![Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]](/i/b/3304/183437.png "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]")
![Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]](/i/d/3955/183437/450/1.png "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]")
![Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]](/i/d/3955/183437/450/2.png "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]")
![Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]](/i/d/3955/183437/450/3.png "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]")
![Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]](/i/d/3955/183437/450/4.png "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]")
![Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]](/i/d/3955/183437/450/5.png "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Плазменные технологии в хирургической практике и методики оперативного лечения кистозных заболеваний почек (Обзор литературы) 8
ГЛАВА 2. Материал. и методы исследования
2.1. Характеристика групп больных, критериев их отбора, условий проведения наблюдения и оценки результатов лечения 26
2.2. Используемые методы диагностики 30
2.3. Методики и условия выполнения операций, в том числе с применением ПЛАЗМОТРОНА СУПР-М
2.3.1. Используемое оборудование и инструментарий 39
2.3.2. Операции, выполнявшиеся при кистозных заболеваниях почек 44
2.3.3. Ведение послеоперационных больных 47
ГЛАВА 3. Результаты лечения больных кистозными заболеваниями почек прооперированных с применением плазменных технологий, в сравнении с обычными
3.1.1. Течение послеоперационного периода при использовании плазмотрона СУПР - М 50
3.2. Отдалённые результаты 77
3.3. Сравнительный анализ результатов лечения больных кистами почек по различным методикам и обоснование показаний к применению плазменных технологий 77
Заключение 82
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы
- Используемые методы диагностики
- Операции, выполнявшиеся при кистозных заболеваниях почек
- Течение послеоперационного периода при использовании плазмотрона СУПР - М
- Сравнительный анализ результатов лечения больных кистами почек по различным методикам и обоснование показаний к применению плазменных технологий
Введение к работе
Актуальность темы. Научно - технический прогресс последних десятилетий позволил совершенно по новому взглянуть на диагностику и лечение кист почек. На смену основным методам визуализации в 70 - 80 годах XX века: обзорной и экскреторной урографии, ангиографии — на первое место вышли УЗТ, РКТ, МРТ (ЛопаткинН А., 1998; Даренков А. Ф.1991; ИгнашинН. С, 1989), кисты почек теперь выявляются у 50 % людей старше 60 лет (Лопаткин Н А, 1998) и у 7—9 % детей (Пугачев А. Г., 1987) Поэтому увеличилось количество операций производимых по поводу кист почек Кисты небольших размеров с отсутствием клинической симптоматики не требуют хирургического лечения, необходим только ультразвуковой мониторинг.
Известны различные способы оперативного лечения больных простыми кистами почек: нефрэктомия, вылущивание кисты или иссечение ее свободной стенки, перкутанная пункция кисты под УЗ контролем с последующей склеро-терапией, без дренирования полости кисты и с ей дренированием, лапароскопическая эндорезекция (ЛопаткинН А , 1982; ИгнашинН. С , 1989; КоганМ И , 2004) Обычное оперативное вмешательство травматично, но ведется поиск новых эффективных, но щадящих манипуляций для предотвращения рецидива.
В настоящее время перкутанная пункция является ведущим, щадящим методом лечения кисты почек. Но без склерозирования после пункции кисты рецидивируют в 90-94,4 % случаев (Лопаткин Н А. 1998) Чтобы снизить количество рецидивов применяют склерозирующие методики- введение в полость кисты 96 % этилового спирта (Морозов А. В. 1986), цианокрилатных клеев: МК-6, СО-4, СО-9, йодсодержапще вещества, аутокровь и т д. (Н. С. Игнашин и соавт. 1989). При такой методике рецидивы наступают в 8-15 % (ЯнинЕ Л., Овчинников А. А., 2002; Гресь А. А., 2004), что приводит к необходимости иссечения кисты почек из люмботомического доступа. Имеются наблюдения по эффективному использованию аргоновой плазмы при различных заболеваниях брюшной полости. При этом наблюдается минимальное термическое повреждение ткани печени и почек [не более 1456 мкм] (Савельев В С, 1986, Касумь-ян С. А., 1991; Варчук О. Д., 1994; Бадисов В. И., 1998; Айдемиров А. Н., 2002).
Противоречивость в определении причин рецидивирования кист почек, после склеротерапии % % спиртом, обусловила необходимость изучения возможности и целесообразности использования методик хирургического лечения кист с применением аргоновой плазмы.
В связи с тем, что для всех видов кистозных образований основным моментом, определяющим успех операции, является создание условий для послеоперационного уменьшения пролиферирующих свойств остающихся стенок кисты, метод термического воздействия для достижения склерозирующего эффекта — применение аргоновой плазмы в зоне остающихся элементов кисты представляется актуальным.
ІЛИОТЕКЛ |
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ( БИБЛИОТЕКА | С.П«
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения кистозных заболеваний почек и снюить травматичность вмешательства, посредством применения плазменной хирургической установки СУПР-М и мини- доступа к почке.
Задачи исследования
1. Изучить влияние склеротерапии 96 %-спиртом на стенку кисты почки и предложить способы профилактики рецидивов.
2 Изучить характер морфологических изменений в стенках кист почек при использовании плазменной хирургической установки СУПР-М.
3. Определить влияние аргоновой плазмы на функциональное состояние почек.
4 Сравнить эффективность использования склеротерапии 96 %- спиртом и плазменного потока инертных газов.
-
Разработать технические приемы и оценить эффективность операций с применением плазменной хирургической установки СУПР-М в лечении кистозных заболеваний почек.
-
Разработать показания для оперативного лечения кистозных поражений почек с применением плазменной хирургической установки СУПР-М.
Научная новизна.
Впервые проведено оперативное лечение кистозных заболеваний почек с использованием плазменной хирургической установки СУПР-М, внедрен мини-доступ в хирургии кист почек с применением плазменной хирургической установки СУПР-М.
Доказано, что обработка стенки кисты, оставляемой на почке, плазменным потоком аргона не оказывает отрицательного влияния на ткань почки. Обработка, оставляемой на почке стенки кисты, при помощи плазменной хирургической установки СУПР-М по сравнению с обработкой 96 %-спиртом, является более быстрым и надежным методом гемо-плазмостаза, способствует благоприятному послеоперационному периоду за счет уменьшения геморрагического и серозного отделяемого из раны, уменьшения болевого синдрома, сокращения длительности температурной реакции, заживления раны первичным натяжением.
Установлено, что использование склерозирования кист почек 96 % спиртом, является наиболее эффективным методом лечения при кистах фиброзно-склеротического и железистого типа, а мало эффективно — сосудистого типа, что может явится причиной рецидива. Использование плазменного потока инертных газов эффективно при кистах почек любого типа.
Практическая значимость результатов работы.
Предложенная схема определения глубины проникновения кисты почки в паренхиму позволяет установить показания и противопоказания к использованию плазменной хирургической установки СУПР-М, как метода оперативного лечения кист почек. Разработаны предложения по оптимизации данной методики операций.
Показаны преимущества клинического использования операций с применением плазменной хирургической установки СУПР-М по сравнению с традиционной методикой склеротерапии в оперативном лечении кист почек. Операции с применением плазменной хирургической установки СУПР-М у больных с
кистозными заболеваниями почек позволяют добиться надежного гемо- и гагаз-мостаза на стенке кисты оставляемой на почке, что сокращает послеоперационный и восстановительный период на 40,6 %.
Предлагаемый комплекс предоперационной подготовки, тактика ведения больных после операций с применением плазменной хирургической установки СУПР-М, а также профилактика возможных ятрогенных повреждений и рецидивов заболевания, дают возможность повысить эффективность лечения кист почек.
Примененная схема послеоперационного лечения и наблюдения явилась основой для проведения диспансеризации больных с кистами почек и позволила добиться максимального сокращения неудовлетворительных результатов.
Положения, выносимые на защиту.
Применение плазменных потоков инертных газов в лечении кистоз-ных заболеваний почек позволяет снизить травматичность вмешательства, улучшить результаты хирургического лечения и способствует благоприятному течению послеоперационного периода.
Удаление кист почек с применением плазменной хирургической установки СУПР-М не оказывает отрицательного влияния на морфо-функциональное состояние оперированных больных по поводу кист почек.
Апробация работы.
Материалы работы доложены на заседании хирургического круглого стола «Плазменные хирургические технологии Опыт и перспективы». 24-25 сентября, 2003г., Смоленск.
Доклад на Смоленском урологическом обществе, 14 октября 2003г.
Материалы работы доложены на заседании хирургического круглого стола «Плазменные хирургические технологии. Опыт и перспективы». 14-15 января, 2005г., Смоленск.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной печати, 2 в местной печати, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 116 отечественных и 46 иностранных источников. Текстовая часть изложена на 110 страницах машинописного текста, использованы 2 схемы. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 28 рисунками.
Используемые методы диагностики
В 1930г. A. Hepler осуществил оригинальные эксперименты, результаты которых послужили объяснением механизма происхождения простых, в частности солитарных кист почек [56, 59, 119]. Изучая причины возникновения кисты почки, A. Hepler сочетал у кролика перевязку или разрушение сосочка почки с частичным или полным пережатием питающей его ветви почечной артерии. Тем самым достигалось сочетание окклюзии и последующей ретенции канальцев с ишемией соответствующего участка почки. Результаты опыта превзошли все ожидания: если перевязка только сосочка почки сопровождалась лишь веретенообразным расширением канальцев, то комбинированная блокада сосочка и сосудов с удивительной быстротой приводила к образованию большой солитарной кисты. По данным A. Steg (1976), содержимое КП - транссудат [58, 93].
Морфологической особенностью простой кисты почки является жидкое прозрачное содержимое соломенно - жёлтого цвета, напоминающее внутритканевую жидкость [56, 153]. Среди сопутствующих простой кисте уронефрологических заболеваний на первом месте стоят аденома. предстательной железы и пиелонефрит, причём пиелонефрит почти в 4 раза чаще отмечается у женщин, чем у мужчин, что соответствует обычному соотношению при этом заболевании; Затем следуют мочекаменная болезнь и аномалии развития почек и мочевых путей. Сопутствующие простой кисте почки заболевания выявлены нами у 73,2 % больных /82 человек/, что соответствует данным литературы [56, 59].
Можно предположить, что киста почки полиэтиологична и может быть как врожденной, так и приобретённой. Анализируя как собственные данные, так исследования других авторов [61, 153], Steg А. (1975) установил, что у 2 из 3 взрослых больных солитарная киста имеет приобретённый характер. КП обнаруживаются чаще у мужчин старшего возраста, чем у женщин. Следует учитывать демографическую ситуацию сложившуюся в последнем десятилетии в России — продолжительность жизни мужчин уменьшилась до 57+ 3,49 лет [43] КП чаще стали выявляться у женщин. Существуют три основные теории патогенеза простой кисты почки /DedolaG., 1961/[56]. 1. Ретенционно - воспалительная. Киста развивается в результате обструкции канальцевых и мочевых путей, а таюке воспаления, в том числе возникающего в период внутриутробной жизни. 2. Пролиферативно- неопластическая. Киста возникает как следствие избыточной пролиферации почечного эпителия (уротелия) с нередким злокачественным превращением. 3. Эмбриональная. Киста развивается в результате дефектного соединения между фильтрационной и секреторной частями метанефронов и экскреторной ткани мезонефральных протоков (Вольфов проток). В этих случаях киста возникает из: а) зародышевых (примитивных) зачатков нефронов; б) зародышевых канальцев, сохранившихся на уровне кистоз-ной стадии развития; в) эмбриональных остатков мочеточниковых и лоханочных клеток, включённых в паренхиму.
В каждой из групп имеют место общие процессы, например ретенция. Особое значение имеет вторая теория, на основе которой молено объяснить процесс злокачественного превращения кисты.
В настоящее время можно считать, что простая киста почки возникает в результате как внутри, так и внепочечного нарушения пассажа мочи. В обоих случаях эти факторы могут привести к образованию врождённой или приобретённой кисты в зависимости от того, в какой момент жизни организма они начнут действовать: до или после рождения ребёнка. Но как бы то ни было, мы полагаем, что патогенез простой кисты включает: 1) нарушение дренажной деятельности канальцев с последующим развитием ретенционного процесса и 2) ишемию почечной ткани -нарушение кровоснабжения в том или ином участке паренхимы [59]. Быстрота возникновения и степень развития простой кисты почки во многом, очевидно, зависят от причины, вызвавшей нарушение каналь-цевого пассажа мочи, степени и длительности окклюзии, а также от того, сочетается последняя или нет с обструктивными процессами в мочевых путях или с ишемией паренхимы почки в системе магистрального артериального кровообращения. При этом окклюзионные процессы в мочевых путях несомненно участвуют в возникновении и развитии паренхиматозной почечной ишемии. Вот почему при сочетанных окклюзионных и ишемических факторах /клапаны уретры, стриктура шейки мочевого пузыря, доброкачественная-гиперплазия предстательной железы и т. д./, рост простой кисты почки был более интенсивным и заболевание выявлялось нередко в детском возрасте. Факторами способствующими ишемии почки и, таким образом, развитию кисты (при наличии окклюзирующих моментов), являются пиелонефрит, мочекаменная болезнь, опухоль и туберкулёз почки. Наличие пиелонефрита приводит к склерозу интерстициальной ткани и её уплотнению, за счёт чего нарушается пассаж мочи и возникает продуктивный эндартериит с гиперплазией средней оболочки сосудов (нарушение кровоснабжения), приводящий к почечной ишемии и в результате этого у больных КП возникает повышенное артериальное давление, когда задействуется механизм: ренин — ангиотензин [59, 107]. Можно полагать, что в случае, когда причиной образования кисты является только обструктивный процесс в канальцах, заболевание развивается сравнительно медленнее [56].
Показания к удалению кист почки возникают, если они приводят к серьёзным болям, развитию артериальной гипертензии, нарушают уроди-намику, поддерживают течение хронического пиелонефрита, вызывают гематурию, нагнаиваются [59]. Необходимость оперативного вмешательства может возникнуть при подозрении на возможное злокачественное перерождение [27, 48, 65].
Операции, выполнявшиеся при кистозных заболеваниях почек
В обеспечении успеха выполнения любых операций немаловажное значение имеют используемые хирургические инструменты. Основными техническими средствами выполнения операций являлся стандартный большой хирургический набор. Оперативное лечение проводилось под общим интубационным наркозом с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких в положении1 больного на здоровом боку. Для анестезии используются не взрывоопасные смеси.анестетиков. В конце операции накладывается асептическая повязка, больного транспортируют в пала 40 ту. Анальгетики назначают симптоматически. УЗ-мониторинг проводился через пять суток и по показаниям. В дальнейшем амбулаторное УЗИ проводилось через 3 и 12 месяцев.
Кроме этого в своей работе мы использовали плазмотрон СУПР-М, сконструированный на Смоленском авиационном заводе. Его применение Bt хирургической практике разрешено приказом МЗ СССР № 1339 от 31.12.1987г. СУПР-М (скальпель управляемой плазменной резки- медицинский) - двухэлектродный плазмогенератор. Исправный, манометр -непременное условие эксплуатации аппарата. Рабочее тело — гелий, аргон: Мы использовали в качестве рабочего тела аргон, т. к. глубина некроза при использованииаргона значительно меньше чем при использовании гелия» [16, 24]. Если при использовании аргона в качестве рабочего газа глубина некроза-составляет 0,5 - 1,0 мм, то при использовании гелия глубина некроза достигает 1,5- 2,5 мм. Такая зона некроза выходит за пределы толщины стенки кисты и повреждённая почечная-ткань может ухудшать заживление. Эти данные получены в эксперименте на1 животных. Кроме того, аргон в 5-раз дешевле гелия. Обработка стенки кистььсфоку-сированным потоком плазмы, получаемой из плазмотрона- СУПР-М; по-зволяет добиться коагуляции мелких кровеносных и лимфатических сосудов до Змм в диаметре, благодаря чему практически полностью исчезает серозное отделяемое из послеоперационной раны [33, 70]. Технические данные: напряжение питания установки — 380 В; потребляемая мощность — 4 кВт; мощность установки -1,5 кВт; коэффициент полезного действия — 55 %; рабочее напряжение дуги — 20-35 В; расход газа — 0.05-4 л/мин; рабочее давление газа в плазмотроне — 0.05-0.35 кг/кв. см; расход охлаждающей воды — 3 л/мин; выход установки наг рабочий режим — 5 сек; масса — 120 кг, габаритные размеры-— 1070x695x320 мм. Плазмотрон соединён гибким шлангом с силовой установкой, что создаёт удобство хирургу при пользовании инструментом. В качестве охлаждающего аген 41 та используется проточная вода. Для увеличения концентрации энергии в струе и уменьшения её диаметра поток плазмы дополнительно обжимается в канале формирования плазменной струи. Длина плазменного конуса достигает 15 мм, при диаметре 1 мм. На выходе из сопла температура . плазменного потока - 1000 - 20 000 градусов по Цельсию, затем плазма начинает быстро остывать и на расстоянии 40 -45 мм от плазмотрона газ достигает безопасной для ткани температуры. Плазмотрон применялся для обработки сфокусированным лучом стенки кисты оставляемой на почке, до получения равномерной коричневой окраски, с расстояния 0,5-2см до обрабатываемой поверхности /рационализаторское предложение № 10458 от 28.11.2003. СГМА /. Обработка ткани должна производиться под углом 20-30 градусов: для уменьшения вероятности газовой эмболии и для создания адекватного карбонизированного слоя, в котором достигается наибольший гемостатический эффект [2, 26, 30, 81]. А также облучалась послеоперационная рана расфокусированным1 лучом, с расстояния 10 - 15см до операционной раны, в целях профилактики микробного обсеменения [34, 42, 81]. Плазмотрон СУПР-М имеет гибкий терминал для удобства подведения энергии в различные трудно доступные участки раны (рис. 4).
Использовалась аппаратура фирмы САН /Екатеринбург 1990г/. Весьма широко, начиная с 70 — х годов XX века в г. Свердловске профессор И. Д. Прудков заложил основы хирургии малых доступов, достигая цели за счет извлечения из брюшной полости оперируемого органа, и выполнения основного этапа операции вне брюшной полости. В 1985 году из такого доступа была выполнена первая холецистэктомия в нашей стране. В начале 1990 года началась разработка и производство инструментов, составляющих современную основу метода [5, 26, 111, 112]. Для осуществления этих операций в основном используется комплект инструментов разработанный фирмой « САН» (Екатеринбург).
В него входят комплект ранорасширителей, специально изогнутые зажимы, источник света (рис. 5). Для обеспечения надежного качества работы источника холодного света важно, на что обращаем особое внимание, аккуратное отношение со световыми кабелями. Световые кабели можно повредить механически. Персонал, работающий со световолоконными кабелями, должен постоянно помнить об этом и относиться к световодам с особой осторожностью, сильно не перегибая и не перекручивая их [22]. При повреждении кабеля мы использовали световоды и источники света от стандартных цистоскопов. Мини-доступ с использованием комплекса инструментов фирмы «САН» и оперативного доступа, предложенного И. Д. Прудковым, мы применяем с 2004 года (рис.6). Приняв во внимание опыт авторов доступа и свои первые наблюдения, мы установили, что основной трудностью, особенно у тучных больных, является технически сложное обеспечение достаточно полного гемостаза во время операции при удалении КП, а также профилактика гемо- и плазмои-стечения из ложа оставшейся на почке стенки кисты. Обладая определённым опытом применения плазменного скальпеля при традиционной люмботомии, а также учитывая опыт клиники общей хирургии СГМА (зав. кафедрой, проф. Плешков В. Г.), мы с первых этапов освоения вмешательств из мини-доступа обработку ложа оставшейся стенки кисты стали проводить плазменным скальпелем /рац. предложение № 1460 от 26.03.2004 /. Это стало возможно благодаря гибкости рабочего терминала и модифицированному для мини-доступа, более тонкому новому плазмотрону.
Течение послеоперационного периода при использовании плазмотрона СУПР - М
Таким образом, предлагаемая методика является новым, альтернативным подходом к лечению кистозных заболеваний почек. Плазмокоагу-ляция обеспечивает торможение процессов гемо- и плазморрагии, обусловливающих продуцирование жидкости оставшейся на почке стенкой кисты и не сопровождается глубокой термической травмой подлежащих тканей. Применение этой операции позволит уменьшить частоту послеоперационных осложнений и сократить сроки нетрудоспособности. 6. В обеих группах учитывали изменения биохимических показателей сыворотки крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, щелочная фосфота-за) на 1 - 5 сутки после операции. В 1 группе показатели креатинина сыворотки крови в 2 случаях были повышены и снизились до нормальных величин. Во II группе показатели креатинина сыворотки крови в 4 случаях нормализовались в послеоперационном периоде, за счёт улучшения пассажа мочи и эвакуаторной функции почек. После обра ботки стенки кисты плазменным скальпелем маркеры ожогового по ражения (средние молекулы, щелочная фосфотаза) не повышались, а наоборот снижались. Эти анализы были проведены у 18 больных. Из менения в анализах носят неспецифический характер и не выходят за пределы нормальных величин. Отсутствие отклонения от исходных и бы стро приходящие к норме биохимические показатели, небольшая глубина поражения почечной ткани (не более 1,0 мм) у больных, оперированных плазменным скальпелем, свидетельствуют об отсутствии грубых изменений . со стороны почек и организма в целом. При динамическом исследовании периферической крови повышение лейкоцитоза не отмечено ни в одной группе. В первой группе /обработка плазмой/ СОЭ увеличилось у 24 больных (66 % случаев). Во второй группе /обработка спиртом/ ско рость оседания эритроцитов /СОЭ/ увеличилась у 31 больного (73,8 %). Показатели несколько лучше в I группе, но это статистически не достоверно р 0,01 и свидетельствует о том, что в послеоперацион ном периоде имеется реакция на операционную травму, несколько ме нее выраженная в I группе.
При сравнении изменений происходящих в моче: в 1 группе в 3 случаях лейкоцитурия увеличилась в раннем послеоперационном периоде, во П группе это произошло в 8 случаях, по-видимому за счёт улучшения пассажа мочи. В остальных случаях анализ мочи оставался без изменений, либо имелась тенденция к снижению лейкоцитурии в 1 группе в 14 наблюдениях, во II группе — в 8 наблюдениях.
Удаление КП нормализует нарушенный пассаж мочи, вне зависимости от способа удаления кисты.
Повышение температуры тела отмечалась почти у всех послеоперационных больных, лишь у 4 пациентов прооперированных с применением плазмотрона температура тела не поднималась выше 37градусов, в том числе из мини-доступа у 2 больных.
В 1 группе (после обработки плазмотроном) длительность температурной реакции составила 3,1+_0,37 дня, что на 1,4 дня меньше чем в контрольной группе. Минимально 2 суток- максимально 7 суток.
Боли в области послеоперационной раны в 1 группе больных сохранялись в течение 5,11 дня. Во II группе боли в области раны имелись в течении 6,71 дня. Снижение болевого синдрома в группе после обработки плазменным скальпелем на 1,6 дня обусловлено 2 факторами:
1. Обработка плазменным скальпелем тканей, по-видимому, уничтожает болевые рецепторы, поэтому боли ощущаются значительно меньше. Аналогичный результат отмечается в работах Айдемирова А. Н. 2002 год [1]. 2. Значительное снижение эксудации уменьшает мокнутие тканей, а вследствие этого мацерацию и раздражение кожи вокруг раны.
Динамика артериального давления. Снижение или стабилизация повышенного артериального давления на более низких, чем исходные, цифрах наблюдались в 53 наблюдениях (67,9 % простых кист с артериальной гипертензией), вне зависимости от способа удаления КП. Отсутствие динамики артериального давления у больных с артериальной ги-пертезией наблюдалось в 5 случаях (14 %). Повышение АД может быть напрямую связано с кистозным поражением почек и являться одним из симптомов этой болезни, которые послужили показаниями для оперативного лечения наряду с болевым синдромом и хроническим пиелонефритом. Удаление КП, вне зависимости от способа в 70 % случаев снижает повышенные цифры АД.
Нарушение функции поражённой кистой почки, по данным радио-нуклидных и рентгенологических методов обследования, было выявлено у 65,4 % больных, при этом у 50 больных, (в 64,1 % наблюдений) нарушению функции сопутствовало наличие артериальной гипертензии. После операции функция почек нормализовалась, вне зависимости от способа удаления кисты. Результаты, полученные с помощью критерия Манна-Уитни дают основания отвергнуть нулевую гипотезу Но (р = 0,00 0,05). Следовательно, типичные уровни нормализации функции почки в выборках VI и V2 значимо не различаются. Выборки Vi и V2 можно считать однородными по анализируемым признакам, а статистические различия между ними можно считать незначимыми.
Возможные осложнения при удалении КП с применением плазмотрона, в том числе и из мини-доступа, и их профилактика.
Обработка стенки кисты оставляемой на почке плазменным скальпелем, в том числе и из мини- люмботомического доступа, таит риск возможных осложнений. Поэтому при работе плазменным скальпелем соблюдались меры предосторожности. Плазма представляет собой открытое высокотемпературное пламя, поэтому при проведении обезболивания исключаются взрывоопасные наркотические вещества. Для исключения нарушения в работе плазменного скальпеля не желательно его соприкосновение с тканями (жиром, кровью), так как это нарушает стабильность его работы. Необходима и осторожность при введении его в паранефральное пространство во избежание ожогов передней брюшной стенки и органов брюшной полости. Обработку стенки кисты оставляемой на почке плазменным скальпелем мы начинаем под углом 30 градусов к её ложу, для предупреждения повреждения ниже расположенной паренхимы почки и достижения свободного движения отработанного газа плазмотрона из раны. При частичной непредвиденной травме паренхимы почки, на этапе отсечения стенки кисты обычным скальпелем, это место обрабатывалось сфокусированным плазменным потоком, для достижения остановки кровотечения. Ложе после удаления купола кисты не ушивалось. У 95 % больных послеоперационный период после кистэктомии, в том числе из мини-доступа, протекал без особенностей. У 2 пациентов развилась правосторонняя пневмония, что не имеет прямой связи с применением плазменного потока.
Однако у 2 (2,5 %) больных имелись осложнения, а также во время операции в связи с выявленной патологией у 1 больной осуществлен переход с мини-доступа на расширенную люмботомию. Причиной конверсии явились технические трудности на этапе освоения методики. Этой больной осуществлена конверсия с последующей иссечением КП с обработкой ложа плазменным скальпелем. Из осложнений нам встретились: инфильтрат послеоперационной раны и кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Инфильтрат образовался из- за перерастяжения раны при мини-доступе. На фоне консервативного лечения рана зажила первично. В одном случае имелось умеренное кровотечение из раны, которое также было купировано консервативными мероприятиями /гемостатические средства, переливание нативной плазмы и криопреципитата/. Обработка стенки КП плазменным скальпелем позволяет, с минимальными осложнениями, добиться эффективного плазмо-и гемостаза в послеоперационном периоде. Продолжительность оперативного лечения.
Сравнительный анализ результатов лечения больных кистами почек по различным методикам и обоснование показаний к применению плазменных технологий
Анализируя раневое отделяемое в 1 группе больных с КП, дно которых было обработано плазменным скальпелем, в том числе и из мини-доступа, длительность геморрагии составила 3,4 дня. Длительность серозного отделяемого сохранялась также в пределах 3,2 дня. Благодаря обработке стенки кисты плазменным скальпелем коагулируются мелкие вену-лы и артериолы 10- 12 порядка, толщиной до 2-3 мм. Имеется значительное уменьшение количества дней как геморрагического в 2,3 раза, так и серозного отделяемого в 5,8 раза по сравнению с класической методикой.
Во П группе больных с КП, дно которых было обработано 96 % спиртом, длительность геморрагии составляла 7,8+2,5дня. Длительность серозного отделяемого продолжалась 18,6+7,6 дней, максимально - 56 дней.
В 1 группе показатели креатинина сыворотки крови в 4 случаях были повышенны и снизились до нормальных величин. Во II группе показатели креатинина сыворотки крови в 2 случаях нормализовались в послеоперационном периоде за счёт улучшения уродинамики из почек. После обработки стенки кисты плазменным скальпелем маркеры ожогового поражения (средние молекулы, щелочная фосфотаза) не повышались, а наоборот снижались. Эти анализы были проведены у 18 больных. Изменения в анализах носят неспецифический характер и не выходят за пределы нормальных величин.
В первой группе /обработка плазмой/ СОЭ увеличилось у 24 больных (66 % случаев). Во второй группе /обработка спиртом/ скорость оседания эритроцитов /СОЭ/ увеличилась у 31 больного (73,8%). Показатели несколько лучше в I группе, но это статистически не достоверно р 0,01 и свидетельствует о том, что в послеоперационном имеется реакция на операционную травму, несколько менее выраженная в группе после обработки КП плазмой.
При сравнении анализов мочи: в 1 группе в 8 случаях лейкоцитурия увеличилась в раннем послеоперационном периоде, во П группе это про 90 изошло в 3 случаях, по-видимому за счёт улучшения пассажа мочи. В остальных случаях анализ мочи оставался без изменений, либо имелась тенденция к снижению лейкоцитурии в 1 группе в 14 наблюдениях, во II группе в 8 наблюдениях.
Удаление КП нормализует нарушенный пассаж мочи вне зависимости от способа удаления кисты.
Длительность температурной реакции в группе (после обработки плазмотроном) составила 3,1 дня, что на 1,4 дня меньше чем в контрольной группе. Это свидетельствует о меньшей операционной травме, наносимой тканям и бактерицидном эффекте при обработке стенки кисты и раны плазменным скальпелем. Снижение болевого синдрома в группе после обработки плазменным скальпелем на 1,6 дня обусловлено 2 факторами: 1. Обработка плазменным скальпелем тканей уничтожает болевые рецепторы, поэтому боли ощущаются значительно меньше [1, 12]. 2. Значительное снижение эксудации уменьшает мокнутие тканей, а вследствие этого мацерацию и раздражение кожи вокруг раны. Удаление КП, вне зависимости от способа, нормализует повышенные цифры АД и функцию почек.
Продолжительность операции в I группе меньше, чем во П группе на 13±4,50 мин за счёт быстрейшего гемостаза.
Длительность пребывания на койке в I группе, после обработки стенки кисты плазмой из люмботомического доступа, составила 11,4+0,3 дня, что на 8 койко-дней (40,6 %) меньше, чем при классической методике. Длительность пребывания больных после кистэктомии из мини-доступа и обработки стенки плазмой - 6,8 дня, что на 12,9 (65,5 %) дней меньше, чем при классической методике. Применение плазменного скальпеля, на этапе обработки оставляемой стенки кисты, позволяет значительно сократить послеоперационную длительность пребывания боль 91 ных стационаре. И за счёт этого экономическая эффективность кистэкто-мии с применением плазменного скальпеля составила 4 038.12 рублей и из мини-доступа 5 516.24 рубля (р 0,01).
При сравнении оперативного лечения КП с применением ПС и обработкой 96 % спиртом из люмботомического разреза, отмечено более быстрое заживление раны, сокращение послеоперационного койко- дня на 40 %, уменьшение температурной реакции, быстрейшее улучшение динамики клинических показателей, резкое снижение как геморрагического — в 2,3 раза, так и серозного - в 5,8 раза. Это достигалось благодаря воздействию ПС на стенку кисты и прижигания сосудов, продуцирующих транссудат. Анализ литературных данных показывает, что интенсивное внедрение малотравматичных методов кистэктомии с использованием высоких технологий их выполнения, не решили до конца проблему гемо — и лимфостаза из ложа КП, что является основным моментом при этих операциях. Рецидиви-рование КП после пункционной склеротерапии 96 % этанолом наступает в отдалённом послеоперационном периоде до 12- 20 % случаев. Положительные моменты предложенной нами методики операции, меньшее количество осложнений, значительный экономический эффект от данной операции позволяют нам рекомендовать, как один из способов, плазменный скальпель при кистэктомии, в том числе и из мини-доступа на этапе удаления КП.
Применяемая методика операций позволяет добиться снижения послеоперационных осложнений и улучшить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения различных кист почек.
