Введение к работе
Актуальность исследования. Актуальность проблемы лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей определяется, прежде всего, их распространенностью и прогрессирующим течением (Покровский А.В., 2004). Данная патология составляет более 20% от всех видов сердечно-сосудистых заболеваний, что соответствует 2-3% от общей численности населения (Кугеев А.В. и соавт., 2006). При этом количество больных с ишемией конечностей тяжелой степени регистрируется у 100-120 человек на 100 000 жителей в России (Савельев В.С., Кошкин В.М., 1997; Казьмин З.В., 2006).
Бедренно-подколенно-берцовый сегмент в настоящее время остается наиболее частой локализацией облитерирующих поражений артерий нижних конечностей. Реконструктивные операции при этой патологии, по мнению Е.Р. Лысенко и соавт. (2001) и А.В. Покровского (2004), являются основным способом лечения. Однако, по данным А.В. Гавриленко и соавт. (1998), Ю.И. Бузиашвили и соавт. (2004), Т.Г. Гюрджиян (2006), результаты этих операций не столь блестящи.
Для реконструкций указанного артериального сегмента наиболее часто применяют шунтирование, протезирование, эндартерэктомию, эндоваскулярную ангиопластику и стентирование (Фокин А.А. и соавт., 2001; Покровский А.В., 2004).
Аутовенозное шунтирование большой подкожной веной по методике “in situ” является операцией выбора, по мнению В.Н. Дан и соавт. (2001), Curi M.A. et al. (2002).
Наилучшим материалом для проведения реконструктивных операций при окклюзионных поражениях артерий ниже паховой связки служит аутовена (Дан В.Н. и соавт., 2001; Scheltinga M.R. et al., 2003; Metcalfe M.J. et al., 2007).
Методика «in situ», впервые предложенная C.G. Rob (1956), подразумевает оставление большой подкожной вены в ее собственном ложе без выделения на всем протяжении. При этой методике не нарушается кровоснабжение венозной стенки и происходит лучшая адаптация дистального конца вены к более мелкому диаметру артерии соответствующего уровня (Покровский А.В. 2004; Oderich G.S. et al., 2001).
Ключевым этапом данного способа шунтирования является – разрушение клапанов большой подкожной вены с помощью специальных устройств – вальвулотомов (Лосев Р.З. и соавт., 1990; Белов Ю.В., 2000; Грус Й.Д., 1995; Schanzer H., Skladany M., 1998).
Большой проблемой реконструктивной сосудистой хирургии до сих пор остается развитие тромботического процесса в реконструируемых артериях, шунтах и протезах, из-за несовершенства методик операций и вальвулотомных конструкций (Кузнецова М.Р. и соавт., 2002). Несовершенство последних в ряде случаев является причиной технических неудач – это пропущенные или частично разрушенные створки клапанов, перфорация стенки вены (Dardik H. et al., 1995; Malmstedt J. et. al., 2005). Ряд авторов относят к техническим погрешностям и неадекватное устранение артерио-венозного сброса по перфорантным и коммуникантным ветвям большой подкожной вены (Гавриленко А.В., и соавт., 1998; Покровский А.В., 2002; Бокерия Л.А. и соавт., 2004).
За последние полвека развитие техники “in situ” совпадает с эволюцией инструментов для атравматичного и адекватного разрушения клапанов, способов ликвидации артерио-венозного сброса и методов контроля, позволяющих оценить готовность аутовены к использованию ее в качестве шунта (Балацкий О.А., 1993; Грусс И.Д., 1995; Schanzer H., Skladany M., 1998).
Вальвулотомы А.А. Шалимова (1979), И.Д. Грус (1995), K.V. Hall (1964), G.D. LeMaitre (1996), N. Mills (1976) полностью не решают проблему адекватной и атравматичной вальвулотомии.
Все вышесказанное определило актуальность темы, постановку цели и задач исследования и явилось побудительным мотивом для их выполнения.
Цель исследования: Улучшить непосредственные результаты операции аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования in situ за счет создания принципиально новой конструкции вальвулотома, позволяющей эффективно и атравматично выполнять разрушение клапанов в аутовенозном шунте.
Задачи исследования
-
Проанализировать наиболее распространенные устройства для вальвулотомии, положительные стороны и недостатки, эффективность их применения в клинической практике.
-
Улучшить непосредственные результаты операций выполняемых по методике “in situ” за счет уменьшения времени и повышения качества подготовки аутовенозного шунта, разработав вальвулотом отвечающий требованиям максимальной атравматичности, адекватности и простоты использования.
-
Апробировать устройство в эксперименте и оценить его эффективность
-
Внедрить устройство в клинику и дать всестороннюю клиническую оценку его эффективности.
-
Повысить эффективность операций выполняемых по методике in situ и снизить количество типичных «раневых» осложнений разработав новый аппаратный способ быстрого, атравматичного устранения артерио-венозного сброса по притокам большой подкожной вены.
Научная новизна исследования
Выявлены недостатки и преимущества существующих моделей вальвулотомов различных конструкций. Дана сравнительная клинико-экспериментальная оценка их эффективности.
Впервые разработано новое устройство, отличающееся от известных аналогов принципом обеспечения атравматичности венозной стенки в момент разрушения клапана. В эксперименте доказана высокая эффективность и атравматичность новой конструкции вальвулотома. Обоснована целесообразность применения разработанного устройства в клинике.
Впервые разработан аппаратный, атравматичный, быстрый способ клиппирования притоков большой подкожной вены для устранения сброса артериальной крови в притоки БПВ, обоснована его эффективность и возможность избежания типичных осложнений.
Практическая значимость
Внедрение в клиническое применение разработанного устройства для разрушения клапанов позволило широко применять методику in situ, как наиболее оптимальную для реконструкции бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента, благодаря более простой и более эффективной подготовке аутовенозного шунта. Следовательно и снизить процент осложнений связанных с неадекватной и травматичной вальвулотомией, что уменьшило количество тромбозов аутовенозных шунтов в послеоперационном периоде, и соответственно улучшило непосредственные результаты лечения пациентов с окклюзионными поражениями бедренно-подколенного артериального сегмента.
Внедрение нового аппаратного способа устранения притоков БПВ во время операций “in situ” позволило значительно сократить длительность операции, уменьшить количество типичных «раневых» осложнений, повысить эффективность данного метода оперативного лечения.
Основные положения выносимые на защиту:
-
Основной причиной развития тромбозов аутовенозного шунта в послеоперационном периоде в реконструктивной хирургии бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента является неадекватная и травматичная вальвулотомия.
-
Новое устройство для разрушения клапанов при аутовенозном бедренно-подколенному шунтировании in situ является высокоэффективным и атравматичным.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 6 в журналах рекомендуемых ВАК РФ. Получен 1 патент на изобретение, 1 положительное решение на выдачу патента.
Апробация работы
Материалы работы представлены: на 57-й итоговой студенческой конференции Амурской ГМА г. Благовещенск 2004 г.; IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых г. Москва 2005; XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов г. Москва 2006 г.; Пленуме общества эндоскопических хирургов России г. Барнаул 2006 г.; VII региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» г. Благовещенск 2006 г.; заседании научного медицинского общества хирургов Амурской области в 2007 г.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, главу собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. В указателе литературы приведено 127 отечественных и 103 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 52 рисунками.
