных на деструкцию тканей. В связшс этим стенки дефекта перед внедрением трансплантата представляются не всегда ровными, . в -. глубине присутствуют ниши- и углубления различных размеров и формы (см. рисунок 27). Пластическое замещение такого многокамерного дефекта всегда связано с трудностями максимально полного восстановления; При внедрении трансплантата всегда остаются пустоты в глубине дефекта, не заполненные пластическим материалом. Известны методы, когда такие мелкие полости заполняют измельченной аутокостью, в противном случае имеется угроза возникновения осложнений в послеоперационном периоде: миграция трансплантатов, нагноение [87, 113]. Однако при определенных условиях (трансплантат для внедрения в дефект определенных размеров уже заготовлен, появились трудности в получении дополнительного костного трансплантата для его измельчения - ограничение времени вмешательства, необходимость нового доступа и пр.) осуществить пластику дефекта измельченной аутокостью достаточно сложно. В таких случаях вполне уместно использовать предлагаемую хирургическую методику.
Суть операции состоит в том, что после некрэктомии очагов деструкции в образовавшийся дефект с неровными стенками в ниши имплантируются гранулы биоситалла, затем традиционным методом весь дефект заполняется сформированным костным аутотрансплантатом. Это позволяет полностью заполнить полость дефекта трансплантатом/имплантатом, создать на всем протяжении плотное соприкосновение его стенок с пластическим материалом, и, тем самым, способствовать ускорению процессов вживления и перестройки костной ткани и имплантата.
Этапы радикально-восстановительной операции с ауто-костно-биоситалльной пластикой операционного дефекта. А - схема правой болылеберцовой кости до операции, где 1 - очаг деструкции в наружном мыщелке. Б - болыпеберцовая кость после этапа некрэктомии, где 2 -операционный дефект с неровными контурами в наружном мыщелке. В — окончательный вид кости после аутокостно-биоситалльной пластики, операционный дефект замещен аутотрансплантатом, внедренным в полость дефекта (3), и гранулами имплантата (4). Техника вмешательства: послойно осуществляют доступ к полости сустава. Осуществляют ревизию полости сустава. Определяют состояние хрящевого покрова, его цвет, блеск, плотность прилегания его к костным структурам, синовиальной оболочки, субхондрального слоя. После ревизии сустава определяется объем операции. Вначале осуществляют некрэк-томию костных и хондральных очагов, синовэктомию, проводят, при необходимости, моделирующую резекцию суставных поверхностей мыщелков сустава. Определяют величину и форму операционного дефекта. Заготавливают костный аутотрансплантат из гребня крыла подвздошной кости. Ниши и бухтообразные выпячивания стенок дефекта, образовавшиеся после удаления очагов костными ложками, выполняют гранулами биоситалла до плотного их соприкосновения со стенками дефекта. Имплантируют свободный костный аутотрансплантат по традиционной методике. Накладывают швы на капсулу. Послойно ушивают операционную рану, предварительно подводя дренажную трубку в полость сустава через отдельный разрез на коже, накладывают асептическую повязку. Дренажную трубку удаляют через 1-2 суток. В послеоперационном периоде производят разработку движений на функциональной шине.
Показания к операции: 1. Глубокие операционные дефекты суставных поверхностей неправильной формы, образовавшиеся после некрэктомии очагов деструкции при активном туберкулезном артрите, требующие костной пластики. 2. Дегенеративно-дистрофические изменения с кистовидной перестройкой в зоне нагрузки суставных концов при метатуберкулезном артрозе, неспецифических воспалительных и других заболеваниях суставов, требующие удаления кист, некротических участков костей и последующего пластического замещения неправильной формы операционных дефектов.
