Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Использование различных ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты для реабилитации пациентов с полной адентиеи ... 10
1.2. Осложнения при функционировании ортопедических конструкций на имплантатах 16
1.3. Динамическое наблюдение за пациентами после окончания ортопедического этапа лечения 23
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика клинического материала .
2.1.1. Характеристика обследованных пациентов 28
2.1.2. Клиническое обследование пациентов 30
2.2. Функционально-диагностические методы исследования 32
2.2.1. Электромиография жевательных мышц 32
2.2.2. Лазерная допплеровская флоуметрия 33
2.2.3. Регионарная реография 34
2.2.4. Ультразвуковая эхоостеометрия 35
2.3. Рентгенологические методы исследования 37
2.3.1. Ортопантомография 37
2.3.2. Панорамная рентгенография челюсти с прямым увеличением изображения в прямой проекции 38
2.3.3. Внутриротовая периапекальная рентгенография 38
Глава 3. Результаты собственных исследований 40
3.1. Результаты ортопедического лечения пациентов с полной адентиеи нижней челюсти с использованием имплантатов 40
3.1.1. Результаты ортопедического лечения пациентов со съемными протезными конструкциями (I группа) 40
3.1.2. Результаты ортопедического лечения пациентов с условно-съемными протезными конструкциями (II группа) 49
3.2. Результаты функциональных исследований 54
3.3. Формирование комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение и устранение осложнений в процессе функционирования ортопедических конструкций с опорой на имплантаты 63
3.4. Клинические примеры ортопедического лечения пациентов с полной адентией нижней челюсти с использованием имплантатов 68
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 87
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы
- Использование различных ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты для реабилитации пациентов с полной адентиеи
- Осложнения при функционировании ортопедических конструкций на имплантатах
- Характеристика клинического материала
- Результаты ортопедического лечения пациентов с полной адентиеи нижней челюсти с использованием имплантатов
Введение к работе
Актуальность темы.
Несмотря на значительные успехи современной стоматологии, лечение пациентов с полной адентиеи нижней челюсти в настоящее время продолжает оставаться актуальной проблемой (М.И.Садыков 2002, С.А.Пономарев. 2004, И.Ю.Баркан 2005, И.Ю.Лебеденко и др. 2005, А.И.Милова 2007, J.A.Ekelund et al. 2003, J.M.Thomason. et al. 2003, P.S.Wright 2006). При традиционном ортопедическом лечении очень часто имеют место проблемы фиксации полных съемных зубных протезов. Литературные данные свидетельствуют о том, что более 25% больных с полной адентиеи не пользуются съемными протезами, которые были им изготовлены (Ю.Н.Уруков, Ф.С.Хамитов 1996, П.П.Седельников 2000). Использование дентальных имплантатов при лечении пациентов с полной адентиеи нижней челюсти во многом повысило эффективность проводимого лечения. Разработано множество методик использования дентальных имплантатов в качестве опоры для съемных и несъемных зубных протезов (А.И.Матвеева 1993, В.Н.Олесова 1999, Р.Ш.Гветадзе 2001, А.А.Кулаков, Ф.Ф.Лосев и др.2006, R.H.Batenburg et al. 1998, R.D.Mericske-Stern et al. 2000, M.Cune et al. 2005, W.Sadig 2009). Однако, наряду с большой популярностью дентальной имплантации и доступностью ее применения в амбулаторных условиях, отмечается тенденция необоснованно упрощенного подхода к данному методу лечения. Это может приводить к значительному увеличению числа осложнений, возникающих как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после лечения. (А.А.Кулаков 1997; М.Д.Перова 1999; П.В.Кащенко 2000, А.М.Шпынова,2003, Ф.Т.Темерханов и др. 2004, А.В.Архипов 2005, Бер М. 2007, S.E.Eckert et al. 2000, N.R,Chaffe et al. 2002, N.Glick et al. 2005, R.Nedir et al. 2006, D.W.Paquette et al. 2006).
По результатам исследования А.А.Кулакова (1997) более 52% осложнений, в период свыше 1 года после имплантации, у пациентов связаны с нарушением функционирования протезов. По данным В.Л.Параскевича (2002) на хирургический этап лечения, при условии соблюдения принципов атравматичной техники вмешательства и применения качественных, соответствующих современным биотехническим стандартам имплантатов, приходится около 1 - 3% , максимум - 12% неудач имплантации. Из этого следует, что более 80% неудач являются в значительной мере проблемами ортопедического этапа лечения.
В связи с этим обеспечение долговременного функционирования различных видов протезных конструкций с опорой на дентальные имплантаты является актуальной проблемой ортопедической стоматологии. Профилактика осложнений возможна лишь на основе комплексного обследования пациентов, выявления клинико-функциональных изменений, возникающих в процессе пользования зубными протезами на имплантатах, и определения факторов, обуславливающих их появление.
От того, насколько объективно проведена диагностика изменений в опорных тканях протезного ложа, жевательных мышцах, оценка состояния протезных конструкций на имплантатах и в целом зубочелюстной системы, зависит адекватность выбора мероприятий, купирующих осложнения и снижающих степень риска отторжения имплантата.
В отечественной практике накоплен богатый опыт протезирования пациентов с полной адентиеи нижней челюсти с использованием различных видов контрукций на дентальных имплантатах. Однако в течение этого времени недостаточно внимания уделено вопросам профилактики осложнений, возникающих в процессе функционирования протезных конструкций на дентальных имплантатах. В связи с этим становится актуальным проведение исследования, направленного на выявление факторов, вызывающих возникновение и развитие патологии в тканях, окружающих имплантат, нарушений целостности зубных протезов и их фиксации, разработку комплекса мероприятий, предотвращающих и устраняющих осложнения, возникающие в процессе функционирования ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты.
Цель исследования:
Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с полной адентией нижней челюсти на основе разработки лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение и устранение осложнений в процессе функционирования протезных конструкций на дентальных имплантатах.
Задачи исследования:
Изучить отдаленные результаты ортопедического лечения пациентов с полной адентией нижней челюсти с использованием различных видов протезных конструкций на дентальных имплантатах.
Определить причинно-следственные связи, приводящие к изменению функционального состояния тканей протезного ложа и осложнениям у пациентов на различных этапах пользования ортопедическими конструкциями.
Провести сравнительный анализ использования съемных и условно-съемных протезных конструкций на имплантатах у пациентов с полной адентией нижней челюсти.
Разработать комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на устранение и предотвращение возникновения осложнений в процессе функционирования ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты.
5.Оценить по результатам клинико-рентгенологических и функциональных методов исследования эффективность предложенных лечебно-профилактических мероприятий.
Научная новизна
Впервые проведен анализ отдаленных результатов лечения пациентов с полной адентиеи нижней челюсти с использованием различных ортопедических конструкций на имплантатах. Установлено, что у пациентов, не находившихся на постоянном наблюдении после окончания лечения, по мере увеличения сроков функционирования протезов отмечался рост числа осложнений, сопровождающихся удалением имплантатов.
Впервые предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение и устранение осложнений, возникающих в процессе функционирования протезных конструкций с опорой на дентальные имплантаты у пациентов с полной адентиеи нижней челюсти.
Впервые, используя методы функциональной диагностики, проведена оценка состояния регионарного кровотока, плотности костной ткани и биоэлектрической активности жевательных мышц при проведении лечебно-профилактических мероприятий на разных сроках функционирования протезных конструкций на имплантатах.
Впервые проведено динамическое наблюдение за пациентами со съемными и условно-съемными ортопедическими конструкциями с опорой на имплантаты. Установлено, что съемные ортопедические конструкции требуют большего количества лечебных и профилактических вмешательств, по сравнению с условно-съемными протезами.
Впервые проведен анализ изменений гигиенического состояния полости рта у пациентов со съемными и условно-съемными протезными конструкциями с опорой на имплантаты, происходящих в процессе их функционирования. Установлено, что повышение уровня гигиенического ухода в двух группах пациентов наблюдается к концу первого года функционирования протезов. В срок 1-5 лет после протезирования выявляется постепенное снижение уровня гигиенического ухода, причем в группе пациентов с условно-съемными конструкциями отмечается более низкий уровень гигиены, чем в группе пациентов со съемными протезными конструкциями.
Впервые на основе использования клинико-рентгенологических и функциональных методов исследования проведена оценка эффективности разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Практическая значимость
Для повышения эффективности лечения пациентов с полной адентией нижней челюсти с использованием метода дентальной имплантации следует осуществлять динамическое наблюдение после окончания ортопедического этапа лечения.
Предложенный комплекс лечебных и профилактических мероприятий, необходимых для ведения пациентов с различными ортопедическими конструкциями на имплантатах, позволяет снизить процент осложнений и увеличить срок службы имплантатов и протезов.
Определен алгоритм диагностических исследований для объективной оценки функционального состояния тканей протезного ложа, зубных протезов при проведении лечебно-профилактических мероприятий в различные сроки после окончания ортопедического лечения.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Преобладающими нарушениями, возникающими в процессе функционирования съемных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты у пациентов с полной адентией нижней челюсти являются: нарушение прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа, стираемость искусственных зубов, нарушение фиксации и стабилизации протеза. У пациентов с условно-съемными ортопедическими конструкциями преобладающими нарушениями являются: стираемость искусственных зубов, ослабление фиксирующих протез винтов, воспаление в окружающих имплантат тканях.
2. На основании динамического наблюдения при ортопедическом лечении пациентов с полной адентией нижней челюсти с использованием имплантатов установлено, что съемные ортопедические конструкции требуют большего количества лечебных и профилактических вмешательств, по сравнению с условно-съемными протезами.
3. Осуществление диспансерного наблюдения за пациентами с полной адентией нижней челюсти и проведение лечебно-профилактических мероприятий после окончания ортопедического лечения с использованием имплантатов позволяет значительно уменьшить число осложнений, возникающих в процессе функционирования протезных конструкций.
Использование различных ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты для реабилитации пациентов с полной адентиеи
В настоящее время ортопедическое лечение с использованием имплантатов у пациентов с полной адентией стало надежной и хорошо зарекомендовавшей себя альтернативой классическому полному съемному протезированию (1, 8, 51, 53, 55, 75, 91, 102, 125, 160).
Анализ литературных данных указывает на существование двух основных вариантов протезирования с использованием имплантатов при полной адентии челюстей: - изготовление условно-съемной или несъемной конструкции с опорой только на имплантаты, - изготовление съемного протеза с фиксацией к балке, индивидуальным креплениям (шаровидные или магниты) или телескопическим коронкам с опорой на имплантаты и мягкие ткани.
Вопросу выбора вида протезной конструкции и предпочтений пациентов посвящено большое количество исследований (33, 39, 48, 57, 77, 86, 192, 193). Так, в работе Feine J.S. et al. (1994) было выявлено, что условно-съемной ортопедической конструкции отдавали предпочтение пациенты, для которых надежная фиксация протеза являлась первостепенным требованием. К выбору съемной протезной конструкции склонялись пациенты более старшей возрастной группы. Удобство при осуществлении индивидуальной гигиенической обработки съемной конструкции и ее хорошая фиксация были основными причинами, оказавшими влияние на их выбор.
При сравнении съемных и условно-съемных протезных конструкций, проведенном в исследовании de Grandmont P. et al. (1994) выявлено, что пациенты давали высокую оценку каждому виду протезов на имплантатах, но при ношении съемной ортопедической конструкции отмечались трудности при жевании твердой пищи.
Параскевич В.Л. (2002) подчеркивает, что съемное протезирование с фиксацией на имплантатах можно проводить в том случае, когда пациент уже пользовался съемным протезом, но вследствие атрофии и ухудшения условий для анатомической ретенции фиксация протеза стала неудовлетворительной.
Согласно мнению Люка и Патрика Руттен (2006), наиболее важными аргументами в пользу изготовления съемных протезов с опорой на имплантаты являются: ? формирование наиболее благоприятных условий для регенерации костных тканей с использованием резорбируемых мембран; ? простота коррекции структуры реставрации для обеспечения оптимальных фонетических характеристик; ? формирование наиболее благоприятных условий для обеспечения и поддержания высокого уровня гигиены полости рта; меньшее количество имплантатов, а, следовательно, и более низкая стоимость реставраций.
В литературе значительное место отводится обсуждению способов фиксации съемной ортопедической конструкции к имплантатам (47, 123, 133). Многие авторы отдают предпочтение вариантам балочной фиксации съемного протеза при полной адентии нижней челюсти (50, 136, 187). В случаях, когда положение имплантатов не позволяет изготовить балку, для фиксации съемного протеза используются одиночные замковые крепления (шаровидные и магниты). Установлено, что магнитные крепления следует использовать для нижней челюсти с достаточным количеством и качеством альвеолярной кости, однако они часто вызывают нарекания пациентов, желавших иметь протезы с более стабильной ретенцией (118, 194). При прогрессирующей атрофии гребня альвеолярного отростка требуется стабилизация зубного протеза с учетом распределения горизонтальных усилий. В таких ситуациях Schrott A. et al. (2004) рекомендуют использовать телескопические коронки.
Сипе М. et al. (2005) в своем исследовании выявляли предпочтения пациентов в вариантах фиксации съемного протеза с опорой на 2 имплантата (магниты, балочная система, шаровидные крепления). В результате: 10 из 18 пациентов отдали предпочтение балочной системе, 7 из 18 - шаровидным креплениям, 1 из 18 - магнитной фиксации.
В литературных источниках нет однозначного ответа на вопрос, какое количество имплантатов оптимально установить для изготовления съемной ортопедической конструкции. Осипов А.В. (1999) выявил, что по биомеханической целесообразности оптимально использовать 3 опорных имплантата. Изучение биомеханики протезных конструкций на имплантатах при полном отсутствии зубов на нижней челюсти показало, что добавление центрального имплантата в конструкцию с двумя имплантатами существенно изменяет распределение напряжений. Отмечается снижение растягивающих напряжений около центрального имплантата почти в 2 раза, разгрузки боковых имплантатов не происходит, имеет место небольшое снижение уровня сжимающих напряжений.
Противоположные результаты приводят Ф.Ренуар, Б.Рангерт (2004). Авторы считают, что установка двух имплантатов обеспечивает хорошую геометрию для балки, играющей роль центра ротации для протеза. А использование трех имплантатов может создать менее предпочтительную ситуацию, потому что треугольник из имплантатов будет предотвращать подвижность протеза в ответ на воздействие окклюзионных сил, и имплантаты могут подвергаться чрезмерной нагрузке.
По данным Гветадзе Р.Ш. (2001), при использовании трех имплантатов с демпфирующим элементом (имплантаты IMZ) возможно оптимально распределить функциональную нагрузку. А для стабилизации протеза автор рекомендует устанавливать 4 внутрикостных имплантата во фронтальном отделе челюсти. Naert I. С. et al. (1988) рекомендовали устанавливать третий имплантат в области срединной линии нижней челюсти, если в ходе хирургической процедуры у врача возникали сомнения в успешности остеоинтеграции одного или двух других имплантатов. Однако благодаря улучшению качества хирургического и ортопедического лечения в последние годы появилась тенденция к установке двух интерфораминальных имплантатов, поскольку многие авторы считают, что такие имплантаты могут обеспечить эффективную ретенцию нижнечелюстных съемных зубных протезов у пациентов с полной адентией (101, 129, 157).
Visser A. et al. (2005) при исследовании 60 пациентов со съемными протезами с опорой на 2 (I группа) или 4 имплантата (II группа) не выявили значимых различий в состоянии тканей, окружающих имплантаты. Что сопоставимо с ретроспективной работой Mericske-Stern R. (1990) над 67 пациентами, распределенными на 3 группы: 29 - с двумя имплантатами, объединенными балкой, 27 - с двумя имплантатами с шаровидными абатментами и 11 пациентов с тремя или четырьмя имплантатами, объединенными балкой. Автор заключил, что фиксация, стабилизация и «окклюзионное равновесие» лишь незначительно улучшались с увеличением количества имплантатов.
Осложнения при функционировании ортопедических конструкций на имплантатах
Как показал обзор литературы, вопросу осложнений в имплантологии посвящено большое число исследований (3, 6, 9, 23, 29, 42, 67, 73, 76, 85, 113, 115, 126, 134, 148, 149, 174, 181, 186, 207). Согласно их данным, из осложнений, возникающих в период функционирования ортопедических конструкций, наиболее часто встречаются:
механические повреждения и переломы элементов имплантатов и протезов, воспалительно-деструктивные процессы в виде мукозитов или периимплантитов.
По результатам исследования Eckert S.E. et al. (2000) при протезировании с использованием имплантатов в случаях полной адентии переломы имплантатов встречались реже, чем при протезировании частичных дефектов (0.2% и 1.5% случаев соответственно), а ослабление абатментов и фиксирующих винтов в большинстве случаев предшествовало переломам имплантатов.
Согласно литературным данным подвижность винтов может наблюдаться при неточной припасовке каркаса протезной конструкции к ортопедической платформе (отсутствии пассивного прилегания каркаса протеза), окклюзионных нарушениях, нерациональном выборе протезной конструкции и при наличии парафункциональных привычек у пациента (168, 207). Ослабление винтов в отдаленные сроки после протезирования, по мнению Kallus Т., Bessing С. (1994) является показателем изменения окклюзионных взаимоотношений или нарушения точности посадки каркаса в результате износа соединения каркас — абатменты. Cho S.C. et al. (2004) подчеркивают, что отсутствие своевременного выявления ослабления и подвижности винтов может стать причиной их потери и переломов.
Исследование, проведенное Balshi T.J.(1996) показало, что у всех пациентов с переломами имплантатов при обследовании были выявлены парафункциональные привычки.
Осложнения в дентальной имплантологии могут возникнуть по разным причинам. Одни исследования связывают неудачи с воздействием биологических и микробиологических факторов (109, 126, 135, 149, 176), в то время как другие основной причиной возникновения осложнений считают биомеханические нарушения или влияние материала имплантата и его характеристик (141, 191).
Friberg В. et al. (1991) выделяют 3 группы факторов, способствующих развитию осложнений при лечении с использованием имплантатов: о клинические факторы (опыт хирурга и соблюдение хирургического протокола, достижение первичной стабильности имплантатов); о факторы, связанные с пациентом (общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и вредных привычек, состояние костной ткани в области имплантации); о факторы, связанные с имплантатом (размер имплантата и его инфицирование).
Анализ причин большинства осложнений показал, что они связаны с нарушением биомеханических принципов взаимодействия ортопедических конструкций и внутрикостных имплантатов (45, 82).
Одним из условий долговременного функционирования ортопедических конструкций с опорой на имплантаты, по данным А.Г.Борисова (2002), является максимальное приближение направления окклюзионной нагрузки к длинной оси тела имплантата. Однако анатомические особенности строения костной ткани зоны имплантации не всегда позволяют выполнить это условие во время операции. В ряде случаев приходится устанавливать имплантаты с выраженным углом наклона. Ортопедические конструкции, фиксированные на расположенных под углом внутрикостных имплантатах, при окклюзионных контактах испытывают опасные функциональные нагрузки, приводящие к различным осложнениям. Известно, что неосевое направление нагрузки часто является причиной перегрузки опорных тканей и ускорения процессов разрушения костных структур вокруг имплантатов. При наклонном расположении имплантата, в области шейки отмечается избыточное напряжение и снижение параметров плотности костной ткани. Поэтому результаты имплантации и состояние костной ткани в области опорных зон протезной конструкции, в значительной степени определяются не только жевательными нагрузками, но и углом наклона установленных имплантатов (7).
Угол наклона имплантатов также оказывает влияние на конструкционные особенности протеза. Muhlhauser А. (2006) при выборе замкового крепления для фиксации полного съемного протеза с опорой на имплантаты на нижней челюсти не рекомендует использовать сферические аттачмены при установке имплантатов под наклоном. При таких неблагоприятных условиях постоянное воздействие «опрокидывающих усилий» неизбежно приводит к быстрому «расшатыванию» матричных частей и их частой замене. Кроме того непрерывное воздействие таких нагрузок неблагоприятно сказывается на состоянии прилегающих тканей, что может привести к преждевременной утрате имплантатов. В данных ситуациях автор рекомендует изготавливать балочные конструкции.
Совершенно одинаковые протезы при одной и той же нагрузке передают различное напряжение на имплантаты и кость в зависимости от количества и направления введения имплантатов. Эти факторы необходимо оценивать до момента установки имплантатов.
М. Jane Morgan et al. (1996), выявили, что причиной поломок внутрикостных частей имплантатов в процессе их клинического использования были не перегрузки, а усталость. Высокие местные напряжения, обусловившие возникновение и распространение трещин, как полагают авторы, явились результатом действия трех факторов: 1. происходит резорбция кости, которая сопровождается повышением изгибающего напряжения во внутрикостной части имплантата, 2. убыль кости распространяется до уровня опорного винта, где площадь поперечного сечения изменяется. В результате уменьшается сопротивление изгибу на этом участке, а изгибающие и осевые нагрузки, вызываемые откусыванием и пережевыванием пищи, значительно увеличиваются. 3. острый угол у основания резьбы является местом значительной концентрации напряжений, т.е. идеальным для возникновения и распространения трещин.
Таким образом, для функционирующих имплантатов недостаток костной ткани в верхней трети представляет опасность по причине возрастания стрессовых воздействий при распределении обычных жевательных нагрузок. Так, J. Cobo et al. (1996) доказали существование прямой корреляционной зависимости силы стресса от уровня потери костного прикрепления в маргинальном участке имплантата, a A.U.Buchs et al. (1995) считают неудачей резорбцию кости, соответствующую корональной трети искусственной опоры.
Согласно результатам опубликованных данных, можно заключить, что потеря 2,4мм. костных структур для имплантата в 8мм., Змм. - в 10мм. и 3,6мм. — в 12мм. является показанием к незамедлительной регенерационной терапии с целью восстановления разрушенного объема твердых и мягких тканей для долговременного успеха дентальной имплантации (61).
Характеристика клинического материала
Для достижения поставленной цели на базе отделения ортопедической стоматологии и имплантологии ЦНИИС было проведено изучение отдаленных результатов лечения 97 пациентов с полной адентией нижней челюсти с использованием имплантатов. Также проводилось динамическое наблюдение за 30 пациентами с полной адентией нижней челюсти, после окончания ортопедического лечения с использованием имплантатов. Среди них были мужчины и женщины, в возрасте от 41 до 80 лет. Всем пациентам проведено ортопедическое лечение с использованием внутрикостных имплантатов систем «IMZ», «Branemark», «Astra-Тесп»(Швеция), А1а-Віо»(Израиль), Всего было введено 537 имплантатов (Таблица 2).
На ортопедическом этапе пациентам были изготовлены съемные и условно-съемные конструкции с опорой на внутрикостные имплантаты. В зависимости от вида изготовленной протезной конструкции пациенты были разделены на 2 группы (Таблица 3): I группа — пациенты со съемными протезами с опорой на имплантаты и мягкие ткани протезного ложа; II группа - пациенты с условно-съемными протезами и опорой на имплантаты.
Каждая группа пациентов состояла из двух подгрупп: о подгруппа А - пациенты, находившиеся на диспансерном наблюдении, которым проводились необходимые лечебно-профилактические вмешательства; о подгруппа Б - пациенты, не находившиеся на диспансерном наблюдении, у которых протезирование было проведено до начала нашего исследования.
В процессе наблюдения проводилось комплексное обследование пациентов с использованием клинических, рентгенологических и функциональных методов исследования.
Обследование пациентов, находившихся на динамическом наблюдении, проводилось 1 раз в 6 месяцев. В группе пациентов, не находившихся на динамическом наблюдении, обследование проводилось при самостоятельном обращении в клинику, а также при вызове на контрольный осмотр в различные сроки после окончания протезирования.
Клиническое обследование осуществлялось по общепринятой методике. При обследовании полости рта обращали внимание на состояние протезных конструкций. Оценивали их фиксацию, стабилизацию, состояние искусственных зубов, окклюзии. Проводилось обследование периимплантатных тканей, с зондированием десневой борозды вокруг каждого имплантата.
У пациентов со съемными ортопедическими конструкциями оценивали точность прилегания базиса протеза к слизистой оболочке альвеолярного отростка с применением силиконового оттискного материала. Проводили оценку состояния фиксирующих балку винтов, шаровидных абатментов и замковых креплений.
У пациентов с условно-съемными ортопедическими конструкциями оценивали состояние фиксирующих протез винтов. При снятии конструкции проводилась оценка устойчивости имплантатов, фиксации абатментов, состояния слизистой оболочки альвеолярного отростка.
Для оценки гигиенического состояния в области ортопедической конструкции с опорой на имплантаты применялся индекс гигиены супраконструкции ИГск (С.В.Большаков, 2003) (Таблица 4,5).
ИГск= ИЗНск + ИЗКск 2 ИЗНск - индекс зубного налета в области супраконструкции, ИЗКск - индекс зубного камня в области супраконструкции.
Электромиография - это графическая регистрация биоэлектрической активности (БЭА) мышц. С помощью электромиографии регистрируют изменения разности потенциалов внутри мышцы (локальная электромиография) или на поверхности (поверхностная электромиография), которая возникает в результате распространения возбуждения по мышечным волокнам. Регистрируемые изменения разности потенциалов БЭА называют электромиограммой (ЭМГ).
Для изучения электрофизиологических процессов в жевательных мышцах использовался метод поверхностной электромиографии. Отведения биоэлектрических сигналов с двигательных единиц исследуемых мышц осуществляли посредством усиления биопотенциалов на 4-х канальном электронейромиографе «Нейромиостом» (Россия) с компьютерным программным обеспечением, разработанным научно-медицинской фирмой «Статокин» совместно с отделением функциональной диагностики ФГУ «ЦНИИС» Росздрава.
Для регистрации биопотенциалов использовались биполярные круглые электроды из серебряного сплава диаметром 5мм, заключённые в пластмассу. Расстояние между электродами 10мм. Электроды на клейкой ленте фиксировали в центре моторных точек височных (переднее брюшко) и собственно жевательных мышц. Кожу обрабатывали перед наложением электродов спиртом. Для достижения лучшего контакта электродные площадки смазывали электропроводным гелем.
ЭМГ исследование мышц проводили в состоянии относительного физиологического покоя, при максимальном сжатии зубных рядов в состоянии центральной окклюзии. Анализируя ЭМГ, оценивалась максимальная амплитуда биоэлектрической активности Амакс БЭА, коэффициенты асимметрии одноимённых мышц левой и правой сторон, а также соотношения БЭА височных к собственно жевательным мышцам. Для объективной оценки состояния жевательных мышц ЭМГ проводили после протезирования, через 6 месяцев, 1, 1.5, 2, 3 , 5 лет после окончания ортопедического лечения.
Результаты ортопедического лечения пациентов с полной адентиеи нижней челюсти с использованием имплантатов
Для изготовления съемной ортопедической конструкции было использовано от двух до пяти внутрикостных имплантатов, установленных во фронтальной области нижней челюсти. Съемные протезные конструкции применялись при недостаточном количестве имплантатов для изготовления несъемной или условно-съемной конструкции протеза, в случаях использования имплантатов небольшой длины и диаметра при неблагоприятных анатомо-топографических условиях, при пониженной плотности костной ткани, а также при необходимости создания поддержки для губ и щек.
Для фиксации съемного протеза при помощи имплантатов использовались балочные конструкции и шаровидные замковые крепления.
У большинства пациентов были изготовлены ортопедические конструкции с фиксацией на балке (68% пациентов). Шаровидные замковые крепления использовались в случаях, когда расположение имплантатов не позволяло изготовить балку (в случаях, когда балка могла ограничить движения языка или губ), а также при необходимости снижения нагрузки, оказываемой на имплантаты. В случае необходимости уменьшить нагрузку на имплантаты не только в боковом, но и в вертикальном направлении использовались аттачмены с амортизаторами нагрузки. Они позволяли перераспределить жевательную нагрузку с имплантатов на альвеолярный отросток нижней челюсти.
Проведен анализ результатов лечения 70 пациентов со съемными протезными конструкциями с опорой на имплантаты. Из них 16 человек находились на постоянном диспансерном наблюдении после окончания лечения, а 54 пациента не находились на систематическом наблюдении, в связи с тем, что протезные конструкции им были изготовлены до начала нашего исследования.
В процессе динамического наблюдения регулярные осмотры и обследования проводились 1 раз в 6 месяцев.
В первые 6 месяцев после окончания протезирования было обследовано 16 пациентов (Таблица 8). Ослабление фиксирующих балку винтов было выявлено у 3 человек. В одном случае наблюдалось ухудшение фиксации протеза замковыми креплениями, вследствие износа пластиковых матриц замка; в одном случае - нарушение прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа, в одном случае выявлено развитие воспалительной реакции в тканях окружающих имплантат. У одного пациента произошел перелом балки в месте лазерной сварки, проведенной на этапе ее изготовления.
При оценке гигиенического состояния в области ортопедической конструкции с опорой на имплантаты у пациентов подгруппы А было выявлено хорошее гигиеническое состояние (ИГск = 0 — 0,6) у 56,25% пациентов, удовлетворительное гигиеническое состояние (ИГск = 0,7 — 1,6) у 31,25% пациентов, а неудовлетворительное гигиеническое состояние (ИГск = 1,7 -2,5) у 12,5% пациентов (Таблица 9).
В течение 6 месяцев после окончания протезирования требовалось проведение коррекции съемного протеза в области границ, перебазировки базиса протеза. При осмотре оценивалось состояние фиксирующих балку винтов, замковых креплений, проводился контроль уровня самостоятельной гигиены, а также при необходимости проводилась профессиональная гигиеническая обработка протезов, супраструктур имплантатов и повторное обучение пациентов правилам индивидуальной гигиены полости рта.
Таким образом, наиболее часто встречающимся нарушением в начале функционирования протезной конструкции было ослабление фиксирующих балку винтов. Причинами появления нарушений в начале функционирования протезов могут явиться: атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти, износ пластиковых матриц замковых креплений, адаптация каркаса к балке и абатментам имплантатов, а также погрешности на этапах их изготовления. Через 1 год после завершения протезирования было обследовано 16 пациентов. Ослабление фиксирующих балку винтов было выявлено у 2 человек. В одном случае, в конце первого года функционирования наблюдалось ухудшение фиксации протеза замковыми креплениями, вследствие износа пластиковых матриц замка. У двух пациентов выявлено нарушение стабилизации протеза, у одного из которых обнаружена атрофия альвеолярного отростка челюсти.
При оценке гигиенического состояния на этом этапе наблюдения было отмечено повышение уровня гигиенического ухода. Хороший уровень гигиены (ИГск = 0 — 0,6) выявили у 81,25% пациентов, удовлетворительный (ИГск = 0,7 - 1,6) - у 18,75% пациентов.
В течение первого года функционирования протезов проводился контроль качества осуществления индивидуальной гигиены полости рта и, при необходимости, осуществлялась профессиональная гигиеническая обработка абатментов имплантатов и протезных конструкций; проводилась перебазировка базисов протезов и замена элементов замковых креплений.
Таким образом, на протяжении первого года функционирования протезных конструкций преобладающим нарушением являлось ослабление фиксирующих балку винтов и нарушение стабилизации протеза.
Через 1,5 года функционирования протезных конструкций было обследовано 14 человек. В одном случае наблюдалось ухудшение фиксации протеза замковыми креплениями, у двух человек - нарушение стабилизации протеза. Нарушение прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа выявлено у двух человек. У одного пациента была выявлена гипертрофия слизистой оболочки в области установленного шаровидного абатмента. Причиной гипертрофии являлась травма слизистой оболочки съемной протезной конструкцией.
Хороший уровень гигиены отмечался у 78,6% пациентов, удовлетворительный — у 21,4% пациентов.
В данный период функционирования протезных конструкций проводилась замена пластиковых матриц замковых креплений, перебазировка базисов протезов, а также осуществлялась профессиональная гигиеническая обработка абатментов имплантатов и протезных конструкций.
В срок 2 года после протезирования было обследовано 14 пациентов. У одного пациента наблюдалось истирание окклюзионной поверхности искусственных зубов протеза. В одном случае отмечалась воспалительная реакция в тканях окружающих имплантат. Причиной развития воспаления явилось неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. У одного пациента было выявлено нарушение фиксации и стабилизации протезной конструкции.
При оценке гигиенического состояния было выявлено хорошее гигиеническое состояние (ИГск = 0 — 0,6) у 64,3% пациентов, удовлетворительное гигиеническое состояние (ИГск = 0,7 — 1,6) у 28,6% пациентов, а неудовлетворительное гигиеническое состояние (ИГск = 1,7 — 2,5) у 7,1% пациентов.
