Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Камни мочеточников (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология мочекаменной болезни 11
1.2. Клиника и патогенез мочекаменной болезни 12
1.3. Диагностика 15
1.4. Консервативное лечение 18
1.5. Оперативное лечение 22
Глава 2. Материалы и методы исследований 29
2.1. Характеристика клинических наблюдений 29
2.2. Методы клинических исследований 34
2.3. Специальные методы исследований 35
2.4. Методика учета и статистической обработки данных 39
Глава 3. Результаты консервативного лечения больных с камнями мочеточников 41
3.1. Диагностика мочекаменной болезни 41
3.2. Результаты консервативного лечения 48
3.2.1. Медикаментозное лечение 48
3.2.2. Физиотерапевтическое лечение 49
Глава 4. Результаты оперативного лечения 54
4.1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия 54
4.2. Контактная уретеролитотрипсия 58
4.3. Оперативное лечение 61
Глава 5. Исследование функционального состояния почек 69
5.1. Функциональное состояние почек до лечения и в ближайшем послеоперационном периоде 69
5.2. Функциональное состояние почек в отдалённом послеоперационном периоде 72
5.3. Функциональное состояние почек после консервативного лечения 82
5.4. Алгоритм диагностики и лечения больных мочекаменной болезнью, камнями мочеточников 85
Заключение 89
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Клиника и патогенез мочекаменной болезни
- Специальные методы исследований
- Медикаментозное лечение
- Функциональное состояние почек до лечения и в ближайшем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность
Ежегодная заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ) в мире составляет от 0,5 до 5,3%- Многие специалисты объясняют такое широкое распространение МКБ характером изменяющихся современных условий, нарушениями в диете, образом жизни, появлением большого количества профессий, связанных с умственным трудом (гиподинамия), увеличением продолжительности жизни населения планеты, влиянием генетических факторов [Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003; Аляев Ю.Г. и др., 2002; Hesse A. etal.,2002].
Число пациентов с МКБ неуклонно растет и из-за неблагоприятных социальных, демографических, экологических факторов, занимая при этом одну из лидирующих позиций в структуре всех урологических заболеваний в России - 34,2% от их общего числа. МКБ охватывает группу людей наиболее трудоспособного возраста, что сказывается на общем уровне потери трудоспособности [Дутов В.В., 2002; Whitfield H.N.,1999; Skreas Т. et al, 2003].
Уже в XVIII веке существовала краткая классификация мочевых камней, которые делились на бугристые, чешуйчатые, с твердой сердцевиной и твердые без сердцевины. Операции по поводу камней в мочеполовой системе были самыми опасными в хирургии, а возникновение множества осложнений после них приводило к тому, что редко кто из больных выздоравливал, считалось, что «камни в почках и мочеточниках неизлечимы» [Бидлоо Н.Л., 1706].
При продолжающемся росте заболеваемости МКБ отмечается значительный прогресс в методах ее лечения, что отражается на уменьшении смертности до 1,3%, в отличие от большинства других урологических заболеваний [Дзеранов Н.К, 2003; Яненко Э.К и др., 2003; Skrepetis К. et al, 2001].
При МКБ камни могут локализоваться в любом отделе мочеполового тракта, однако наиболее часто наблюдаются камни мочеточников - 40-50% случаев [Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Paul sen Р.В. et al, 2001; MerloF. etal.,2000].
В последние годы подходы к лечению МКБ изменились благодаря более глубокому изучению причин и механизмов образования камней в почках, что в последующем привело к появлению средств, влияющих на растворение камней, более пристальному отношению к метафилактике этого заболевания и более активному наблюдению за пациентом с уже выявленным заболеванием, улучшению диспансерного наблюдения [Аль-Шукри С.Х. и др., 1999; Авдошин В.П.ИДр 2003; Whitfield H.N., 1999].
Повышение интереса к лечению МКБ связывают в первую очередь с широким внедрением в клиническую практику аппаратов для дистанционной литотрипсии, нефро- и уретероскопов, лапароскопической аппаратуры, что нередко ставит уролога перед выбором оптимального метода лечения пациентов с этой патологией [Винаров А.З. и др., 1998; Камалов А.А. и др., 2003; Сергиенко Н.Ф. и др., 2003; Tiselius H.G. etal, 2002].
Одним из основных методов лечения пациентов с МКБ в настоящее время является дистанционная литотрипсия, которая позволяет, по данным различных авторов, избавлять до 80% пациентов от камней в почках и мочеточниках [Петров СБ. и др., 2003; Трепезникова М.Ф. и др., 2003; TombalB. etal, 2003].
Улучшение качества оказания неотложной помощи пациентам с камнями мочеточников остается одной из наиболее актуальных задач в современной урологии. Результаты оказываемой помощи напрямую зависят от ее своевременности, а лечебные мероприятия должны быть направлены на предотвращение воспалительных изменений со стороны почек, влекущих за собой в последующем серьезные осложнения [Гнилорыбов В.Г. и др., 1994; ГориловскийЛ.М., 1995; SienerR. etal, 2001].
Благодаря широкому внедрению малоинвазивных способов лечения МКБ появилась возможность выполнения многих лечебных мероприятий в амбулаторных условиях, тем самым планомерно уменьшились сроки временной нетрудоспособности [Мазо Е.Б. и др., 2003; Ткачук В.Н., 2000; GalleG. etal, 2003].
В настоящее время большое внимание уделяется изучению функционального состояния почек, поскольку от этого напрямую зависит успех проводимого лечения, а также течение ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов [Борисов В.В., 1999; Мудрая И.С, 2002; Maisonneunel N. et al, 2001].
Для изучения функционального состояния почек при заболеваниях мочеполовой системы и, в частности, при МКБ получили широкое распространение динамическая нефросцинтиграфия и цветное дуплексное сканирование сосудов почек ввиду их высокой информативности [Шаплыгин Л.В. и др., 2003; Ситдыков Э.Н. и др., 2001; Кузьмина Ф.М. и др., 2003; Catalano 0:et. al, 1998 ].
Таким образом, проблема лечения больных с камнями мочеточников является в настоящее время актуальной и требует дальнейшего изучения.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с мочекаменной болезнью, камнями мочеточников, поступающих в урологический стационар по неотложным показаниям.
Задачи исследования:
Выявить частоту встречаемости камней мочеточников у больных мочекаменной болезнью, поступающих в урологический стационар по неотложным показаниям.
Выявить практическую значимость различных методов лучевой диагностики мочекаменной болезни, камней мочеточников.
Изучить диагностические возможности метода динамической нефросцинтиграфии при камнях мочеточников.
Определить прогностическую ценность цветного дуплексного сканирования сосудов почек в различные сроки лечения пациентов с камнями мочеточников.
Проанализировать частоту возникновения осложнений при камнях мочеточников, при различных способах лечения в зависимости от функционального состояния почек.
Усовершенствовать лечебно-диагностический алгоритм при камнях мочеточников.
Научная новизна
В многопрофильном лечебном учреждении проведен анализ распространенности камней мочеточников у пациентов с мочекаменной болезнью, поступающих для стационарного лечения по неотложным показаниям.
Для улучшения диагностики мочекаменной болезни у больных, поступающих в многопрофильное лечебное учреждение по неотложным показаниям, проведена сравнительная оценка диагностических методов обследования: рентгенологического, ультразвукового, ультразвукового с цветным дуплексным сканированием сосудов почек.
Для изучения изменений кровотока в сосудах почек при камнях мочеточников использован метод цветного дуплексного сканирования, который позволяет судить о функциональном состоянии почек, прогнозировать лечение.
Проанализированы результаты развития осложнений, возникающих на фоне лечения мочекаменной болезни, основанные на изучении исходного и последующего функционального состояния почек.
В целях улучшения результатов лечения при камнях мочеточников предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поступлении пациентов в урологический стационар по неотложным показаниям.
Практическая значимость исследования
В ходе настоящего исследования определена практическая значимость изучения функционального состояния почек при камнях мочеточников посредством ультразвукового исследования (УЗИ) с цветным дуплексным сканированием сосудов почек, динамической нефросцинтиграфии главным
образом для прогнозирования клинического течения мочекаменной болезни и выбора лечения у пациентов с камнями мочеточников.
Определены сроки восстановления функции почек после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) и контактной уретеролитотрипсии (КУЛ) у пациентов с камнями мочеточников.
Выявлено, что при выраженном нарушении функции почек успех при применении дистанционной ударно-волновой литотрипсии как метода монотерапии является маловероятным (при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 25-30%).
Усовершенствован диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с камнями мочеточников.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в практику работы урологических центров ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 7 ЦВКАГ, 5" ЦВКГ ВВС, а также используются в учебном процессе на кафедрах урологии и хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Положения, выносимые на защиту
Наиболее информативными методами оценки нарушения функции почки, вызванных камнями мочеточников, являются динамическая нефросцинтиграфия и цветное дуплексное сканирование сосудов почек, которые позволяют на основании получаемых результатов выбрать оптимальную лечебную тактику у данной категории больных.
По характеру и глубине изменений кровотока в сосудах почки, получаемых по данным цветного дуплексного исследования, можно прогнозировать динамику функционального состояния почек. Скорейшее удаление камня из просвета мочеточника приводит к раннему восстановлению функции и минимизирует вероятность осложнений.
Ультразвуковое исследование с цветным дуплексным сканированием сосудов почек позволяет быстро и эффективно оценить степень нарушения функции почек.
Выбор метода лечения зависит от функционального состояния почек, размеров и локализации камня, степени нарушения оттока мочи.
Апробация
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, декабрь 2002 г.), (Москва, декабрь 2003 г.), на Пленуме Правления Российского общества урологов (Адлер, апрель 2003 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 8 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Клиника и патогенез мочекаменной болезни
Наиболее частым проявлением МКБ при локализации камня в мочеточнике является почечная колика, которая встречается у 95% больных, однако в некоторых случаях камни мочеточников могут протекать бессимптомно и обнаруживаться только лишь при наличии возникающих осложнений со стороны почек или во время динамических контрольных обследованих [4,54].
Клинические проявления почечной колики не зависят от размеров камня. Боль локализуется как в поясничной области, так и в различных отделах живота, с разнообразной иррадиацией как по ходу мочеточника, так и на поверхность бедра, в область наружных половых органов [96].
Присоединение к болевому приступу изменений со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, появления вздутия живота и задержки стула часто указывает на обтурацию камнем просвета мочеточника, что находит проявление в более выраженной клинической картине [74].
Разнообразный характер, частота, интенсивность боли непосредственно связаны с особенностями типа строения нервного околопочечного сплетения, который имеет тесную взаимосвязь с ганглиями брюшной полости, приобретая более разнообразную клиническую картину при рассыпном типе строения и менее выраженную при магистральном [54]. Характерными клиническими проявлениями со стороны мочеполовой системы при камнях мочеточника являются изменения уродинамических показателей. Такие проявления как дизурия, никтурия, поллакиурия, носят при камнях мочеточников больше рефлекторный характер и связаны главным образом с влиянием на детрузор из интрамуральных нервных ганглиев, наблюдаясь чаще при низко расположенных камнях, однако требуют достаточного внимания при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями нижних мочевых путей [4,23].
Практически постоянным симптомом камней мочеточников является гематурия, которая чаще носит интермиттирующий и быстропроходящий характер. В большинстве случаев она имеет форникальный генез возникновения вследствие увеличения давления в мочеточнике над камнем, но также может быть связана и с повреждающим воздействием камня на воспалительно-измененную слизистую оболочку мочеточника [54,74].
Изменения со стороны мочи в виде бактериурии или лейкоцитурии у пациентов с камнями мочеточников не всегда являются обязательными, однако при их наличии чаще указывают на осложненное течение заболевания из-за присоединения воспалительных изменений в почках, в стенке мочеточника, что некоторые авторы иногда связывают с длительным нахождением камня в просвете мочеточника [73,98].
Таким образом, камни мочеточников имеют характерные клинические проявления, при знании которых заподозрить данное заболевание не представляет больших трудностей. У пациентов, поступающих в урологические отделения по неотложным показаниям с клиникой почечной колики, в первую очередь следует исключить заболевания брюшной полости, онкологические заболевания, сопровождающиеся гематурией, провести дифференциальную диагностику для исключения заболевания мочевого пузыря, предстательной железы, характеризующиеся изменениями параметров мочеиспускания. До настоящего времени нет единого подхода к проблеме этиологии и патогенеза МКБ, что отражается в полиэтиологичности этого заболевания, причинами которого могут являться как врожденные, так и приобретенные факторы [73,121,154,156,209].
Образование камней в почках является сложным физико-химическим процессом, основным отправным моментом в котором многие урологи считают нарушения коллоидного и кристаллоидного равновесия в моче, приводящие, в свою очередь, к уменьшению растворимости органических и неорганических соединений, находящихся в ней [118,180,212].
Данные морфологических исследований свидетельствуют о том, что причиной мочекаменной болезни является изменения почечных сосочков, которые претерпевают не только функциональные, но и морфологические изменения [73,113].
Немаловажным аспектом следует считать тот факт, что в нормальной почке образования камня произойти не может, что отражается в присутствии хотя бы одного какого-либо врожденного или приобретенного нарушения, где все же на первом месте наблюдаются нарушения канальцевого аппарата, что более всего выражено при нарушениях минерального обмена [155,200,212].
Хотя и отмечается разнообразие причин, вызывающих МКБ, при часто рецидивирующем или коралловидном нефролитиазе на характерные изменения в паращитовидных железах приходится 30-40% [5].
При осложнении МКБ в виде калькулезного пиелонефрита значительно ухудшается прогноз заболевания, причем при каждом обострении процесса происходит повторное неблагоприятное воздействие бактериальных частиц на канальцевые структуры почки, выражаясь в отрицательном влиянии образующихся мукополисахаридов на коллоиды мочи, что приводит к возникновению рецидива камнеобразования из-за выраженной кристаллизации мочи в просвете канальцев [118,214]. При воздействии прямых или опосредованных токсических факторов на макроорганизм могут возникать нарушения канальцевого аппарата нефрона, приводящие к повышению уровня камнеобразующих веществ в сыворотке крови и моче, перенасыщению ими мочи с образованием солей и микролитов [121,154,194].
Наличие перенасыщенной камнеобразующими веществами мочи довольно часто бывает недостаточно для развития МКБ, что связано с присутствием в моче веществ, влияющих на коллоидную стабильность мочи, поддерживая соли в растворенном состоянии и препятствуя их осаждению [123,156,213].
Таким образом, несмотря даже на отсутствие единой концепции этиологии и патогенеза МКБ необходимо в каждом конкретном случае попытаться разобраться в ее причине, что в последующем значительно улучшит результаты лечения и качество жизни пациента.
Специальные методы исследований
Цветное дуплексное сканирование сосудов почек проводилось на аппарате «Ультрамарк-9»(США) в положении больного лежа на спине, в режиме реального времени. При УЗИ сосудов почек оценивалась линейная скорость кровотока (ЛСК) в см/с; диастолическая скорость кровотока, см/с; индекс резистентности (ИР) в усл. ед. по почечным, сегментарным артериям и капиллярам паренхимы.
Динамическая нефросцинтиграфия выполнялась на гамма-камере «ФО-ГАММА» 185 МБк, с комплексом технеция - 99м, с пентацином (Са№3-диэтилентриаминоиентаацетат, CaNa3 ДТПА). Лучевая нафузка (в мЗв) составляла: на почки - 4,4, на все тело - 0,4. Обработка полученных данных проводилась на компьютере IBM РС/АТ-386 с визуализацией почек и мочеточников в период всего исследования, построением рентгенограмм с выбранных зон интереса и определением скорости клубочковой фильтрации. Зонами интереса являлись области почек и мочеточников с патологическими изменениями. Оценка функционального состояния почек осуществлялась по следующим критериям: васкуляризация почек (в процентном отношении), время наступления секреции (Ттах), период полувыведения индикатора почками (ТУг), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в каждой почке отдельно и суммарно.
Дистанционную ударно-волновую литотрипсию проводили на аппаратах «Урат-П» (Россия) и «EDAP» LT.01 (Франция).
«Урат-П» (Россия) № 72, 1992 года выпуска представляет собой аппарат с электрогидравлическим способом генерации ударной волны, рентгеновской системой наведения на камень, передачей акустических импульсов с помощью открытой ванны с водой (рис.1).
Аппарат использовался в режимах напряжения 15-16 кВ, с длительностью импульса 0,3-0,6 мкс, количеством ударных волн от 25 000 до 30 000. Для проведения ДУВЛ на данном аппарате пациента предварительно помещали в ванну в положении на спине либо на животе в зависимости от положения камня.
Дробление камня осуществляли под внутривенной анестезией, с мониторированием артериального давления, частоты сердечных сокращений, ЭКГ. В ряде случаев осуществляли синхронизацию генераций ударных волн с сердечным ритмом пациента. «EDAP» LT.01 (Франция) 1991 года выпуска аппарат с пьезоэлектрической генерацией импульсов, ультразвуковой системой наведения на камень (рис.2).
Аппарат применялся в режиме работы частотой от 2,5 до 10 Гц и средним количеством поглощенной энергии от 30 до 60 усл. ед. При проведении литотрипсии пациент находился в положении на боку, на стороне нахождения камня, или в положении на животе. Передача акустических импульсов осуществлялась посредством замкнутого сосуда, наполненного водой, с эластической мембраной. Предоперационная подготовка, как правило, не требовалась. ДУВЛ выполнялась после введения 5 мл баралгина внутримышечно за 20 мин до операции.
Контрактная литотрипсия выполнялась с помощью ригидных уретероскопов фирмы «Шторц» (Германия) №9-10 по шкале Шарьера. Контроль за проведением операции проводился визуально либо с выведением изображения на монитор, а также контролировался рентгенологически. Фрагментацию камня осуществляли с помощью аппарата «Litoklast LMS» серией импульсов, которые передавались по рабочему каналу уретероскоиа с помощью ригидного зонда №5 по Шарьеру (рис. 3).
Больного укладывали в эндоскопическое кресло. Операцию проводили под иеридуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Степень дезинтеграции камня и скорость отхождения его фрагментов оценивали на 1, 3, 14, 30, 90-е сутки после дробления. Полным отхождением фрагментов камня считали их отсутствие при УЗИ и рентгенологическом исследовании верхних мочевых путей на 30-е сутки после ДУВЛ. Во всех остальных случаях, при наличии дезинтеграции камня, считали отхождение фрагментов частичным. Пункцию полостной системы с последующей установкой нефростомического дренажа осуществляли по методике Сельдингера, под контролем УЗИ, под местной анестезией. Дренирование верхних мочевых путей катетерами-стентами выполняли в положении больных в эндоскопическом кресле после внутримышечного введения 5 мл баралгина за 20 мин до манипуляции.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, в свою очередь, включало в себя группу методов, направленных на купирование проявлений почечной колики, лекарственных препаратов, влияющих на перистальтику мочеточника, купирование осложнений МКБ.
Для купирования проявлений почечной колики и воздействия на изменения в стенке мочеточника на фоне нахождения в нем камня или при его прохождении по просвету мочеточника применялись препараты, обладающие спазмолитическим действием.
Наиболее часто для этой цели применялся баралгин, который вводился в дозе 5 мл внутривенно.
Применение баралгина часто проводилось совместно с использованием других спазмолитических препаратов: но-шпа - 0,04 г, ависан - по 0,05 или цистенал - по 3-4 капли 3 раза в день, при почечной колике - 20 капель. Последние оказывают на мочеточник как спазмолитическое действие, так и обладают умеренным диуретическим эффектом. Данная комбинация препаратов использовалась у всех 88 пациентов. Дополнительно к вышеуказанным препаратам 2-3 раза в неделю всем пациентам применялись водные нагрузки в сочетании с приемом лазикса - 20 мг по 1 или 2 таблетки.
В комплекс мероприятий 78 (61,9%) пациентам также включался оксипрогестерона капронат 12,5% - 2,0 мл внутримышечно однократно или депо-провера - 500 мг внутримышечно 1 раз в неделю.
При камнях мочеточников выраженный положительный эффект наблюдался при дополнительном назначении препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств. Для этой цели применялся диклофенак - 50 мг по 1 свече 2 раза в день. Обладая противовоспалительным и противоотечным действием, он оказывал также аналгезирующий эффект, значительно улучшая результаты консервативного лечения.
При подозрении на мочекислый характер МКБ, основываясь на результатах, полученных по данным рН мочи, при отсутствии тени камня при обзорной урографии, увеличении уровня мочевой кислоты в анализах крови назначался препарат аллопуринол - 100 мг 3 раза в день на протяжении нескольких недель.
Точкой приложения физиотерапевтического лечения при камнях мочеточника является его мускулатура, представленная гладкомышечными волокнами. Усиливая перистальтику мочеточника и лоханки, воздействуя на паренхиму почки, в которой имеются нарушения крово- и лимфооттока, мы способствовали отхождению камней и улучшению функционального состояния почки и мочевыводящих путей.
Физиотерапевтическое лечение также было проведено 88 (69,8%) пациентам.
Во II и III группах больных физиотерапевтическое лечение не проводилось: в первом случае из-за нарушенного оттока мочи из почки, во втором случае из-за наличия воспалительного процесса в почке. При рецидивировании почечной колики 15 (11,9%) пациентам применялись диадинамические токи в режиме двухфазного непрерывного тока в течение 5-Ю мин на аппарате «Тонус-1», катод помещался на область камня в мочеточнике, а анод — на спину.
На фоне проводимого комплекса консервативных мероприятий почечную колику удалось купировать у 61 (48,4%) пациента.
Физиотерапевтическое лечение начиналось утром без приема препаратов спазмолитического действия, но с применением растительных диуретиков или с водной нагрузкой.
Терапевтические мероприятия начинались с электростимуляции синусоидальными модулированными токами (аппарат «Амплипульс» №5 или №6) в синусоидальном режиме, род работы второй, частота 10-30 Гц, глубина модуляции 100%, сила тока приблизительно 50-60 мА, до сокращения мышц брюшного пресса - длительность 15 мин.
Далее следовала импульсная высокочастотная магнитная стимуляция до 15 см глубиной, с уменьшающейся мощностью 1,5 Тл, длительностью 10-15 мин на аппарате «Амит 0,1».
Следующая процедура - применение звуковой стимуляции на аппарате «Интратон» или «Витафон» продолжительностью 20 мин.
При появлении неприятных ощущений в поясничной области проводимые мероприятия считали положительными, а эти проявления купировали с помощью медикаментозных препаратов (баралгин, диклофенак).
При отсутствии эффекта через 1,5 ч после проведенных мероприятий применялось ДМВ — стимуляция (дециметроволновая) на аппарате «Ранет ДМВ-10», воздействовали теплолечением 10 Вт в импульсе частотой до 15 мин Альтернативой этому виду лечения у 17 (13,5%) пациентов были сидячие ванны с температурой воды до 45 С, если у пациентов не было противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы.
Функциональное состояние почек до лечения и в ближайшем послеоперационном периоде
Изменения почечного кровотока при поступлении пациентов в стационар оценивались с помощью УЗИ с цветным дуплексным сканированием сосудов почек. Всего данных исследований до лечения и в ближайшем послеоперационном периоде было выполнено 92 (72,2%) пациентам: 67 (53,1%) пациентам I группы, 17 (13,5%) пациентам II группы и 8 (6,3%) пациентам III группы. Результаты исследований почечного кровотока приведены в табл. 27. Данные табл. 27 демонстрируют, что у пациентов во всех трех группах в целом отмечено увеличение показателей линейной и диастолической скоростей кровотока в сегментарных артериях и капиллярах паренхимы с одновременным увеличением индекса резистентности в капиллярах паренхимы.
Наиболее выраженные нарушения почечного кровотока, по данным цветного дуплексного сканирования сосудов почек отмечены у пациентов III группы.
Значимые различия полученных данных ЛСК, ИР по данным ультразвукового исследования с цветным дуплексным сканирование сосудов почек получены между всеми группами пациентов.
На рис. 7 представлены данные выполненного цветного дуплексного сканирования сосудов почки у пациента МКБ, камнем средней трети левого мочеточника (II группа).
Дуплексное сканирование сосудов левой почки. МКБ, камень средней трети левого мочеточника (пациент М., 36 лет, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко)
Для изучения степени выраженности функциональных нарушений почек у пациентов при поступлении и в ближайшем послеоперационном периоде нами были изучены результаты 50 (39,6%) динамических нефросцинтиграфий, которые выполнены 37 (42,1%) пациентам I группы, 9 (36%) пациентам II
Рис. 8. Динамическая нефросцинтиграфия. МКБ, камень средней трети левого мочеточника (пациент М, 36 лет, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко)
Таким образом, при поступлении пациентов в стационар и в ближайшем послеоперационном периоде выявляемые функциональные нарушения почек были отмечены как по данным цветного дуплексного сканирования сосудов почек, так и по данным динамической нефросцинтиграфии, причем они достоверно различались между собой в зависимости от степени нарушения оттока мочи из почки и выраженности воспалительного процесса в почке.
Функциональное состояние почек в отдаленном послеоперационном периоде
В отдаленном послеоперационном периоде оценка функционального состояния почек проводилась также с помощью цветного дуплексного сканирования сосудов почек и динамических нефросцинтиграфии в сроки до 180 сут после лечения.
УЗИ с цветным дуплексным сканированием сосудов почек в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено 98 (77,7%) пациентам I группы, 24 (19%) пациентам II группы и 10 (7,9%) пациентам III группы. Динамические нефросцинтиграфии в отдаленном послеоперационном периоде были выполнены 44 (34,9%) пациентам I группы, 14(11,1%) пациентам II группы и 6 (4,7%) пациентам III группы.
Изучение данных почечного кровотока в отдаленном послеоперационном периоде проводилось на 30, 120 и 180-е сутки после лечения.
Результаты исследований почечного кровотока у пациентов I группы в отдаленном послеоперационном периоде приведены в табл. 29.
![Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4402/203997.png "Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бугров Вадим Юрьевич")
