Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время ожирение стало одним из самых распространенных хронических заболеваний. Во многих индустриально развитых странах за последнее десятилетие число больных со значительным избытком массы тела увеличилось вдвое. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала ожирение эпидемией XXI века. Более миллиарда человек на планете имеют избыточный вес. В России около 40% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение, а 26% - избыточную массу тела, что приводит к сокращению продолжительности жизни и требует значительных экономических затрат общества (Дедов И.И., 2004; Егиев В.Н., 2004; Ротейберг Г.Е., 2007). По данным ВОЗ, повышение индекса массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 увеличивает риск внезапной смерти в 2 раза (Дедов И.И., 2004; Седлецкий И.Ю., 2005; Buchwald H., 2004). В развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний составляют 8-10% от всех затрат на здравоохранение (Deitel M., 2002, Flegal K.M., 2002).
Стремительно увеличивается количество заболеваний, ассоциированных с ожирением (Алексеева О.П., 2009; Мамедов М.Н., 2006). Сочетание абдоминального ожирения, дислипидемии, нарушение углеводного обмена и артериальной гипертензии формирует метаболический синдром, который ускоряет развитие сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы многие исследователи предлагают расширить его рамки, включив в качестве составляющих также стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и синдром обструктивного апноэ во сне (Алексеева О.П., 2009; Бутрова С.А., 2004; Ротейберг Г.Е., 2005; Мамедов М.Н., 2006). НАСГ – самостоятельная нозологическая единица, для которой характерны морфологические проявления, подобные изменениям при алкогольном гепатите, однако, эти пациенты не употребляют алкоголь в количествах, способных вызвать повреждение печени. По данным литературы, стеатогепатит диагностируют в 15-30% у больных с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2, а частота развития цирроза печени на фоне НАСГ соответствует таковой на фоне алкогольного гепатита (Богомолов П.О., 2006; Буеверов А.О., 2006). Изучению зависимости тяжести патологии печени от избытка массы тела уделено недостаточно внимания.
Потеря 20-30% избытка массы тела позволяет предупредить развитие или значительно уменьшить проявления метаболического синдрома и сопутствующих заболеваний, что положительно сказывается на качестве и продолжительности жизни (Седлецкий И.Ю., 2005; Яшков Ю.И., 2004). Однако добиться устойчивого снижения веса у пациентов крайними степенями ожирения достаточно сложно. Консервативное лечение снижает избыточную массу тела на 5-7%, применение интрагастрального баллона – на 10-15%, а хирургическое лечение – на 50-85%. (Егиев В.Н., 2004; Седлецкий И.Ю., 2005; Яшков Ю.И., 2004; Gadde K.M., 2003; Samaha F.F., 2003). Морбидное ожирение служит показанием к выполнению бариатрических операций. Известно много вариантов хирургических вмешательств, каждое из которых имеет свои положительные и отрицательные стороны. Кроме того, эффективность хирургического лечения ожирения зависит от многих факторов, среди которых нарушения гормонального фона, вид и технические особенности операций. Поиск предикторов значительного снижения веса при использовании интрагастральных баллонов и бариатрических операций остается актуальной проблемой.
Цель исследования: оценить эффективность коррекции метаболических нарушений у больных крайними степенями ожирения после панкреатобилиарного шунтирования (ПБШ).
Основные задачи исследования
-
Определить наличие и выраженность метаболических нарушений у больных крайними степенями ожирения в зависимости от исходного индекса массы тела.
-
Изучить эффективность применения интрагастрального баллона у пациентов с избытком массы тела и различными степенями ожирения.
-
Оценить состояние печени до и после панкреатобилиарного шунтирования.
-
Определить эффективность панкреатобилиарного шунтирования для снижения массы тела и коррекции метаболических нарушений в зависимости от исходной массы тела, пола, возраста пациента, длины общей петли, найти предикторы значительного снижения индекса массы тела для данной операции.
Положения, выносимые на защиту
-
-
Частота развития метаболического синдрома, а также наличие и тяжесть стеатоза печени, неалкогольного стеатогепатита у больных крайними степенями ожирения прямо пропорциональны индексу массы тела. Ультразвуковые критерии оценки состояния печени имеют положительные корреляции с данными морфологического исследования ткани печени и могут применяться для мониторинга состояния печени до и после операции.
-
Эффективность интрагастральных баллонов зависит от исходной массы тела пациента, пола, сроков нахождения баллона в желудке и повторных установок.
-
Предиктором эффективности снижения избытка массы тела, степени коррекции метаболического синдрома, стеатоза печени и активности неалкогольного стеатогепатита служит исходная масса тела пациента. Процент потери избыточной массы тела (% EWL) и процент потери избыточного индекса массы тела (% EBL) выше у больных морбидным ожирением по сравнению с пациентами супер-и суперсуперожирением, что приводит к лучшей коррекции метаболического синдрома и состояния печени.
-
При проведении пожизненной заместительной терапии панкреатобилиарное шунтирование не приводит к развитию тяжелых дефицитных состояний. У больных с индексом массы тела > 40 кг/м2 похудание происходит в большей степени при длине общей петли 50-70 см, а частота развития и тяжесть дефицитных состояний одинакова с таковыми при длине общей петли 80-100 см.
Научная новизна работы
Предоперационное обследование больных крайними степенями ожирения показало, что чем выше ИМТ, тем больше сопутствующих заболеваний и чаще встречается метаболический синдром, причем с большим количеством компонентов, однако их тяжесть не имеет прямой зависимости от избытка массы тела. Тяжесть стеатоза по УЗИ и по результатам морфологического исследования биоптатов печени, а также активность НАСГ прямо пропорциональны ИМТ.
На основании корреляционного анализа результатов УЗИ и морфологического исследования установлено, что видимость внутрипеченочных портальных вен, желчных протоков, капсулы печени и диафрагмы по данным УЗИ достоверно отражают наличие и тяжесть стеатоза печени как до операции, так и в отдаленном периоде после ПБШ.
Изучена эффективность применения интрагастрального баллона с жидкостным наполнением в зависимости от исходной массы тела, пола, возраста, длительности нахождения в желудке. Установлено, что интрагастральные баллоны наиболее эффективны у женщин с ИМТ до 40 кг/м2 при длительности нахождения в желудке до 6 месяцев. Эффективность данного метода лечения ожирения от возраста больных не зависит.
Изучена эффективность ПБШ и коррекция метаболического синдрома у больных морбидным ожирением, суперожирением и суперсуперожирением. Процент потери избытка массы тела (% EWL) и избытка ИМТ (% EBL) выше у больных морбидным ожирением по сравнению с пациентами супер-и суперсуперожирением. Коррекция метаболического синдрома и уменьшение степени стеатоза печени, активности НАСГ были также прямопропорциональны степени снижения массы тела. Основным предиктором исхода ПБШ служит исходный ИМТ.
При обследовании больных в отдаленном периоде в сроки от 1 года до 10 лет установлено, что ПБШ не приводит к развитию тяжелых дефицитных состояний при проведении заместительной терапии. Эффективное похудание у всех больных крайними степенями ожирения происходит при длине общей петли 50-70 см, а развитие и тяжесть дефицитных состояний одинаково с таковыми при длине общей петли 80-100 см.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование позволяет прогнозировать эффективность как интрагастрального баллона, так и ПБШ в зависимости от исходной массы тела, пола, длины общей петли, индивидуализировать выбор лечения у больных крайними степенями ожирения. Чем меньше исходная масса тела, тем лучше будет результат установки интрагастрального баллона и бариатрической операции – больше процент потери избыточной массы тела, эффективная коррекция метаболического синдрома и состояния печени. Предложены критерии ультразвуковой оценки состояния печени до и после операции. Возможность развития дефицитных состояний после ПБШ служит показанием к диспансерному наблюдению и пожизненной заместительной терапии.
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации по отбору больных для постановки интрагастрального баллона и оперативного лечения в объеме ПБШ, предоперационному обследованию, техническим особенностям ПБШ и диспансерному наблюдению пациентов с крайними степенями ожирения после ПБШ внедрены в работу 1-го и 2-го хирургических отделений, поликлиники Пермской Краевой клинической больницы. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС для преподавания интернам, ординаторам и хирургам.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 0120.0800815.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Санкт-Петербург, 2004г.), IV Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Москва, 2007г.), XVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Пермь, 2008г), итоговой научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава (Пермь, 2008г, 2009г), V Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений» (Самара, 2009г.).
Работа обсуждена на совместном заседании научно – координационного совета по хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава 6 мая 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных
в диссертации
Автор лично осуществлял курацию 28 больных на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде, участвовал в 15 операциях в качестве ассистента. Провел диспансерное наблюдение за 30 пациентами в течение последних 4-х лет. Самостоятельно выполнил статистическую обработку и анализ полученных данных.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 35 рисунками и 3 формулами. Библиографический указатель литературы содержит 191 наименования, из них 101 – отечественный и 90 – иностранных источников.
Похожие диссертации на Эффективность панкреатобилиарного шунтирования в коррекции метаболических нарушений у больных крайними степенями ожирения
-
