Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА I. Обзор литературы 1 CLASS 0
1.1. Общие сведения об остром пиелонефрите 10
1.2. Современные аспекты лечения острых гнойно-деструктивных заболеваний почек и паранефральной клетчатки 14
1.2.1. Медикаментозная терапия 16
1.2.2. Оперативное лечение 19
1.2.3. Эфферентная терапия 26
1.2.4. Физиотерапия 30
CLASS ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 3 CLASS 4
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2. Современные методы диагностики острого пиелонефрита 41
2.3. Методы проведенных исследований 44
2.3.1. Общеклинические методы исследования 47
2.3.2. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации 48
2.3.3. Определение содержания среднемолекулярных пептидов в плазме крови 48
2.3.4. Цитологическое и бактериологическое исследования 50
2.3.5. Фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови 50
2.3.6. Определение популяций и субпопуляций Ти В клеток иммунной системы методом поверхностной иммунофлуоресценции 52
2.3.7. Методы исследования системы гемокоагуляции 55
2.3.8. Исследование показателей микроциркуляции конъюнктивы глаза 55
2.4. Методы статистической обработки материала 56
2.5. Пиосорбция в хирургическом лечении острых гнойно-деструктивных заболеваний почек и паранефральной клетчатки 57
CLASS ГЛАВА III. Результаты собственных исследований и лечения 6 CLASS 1
3.1. Клинические наблюдения 61
3.1.1. Длительность послеоперационного периода в условиях стационара 62
3.1.2. Динамика очищения гнойного очага и заживления раны 64
3.1.3. Функциональная характеристика используемых дренажей 72
3.1.4. Термометрия 77
3.1.5. Осложнения и летальность больных 79
3.2. Результаты лабораторных исследований 80
3.2.1. Общие анализы крови 80
3.2.2. Общие анализы мочи 83
3.2.3. Определение тяжести интоксикации организма 86
3.2.4. Иммунологические исследования 90
3.3. Результаты исследований микроциркуляции
конъюнктивы глаза 94
ГЛАВА IV. Клиническая оценка эффективности применения угольного дренажа-сорбента в хирургическом лечении гнойно-деструктивных заболеваний почек 97
4.1. Сравнительный анализ клинических наблюдений ; 98
4.1. Сравнительный анализ результатов лабораторных исследований...100
4.2. Клинический пример 100
Заключение 106
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Общие сведения об остром пиелонефрите
- Клиническая характеристика больных
- Длительность послеоперационного периода в условиях стационара
- Сравнительный анализ клинических наблюдений
Введение к работе
Актуальность проблемы
Острые гнойно-деструктивные заболевания, являясь тяжёлой патологией в хирургии, представляют существенную проблему в медицине.
Острый гнойный пиелонефрит (ОГП) - широко распространённое и тяжёлое заболеванием в урологии, который встречается в 14-17% случаях в общей структуре воспалительных заболеваний почек (Ю.А. Пытель и И.И. Золотарёв, 1985; А.А. Зарма, 1990; И.А. Борисов, 1997; М.Г. Арбулиев, 2000; А.В. Айвазян, 2002; В.Н. Гузенко и др., 2005) и 16-17% всех гнойных заболеваний (Ю.А. Пытель, 1996; К.М. Арбулиев, 2004; Л.А. Синякова, 2002; П.С. Серняк, 2005). Авторы считают, что острое течение заболевания приобретает гнойный характер у 1/3 больных острым пиелонефритом. Согласно сборной статистике ежегодно пиелонефритом заболевает 1% людей (Л.А. Синякова, 2002).
Острые гнойные заболевания почек характеризуются многообразием клинической картины, тяжелым течением и часто неблагоприятными исходами: нарушение функциональней полноценности почек возникает у 40-45% больных (А.В. Айвазян, 2002; Л.А. Синякова, 2004; А.С. Переверзев, 2006); бактериотоксический шок - у 9-12% (Э.К. Яненко и В.Б. Румянцев, 1996; И.В. Филатов, 1998, токсический гепатит — у 6,5% (И.А. Борисов, 1997). По данным Ю.И. Астахова (1993), Ж.В. Шалашова (1995), В.Н. Журавлёва (1996), СВ. Варшавского (2000), частота нефрэктомии в связи с гнойным процессом в почке составляет 25-50%, что связано с быстротой и тяжестью развития гнойно-деструктивных поражений почек, а послеоперационная летальность - 19-29% (Д.В. Щукин и А.И. Зеленский, 2005).
Острое течение гнойно-деструктивных заболеваний почек сопровождается резкой интоксикацией организма и, часто возникающим,
септическим шоком, при котором смертность, по данным разных авторов (В.К. Денисов,. 1990; И.А. Борисов и И.В. Елманов, 1997; Л. Липшульц и И. Клайман, 2000; Ю.О. Гвоздарёв, 2001; А.С. Переверзев, 2005; В.Е. Родоман и В.П. Авдошин, 2007), достигает 70 - 90%. Клиника приобретает более агрессивный характер при вовлечении в гнойный процесс паранефральной клетчатки (ПК) (D. Smith, 2005 и др.).
Таким образом, острые гнойно-деструктивные заболевания почек (ОГДЗП) характеризуются непредсказуемостью течения, вовлечением всех систем жизнеобеспечения, что создаёт условия к быстрому истощению последних и срыву компенсаторно-адаптационных возможностей организма и, как следствие, высоким цифрам летальности.
По данным А.Я. Пытеля (1996), полностью выздоравливают лишь 35% лечившихся больных.
Несмотря на многообразие методов лечения ОГП, получаемые результаты нельзя, считать достаточно удовлетворительными, поэтому проблема лечения его тяжелых форм остается до настоящего времени актуальной и нерешенной, в связи, с чем поиск новых путей повышения эффективности лечения продолжается. Одним из направлений решением проблемы является изучение возможности улучшения качества местного лечения при гнойно-воспалительном процессе в почке и ПК.
Мы считаем, что для успешного комплексного лечения ОГДЗП и его осложнений (острый гнойный паранефрит) необходимо непосредственное воздействие на гнойные очаги. Как и в любом разделе хирургии при лечении гнойно-воспалительных заболеваний, первоначальной задачей является эвакуация гноя из очага гнойного воспаления, для чего до сих пор используют хлорвиниловые трубки и ватно-марлевые дренажи; функцию которых нельзя считать достаточно удовлетворительной. Поэтому необходим принципиально новый дренаж, который действует не «пассивно», а «активно»; в связи с чем мы обратили свое внимание к принципам гемосорбции.
Используя общеизвестные качества активированного угля (способность абсорбировать и адсорбировать токсины по имеющимся микропорам), для улучшения оттока гноя из забрюшинного пространства и очищения гнойной раны мы начали применять в своей практике угольные дренажи-колонки.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения больных ОГДЗП и его осложнений (острый гнойный паранефрит) путём применения угольного дренажа-сорбента, как эффективного способа очищения гнойной раны.
Для выполнения поставленной нами цели были сформулированы следующие задачи исследования:
комплексно обследовать больных обеих групп и дать сравнительную характеристику результатов общеклинических наблюдений, лабораторных и инструментальных исследований;
изучить динамику заживления раны при различной глубине распространения гнойного процесса, определить степень эндотоксикоза и оценить иммунный статус больных;
сравнительно определить клиническую эффективность проведения пиосорбции почки и забрюшинного пространства в комплексе с традиционным лечением;
оценить экономическую эффективность внедрения предложенной нами методики лечения в условиях Урологического центра Министерства здравоохранения (МЗ) Республики Дагестан (РД);
разработать рекомендации по проведению пиосорбции, как компонента комплексной терапии острогнойных заболеваний почек и их осложнений.
Научная новизна исследования
Впервые предложена методика внутриполостного раневого диализа с использованием угольного дренажа-сорбента в матерчатой оболочке-колонке в сочетании с дренажом Пенрози, которая позволила повысить эффективность хирургического лечения ОГДЗП и их осложнений.
Установлено, что для оценки тяжести гнойного процесса и контроля динамики течения воспалительного процесса в почке и (ПК), информативными являются показатели содержания средне-молекулярных пептидов (СМП), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), клеточного состава раневого отделяемого (цитологическое исследование), а также микроциркуляторная характеристика кровеносного русла конъюнктивы глаза (КГ).
В зависимости от распространения гнойного воспаления и реактивности организма, разработан оптимальный алгоритм лечения гнойно-воспалительных заболеваний почек.
Практическая значимость работы
Установлено, что изменения в микроциркуляторном русле КГ, показателей воспаления (лейкоцитоз и скорость оседания эритроцитов) и маркеров интоксикации (ЛИИ и СМП), а также иммунного статуса (лимфоциты и иммуноглобулины), коррелируются с тяжестью течения ОГДЗП. Вульнеросорбция улучшает иммунный статус больных, показатели воспаления и интоксикации, а также микроциркуляцию почки, подтверждающуюся данными биомикроскопии сосудов КГ. Это, в свою очередь, приводит к ранней реабилитации пациентов и сгорой выписке их из стационара.
Личное участие автора в получении результатов исследования
сбор архивного материала и его анализ;
і
анализ общеклинических наблюдений;
сбор материала на проведение лабораторных исследований (биохимические, имуннологические и цитологические);
проведение исследования микроциркуляции КГ и определение его характеристики;
участие в проведении ультразвукового и рентгенологического исследований;
участие в проведении оперативных вмешательствах (ОВ) по поводу
огдзп.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Традиционное лечение ОГДЗП ведёт к существенному улучшению состояния больных, лабораторных показателей и реологических свойств крови. Для доведения этих показателей до нормальных величин и, соответственно, скорейшего выздоровления больных с острогнойной патологией почек, необходимо включить в комплекс лечебных мероприятий внутриполостной раневой диализ угольным дренажом-сорбентом.
При ОГП и его осложнениях (острогнойный паранефрит и др.) в организме больного развиваются различные нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови, зависящие от тяжести течения заболевания.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс
Метод пиосорбции широко внедрён в клиническую практику Урологического центра МЗ РД. Положительные результаты исследований используются в учебно-педгогической деятельности на кафедре урологии Дагестанской государственной медицинской академии (ДГМА), о чём имеются акты внедрения.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 работ, одна из которых — в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Эфферентная терапия, 2007, Т.-13,№2,С.61-65).
Апробация работы.
За период 2003-2008 гг. разработанный метод хирургического лечения ОГДЗП с применением угольного дренажа-сорбента применён в РУЦ у 72 больных, но для сравнительного анализа в основную группу были включены 40 пациентов, находившихся на стационарном лечении с 2005-2007гг.
Материалы диссертации доложены на:
XVI съезде хирургов Дагестана (2006г.);
научной конференции «Новое в хирургии Дагестана» (2006г.);
научной конференции, посвященной 40-летию Астраханского научно-практического общества урологов (2007 г.);
научной конференции, посвященной 75-летию ДГМА (2007г.)
заседаниях общества урологов Республики Дагестан (2007, 2008гг.);
межкафедральной научной конференции ДГМА (27-04-08г).
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследований и лечения, клиническая оценка эффективности), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 245 источников, из которых 194 опубликованы в отечественной и 51 - зарубежной литературе. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и 18 таблицами.
Общие сведения об остром пиелонефрите
Острый пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы почек, с преимущественным поражением интерстици-альной ткани, чашечек и лоханки. Считается, что в любой локальный инфекционный процесс в системе мочевыделительного тракта, в той или иной степени, вовлекаются все структуры мочевыводящих путей. Кроме того, никогда нельзя быть уверенным в том, что инфекция мочевыводящих путей не затронула почечные структуры, интенсивность поражения каждой из которых зависит, как правило, от характера и длительности нарушения уро- и гемодинамики.
Пиелонефрит может развиваться как самостоятельное заболевание, если на фоне ослабления иммунитета в интактную почку попадает особо вирулентная микрофлора. В этом случае мы говорим о первичном пиелонефрите, который встречается в 16-20% случаев пиелонефрита (В.Е. Родоман и В.П. Авдошин, 2007). В зависимости от характера изменений в почечной паренхиме различают: апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки (А.В. Айвазян и A.M. Войно-Ясенецкий, 1985; Roberts А., 1986; Ю.А. Пытель и И.И. Золотарёв, 1987). Очень часто пиелонефрит осложняет течение уже имеющихся урологических заболеваний, таких, как: мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия простаты, склероз простаты, аномалии развития мочеполовой системы; а также, может возникать на фоне беременности, вследствие. нарушения пассажа, мочи. В-этих случаях мы говорим о вторичном пиелонефрите, который встречается у 80-84% больных пиелонефритом (Э.К. Яненко и. Л.А. Ходырева, 2007).
Вторичные пиелонефриты, вследствие широкого распространения, являются серьёзной социальной проблемой. Они отягощают течение других урологических заболеваний, тем самым, ухудшая состояние больных. Соответственно, увеличивается длительность пребывания пациента в стационаре и ухудшается прогноз.
По данным многих авторов (2,3,18,24,54,63,76,88,139), пиелонефрит является вторым по частоте заболеваний человека после инфекции органов дыхательной системы. Среди больных с различными урологическими заболеваниями пиелонефрит отмечается у 80% урологических больных, а острая его форма — у 8-16% стационарных урологических больных (Н.А. Лопаткин и А.П. Данилков, 1988; Б.А. Гарилевич, 1991; Н.А. Лопаткин, 1998; К.М Арбулиев, 2000; А.В. Айвазян, 2002; Л.Н. Саричев, 2005). Пиелонефрит - наиболее часто встречающееся неспецифическое заболевание почек во всех возрастных группах. Среди взрослого населения заболеваемость составляет 100 человек на 100 000, в США данная патология встречается до 70 человек на 100 000 населения. Несмотря на наличие современного диагностического оборудования и мощных антибактериальных препаратов, число больных с гнойным заболеванием почек продолжает расти (18,24,27,64, 85,87,88,95,101,149,153). За последние 10 лет частота острого пиелонефрита в России, составила до 1,5 млн. случаев в год с тенденцией к дальнейшему росту. По данным Ю.А. Пытеля и И.И. Золотарёва (1985), А.А. Довлатяна (1995), М.Г. Арбулиева (2000) и А.В. Айвазяна (2002), в настоящее время гнойные формы острого пиелонефрита встречаются у 36% больных с острой патологией почек.
Несмотря на некоторую разноречивость эпидемиологических данных, патоморфологические данные о частоте выявления пиелонефрита во время вскрытий по данным зарубежных и отечественных авторов более постоянны: пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10-12 умершего, при этом, в большинстве случаев данное заболевание не было распознано при жизни пациента. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют еще чаще — практически у каждого пятого умершего. Острый пиелонефрит занимает второе место среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих беременность и по данным разных авторов (Е.Т. Голощапов, 2000; А.А. Довлатян, 2004; Н.М. Андоньева, 2005; А.С. Переверзев, 2006) составляет 2-13%.
Острый пиелонефрит чаще встречается у женщин. Уже среди новорожденных девочек он выявляется чаще, чем у мальчиков. В. амбулаторной практике соотношение мужчин и женщин составляет 1:8 среди больных в стационаре - 1:2, которое приравнивается в пожилом возрасте. У 75% женщин заболевание возникает в возрасте до 40 лет и у большинства из них во время беременности (Л.М. Голощапов, 2000; Н.М. Андоньева, 2005). Беременность сама по себе благоприятствует развитию воспаления мочевых путей. У беременных процент заболеваемости пиелонефритом составляет 8-12% от общего числа заболеваний, а 8-10% больных пиелонефритом приходится на самих беременных (10,39,57,127). Возникновение и развитие пиелонефрита у беременных обусловлено наличием двух основных факторов: затруднением тока мочи в мочевыводящих путях и наличием инфекционного очага в организме (А.А. Довлатян, 2004; О.Б. Лоран, 2005; А.С. Переверзев, 2006; Ю.Г. Аляев, 2007).
Возникающая в первой половине беременности гормональная перестройка, так же способствует развитию острого пиелонефрита (А.И. Дядык, 2000; А.А. Довлатян и А.В. Касабанов, 2003). Под влиянием определенных гормонов, в частности под влиянием прогестерона, происходит расширение, удлинение и искривление мочеточников, их перегиб, что нарушает ток мочи и обуславливает развитие инфекции. Во второй половине беременности причиной возникновения пиелонефрита может быть сдавливание мочевыводящих путей увеличивающейся маткой: Болезнь чаще встречается у первобеременных. Это обусловлено большей упругостью брюшной стенки, давлением ее на матку, а через неё и на мочеточники.
Клиническая характеристика больных
За период 2002-2007 гг. нами было проанализировано 360 медицинских карт стационарных больных, находившихся на лечении в Республиканском урологическом центре РУЦ с диагнозами острый пиелонефрит и паранефрит, а так же обострением хронического пиелонефрита, после чего отмечено значительное превалирование больных женщин над мужчинами этой патологией. Количество женщин, страдающих острым пиелонефритом, составило 242 (67,2%), мужчин -118 (32,8%), соответственно, что позволяет говорить о том, что женщины вдвое чаще переносят острую патологию почек. Больше половины пациентов (199 больных - 55,3%) с данной патологией были в возрасте от 20 до 40 лет. Так же выяснилось, что основной причиной развития острого пиелонефрита или обострения хронического. пиелонефрита послужила обструкция мочевыводящих путей - 225 случаев (62,5%\ Из этого числа больных у 2/3 этиологическим фактором развития обструкции была МКБ — 150 случаев (66,7%), в 128 из которых показанным было открытое ОВ. Из общего числа больных ОВ подверглось 288 пациентов (80%), среди которых 178 случаев (61,8%) закончилось дренированием верхних мочевыводящих путей (МВП).
Для проведения сравнительной характеристики были отобраны 80 больных с ОГДЗП, которые были поровну разделены на две клинические группы и подверглись комплексному исследованию. Первую (контрольную) группу составили пациенты, которые получили» традиционное лечение (хирургическое лечение в комплексе с антибактериальной, противовоспалительной, литогонной, иммунности-мулирующей, инфузионной и лазеротерапией), а вторую (основную) — больные, которым в сочетании с традиционной комплексной терапией была проведена пиосорбция угольным дренажом. Все пациенты, вошедшие в основную группу, были информированы о планируемом проведении новой методики дренирования при хирургическом вмешательстве и дали письменные согласия. Из общего количества больных мужчины составили 31 пациент и женщины - 49.
На рисунке 1, где 61,3% составили женщины и 38,7% - мужчины; видно, что чаще всего гнойные формы течения Золезней почек встречаются у женщин, хотя в пожилом возрасте это соотношение меняется, что подтверждается данными следующей иллюстрации, отражающей количество больных мужчин и женщин, распределённых по возрасту (см. рис. 2).
Согласно нашим наблюдениям максимальное количество больных мужчин приходится на период 20-29 лет, у женщин этот период длится дольше (20-39 лет). Динамика частоты заболевания у женщин с возрастом идёт на убыль, а у мужчин после некоторого спада с пятидесятилетнего возраста она опять поднимается и превышает количественный показатель заболеваемости у женщин.
Как видно из таблицы, пациенты рандомизированы таким образом, чтобы количество исследуемых больных одной возрастной группы приравнивалось в контрольной и основной группе. В связи с этим средний возраст больных в обеих группах был почти равен: 40,0+/-2,3 лет в контрольной группе и 38,2+/-2,3 лет в основной (критерий Стьюдента: р=0,563).
Из рисунка видно, что количественных расхождений в заболеваемости мужчин и женщин первичным пиелонефритом ОГП (+нагноившаяся киста) практически нет. Вторичным же ОГП женщины страдают в два раза чаще мужчин. Число осложнений ОГП острогнойным паранефритом было одинаковым у мужчин и женщин (по 7 случаев).
Удельный вес поражения вышеуказанными заболеваниями у мужчин и женщин в отдельности представлен на рисунке 4.
На представленном рисунке видно, что обструктивные формы пиелонефрита у женщин диагностируются в 3/4 случаев (75,5%) всех острых гнойных заболеваний почек, в то время, как у мужчин этот показатель составляет 58%. Это связано с более частым развитием МКБ у женщин.
Длительность послеоперационного периода в условиях стационара
Результаты лечения в сравниваемых группах оценивали по клиническому течению заболевания, данными специального и лабораторного исследований крови, мочи и раневого отделяемого.
В первые сутки после ОВ у больных контрольной группы отмечается общее недомогание, обусловленное нарастанием симптомов общей интоксикации, гипертермией организма, головными и мышечно-суставными болями, головокружением, тошнотой, одышкой и тахикардией. В клинической картине у этой группы больных в послеоперационном периоде как местный симптом превалировала боль в ране. Повышение температуры наблюдалось до (М±т) 39±0,5С и часто сопровождалось ознобами и тахикардией до 110±1,2 уд./мин. Показатели артериального давления равнялись 126,5±4,2 на 77,7±1,8 мм. рт. ст. Трое-четверо суток после ОВ особенно беспокоил больных болевой синдром и расстройства кишечника (вздутие, парез). Перистальтика кишечника восстанавливалась к 4-5 дню. Исчезновение болей в области послеоперационной раны у большинства (60-70%) больных отмечено на 6-7 сутки.
У больных основной группы критерии эффективности лечения были те же, что и в контрольной группе. У половины пациентов основной группы общее состояние уже на четвёртые сутки оценивалось как удовлетворительное. У этой группы больных отмечалось более раннее исчезновение болевого синдрома, чувство озноба, тошноты, слабости и нарушение перистальтики. Аппетит появлялся в более ранние сроки. У значительного большинства (—70%) больных на протяжении почти всего послеоперационного периода гемодинамика была стабильной. Уже со второго дня после операции температура тела начинает динамично
Как видно из таблицы, вторая и третья подгруппы пациентов находились в стационаре после операции значительно дольше больных из подгруппы №1. Это объясняется тяжестью клинического течения заболевания и объёмом ОВ, который включал дренирование полости почки и, в больпшнстве случаев (42), удаление из неё камней, в четырёх случаях из которых причиной МКБ явилось сужение, а в двух — наличие аберрантного сосуда. 28 пациентов, перенесших нефролитостомию, пиелолитостомию (26 случаев) и иссечение аберрантного сосуда (2 случая) находились в стационаре после ОВ до момента удаления пиело- нефростомического " дренажа -23 суток в контрольной и -19 - в основной группах. Остальные 24 больных с обструкцией МВП, вызванной сужением лоханочно мочеточникового сегмента (ЛМС) (11 пациентов), высоким отхождением мочеточника (1 пациент), крупнокалиберным аберрантным сосудом (2 пациента) и МКБ с выраженным гидронефрозом - III или IV ст. (10 пациентов) находились в стационаре -15 суток в контрольной и —13 - в основной группах. Они были выписаны с нефростомой, так как следующий этап оперативного лечения по восстановлению проходимости верхних МВП (пластика ЛМС) целесообразнее проводить через 1,5-2 месяца, а больным с выраженной гидронефротической трансформацией, возникшей на фоне МКБ, рекомендован повторный осмотр через месяц для решения вопроса о возможности удаления дренажа.
Таким образом, средняя продолжительность послеоперационного периода во второй подгруппе больных контрольной группы составила (Me) 17,5. суток и (Me) 15 - в основной. Различие по критерию Манна-Уитни статистически значимо (р=0,008). В третьей подгруппе больных этот период составил (Me) 17,5 суток в контрольной группе и (Me) 14 - в основной (р 0,06). Самый короткий послеоперационный период отмечен у больных, прооперированных по поводу первичного ОГП (подгруппа №1). Из них пациенты контрольной группы находились в стационаре после хирургического вмешательства (Me) 13 суток, а основной - (Me) 10,5 (р=0,026).
Самая ранняя выписка пациентов после ОВ была отмечена на восьмые сутки (1 случай) в основной группе и на десятые (3 случая) — в контрольной. На этот срок было выписано уже шесть больных основной группы.
В итоге, послеоперационный период у пациентов основной группы составил, в среднем, (М) 14,2 дня, а у больных контрольной — он длился (М) 17,2 дня (р 0,001).
Скорейшая реабилитация больных основной группы констатирована сравнительным анализом данных наших наблюдений и исследований.
Динамика очищения гнойного очага и заживления раны
В течение первых 5-6 суток после операции почти все больные из контрольной группы жаловались на общую слабость и боли в области послеоперационной раны. Повязка обильно промокала раневым отделяемым. У больных, послеоперационный период которых протекал гладко, рана начинала очищаться к 6-7 дню.
На пятые сутки после операции у больных основной группы воспалительная инфильтрация вокруг послеоперационной раны была незначительной, отделяемое было в основном серозное, а у пациентов первой подгруппы данная динамика отмечалась с 3-4-ого дня. Вокруг дренажных трубок имелось умеренное покраснение кожи, вызванное механическим давлением трубок. На 6-7-е сутки после операции отёк вокруг дренажных трубок полностью исчезал. На 6-10-е сутки после операции все дренажные трубки удалялись. Послеоперационная рана к этому времени была сухой и чистой.
Динамику очищения гнойного очага и заживления раны у больных с гнойной патологией почек и ПК наглядно демонстрируют данные цитологического исследования, которые проводились в день операции, через три дня после ОВ и на седьмые сутки после неё. У пациентов из первой подгруппы третий забор материала проводился на пятые сутки, т.к. к седьмым - его практически ни у кого (особенно в основной группе больных) не было (дренажи к этому сроку были удалены).
Состав экссудата у больных разных подгрупп отражал тяжесть воспалительного процесса и его продолжительность, в связи с чем, микроскопическая картина гнойного экссудата имела прямозависимое от характера заболевания отличие. Поэтому, к данному исследованию мы подошли дифференцировано.
У больных первой контрольной подгруппы наблюдали множественные нейтрофильные лейкоциты, содержание которых умеренно снижалось к 5 суткам (рис.10).
Сравнительный анализ клинических наблюдений
Послеоперационный период пациентов основной группы, длился, в среднем (М) 14,2 дней, а контрольной группы - (М) 17,2 дней (р 0,001). Пациенты из основной группы выписывались на три дня раньше, что составило 17,4% эффективности.
У пациентов основной группы отметилась лучшая динамика заживления раны, что позволило удалить накожные швы у этой группы больных на 1,5-2 дня раньше. Это обусловлено тем, что внутриполостной диализ угольным дренажом эффективней очищает гнойную рану, обоснованием чему явились результаты цитологического исследования раневого отделяемого. Следовательно, применение дренажа-сорбента ускоряет процесс заживления раны и повышает эффективность на 16%.
Как было отмечено раннее, дополнительное применение угольного дренажа-сорбента приводит к эффективному выведению раневого экссудата, абсорбированию и адсорбированию токсинов. Параллельная функция дренажа-сорбента показывает её отличительную эффективность в первый же день после ОВ (табл. №17).
По данным таблицы, в первый день в контрольной группе дренировано (Me) 60 мл экссудата, а в основной - в сумме (Me) 90 мл, что на 50% больше (р 0,001). На второй день после ОВ у больных основной группы количество эвакуированного гноя по «страховому» и угольному дренажам в сумме больше на 20%, чем у пациентов контрольной группы (р 0,001). При этом надо учесть, что у больных основной группы из общего объёма раневого отделяемого, 2/3 дренировано угольным дренажом-сорбентом. На третий день после операции дренаж-сорбент практически не функционирует, но его активная функция за предыдущие два дня приводит к тому, что по оставшемуся «страховому» дренажу количество отделяемого почти вдвое меньше, чем у больных контрольной группы (р 0,001). Следовательно, необходимость сохранять оставшийся дренаж сводится к минимуму: в основной группе больных он удалялся приблизительно на седьмые сутки, а в контрольной — на девятые. Таким образом, снижается общий срок дренирования, в среднем, на два дня (22,2%). Эффективность дренирования с использованием угольного дренажа-сорбента оценивалась выше представленными данными и составила - 30,7%.
Из общего количества больных (52), кому были установлены пиело-нефростомические дренажи, у 28 его удалить было возможным на 16-17-ые сутки в основной группе (14 пациентов) против- 18-20-ых в контрольной (14 пациентов). Им были проведены ОВ по поводу острого гнойного обструктивного калькулёзного пиелонефрита, в том числе, и аберрантного сосуда (в двух из четырёх случаев иссечение добавочного сосуда было позволительным). Это обусловлено благоприятным течением послеоперационного периода, характеризующийся скорым заживлением раны, сокращением периода дренирования и ранним восстановлением уродинамики, что способствовало переводу пиело- нефростомического дренажа на «страховой-улавливающий», а в дальнейшем, и удалению последнего в стационаре на 2-3 дня раньше. На этом примере эффективность составила —13%.
Ежедневно регистрирующаяся вечерняя термометрия пациентов, отражала достоверные отличия в исследуемых группах. Первое снижение температуры тела до нормы у пациентов основной группы отмечалось на три дня раньше, а стабильная нормализация — на шесть дней. Процент эффективности составил - 33,5%.
Нами отмечено девять осложнений (11,25%), из них: поясничный свищ (2 случая); вторичное заживление (4случая) и нефрэктомия (3 случая). Семь осложнений возникло у пациентов контрольной группы. У пациентов основной группы отмечены одна нефрэктомия у больного, перенесшего в прошлом операцию по поводу острого обструктивного гнойного пиелонефрита и одно - в виде вторичного заживления раны у пациента с острым гнойным паранефритом. Из выше представленных данных следует, что развитие осложнений у пациентов контрольной группы наблюдается в 17,5%, а у больных основной - в 5%, что позволяет считать применение метода пиосорбции приводит к снижению развития возможных осложнений на 12,5% (р=0,065).
![Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]](/i/i/4426/183437.png "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс] Михайлов Владимир Леонидович")