Введение к работе
Актуальность проблемы. Исторически длинный путь развития технологии сшивания полых органов желудочно-кишечного тракта нашел отражение в многочисленных исследовательских трудах, руководствах и монографиях. Отражая взгляды хирургов различных эпох, одни из них убедительно свидетельствуют в пользу однорядного кишечного шва (Пирогов Н.И., 1865, Halsted W., 1887; Матешук В.П., 1952; Gambee LP., 1956; Чумаков А.Л., 1977; Пойда А.И., 1982; Клименко Г.А., 1983, Мышкин К.И., 1991; Червяк П.И.,1992), другие - двухрядного (Czerny V., 1880; Кирпатовский И.Д., 1964; Черноусое А.Ф., 1973;AkiyamaH., 1980; WilhelmA., 1982; Земляной А.Г., 1989; Гусеев В.И., 1994).
Несмотря на развитие хирургических технологий, выражающееся преимущественно в разработке шовного материала, сшивающих аппаратов, развития прецизионной техники, процент несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного тракта колеблется отОдо 19 % (Denecke Н., 1984; Waning J., 1992; Клименков А.А., 1998; Maish G.O., 1998), а использование ручного шва не утратило значения и в настоящее время (Kusunoki М , 1998; Плесков А. Г., 1998).
В последние годы все большее число хирургов отдает предпочтение однорядному шву (Nicholls R.J., 1993;TomitaR., 1994; Егоров В.И., 1995; Lucarotti B.J., 1995; Hewett P.J., 1995; Ordorica-Flores R.M., 1998; Плесков А.Г.,1998), однако двухрядный шов до сих пор остается наиболее широко применяемым среди российских хирургов (Земляной А.Г., 1989; Жуков Е.А., 1993; Гусев В.И., 1994).
Дискуссия о преимуществах того или иного вида кишечного соустья предопределила разработку объективных способов оценки качества кишечного шва. Одним из таковых явился анализ частоты развития несостоятельности анастомозов в клинике и эксперименте. Развитие экспериментальной хирургии и морфологии позволило выявить закономерности течения раневого процесса в различные сроки после наложения соустья, с оценкой прочности анастомоза, его физической и биологической герметичности (ХонхаренкоО.В.,1997; Галкин Р.А., 1997; Turkyilmaz Z., 1997; Byard R.W., 1997, Altan A., 1997; Thornton F.J., 1997). Несмотря на изобилие способов наложения кишечного шва, одним из основных вопросов дискуссии помимо качества шовного материала остается оптимальное количество рядов швов анастомоза. В защиту однорядного шва авторы приводят данные экспериментальных исследований о более высокой его прочности и герметичности, а также результаты клинического применения с послеоперационной несостоятельностью 0-8,8%. (Егоров В.И.,1995; Мышкин К.И., 1991;KratzerJ:L, 1981; HarderF., 1988;Ordorica-FloresR.M., 1998; Плесков А.Г.,1998). Сторонники двухрядного шва с неменьшей убедительностью защищают свою точку зрения, приводя частоту послеоперационной несостоятельности анастомозов 2,9-19 %, высокую прочность и герметичность шва. (Akiyama Н., 1980; Wilhelm А., 1982; Кныш В.И., 1988; Гусеев В.И., 1995).
Результаты изучения микроскопических изменений по линии шва также не отличаются отсутствием разногласий. Как при однорядном, так и при двухрядном шве заживление может протекать по типу первичного или вторичного натяжения с развитием всех признаков альтерации, экссудации и репарации в зоне соустья (Czerny V., 1899; МатешукВ.П., 1945; КирпатовскийД.И., 1964; Byard R.W., 1997; Thornton F.J., 1997;lshimura К.,1998).
Приводимые цифры частоты послеоперационных осложнений при том или ином виде анастомоза подтверждают, что проблема выбора оптимального способа создания анастомоза далека от разрешения и не утратила актуальности в наши дни.
Цель работы
Определить количественные и качественные характеристики кишечных соустий, сформированных однорядным и двухрядным кишечным швом, обосновать оптимальную технологию их наложения для улучшения результатов лечения.
Задачи исследования
-
Изучить особенности раневого процесса в кишечных анастомозах при использовании однорядного и дзухрядного шва.
-
На основании изучения эволюции репаративных процессов в зоне анастомоза выявить морфологические структуры кишечной стенки, ответственные за надежность анастомоза на всех этапах заживления.
-
Провести мультирегрессионный анализ экспериментальных данных для выявления факторов, определяющих риск несостоятельности кишечных соустий.
-
Дать сравнительную оценку клинических результатов применения однорядного и двухрядного шва при формировании кишечных соустий в практике хирургической гастроэнтерологии.
Научная новизна. На основании экспериментальных данных установлено, что механическая прочность соустья поддерживается за счет коллагеновой стромы. В раннем послеоперационном периоде герметичность анастомоза поддерживается за счет продольного мышечного слоя, что определяет максимальную герметичность боковых анастомозов. Анализ морфологических изменений кишечной стенки позволил доказать, что однорядный кишечный шов, применяемый без использования микрохирургической техники, является альтернативой двухрядному кишечному шву и по основным определяющим критериям не отличается от него. Выявленные особенности течения раневого процесса при различных видах кишечного шва позволили определить факторы риска и надежности анастомоза, сформулировать наиболее важные характеристики техники выполнения однорядного узлового внеслизистого шва.
Практическая значимость. Применение однорядного внеслизистого кишечного шва является одним из безопасных традиционных вариантов формирования соустий на желудочно-кишечном тракте. Отмечено значимое снижение частоты развития послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности наряду с широким применением однорядного шва. Использование однорядного шва возможно на уровне любого отдела желудочно-кишечного тракта.
Внедрение в практику
ОКБ N1 г. Иркутска, ЦРБ г. Усолье - Сибирское, Республиканская больница г. Улан-Удэ (Республика Бурятия), Республиканский онкологический диспансер г. Абакан (Республика Хакасия).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Однорядный внеслизистый кишечный шов является альтернативой традиционному двухрядному шву.
-
Морфологические изменения в зоне анастомоза при применении любого вида кишечного шва носят однотипный характер.
-
Применение однорядного кишечного шва в клинической практике сопровождается снижением числа осложнений и послеоперационной летальности.
![Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4705/208959.png "Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс] Мирошников Сергей Владимирович")
![Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4384/200234.png "Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гурвич Борис Леонидович")