Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Использование лапароскопической аппендэктомии при лечении острого аппендицита (обзор литературы) 10
1.1 .Исторические данные об использовании лапароскопической аппендэктомии 10
1.2. Показания и противопоказания к лапароскопической аппендэктомии 12
1.3. Этапы лапароскопической аппендэктомии 14
1.4. Результаты лапароскопической аппендэктомии 21
ГЛАВА 2 Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 27
2.2. Методы исследования 30
ГЛАВА 3. Эндовидеохирургическая технология лечения острого аппендицита 33
3.1. Динамика госпитализации и оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита в общехирургическом стационаре многопрофильной больницы областного центра 33
3.2. Возможности ультразвуковой диагностики острого аппендицита 38
3.3. Эндовидеохирургическая технология в лечении больных острым аппендицитом 43
3.3.1. Показания и противопоказания к лапароскопической аппендэктомии 43
3.3.2. Технические аспекты выполнения лапароскопической аппендэктомии 46
3.3.3. Лапароскопическая аппендэктомия у больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом 58
3.3.4 Ведение послеоперационного периода после лапароскопической аппендэктомии 59
ГЛАВА 4. Результаты зндовидеохрїрургического лечения больных острым аппендицитом 61
4.1. Причины перехода на традиционный доступ при лапароскопической аппендэктомии 61
4.2. Осложнения лапароскопической аппендэктомии 62
4.3. Сравнительный анализ результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии 67
4.4. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных поступивших в многопрофильный стационар с подозрением на острый аппендицит 69
4.5. Результаты социологических исследований среди больных, перенесших лапароскопическую аппендэктомию 71
Заключение 79
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Указатель литературы 98
- Показания и противопоказания к лапароскопической аппендэктомии
- Динамика госпитализации и оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита в общехирургическом стационаре многопрофильной больницы областного центра
- Технические аспекты выполнения лапароскопической аппендэктомии
- Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных поступивших в многопрофильный стационар с подозрением на острый аппендицит
Показания и противопоказания к лапароскопической аппендэктомии
История применения лапороскопического оборудования для аппендектомии начинается в 1977 году, когда Н. De Кок впервые для этой цели применил лапароскоп [108]. Используя возможности визуализации брюшной полости через лапароскоп с целью поиска червеобразного отростка, он успешно выполнил серию аппендэктомии через минилапаротомный разрез. При этом обработка культи отростка производилась экстракорпорально, обычным погружным способом. В последующем J. Fleming и Т. Wilson, в 1985-1986 годах сообщили о серии операций подобным способом применив, терминологию "направляемой" (directed) и "ассистированной" (assisted) лапароскопической аппендэктомии [115, 198]. М. Pelosi в 1993 году предложил оригинальную методику эндоскопической аппендэктомии, используя метод минилапароскопии через единственный лапароскоп, имеющий операционный канал, не прибегая к введению дополнительных троакаров и инструментов [171]. Захватывая червеобразный отросток манипулятором и проводя биполярную коагуляцию брыжейки, он затем извлекал червеобразный отросток вместе с лапароскопом и проводил обработку его культи обычным способом, погружая ее в просвет слепой кишки. Следует отметить, что данные методики аппендэктомии нельзя назвать чисто лапароскопическими. Логично назвать их комбинированными или лапароскопически ассистированными.
Впервые в клиническую практику чисто лапароскопическая аппендэктомия - была внедрена немецким гинекологом К. Semm в 1982 году, который "попутно" удалил червеобразный отросток при гинекологической операции, а потом при хроническом аппендиците [188]. К 1988 году в клинике, возглавляемой К. Semm, было выполнено более 1400 лапароскопических операций с частотой осложнений 0,28%. [189]. Однако, К. Semm использовал технически сложный метод аппендэктомии с прошиванием брыжейки отростка лигатурой и погружением культи отростка в стенку слепой кишки кисетным и Z-образным швами, т.е фактически он использовал традиционную технику аппендэктомии, используя лапароскопический доступ.
С целью упрощения методики эндоскопической операции было предложено наложение с помощью аппликатора на культю червеобразного отростка, а затем и на его брыжейку металлических колец, что создавало своего рода вариант лигатурного метода обработки культи отростка [118]. Однако этот метод имел определенные ограничения, т.к. не всегда обеспечивал герметичность культи и надежный гемостаз брыжейки червеобразного отростка.
В 1987 - 1990 годах с появлением видеолапароскопии эндовидеохиругические операции стали более широко применяться при остром аппендиците как в Европе так и на американском континенте [151, 159,160, 181, 186]. При выполнении лапароскопической аппендэктомии использовали различные мобилизации червеобразного отростка и обработки его культи. Для обработки брыжейки отростка использовались металлические клипсы. На основание червеобразного отростка накладывались три лигатуры, между двумя дистальными лигатурами отросток пересекался с помощью лазера [120, 159, 160, 168, 181]. Однако, несмотря на высокую эффективность лазера, ввиду высокой стоимости оборудования, целесообразность его широкого использования при аппендэктомии являлась весьма сомнительной. Были предприняты попытки использовать эндоскопические степлеры для обработки культи и брыжейки червеобразного отростка [76, 121, 179]. Наиболее удачная методика лапароскопической аппендэктомии предложена немецким хирургом F. Gotz в 1987 г.[123]. Техника операции была значительно упрощена, в связи с чем, она стала широко применяться в неотложной хирургии. Вместо лигирования брыжейки червеобразного отростка автор стал применять ее биполярную коагуляцию с последующим пошаговым пересечением коагулярованных тканей до основания отростка. Основание отростка лигировалось петлей Редера, далее отступя 5-6 см от нее производилась биполярная коагуляция отростка с последующим его пересечением и удалением из брюшной полости в контейнере.
Предложенная F. Gotz методика оказалась достаточно надежной и безопасной операцией и получила широкое распространение. В 1990 году авторы сообщили о 388 операциях, в 1991 году представили опыт уже 625 лапароскопических аппендэктомия, а в 1993 уже проанализировали опыт эндовидеохирургического лечения 997 больных с острым аппендицитом, убедительно показав, что лапароскопическим методом можно удалить червеобразный отросток при любых формах воспаления, в том числе и при атипичном его расположении. [124, 172, 173, 174]
В Советском Союзе первая лапароскопическая аппендэктомия была выполнена в ноябре 1991 года в Актюбинске В.И. Котлобовским [39]. В России лапароскопическая апппендэктомия также получила свое развитие, хотя применяется не так широко как за рубежом. По сведениям А.С. Ермолова и соавт. (2002), в Москве доля таких операций не превышает 0,1-0,7% от традиционных операций. Тем не менее, по данным VII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, прошедшего в 2003 году, коллективный опыт лапароскопической аппендэктомии составил 1689 операций [2].
Динамика госпитализации и оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита в общехирургическом стационаре многопрофильной больницы областного центра
У большинства больных при остром аппендиците характер жалоб, данные анамнеза и объективного обследования пациента позволяют достаточно точно поставить диагноз. Однако в практической деятельности нередко встречаются значительные трудности в интерпретации клинической картины у пациентов с атипичным расположением червеобразного отростка, снижением реактивности организма, у больных пожилого возраста и при наличии сопутствующей патологии [22, 95, 112].
Кроме того, из-за опасности пропустить гнойный деструктивный аппендицит хирургами в 20 % случаев принимается решение об операции на основании только клинических признаков и при интраоперационной ревизии обнаруживается червеобразный отросток без воспалительных изменений, который необоснованно удаляется [136]. Частота, так называемых напрасных аппендэктомий колеблется от 20% до 30% [136, 152].
С целью улучшения диагностики острого аппендицита и снижения случаев запоздалого распознавания деструктивных форм воспаления червеобразного отростка с одной стороны и уменьшения числа наобоснованных аппендэктомий с другой стороны в последние годы появились сообщения об использовании ультразвукового сканирования в алгоритме диагностического поиска у больных с подозрением на острый аппендицит. По литературным данным точность ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита варьрует в широких пределах от 71% до 97% и во многом зависит от опыта врача, производящего исследование [134]. В ряде проспективных исследований указывается, что чувствительность ультрасонографии в диагностике острого аппендицита находится в пределах 77-89%, а его специфичность составляет 94-96% [96, 116, 141,177, 178].
В диагностике острого аппендицита наряду с клинико-лабораторными данными в качестве дополнительного диагностического средства мы применяли ультразвуковое исследование брюшной полости.
Ультразвуковое исследование использовано у 256 больных. Исследование больных начинали по стандартной методике с осмотра органов брюшной полости. Затем оценивали состояние правой подвздошной области и соседствующих с ней анатомических областей, при необходимости, используя дозированную компрессию датчика на переднюю брюшную стенку. Для улучшения эхолокации интересующей области проводили осмотр больного в положении на левом боку.
Прямые и косвенные признаки острого аппендицита были выявлены у 162 (63,3 %) и больные были впоследствии оперированы. Прямыми ультрасонографическими признаками острого аппендицита считаем непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом аппендикса. Червеобразный отросток лоцируется как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, внутренний диаметр которого превышает 0,6-0,8 см. В поперечном срезе червеобразный отросток имеет характерный симптом мишени (рис. 9).
Но необходимо отметить, что прямая эхолокация червеобразного отростка не всегда возможна. Это может быть связано с особенностями его анатомического расположения (ретроцекальный, ретроперитонеальный, тазовой локализации). Кроме того, трудности в визуализации исследуемой области могут также возникать и при наличии пареза тонкой кишки, выраженной аэроколии.
Косвенным ультразвуковым признакам острого аппендицита считаем визуализируемый в правой подвздошной области конгломерат эхонеоднородных тканей без четких границ со "смазанной" структурой. Такая ультрасонографическая картина обычно указывает на наличие измененного червеобразного отростка с вовлеченным в воспалительный процесс большим сальником, брыжейкой червеобразного отростка, терминальным отделом подвздошной кишки и вялоперистальтирующими петлями кишечника (рыхлый воспалительный инфильтрат или формирующийся периаппендикулярный абсцесс).
К косвенным признакам также относим увеличение диаметра и утолщение стенок слепой, восходящей и тонкой кишки, а также наличие жидкости в правой подвздошной ямке, малом тазу и других отделах брюшной полости, указывающих на наличие местного или диффузного перитонита.
С целью изучения диагностической точности ультразвукового исследования в дооперационной верификации острого аппендицита был проведен анализ ультрасонографического исследования с данными эндовидеохирургической или лапаротомной ревизии органов брюшной полости. Для исследования были отобраны 162 больных, у которых при эхолокации брюшной полости выявлены прямые или косвенные признаки острого аппендицита, на основании которых установлены показания к хирургическому лечению. При оперативном вмешательстве диагноз острого деструктивного аппендицита с достаточно выраженными воспалительными макроскопическими изменениями со стороны червеобразного отростка и окружающих органов подтвержден у 127 больных, что составило 78,4 %.
Вместе с тем среди 94 больных, у которых при ультразвуковом исследовании не выявлено признаков острого аппендицита, в последующем после периода динамического наблюдения и невозможности исключить острое воспаление червеобразного отростка у 16 пациентов предпринята диагностическая лапароскопия и при эндовидеохирургическои ревизии установлен диагноз острого аппендицита (17,0 %). У остальных 78 больных в ходе динамического наблюдения диагноз острого аппендицита исключен (рис. 11).
Технические аспекты выполнения лапароскопической аппендэктомии
После разреза кожи выше пупка длиной 1 см в брюшную полость вводили иглу Вереша и создавали карбоксиперитонеум до давления 10 мм рт.ст. После этого иглу Вереша извлекали и производили лапароцентез троакаром 10-11 мм и затем доводили давление в брюшной полости до 14 мм рт.ст. Через рукав троакара вводили лапароскоп и осуществляли ревизию брюшной полости. Для лучшей экспозиции области илеоцекального угла и малого таза больному придавали положение Тренделенбурга с наклоном операционного стола влево. Затем под контролем лапароскопа, после предварительных разрезов кожи в стандартных точках поочередно вводили остальные троакары: в правом мезогастрии — диаметром 10 мм и левой подвздошной области диаметром 5 мм. При необходимости в случае технических трудностей, обусловленных вариантной анатомией червеобразного отростка, воспалительными изменениями в правой подвздошной области, необходимости дополнительного смещения тонкой кишки или большого сальника, мешающих манипуляциям в зоне операции вводили четвертый 5 миллиметровый троакар, при этом точку введения выбирали у каждого больного индивидуально, в связи с анатомической ситуацией в брюшной полости.
При наличии у больных в анамнезе операций на органах брюшной полости и послеоперационных рубцов по средней линий проводили открытое введение первого троакара через небольшой разрез по средней линии выше пупка. Открытое введение троакара выполнили также у 16 больных при наличии сопутствующей пупочной грыжи. Вначале проводили выделение грыжевого мешка, затем в области грыжевых ворот рассекали апоневроз и вскрывали брюшную полость. После этого иссекали грыжевой мешок и вводили в брюшную полость рукав троакара. У 4 больных при наличии невправимой пупочной грыжи и припаянного большого сальника выполнена его резекция. Затем на дефект апоневроза накладывали кисетный шов толстой капроновой нитью и завязывали его вокруг троакара с целью создания герметизма брюшной полости.
При лапароскопической ревизии оценивали характер выпота, определяли его распространенность по брюшной полости, выраженность пареза тонкого и толстого кишечника, наличие спаечного процесса. После лапароскопической ревизии брюшной полости выполняли экспозицию червеобразного отростка. Данный этап является ответственным моментом операции и от правильности его выполнения во многом зависит судьба дальнейших манипуляций. Через 12 мм троакар в правом подвздошье вводили мягкий зажим Бэбкока и захватывали купол слепой кишки и осуществляли его тракцию в цефалическом направлении. Другим зажимом, вводимым через доступ в левой подвздошной области, проводили экспозицию червеобразного отростка. Чаще вначале визуализируется основание, а затем и весь аппендикс.
У ряда больных, перед тем как обеспечить визуализацию зоны илеоцекального угла необходимо выделить его из сращений с окружающими тканями. Эти манипуляции проводили осторожно, используя диссектор и электроножницы. При наличии рыхлых сращений можно использовать и микротупфер, вводимый через рабочий троакар в левой подвздошной области. В ряде случаев для облегчения визуализации основания червеобразного отростка мы использовали прием, предложенный К. Франтзайдес (2000), когда для тракции отростка использовали лигатуру с эндопетлей, затянутую в области верхушки отростка (рис. 17)
При эндовидеохирургической эксплорации брюшной полости единственным критерием установления диагноза острого аппендицита являются видимые хирургом макроскопические изменения червеобразного отростка, так как провести гистологическую верификацию без проведения аппендэктомии не представляется возможным. В связи с этим на принятие решения о проведении аппендэктомии влияет множество факторов среди которых качество эндовидеоскопического оборудования и четкость «картины» отражения состояния органов брюшной полости, опыт хирурга, выраженность макроскопических изменений червеобразного отростка, полнота ревизии брюшной полости с целью исключения других заболеваний, прежде всего терминального отдела подвздошной кишки и малого таза и т.д.
С целью изучения точности эндовидеохирургической ревизии червеобразного отростка и оценки расхождения клинического и патогистологического диагнозом нами проведен сравнительный анализ послеоперационных эндовидеохирургических заключений и результатов патоморфологического исследования удаленных при лапароскопической аппендэктомии червеобразных отростков. Исследования осуществлены у 154 больных, которым выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Как видно из таблицы 6 совпадение клинического диагноза простой аппендицит с аналогичным гистологическим заключением наблюдалось у половины больных, у 37,5 % больных при эндовидеохирургической ревизии наблюдалась гипердиагностика и у 25 % пациентов гиподиагностика острого аппендицита. Совпадение клинического и патологического диагнозов флегмонозный аппендицит наблюдалось в 67,2 % случаев, при этом гипердиагностика наблюдалась у 24,1 % больных и гиподиагностика у 8,6 % пациентов. Клинический диагноз гангренозный аппендицит совпал с патогистологичским заключением у 33,3 % больных и у 66,7 % пациентов наблюдалась гипердиагностика формы деструктивного аппендицита.
Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных поступивших в многопрофильный стационар с подозрением на острый аппендицит
У 3 больных ствол кровоточащей артерии был четко виден. Его удалось захватить диссектором, и после наложения дополнительной клипсы или электрокоагуляции кровотечение было остановлено. У 2 больных лапароскопическая попытка остановки кровотечения была безуспешной. Во всех случаях имелся короткий ствол артерии, который "нырнул" в окружающую клетчатку. Больным выполнена лапаротомия косым доступом и лигирование кровоточащей артерии. У 2 больных источник кровотечения был из сосудов большого сальника при разделении рыхлого аппендикулярного инфильтрата и у 2 пациентов из сосудов забрюшиннго пространство во время выделение забрюшинно расположенного червеобразного отростка. Тщательная, неторопливая диссекция, осторожное манипулирование с тканями и при необходимости введение 4 дополнительного троакара являются профилактикой этого двольно серьезного осложнения лапароскопической аппендэктомии. Десерозирование подвздошной кишки встретилось у 2 больных и в обоих случаях было обусловлено спаечным процессом после ранее перенесенных операций на ораганах малого таза. Осложнение было распознано во время эндохирургического вмешательства и устранено наложением интракорпоральных швов на дефект серозной оболочки.
Прорезывание лигатуры наложенной на основание червеобразного отростка встретилось в 3 случаях. У всех больных был деструктивный аппендицит с выраженной воспалительной инфильтрацией стенки слепой кишки. У 2 больных было произведено наложением интракорпорального шва на дефект культи с дополнительной перитонизацией прядью сальника и подведением страховочного дренажа. У 1 больного произведено открытое ушивание культи кисетным и Z — образным швами через косой доступ правой подвздошной области в связи с безуспешностью эндохирургической попытки устранить дефект.
Фрагментацию червеобразного отростка при выполнении лапароскопической аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита считаем скорее технической особенностью, чем осложнением лапароскопической аппендэктомии. Мы наблюдали ее в 10 случаях, при этом у 8 больных был гангренозный аппендицит в условиях рыхлого аппендикулярного инфильтрата или периаппендикулярного абсцесса. При возникновении такой ситуации обращали внимание на тщательный гемостаз и по возможности более полное удаление всех фрагментированных элементов червеобразного отростка, которые помещали в пластиковый или резиновый контейнер и удаляли через расширенный троакарный доступ в правой подвздшной области. Операцию завершали тщательным туалетом и дренированием правой подвздошной ямки.
Из послеоперационных осложнений наиболее грозным был разлитой перитонит, который встретился у 2 больных. В одном случае он возник у больной после операции по поводу простого аппендицита и носил серозно-фибринозный характер. У второго больного его развитие произошло на фоне операции по поводу гангренозного аппендицита, осложненного периаппендикулярным абсцессом и местным гнойным перитонитом. В обоих случаях произведена релапароскопия и тщательная санация брюшной полости, закончившиеся выздоровлением пациентов.
Абсцессы брюшной полости наблюдались у 5 больных, у всех больных они локализовались в правой подвздошной ямке. Клинически они проявлялись лихорадкой, общим недомоганием, ноющими болями в правой половине живота, при пальпации живота определялось умеренное напряжение мышц и локальная болезненность в зоне проекции абсцесса. В анализах крови определялся лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. При ультразвуковом обследовании выявлялось скопление жидкости в правой подвздошной ямке. У 3 пациентов абсцессы диагностированы во время их пребывания в стационаре и у 2 больных после выписки из стационара, в связи с чем они повторно госпитализированы. У всех больных проведена под эндотрахеальным наркозом релапароскопия, вскрытие и дренирование абсцесса с последующим курсом антибактериальной и инфузионной детоксикационной терапии. Последующее послеоперационное течение протекало без осложнений.
Нагноения троакарных ран отмечены у 6 больных. У 5 пациентов наблюдалось в правом мезогастрии в месте 12 мм троакара, через который извлекался червеобразный отросток, у 1 больного отмечено нагноение раны в области пупка. Всем больным произведено разведение краев раны, санация и дренирование раневого канала.
Парез кишечника наблюдался у 3 больных, оперированных по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым перитонитом. Проведенная комплексная противопаретическая терапия дала положительный эффект и у всех больных парез ликвидировался к 5 суткам послеоперационого периода.
Тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей развился у 2 больных. У обоих больных имелось варикозное расширение вен нижних конечностей. В генезе тромбофлебита вероятно имело место нарушение оттока крови из подвздошнго-бедренного венозного бассейна, обусловленное наложением карбоксиперитонеума. Для профилактики данного осложнения всем больным перед операцией проводим эластичное бинотование нижних конечностей и назначаем тромбо-асс по 1 т на ночь в течение 3 дней.
Пневмония в послеоперационом периоде наблюдалась у одной больной. После проведения антибактериальной терапии, физиолечения, массажа и дыхательной гимнастики явления воспаления купирована на 8 сутки послеоперационного периода.
В большинстве случаев пациентов выписывали на 4-5 сутки послеоперационного периода. Средний период пребывания больных в стационаре составил 5,6 дня.
