Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее- время сердечно-сосудистые заболевания продолжают
эставаться основной причиной смерти населения в России, заметно превышая
шалогичные показатели в экономически развитых странах (Оганов Р.Г., 1994).
Согласно результатам Роттердамского исследования, частота окклюзирующих
зоражений периферических артерий нижних конечностей у лиц старше 55 лет
іостигает 19,1%, а симптомы хронической ишемии в этой возрастной группе
5стречаются у 1,6% населения (Meijer W.T., 1998). При этом, частота
шполнения ампутаций, обусловленных ишемией нижних конечностей,
солеблется в пределах 16-46 на 100 000 населения в год (Van Buskirk A. et al.,
;994; Kald A. et al., 1998). Особенно высоко число ампутаций у лиц,
страдающих сахарным диабетом (Lawee D., Csima А., 1992; Van Buskirk A. et
її., 1994). По данным van Houtum W.H. et al. (1996) общее количество
імпутаций (включая ампутацию пальцев, стопы, голени и бедра) у диабетиков
(остигает 251,7 на 100 000 населения в год. Смертность при выполнении
мпутаций в периоперационный период колеблется от 0,9% до 23,7% (Bunt
\J., 1985; Mandrup-Poulsen Т., Jensen J.S., 1982; Gutman ML, 1982), a
ыживаемость больных через 1 и 2 года составили 64-78% и 44-60%
оответственно (Laaperi Т. et al., 1993; Greant P., Van den Brande P., 1990)
нижаясь к 5 годам до 40% (Frykberg R.G. et al., 1998). Одним из важных
)акторов, влияющих на смертность при выполнении ампутаций является
ровень ампутации (Mandrup-Poulsen Т., Jensen J.S., 1982). Поэтому, даже при
евозможности сохранить всю конечность, с целью снижения уровня
мпутаций рекомендуют проводить реваскуляризующие операции (McCollum
.Т. et al., 1988). Снизить же общую распространённость ампутаций можно за
чёт раннего выявления и лечения сосудистых заболеваний (Larsson Р.А.,
Risberg В., 1988).
Поскольку консервативная терапия обеспечивает лишь временный эффект, а возможность проведения эндоваскулярных вмешательств зачастую ограничена распространённостью окклюзирующих поражений сосудов, оперативные вмешательства занимают ведущее место в лечении хронической ишемии нижних конечностей (Покровский А.В., 1979; Sabiston D.C., 1997). При поражении артерий бедренно-подколенно-тибиального сегмента наилучшие результаты достигаются при шунтирующих операциях (De Bakey ML, 1997).
В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что наилучшим материалом для проведения реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей является аутовена (De Bakey М., 1997; Sabiston D.C., 1997). Методике шунтирования реверсированной аутовеной, предложенной Kunlln J. (1949), присущ ряд недостатков, связанных, главным образом, с несоответствием размеров аутовенозного шунта и шунтируемой артерии в областях анастомозов, расширением шунта в дистальном направлении и ишемическим повреждением шунта в процессе подготовки и хранения. В связи с чем, всё больше сторонников среди ангиохирургов находит бедренно-подколенное шунтирование in situ (Гавриленко А.В. и соавт., 1997; Грусс И., 1995), позволяющее исключить все перечисленные недостатки. Однако, многочисленные публикации, посвященные сравнению указанных методов, не выявляют различия между результатами их применения (Suzuki S. et al., 1994: Veterans Administration Cooperative Study Group 141, 1988), что требует анализ; причин осложнений и поиска путей их предотвращения.
Цель исследования:
Улучшить результаты хирургического ' лечения больных с окклюзионными -поражениями артерий нижних конечностей путём усовершенствования аутовенозного шунтирования по методике in situ.
Задачи исследования:
-
Изучить ближайшие результаты и причины ранних осложнений после операции аутовенозного шунтирования in situ.
-
Выявить факторы, влияющие на развитие ранних осложнений.
3. Провести сравнительную оценку отдалённых результатов
использования шунтирований in situ и реверсированной аутовеной.
4. Оптимизировать методику проведения аутовенозного шунтирования in
situ при окклюзионных поражениях артерий бедренно-подколенно-
тибиального сегмента.
5. Усовершенствовать выполнение вальвулотомии при проведении
аутовенозного шунтирования in situ путём разработки оригинальной модели
вальвулотома.
6. Определить; роль аутовенозного шунтирования in situ в
реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей
Научная новизна.
В настоящей работе впервые проведён подробный анализ причин развития ранних осложнений после аутовенозного шунтирования in situ. Выявлен объективный фактор, определяющий вероятность развития тромбозов аутовенозных шунтов in situ (объёмная скорость кровотока по шунту). Определены оптимальные гемодинамические характеристики кровотока по
аутовенозному шунту in situ (объёмный кровоток по шунту in situ - ие менее 120 мл/мин). Разработана тактика проведения аутовенозного шунтирования in situ, обеспечивающая наилучшие гемодинамические характеристики кровотока по шунту. Выявлены недостатки существующих моделей вальвулотомов и определены пути усовершенствования методики вальвулотомии. Показана роль интраоперационной ангиоскопии как ведущего метода в контроле качества и диагностике осложнений вальвулотомии.
Практическая значимость работы.
Объёмная скорость кровотока по шунту - наиболее точный показатель, характеризующий вероятность развития тромбозов в раннем и отдалённом послеоперационных периодах.
Показано, что объёмная скорость кровотока по аутовенозному шунту in situ менее 100 мл/мин сопряжена с высоким риском развития тромбоза в раннем послеоперационном периоде, менее 120 мл/мин - в отдалённом послеоперационном периоде.
Показана возможность достижения оптимального значения объёмной скорости кровотока по аутовенозному шунту in situ при поражении «путей оттока» за счёт формирования артерио-венозных фистул под контролем флоуметрии.
Разработан алгоритм проведения интраоперационной ангиоскопии применительно к аутовенозному шунтированию in situ.
Предложен вальвулотом оригинальной конструкции.
Реализация результатов работы.
Рекомендаций, приведённые в настоящей работе внедрены и используются в хирургической практике отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН и хирургического отделения №3 Московской городской больницы № 56.
Апробация работы.
Апробация работы проведена на научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на
Юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад.И.П.Павлова. «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов.» С.-Петербург, 1997,8-11 декабря;
23 Всемирном конгрессе международного общества по сердечнососудистой хирургии (23 World Congress International Society for Cardiovascular Surgery), Лондон, 1997,21-26 сентября;
Совместной научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН и кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППО ММА им.И.М.Сеченова, 23 апреля 1999г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в том числе 1 в зарубежной научной литературе, получено удостоверение на рационализаторское предложение (№511, 1997 г.) и получено положительное решение о выдаче свидетельства на полезную модель (9910 /20,1999 г.).
Структура работы.
