Содержание к диссертации
стр.
Введение 6
Глава 1. Малоинвазивная хирургия кистозных заболеваний почек
(Обзор литературы) 12
Особенности оперативных вмешательств при кистозных заболеваниях почек 12
Минилюмботомия 13
Пункционные и эндоскопические вмешательства 15
Видеоэндоскопическая хирургия 18
Эволюция и достижения видеоэндоскопической хирургии 18
Осложнения видеоэндоскопических операций 23
Сравнительная оценка видеоэндоскопических методов 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Общая характеристика клинических данных 30
Методы исследования 36
Глава 3. Технология видеоретроперитонеоскопических операций 50
Общие положения метода 50
Техника создания пневморетроперитонеума 52
Установка троакаров в забрюшинное пространство 56
Выполнение оперативного приема и завершение операции 60
Глава 4. Особенности видеоретроперитонеоскопических операций при
различных видах кистозных заболеваний почек 64
Простая солитарная киста 64
Множественные кисты и поликистоз 67
Парапельвикальная киста 70
Сложные кисты 71
Факторы, влияющие на успех метода 73
Глава 5. Результаты исследования 76
Эпидемиологические аспекты кистозных заболеваний почек 76
Результаты пункционного метода лечения 77
Результаты видеоретроперитонеоскопических операций 81
Простые кисты 81
Поликистоз 87
Парапельвикальные кисты 90
Сложные кисты 92
Осложнения видеоретроперитонеоскопических операций 93
5.4. Сравнительная оценка оперативных методов лечения 95
Обсуждение результатов исследования 103
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литература 119
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
«С предложенным мною методом
отдаленные участки брюшной полости
сделались доступны не только зрению,
но и производству на значительной глубине
тех или иных оперативных приемов.
Прежний инструментарий,
оказавшийся при этом несостоятельным,
пришлось заменить значительно более длинными
инструментами, из коих длиннейшие
представляются в 35-60см.»
Д.О.Отт(1914У
«Едва ли следует доказывать, что перитонеоскопия -манипуляция более экономичная, чем пробная лапаротомия»
Г.А.Орлов(1947)2
«Последнее десятилетие - период бурного
внедрения новых технологий в лечение больных.
В первую очередь это малоинвазивная хирургия,
позволившая соединить то, о чем мечтали
многие поколения хирургов:
радикализм, косметичность,
низкую травматичность и
быструю реабилитацию.»
В.С.Савельев (2002)3
1 Отт Дмитрий Оскарович (1855-1929гг) - русский гинеколог, профессор, автор метода вентроскопии
(лапароскопии), С-Петербург, 1901г.
2 Орлов Георгий Андреевич (1910-1987гг) - советский хирург, профессор, Заслуженный деятель науки
РСФСР, автор первой отечественной монографии по перитонеоскопии (лапароскопии), Архангельск, 1947г.
3 Савельев Виктор Сергеевич (р.1928г) - советский, российский хирург, академик РАН и РАМН.
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Разнообразные кистозные поражения почек относят к аномалиям структуры данного органа [46]. Эти заболевания могут быть как врожденными, так и приобретенными. Отечественные и зарубежные классификации в большинстве своем едины в перечислении наиболее частых видов этой патологии - простая киста, поликистоз, парапельвикальная киста, мультилокулярная киста, мультикистозная почка [67,80].
Несмотря на различную этиологию, локализацию, степень функциональных нарушений органа, эти заболевания объединяет ряд общих признаков. В частности, имеется схожесть клинических проявлений, гистологическая характеристика почечных кист однотипна. Показания для хирургического вмешательства также идентичны - боль, нарушение пассажа мочи, инфекция, артериальная гипертензия, кровотечение, риск малигнизации [19,171]. Наконец, методы хирургического лечения в большинстве случаев кистозных заболеваний почек (КЗП) носят органосохраняющий характер.
За последние годы число больных с кистозными поражениями почек заметно увеличилось. Рост заболеваемости носит относительный характер и связан в первую очередь с большей выявляемостью этих пациентов благодаря современным методам диагностики [56]. Ранее о частоте данной патологии в основном судили по результатам аутопсии, при этом кисты почек встречалась в 3 - 5% вскрытий и у 50% лиц, страдавших различными урологическими заболеваниями [100,161]. С появлением ультразвуковой, компьютерной, магнитно-резонансной томографии частота выявления данной патологии достигает 14,7 - 24% среди обследуемых лиц [137,158]. В связи с этим увеличилось и число больных с кистозными поражениями почек, обращающихся за медицинской помощью.
Вопросы лечения КЗП регулярно обсуждаются как на съездах урологов (Киев, 1978; Суздаль,1982; Курс, 1997; Москва, 2002), так и на страницах ме-
7 дицинских журналов. Этот факт можно объяснить высокой заболеваемостью и несовершенством способов хирургического лечения. К ним относятся различные методики чрескожной пункции с аспирацией и склерозированием кист, чрескожная резекция или рассечение стенки кисты, наложение соустья между кистой и полостной системой почки с помощью уретеронефроскопа. Перечисленные способы лечения не носят радикального характера, эффективность их не превышает 60 - 70%, а осложнения составляют от 1,3 до 20% [21,57,133,151]. Применение традиционной операции через люмботомический доступ ассоциируется со значительной травматичностью и длительным восстановительным периодом [56,160].
В последние 10 лет стали появляться публикации по применению видеоэндоскопических технологий в оперативной нефрологии [7,149]. При сохранении радикальности, присущей открытой операции, малая травматичность видеоэндоскопического вмешательства облегчает течение послеоперационного периода, сокращает сроки стационарного лечения и восстановительного периода. Чаще применяется лапароскопический метод в лечении КЗП [36,37,48,88,171]. Видеоретроперитонеоскопия (ВРПС) как метод прямой видеоэндоскопии органов и тканей забрюшинного пространства применяется значительно реже при данной патологии [2,11,134]. Объясняется это сложностью создания пневморетроперитонеума, ограниченным рабочим пространством, отсутствием четких анатомических ориентиров. Имеет значение также больший первоначальный опыт лапароскопической хирургии. Тем не менее никто не отрицает такое преимущество видеоретроперитонеоскопического метода, как отсутствие контакта с брюшной полостью, что потенциально снижает травматичность операции и риск возможных осложнений [168].
До настоящего времени опыт видеоретроперитонеоскопического иссечения почечных кист невелик, нет подробного описания техники операций при различных кистозных заболеваниях почек, не определено место видеоэндоскопической хирургии в большом многообразии методов лечения данной па-
8 тологии, не разработаны мероприятия по предупреждению возможных ошибок и осложнений. Все вышеизложенное объясняет актуальность данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов лечения больных с кистоз-ными заболеваниями почек за счет совершенствования диагностических и оперативных возможностей видеоретроперитонеоскопии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить частоту выявления кистозных заболеваний почек, методы диагностики и лечения, результаты традиционных операций через люмботомиче-ский доступ.
Усовершенствовать технологию видеоретроперитонеоскопии при различных видах кистозных заболеваний почек, дополнить ее интраоперацион-ной ультразвуковой диагностикой локализации кист.
Сравнить непосредственные и отдаленные результаты видеоретропе-ритонеоскопических операций, традиционных вмешательств через люмбото-мию и чрескожных пункций при кистозных заболеваниях почек.
Разработать лечебно-диагностический алгоритм для кистозных заболеваний почек с включением в него метода видеоретроперитонеоскопии. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые видеоретроперитонеоскопические операции проведены при различных КЗП и полученные результаты сопоставлены с традиционными методами лечения.
Предложен оригинальный способ интраоперационной ультразвуковой диагностики локализации кист.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм при КЗП с включением в него метода видеоретроперитонеоскопии и интраоперационной ультразвуковой диагностики.
Представлен анализ одного из самых больших в России опытов видеоре-троперитонеоскопических операций у больных с поликистозом почек и пара-пельвикальными кистами.
Установлена степень влияния таких факторов, как локализация, размеры кисты, вид кистозного поражения, питание пациента, на успех видеоретропе-ритонеоскопической операции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Усовершенствован видео-ретроперитонеоскопический метод лечения кистозных заболеваниях почек. Разработаны рекомендации по предоперационному обследованию больных. Предложены схемы оптимальных точек расположения эндопортов в зависимости от локализации и вида кистозного поражения. Даны рекомендации по профилактике и устранению возможных осложнений видеоретроперитонео-скопии.
Доказана целесообразность применения видеоретроперитонеоскопиче-ской операции в большинстве случаев КЗП.
Использование предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволило оптимизировать лечебную тактику при наиболее распространенных видах КЗП. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Выполнение видеоретроперитонеоскопических операций (ВРПСО)
возможно у большинства больных с КЗП без ущерба для объема и качества
вмешательства. При планировании операции необходимо учитывать особен
ности кистозного поражения. Интраоперационная ультразвуковая диагностика
повышает возможности видеоретроперитонеоскопии.
Видеоретроперитонеоскопический метод лечения КЗП менее травматичен по сравнению с операцией через люмботомический доступ, что обуславливает уменьшение периоперационных осложнений и ведет к значительному сокращению периода послеоперационной реабилитации.
По отдаленным результатам видеоретроперитонеоскопические операции при КЗП не уступают операциям через люмботомический доступ и превосходят пункционный метод лечения. Видеоретроперитонеоскопическая операция является методом выбора в лечении КЗП.
10 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Данная работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) в соответствии с планом НИР (номер государственной регистрации 01200213641) в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера». Основные положения работы доложены на заседании областного научного общества хирургов (Архангельск, 2000), заседании областного научного общества урологов (Архангельск, 2002), Международной научно-практической конференции «Морская медицина в новом тысячелетии» (Архангельск, 2002), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии и эндоскопической хирургии» (Архангельск, 2003), областной научно-практической конференции урологов «Современные аспекты диагностики и лечения урологических заболеваний» (Архангельск, 2003), заседании хирургических кафедр СГМУ (Архангельск, 2004).
Видеоретроперитонеоскопические операции при кистозных заболеваниях почек с 1999 года применяются в хирургическом отделении ГУ «Северный медицинский центр им. Н.А.Семашко», г. Архангельск (акт внедрения от 10.12.2003г.).
По материалам диссертационной работы написаны методические рекомендации для хирургов и урологов, а также для слушателей факультета повышения квалификации СГМУ. Разработано и внедрено в клиническую практику рационализаторское предложение «Применение датчика чреспищеводной эхографии для интраоперационного ультразвукового исследования при видеоэндоскопических операциях на почке » № 5/3, выдано СГМУ 30.05.2003г. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 93 русскоязычных и 104 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 14 таблицами и 31 рисунком.
Автор признателен администрации, коллективу СМЦ им.Н.А. Семашко за помощь в выполнении практической части работы; руководителю хирургической клиники центра, Заслуженному врачу РФ, доценту Л.А. Смольникову за моральную поддержку при написании диссертации; главному врачу МУ «Городская клиническая больница № 1», Народному врачу СССР Е.Е.Волосевич и заведующему урологическим отделением, Заслуженному врачу РФ С.П.Нестеренко за любезно предоставленные статистические данные и материалы; главному урологу Архангельской области, Заслуженному врачу РФ С.П.Боковому за ценные советы при обсуждении результатов исследования.
![Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]](/i/i/4426/183437.png "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс] Михайлов Владимир Леонидович")
