Введение к работе
Актуальность темы. Проблема послеоперационных осложнений является одной из центральных и наиболее сложных в абдоминальной хирургии (Милонов О.Б. и др., 1990; Тоскин К.Д. и совт., 1991; Саенко В.Ф., 1999; Жебровский В.В., 2000; Sakr Y., 2008; Costantini T.W.,2009; Navaneethan U.,2011; Bakti N., 2011; Gunderson C.C., 2011 и др.), особенно после выполнения неотложных оперативных вмешательств, когда у врача нет времени на тщательную предварительную подготовку больного в полном объёме. Риск развития внутрибрюшных послеоперационных осложнений после экстренных операций существенно выше, нежели после плановых вмешательств и достигает 62,3% (Милонов О.Б., 1990, Каншин Н.Н., 2004). В целом, ранние осложнения, по данным разных авторов, встречаются у 12–27,5% больных (Бачев И.И., 1989), поздние – в 6–12% (Милонов О.Б. с соавт., 1990).
Среди хирургических осложнений (гнойно-септические, технические, метаболические и др.) особое место занимают осложнения, обусловленные нарушением функций печени и почек.
Частота развития изолированных нарушений функций печени при острой хирургической патологии составляет 28% (Виноградов В.В., Бутров В.А., 1978; Жебровский В.В., 2000; Годлевский A.И., 2011; Hackert T., 2011; Nguyen N.T., 2011), почек 16,2–43% (Жебровский В.В., 2000; Лаберко И.А., 2000; Кутепов Д.Е., 2009; Хатзиантониу Х., 2009; Ахмад С., 2011; Kes P., et al., 1996; Herrera Gutierrez M.E., Seller Perez G. Et al., 2000; Buter A., Imrie C.W., Carter C.R. et al., 2002; Hoste E.A.J., Lameire N.H., et al., 2003; Johnson C.D., Abu-Hital M., 2004; Shiao C.C., 2009; ., 2011), а сочетанное повреждение функций печени и почек (гепаторенальный синдром) – 26–50% (Жебровский В.В., 2000; Watanabe F.D., Kahaku E., Demetriou A.A., 2000; Гальперин Э.И., 1978; Гринев М.В., Голубева А.В., 2001; Майстренко Н.А., 2002; Kieslichov E., 2011). Летальность при этом, несмотря на развитие научных и технических аспектов медицины, остается на достаточно высоком уровне и достигает, по данным разных исследователей, 35–90% (Комаров Б.Д. и соавт., 1978, Ужва В.П., Мосинцев Н.Ф., 1992; Шиманко И.И., 1993; Белокуров Ю.Н., 2000; Аскерханов Г.Р., 2000; Годлевский A.И., 2011; Mentula P., 2005; Ермоленко В.М., 2010; Henrion J., 2011; ., 2011).
Это зачастую объясняется поздней диагностикой уже в стадии выраженных клинических проявлений печеночно-почечных нарушений (стадии манифестации), отсутствием ярких маркеров доклинической фазы, длительным скрытым периодом благодаря высоким компенсаторным и регенеративным возможностям этих органов, а также из-за выраженности доминирующих симптомов непосредственно острой хирургической патологии и характерных синдромных проявлений послеоперационного периода.
Причиной высокой летальности является также угнетение функций и других органов, присоединяющееся по мере прогрессирования основного заболевания и хирургического эндотоксикоза с утратой компенсаторных возможностей печени и почек и приводящее в конечном счёте к развитию полиорганной недостаточности. Стандартные схемы лечения при этом не всегда оказываются эффективны, несмотря на попытки различных исследователей решать проблему хирургической тактики у больных с неотложной абдоминальной патологией в условиях развивающейся печеночно-почечной недостаточности (Gotthardt D., 2007).
Однако до настоящего времени не была должным образом изучена проблема гепаторенальной недостаточности у больных с острой хирургической абдоминальной патологией, отсутствовали четкие критерии ранней диагностики нарушения функций печени и почек при эндотоксикозе как в до- , так и в послеоперационном периоде у данной категории пациентов. Не были решены вопросы прогнозирования тяжести развития осложнений со стороны печени и почек в раннем послеоперационном периоде на основании выявления наиболее информативных предикторов гепаторенальных нарушений. Остаются нерешенными вопросы хирургической тактики в зависимости от прогнозируемой тяжести послеоперационных печеночно-почечных дисфункций и эндотоксикоза.
Несмотря на уделяющееся в последнее время существенное внимание методам экстракорпоральной гемокоррекции в структуре детоксикационного лечения (Александрова И.В., 2009; Ярустовский М.Б., 2009; Черний В.И., 2010; Bellomo R., 1994; ., 2007; Gibney R.T., 2008; ., 2008; Ostermann М., 2009; ., 2009; ., 2011; Rademacher S., 2011) относительно тактики использования хирургических методов детоксикации (в том числе, экстракорпоральной) для поддержания или замещения (протезирования) функций печени и почек, научного обоснования времени начала её применения у больных с осложнённой острой абдоминальной патологией вопросы оставались открытыми.
Не было также единого мнения в отношении показаний к назначению и выбору оптимального метода эфферентной коррекции в раннем послеоперационном периоде с целью гепаторенальной протекции у больных с неотложной хирургической абдоминальной патологией. Отсутствует научное обоснование тактики в отношении режимов и сроков начала применения других дезинтоксикационных методов (энтеросорбция, инфузионная коррекция) в структуре хирургической помощи в зависимости от фазы гепаторенальных нарушений (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации) при той или иной неотложной хирургической абдоминальной нозологии.
Кроме того, до конца не был решен вопрос в отношении объема, этапности и характера хирургических вмешательств при различных нозологических формах неотложной абдоминальной патологии у больных с прогнозируемым риском развития гепаторенальной дисфункции. В частности, не был решен вопрос о целесообразности использования минидоступов, показаний к ним (в том числе в структуре оказания этапных хирургических операций). Не были уточнены критерии выбора объема экстренных операций в зависимости от функционального резерва основных лимитирующих эндотоксикоз органов (печени и почек) при острой осложненной хирургической патологии органов брюшной полости. Не были изучены особенности хирургической тактики ведения больных геронтологического возраста с печеночно-почечными нарушениями, осложнившими острую хирургическую патологию органов брюшной полости.
Всё это определило актуальность рассматриваемой проблемы и целесообразность углубленного изучения особенностей нарушения функций печени и почек при различных неотложных заболеваниях органов живота и послужило основанием для проведения данной работы.
Цель работы – совершенствование хирургической тактики и повышение эффективности хирургического лечения при неотложных абдоминальных заболеваниях, осложненных нарушением функции печени и почек, на основании определения структуры и факторов риска развития гепаторенальных повреждений, а также выявления ранних диагностических маркёров.
-
Оценить факторы риска развития изолированных и сочетанных нарушений функций печени и почек при неотложной хирургической патологии органов брюшной полости.
-
На основании скрининга диагностических методик уточнить комплекс ранних маркёров нарушений со стороны печени и почек, на его базе установить критерии и создать балльную шкалу прогноза возникновения и тяжести течения гепаторенальных осложнений.
-
Определить необходимый объём предоперационного диагностического обследования, исходя из посиндромной оценки наиболее информативных критериев тяжести заболевания и функционального резерва печени и почек. Определить возможности тезиоскопического метода для быстрого динамического контроля биофизического состояния плазмы при печеночно-почечной дисфункции, обусловленной различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
-
Выявить степень корреляции нарушений печени и почек и их структуру при неотложных заболеваниях органов брюшной полости в различные фазы хирургического эндотоксикоза.
-
Установить показания к различным видам хирургической детоксикации и оценить их роль в комплексе лечебных мер у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота, сопровождающимися нарушениями функций печени и почек.
-
Оптимизировать хирургическую тактику при острой абдоминальной патологии, осложненной гепаторенальной дисфункцией, уточнив критерии выбора объёма, этапности и характера оперативных вмешательств.
-
Разработать новые подходы и схемы ведения послеоперационного периода при нарушениях функций печени и почек, осложнивших различные острые хирургические заболевания органов брюшной полости.
-
Изучить особенности хирургической тактики у геронтологических больных с печеночно-почечными нарушениями, сопутствующими острой хирургической патологии органов брюшной полости.
Исследована зависимость нарушений функций печени и почек от возраста, сроков от момента заболевания до поступления в хирургический стационар, тяжести общего состояния больного, сопутствующей патологии, а также от длительности и характера выполняемой операции. Уточнены критерии риска возникновения и прогнозируемой тяжести гепаторенальных осложнений у больных с экстренными хирургическими нозологиями живота в послеоперационном периоде. Впервые на основании скрининга выделен комплекс наиболее информативных маркеров скрытого периода печеночно-почечных дисфункций при различной острой абдоминальной патологии. Впервые оценена возможность использования методики тезиоскопии для мониторинга за состоянием плазмы крови в послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, осложненной нарушениями печени и почек и эндотоксикозом. Определены показания к различным видам хирургической детоксикации в зависимости от вида токсиканта, характера нозологии и тяжести печеночно-почечной дисфункции. Впервые в послеоперационном периоде оценена эффективность применения специальных зондов с нанотехнологичными покрытиями для проведения энтеросорбции. Выработана хирургическая тактика (критерии выбора объема, этапности и характера оперативных вмешательств, возможности применения минидоступов) на основе изучения особенностей и фаз функциональных расстройств печени и почек при неотложных хирургических заболеваниях органов живота. Впервые изучена зависимость функционального резерва печени и почек при различной острой абдоминальной патологии от возрастного фактора, и на основании этого оптимизирована хирургическая тактика в отношении оперативных вмешательств у данного контингента. Впервые предложен способ прогнозирования развития гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии (патент на изобретение № 2431840), а также способ оценки состояния органов детоксикационно-метаболической системы (патент на изобретение №2011110579).
На основе выявления и анализа факторов риска разработана и рекомендована к применению балльная шкала прогноза нарушений функций печени и почек в послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Для практического применения создан алгоритм ранней диагностики печеночно-почечных функциональных нарушений у больных с острой хирургической патологией органов живота. Рекомендованы алгоритмы проведения ранней комплексной детоксикации и послеоперационного ведения больных с гепаторенальными осложнениями вследствие острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Создана и рекомендована к использованию шкала балльной оценки состояния органов детоксикационно-метаболической системы, позволяющая выбирать тот или иной вид хирургической детоксикации. Созданы и рекомендованы для проведения энтеросорбции бактерицидные зонды с нанотехнологичными покрытиями. Предложены схемы профилактики и лечения нарушений функций печени и почек при различной острой хирургической абдоминальной патологии. Предложена модифицированная хирургическая тактика ведения больных с неотложными абдоминальными заболеваниями, основанная на уточненном прогнозе риска гепаторенальных осложнений и оценке функционального резерва печени и почек. Разработаны рекомендации в отношении хирургической тактики, объёма и характера оперативных вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста с рассматриваемой патологией.
