Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
Глава II. Материалы и методы исследования 40
2.1 Материалы и методы экспериментального этапа исследования 42
2.2 Материалы и методы клинического этапа исследования 45
Глава III. Результаты 54
3.1 Результаты морфологического этапа исследования 54
3.2 Результаты клинического этапа исследования 91
Глава IV. Обсуждение результатов 113
4.1 Обсуждение результатов экспериментального этапа исследования 113
4.2 Обсуждение результатов клинического этапа исследования 118
Заключение 125
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Приложения 141
Список литературы 145
- Материалы и методы экспериментального этапа исследования
- Материалы и методы клинического этапа исследования
- Результаты морфологического этапа исследования
- Обсуждение результатов экспериментального этапа исследования
Введение к работе
Современные методы диагностики и использование микрохирургической техники во время оперативных вмешательств в последние десятилетия позволили заметно улучшить результаты лечения поражений периферической нервной системы у значительной группы больных. Однако и по сей день лечение пациентов с указанной патологией — одна из самых сложных проблем для нейрохирурга. Это связано со специфическими процессами дегенерации-регенерации поврежденного нерва, полисимптоматикой клинических проявлений, развитием рубцово-спаечного процесса в области оперативного вмешательства [Берснев В.П., 1998; Emanuel А., 2001, Kim D., 2002]. Травматические повреждения нервов составляют от 1,5 до 10% всех видов травм и сопровождаются высокой инвалидизацией (до 60%) при достаточно большой ожидаемой продолжительности жизни [Говенько Ф.С., 2002]. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии составляют одну треть всех заболеваний периферической нервной системы и зачастую требуют оперативного пособия [Жулев Н.М., 2005]. Повышение эффективности хирургического лечения поражений периферических нервов представляет собой не только научный, клинический, социальный, но и экономический интерес [Древаль О.Н., 2004].
С введением в широкую практику электронейромиографии, УЗИ, магнитно-резонансной томографии появилась возможность модифицировать протокол исследования для уточнения характера- и локализации поражений нервов при помощи- визуализации области .повреждения. Комплексное обследование поражений периферических нервов способствует значительному повышению качества .диагностики, определению тактики лечения и планированию, объема и вида оперативного вмешательства [Cokluk С, 2007; Peer S., 2001].
Существующие методы хирургического лечения даже с применением микрохирургической техники не позволяют полностью решить эту проблему. Так, по данным разных авторов, эффективность оперативных вмешательств на периферических нервах составляет от 36 до 98% в зависимости от типа повреждения и характера оперативного пособия [Kim D., 2002; Kline D., 1999; Тієї R., 2004]. Огромная социальная значимость лечения больных с патологией периферических нервов способствует поиску новых путей решения данного вопроса.
Одним из возможных вариантов улучшения хирургии может быть применение различных материалов, способных стимулировать регенерацию нервной ткани, а также снижать развитие рубцово-спаечного процесса в области оперативного вмешательства [Emanuel А., 2001; NovikovaL., 2003].
Цель и задачи исследования
Целью работы является экспериментально-клиническое обоснование применения биодеградируемых материалов в хирургии поражений периферических нервов. Для достижения поставленной цели решению подлежат следующие задачи:
Оценить влияние геля «СферофГепь» на формирование рубцовой ткани в области пересечения периферических нервов и на процессы регенерации-дегенерации нервной ткани.
Изучить протективное влияние мембраны «ЭластоТЮБ» на компрессию ствола нерва, возникающую в результате развития рубцово-спаечного процесса в области оперативного вмешательства.
Определить клиническую эффективность применения биодеградируемых материалов геля «СфероГепь» и мембраны «ЭластоТЮБ» при оперативных вмешательствах на периферических нервах посредством дополнительных методов исследования (электромиографии, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии нервов).
4. Оптимизировать методы хирургического лечения патологии периферических нервов с применением биодеградируемых материалов. Научная новизна
Впервые в хирургии периферической нервной, системы применены новые биодеградируемые материалы отечественного производства: «СфероГель» и «ЭластоТЮБ».
Выполнено изучение непосредственного влияния гелевой композиции «Сферо^Теяь» и пленочной мембраны «ЭластоТЮБ» на периневральный рубцово-спаечный процесс, эндоневральный глио-мезодермальный рубец в области оперативного вмешательства, а также на дегенеративно-регенеративные процессы нервн ' Применены методы нейровизуализации (УЗИ, MPT) и электрофункциональная диагностика с целью анатомо-морфологической, функциональной оценки применения биоматериалов при хирургическом лечении повреждений периферических нервов в клинической практике.
Разработаны методики хирургических пособий при широком спектре патологии периферических нервов (как травматических, так и туннельных (компрессионно-ишемических) поражений) с использованием новых биодеградируемых материалов.
Практическая значимость
Используемый в работе диагностический алгоритм, включающий комплексную оценку поражений периферических нервов (неврологический статус, электро-функциональные методы обследования, данные УЗИ, MPT), позволил оценить эффективность применения биоматериалов прш хирургическом вмешательстве на периферических нервах. , "':-'
Методы нейровизуализации, используемые в, дооперационном периоде, способствовали планированию оперативной тактики с применением биоматериалов - изолированное применение мембраны «ЭластоПОБ» (при невролизе нерва) или совместное ее применение с гелем «СфероГелъ» (при нейрорафии, выполнении аутопластики).
Выработаны показания к применению биоматериалов в хирургии периферической нервной системы при различных видах оперативных вмешательств.
Разработаны методики применения биодеградируемых материалов в ходе оперативных вмешательств при разных видах поражений периферических нервов.
Положения, выносимые на защиту
При применении геля «СфероГель» в области шва нерва и аутопластики создаются предпосылки для формирования более рыхлой рубцовой ткани и улучшения прорастания аксонов через область анатомического повреждения нерва. ,
Применение мембраны «ЭластоПОБ» способствует отграничению периферического нерва от окружающих рубцовых тканей в области оперативного вмешательства, что свидетельствует об уменьшении влияния рубцово-спаечного процесса на ствол нерва в послеоперационном периоде (по данным неврологического обследования, УЗИ, MPT).
Использование инъекционной композиции гетерогенного геля «СферофГеяъ» и мембраны «ЭластоПОБ» позволяет предполагать повышение эффективности оперативных вмешательств, выполненных при различных видах поражений периферических нервов (травматических и компрессионно-ишемических) с использованием указанных материалов.
Внедрение в практику
Предложенные методы хирургического лечения поражений периферических нервов с применением биодеградируемых биоматериалов (геля «Сферо і ель» и мембраны «ЭластоПОБ») внедрены в практику ГКБ им. СП. Боткина, ЦКБ Гражданской Авиации и используются в педагогическом материале на кафедре нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы: на конференции аспирантов и ординаторов кафедры нейрохирургии РМАПО (25.04.2008 г.); на Московском обществе нейрохирургов (29.05.2008 г.); на курсах повышения квалификации нейрохирургов (на кафедре нейрохирургии РМАПО) прочитаны лекции по теме диссертации (2008-2010 гг.); на V съезде нейрохирургов (г. Уфа, 24.06.2009 г.);
Федяков А.Г., Древаль О.Н., Кузнецов А.В., Сатанова Ф.С„ Перова Н.В, Севастьянов В.И. Применение новых биодеградируемых имплантируемых биоматериалов «СфероИГ'ель» и «ЭластоШУБ» при травмах центральной и периферической нервной ситемы. «Поленовские чтения»: материалы конференции / Под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Росздрава». - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - 426 с. (стр. 94);
Федяков А.Г., Древаль О.Н., Перова Н.В., Кузнецов А.В., Севастьянов В.И., Чапандзе Г.Н. Клиническое применение новых биодеградируемых материалов: гелевого матрикса «СфероГель» и мембраны «ЭластоШУБ» - в хирургии периферической нервной системы. Материалы V съезда нейрохирургов России. Уфа, 2009 - 464с. (стр. 353);
Федяков А.Г., Древаль О.Н., Кузнецов А.В., Севастьянов В.И., Перова Н.В., Немец Е.А., Сатанова Ф.С. Экспериментальное обоснование применения гелевого имплантата «Сферо і ель» и пленочного имплантата «ЭластоШУБ» при травме периферической нервной системы в эксперименте. «Вестник трансплантологии и искусственных органов» № 4 -2009 (том XI). (стр. 75-80);
8. апробация диссертационной работы выполнена на кафедре нейрохирургии РМАПО 02.07.09. (протокол № 07-1/09 совместной научной конференции кафедры нейрохирургии РМАПО, сотрудников ФГУ Трансплантологии и искусственных органов, ГКБ им. СП. Боткина, ЦКБ Гражданской Авиации).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения и выводов. Библиографический указатель включает 163 источников (45 отечественных и 118 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 103 рисунками, 2 таблицами и 3 диаграммами, содержит 4 приложения.
Материалы и методы экспериментального этапа исследования
Исследование применения новых биодеградируемых материалов в хирургии периферических нервов включало два этапа: экспериментальный и клинический. Объектами исследования являлись инъекционная композиция коллагенового гетерогенного геля «СфероГель» и мембрана биополимерная деградируемая «ЭластоТЮБ» . Материалы и методы включали: выполнение оперативных вмешательств у экспериментальных животных (крысы) с последующей морфологической оценкой результатов - экспериментальный этап; анализ хирургического лечения пациентов с применением биоматериалов — клинический этап. Гель «СфероТель» и мембрана «ЭластоТЮБ» внесены в государственный реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники, имеют сертификаты соответствия, разрешены для клинического применения (прил. 1-4).
Биодеградируемый гель «СфероГепь», разработан в Центре по исследованию биоматериалов ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий». Основой материала является склеральный коллаген крупного рогатого скота и коллагенсодержащий экстракт. Материал представляет собой прозрачный, слегка опалесцирующий, вязкий, рН сбалансированный гель, содержащий комплекс биологически активных веществ и минеральные соли. «СфероФГель» обладает следующими физико-механическими,. биологическими и функциональными свойствами: — высокой биосовместимостью как готового материала, так и продуктов его биодеструкции; — возможностью регулировать время биодеструкции матрикса от нескольких недель до нескольких месяцев; . - способностью к порообразованию непосредственно при контакте с биологическими средами, что способствует процессам неоваскуляризации; - может выполнять функции каркаса и питательной среды для клеток в условиях in vitro и in vivo; - способностью стимулировать пролиферацию клеток; - возможностью стерилизации без изменения медико-технических свойств; - конечными продуктами биодеградации матрикса в живом организме являются углекислый газ и вода. Медико-биологические исследования показали высокую биосовместимость геля «СфероГепь». Результаты длительных доклинических испытаний дали основание сделать предположение о сохранении биосовместимых свойств матрикса в течение всего периода его функционирования.
Положительные результаты культивирования фибробластоподобных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга крыс и фибробластов мыши линии L929 на образце «СфероГель» в условиях in vitro показали, что разработанный гелевый имплантат исполняет роль каркаса и способствует прикреплению и пролиферации культур клеток. Присутствие в коллагенсодержащем экстракте уроновых кислот и минеральных солей позволяет сделать предположение о том, что «СфероГель» также служит дополнительным питательным субстратом для роста клеток [Перова Н.В., 2004].
Мембрана имплантируемая биополимерная «ЭластоТЮБ» Имплантируемая мембрана «ЭластоПОБ» создана в Центре по исследованию биоматериалов ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» на основе бактериального сополимера полиоксибутирата и высокомолекулярного гидрофильного пластификатора, повышающего его гидрофильность и эластичность. Полиоксибутират и его сополимеры синтезируют прокариотические микроорганизмы в специфических условиях. Конечными продуктами био деградации являются СОг и Н20. Введение в состав материала бактериального сополимера ПОБ-со-ПОВ - высокомолекулярного гидрофильного пластификатора - существенно улучшает его механические свойства без ухудшения биосовместимых свойств биополимера. Кроме того, гидрофилизация поверхности улучшает функциональные свойства биополимера как матрикса для культивирования клеток в условиях in vitro. Проведенные исследования отечественных ПОБ и ПОБ-со-ПОВ с включением оксивалерата в условиях in vitro и in vivo показали отсутствие токсических свойств биополимера [Севастьянов В.И., 2001, 2004].
Экспериментальные исследования выполнялись совместно с ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» в Центре по исследованию биоматериалов и НИИ неврологии РАМН.
Оперативные вмешательства выполняли на самках нелинейных крыс весом 200-250 гр. В опыте было использовано 10 животных для операций на периферических нервах. Операции выполняли на седалищных нервах (всего 20) обеих задних конечностей под перитонеальным наркозом (анестетиком являлась смесь кетамина и тиопентала). По характеру вмешательств все операции были разделены на четыре группы: 1 -перерезка седалищного нерва без введения каких-либо средств (контрольная группа); 2 — перерезка седалищного нерва с введением в зону операции гелевой композиции «Сферо І ель»; 3 — место перерезки обертывали мембраной- «ЭластоПОБ»; 4 — в зону операции вводили гелевую композицию «Сферо і ель» и оборачивали мембраной «ЭластоПОБ» , в ряде случаев поверх мембраны рана заполнялась гелевой композицией.
Материалы и методы клинического этапа исследования
Экспериментальные исследования выполнялись совместно с ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» в Центре по исследованию биоматериалов и НИИ неврологии РАМН.
Оперативные вмешательства выполняли на самках нелинейных крыс весом 200-250 гр. В опыте было использовано 10 животных для операций на периферических нервах. Операции выполняли на седалищных нервах (всего 20) обеих задних конечностей под перитонеальным наркозом (анестетиком являлась смесь кетамина и тиопентала). По характеру вмешательств все операции были разделены на четыре группы: 1 -перерезка седалищного нерва без введения каких-либо средств (контрольная группа); 2 — перерезка седалищного нерва с введением в зону операции гелевой композиции «Сферо І ель»; 3 — место перерезки обертывали мембраной- «ЭластоПОБ»; 4 — в зону операции вводили гелевую композицию «Сферо і ель» и оборачивали мембраной «ЭластоПОБ» , в ряде случаев поверх мембраны рана заполнялась гелевой композицией.
Клиническая часть работы была проведена после окончания экспериментального этапа и основана на анализе лечения 20 пациентов с патологией периферических нервов. Исследование проводили на кафедре нейрохирургии РМАПО на базе ЦКБ им. СП. Боткина ДЗ г. Москвы, ЦКБ Гражданской Авиации.
Собранные о пациентах данные включали пол, возраст, тип патологии, предоперационный неврологический статус, данные электрофизиологических, УЗИ, MPT исследований, послеоперационный неврологический статус. Срок наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде составил от 3 до 12 месяцев. Все пациенты предварительно были проинформированы о диагнозе, включении в научное исследование. Они дали согласие на оперативное вмешательство. В исследование не были включены недееспособные пациенты. Статистический анализ результатов проводился с применением руководств: «Статистика в медицине и биологии» [Медик В.А., 2001], «Медико-биологическая статистика» [Гланц С, 1998], компьютерной программы «Биостат».
Клинико-неврологическое обследование
При клинико-неврологическом обследовании после тщательно собранного анамнеза оценивались двигательная и чувствительная функции пораженных нервов, обращалось внимание на наличие вазомоторно-секреторно-трофических изменений. Уделялось внимание симптомам и пробам, указывающим на уровень повреждения (симптом Тинеля, Гольдберга, манжеточные тесты). Выявлялись симптомы и выполнялись пробы, позволяющие определить сопутствующее вовлечение в патологический процесс магистральных сосудов (пробы на гиперабдукцию Стукея, Адсона).
Двигательные нарушения оценивали по шкале исследования силы мышц [Комитет медицинских исследований. R. Van der Ploeg и соавт., 1984], [Белова А.Н., 2004]. Балл Мышечная сила 0 Нет движений 1 Пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движений нет 2 Движения при исключении воздействия силы тяжести 3 Движения при силе тяжести 4 Движения при внешнем противодействии, но слабее, чем на здоровой стороне 5 Нормальная мышечная сила Выраженность двигательных нарушений оценивалась у всех пациентов в до- и послеоперационном периодах. Электрофизиологическое исследование Элетрофизиологические исследования осуществляли на базе миастенического центра им. Б.М. Гехта, ЦИТО с использованием электронейромиографов «Нейро-МВП» фирмы «Нейрософт» (Россия), «Disa» фирмы «Dantec», «Keypoint» фирмы «Medtronic» (Дания).
Метод основан на изучении адекватности проведения потенциала действия по нервным волокнам исследуемого нерва с регистрацией ответной реакции иннервируемой.им мышцы в виде М-ответа. Позволяет исследовать функциональное состояние мышцы при различных физиологических и патологических состояниях. С помощью стимуляционной ЭМГ можно получить информацию о состоянии и сохранности иннервации на различных уровнях, оценивая функцию миелинизированных нервных волокон конечности (чувствительных и двигательных).
М-ответ - это прямой мышечный ответ при раздражении двигательных волокон нерва. Оценивали следующие его параметры: форму, амплитуду, длительность, площадь. Для получения ответа всех функционирующих двигательных единиц мышцы использовали так называемое супрамаксимальное раздражение, то есть после достижения максимальной амплитуды силу раздражителя дополнительно повышали на 25-50%.
Для правильной трактовки электрофизиологических изменений отмечался характер поражения - локальный или диффузный, а также сопоставлялись электрофизиологические показатели правой и левой конечности. Полученные данные - латентный период (ЛП), скорость распространения возбуждения (СРВ), амплитуда S-, М-ответов -сравнивались с нормальными показателями.
Применяли поверхностные регистрирующие и стимулирующие электроды. Параметры электрической стимуляции: длительность импульса 0,1-0,2 мс для моторных волокон, 0,1 мс для сенсорных волокон, сила тока 1-100 мА для моторных волокон, до 21 мА для сенсорных волокон, частота следования импульсов 1 Гц для моторных волокон, 3 Гц для сенсорных волокон.
Результаты морфологического этапа исследования
При неврологическом обследовании пациентов в послеоперационном периоде получены статистически достоверные данные о снижении болевого синдрома при выполнении всех видов оперативных вмешательств (невролиза, шва нерва, аутопластики) с применением биоматериалов. Отмечен лишь один рецидив болей у пациентки с посттравматической нейропатией срединного нерва, развившегося через месяц после операции (невролиза). При контрольном УЗИ послеоперационной компрессии нерва выявлено не было, при нейроэлектрофизиологическом обследовании (включая вызванные сенсорные потенциалы) был выявлен смешанный генез болевого синдрома с преобладанием центрального компонента. После консультации психиатра и назначения соответствующей терапии (включающей антиконвульсанты, антидепрессанты) болевой синдром значительно регрессировал. Указанный случай свидетельствует о необходимости тщательного обследования пациентов с хроническим болевым синдромом для планирования тактики лечения в послеоперационном периоде.
Восстановление двигательной активности было выявлено в большинстве случаев при выполнении невролиза с применением мембраны «ЭласгаоПОБ» (14 наблюдений). В 2 случаях мы наблюдали отсутствие положительной динамики при изначальном отсутствии движений (плегии). Вероятно, это связано с длительным анамнезом заболевания (более 1 года), наличием суставных контрактур (в 1 случае), отсутствием адекватного консервативного лечения и реабилитации в дооперационном периоде (лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии), недостаточным сроком катамнеза (до 6 месяцев).
При сшивании нерва (2 пациента) и аутопластике (2 пациента) с применением биоматериалов мы не получили положительной динамики двигательных нарушений на протяжении 3-6 месяцев. Возможно, это связано с малым количеством наблюдений (по данным литературы, эффективность таких вмешательств составляет от 36 до 86% [Kim D., 2002, Kline D., 1999]), недостаточным временем катамнеза, выраженной атрофией мышц. При длительных сроках грубых двигательных нарушений (более года) пациенты были предупреждены о вероятном сохранении двигательных нарушений после операции; в этих случаях хирургическое лечение было направлено в основном на устранение болевого синдрома (устранение рубцовой ткани, вызывающей раздражение нервных волокон, иссечение невром с последующим восстановлением анатомической целостности ствола нерва).
Динамика электрофизиологических показателей При изучении данных литературы выявлен ряд противоречивых мнений о применении электронейромиографии в клинической практике. Многие авторы обосновывают тактику ведения пациентов, полагаясь на данные электронейромиографии [Джумагишиев Д.К., 2007; Силантьев К., 2006; Adelson Р., 2004; Elkowitz S., 2005; Ruijs А., 2005]. По мнению других авторов, улучшение показателей электронейромиографии в динамике не всегда служит признаком регенерации нерва [Nulsen F., 1986]. В зарубежной практике электронейромиографию используют в совокупности с другими инструментальными,. методами диагностики [Gregory Т., 2002; РоагЕ., 2002]. По данным Американского центра диагностической медицины, информативность электронейромиографии как метода диагностики уровня и степени повреждения периферических нервов составляет лишь 49-84% [Mondelli М., 2000].
Электродиагностические методы обследования позволяют дифференцировать повреждения нерва без нарушения целостности аксонов (невропраксию, согласно классификации Sedon и Sunderland) от более грубых повреждений, которые характеризуются повреждением аксонов и структуры ствола нерва (аксонотмезис и невротмезис). Однако это обследование не всегда дает информацию относительно точной локализации повреждений, протяженности вовлеченного в патологический процесс нервного ствола и состояния окружающих нерв тканей [Siegfried Р., 2001].
В нашем исследовании показатели ЭНМГ при обследовании пациентов в послеоперационном периоде после выполнения невролиза дают основание утверждать, что оперативное вмешательство с применением биоматериалов дало возможность улучшить проведение возбуждения по волокнам пораженного нерва после выполнения операции (по прошествии более 3-6 месяцев). ЭНМГ данные в этих случаях характеризовались увеличением амплитуды М-ответов, положительной динамикой скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам.
Отсутствие регистрации возбуждения нервных волокон в послеоперационном периоде у пациентов с изначально полными анатомическими и функциональными блоками проведения может быть обусловлено функциональной недостаточностью миелиновых оболочек нервных волокон, малым сроком катамнеза (3-5 месяцев), высоким уровнем повреждения (анатомический перерыв седалищного нерва в области подгрушевидного отверстия). В клинической практике не представлялось возможным .учесть- все факторы, которые, вызывали биоэлектрическое молчание пораженных мышц. В целом это может быть связано с индивидуальными особенностями, регенерации, нервных волокон у каждого пациента, характером нарушения- проводимости (функциональный, анатомический), длительностью заболевания, выраженностью атрофических процессов мышечной ткани, особенностями проводимого лечения и реабилитации в дооперационном периоде.
Обсуждение результатов экспериментального этапа исследования
В отличие от электрофизиологических методов обследования, УЗИ нервов с высоким разрешением может показать точное местоположение, степень и вид поражения периферических нервов, а также повреждение окружающих тканей. Поскольку развитие рубцово-спаечного процесса в последних может быть причиной возникновения посттравматических и послеоперационных осложнений, УЗИ нервов предоставляет важную информацию, которая не может быть получена при помощи других диагностических методов [Siegfried Р., 2001]. Ранняя диагностика компрессии нерва в результате развития рубцово-спаечного процесса в окружающих тканях позволяет проводить хирургическое лечение в более ранние сроки при неэффективности консервативного лечения [Bostman О., 1985]. По данным литературы, УЗИ нервов с высоким разрешением является эффективным методом диагностики патологии периферических нервов (посттравматических повреждений, компрессионно-ишемических (туннельных) синдромов, опухолевых поражений, послеоперационной компрессии Рубцовыми тканями), позволяющим планировать вид и характер терапии [Chiou УЗИ, выполненное в послеоперационном периоде, позволило визуализировать отграничение от окружающих тканей ствола нерва и отсутствие его компрессии Рубцовыми тканями во всех случаях (13 наблюдений) через 3-6 месяцев после выполнения оперативного вмешательства с применением мембраны «ЭластоНОВ». Результаты свидетельствуют о высоких протективных свойствах мембраны в отношении компрессии нервных структур Рубцовыми тканями в послеоперационном периоде, что согласуется с данными экспериментального этапа. При имплантировании геля «СфероГепь» в область шва нерва отмечалось наличие гиперденсивных включений в гиподенсивной области внутриствольного рубца, что свидетельствовало о прорастании аксонов через область нейрорафии.
Динамика данных МРТ При МРТ исследовании определялось восстановление анатомической целостности и отграничение ствола нерва от окружающих тканей через 5 месяцев послеоперационного периода. Послеоперационный период Отсутствие гнойно-воспалительных осложнений, реакций отторжения биоматериалов в послеоперационном периоде свидетельствует о высокой биосовместимости применяемых материалов, а также о достаточной их стерилизации во время технологического процесса изготовления и упаковки. Возникновение одного случая воспалительной реакции, обнаруженного в экспериментальном этапе исследования, по-видимому, свидетельствует о некоторых особенностях операций на животных (предварительное бритье с возможным опаданием частичек шерсти в область операционной раны, менее стерильная обстановка лабораторной операционной и т.д.) и не связано с непосредственным использованием биоматериалов. Результаты клинического этапа исследования применения биодеградируемых материалов в хирургии периферических нервов указывают:
комплексное обследование пациентов с патологией периферических нервов, включающее клинико-неврологические данные, результаты электрофизиологических, УЗИ, MPT исследований, позволяет выработать адекватные показания к оперативному лечению;
методы нейровизуализации предоставляют важные данные для планирования оперативного лечения. Полученная информация позволяет определить локализацию (место и протяженность оперативного вмешательства), вид хирургического пособия (невролиз, шов нерва, аутопластика), необходимость использования аутотрансплантата (длину и количество вставок нерва-донора для адекватного устранения анатомического перерыва), изолированное или совместное применение биоматериалов (мембраны «ЭластоПОБ» при невролизе или мембраны и геля «Сферо Гель» при сшивании нерва, выполнении аутопластики);
применение биодеградируемых материалов при операциях на периферических нервах не отменяют основных принципов выполнения микрохирургических вмешательств. Операции должны выполняться с применением микрохирургической техники и инструментария. Особое внимание должно уделяться бережному обращению не только с нервной, но и с окружающими тканям в области оперативного вмешательства, корректному сопоставлению сшиваемых фрагментов нерва, состоятельности аутотрансплантата; использование новых биодеградируемых биоматериалов в хирургии периферических нервов позволяет предполагать повышение эффективновности оперативных вмешательств при различных видах поражений (травматических, компрессионно-ишемических) в результате предпосылок к образованию более рыхлого рубца в области сшивания нерва и профилактики компрессии нервных структур Рубцовыми тканями в послеоперационном периоде. Об этом свидетельствуют динамика неврологических нарушений, электрофизиологических показателей, а также данные, полученные при нейровизуализации (УЗИ, MPT);
применение комплексного подхода к терапии и реабилитации пациентов с поражениями периферических нервов в послеоперационном периоде позволяет улучшить восстановление неврологических нарушений, дополняя позитивное влияние применяемых биодеградируемых материалов на результаты хирургического лечения.
Проблема лечения патологии периферической нервной системы до настоящего времени остается актуальной и трудно решаемой задачей, несмотря на внедрение в повседневную клиническую практику современных методов диагностики, новых лекарственных препаратов и микрохирургической техники оперативных вмешательств.
Поражение периферических нервов сопровождается сложными и взаимосвязанными процессами дегенерации-регенерации функционально различных нервных волокон, развитием рубцово-спаечного процесса в области повреждения, что обуславливает тяжесть и полисимптоматику клинических проявлений. Многообразие патогенетических механизмов: нарушение анатомической целостности, компрессия, ишемия, адгезия с Рубцовыми тканями, функциональные блоки проведения нервного импульса и структурные препятствия для регенерации волокон периферических нервов представляют значительную проблему для терапии пациентов с указанной патологией. Высокая частота как травматических, так и компрессионно-ишемических повреждений периферической нервной системы, грубые двигательные, чувствительные и трофические нарушения, приводящие к потере работоспособности, снижению качества жизни больных, обуславливают поиск новых путей решения этой проблемы.
![Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс]](/i/i/4336/206070.png "Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс] Султанова Гульназ Ришатовна")