Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Место эндартерэктомии в коронарной хирургии (обзор литературы)
1.1 История применения эндартерэктомии в коронарной хирургии 12
1.2 Показания к выполнению коронарной эндартерэктомии при операциях аорто-коронарного шунтирования 17
1.3 Способы коронарной эндартерэктомии, пластичесішй материал и варианты реконструкции артерий. 18
1.4 Методы защиты миокарда при операциях аорто-коронарного шунтирования, дополненных коронарной эндартерэктомией 24
1.5 Результаты исследований, посвященных коронарной эндартерэктомии при операциях аорто-коронарного шунтирования. 25
1.6 Причины нарушения функции шунтов после операций аортокоронарного шунтирования, дополненных коронарной эндартерэктомией 29
1.7 Резюме 31
CLASS ГЛАВА 2. Материал и методы исследовани CLASS я.
2.1 Общая характеристика оперированных больных 34
2.2 Методы инструментального обследования больных 38
2.2.1 Методика выполнения селективной коронарной ангиографии 38
2.2.2 Методика выполнения ультразвукового исследования и регистрации электрокардиограмм 42
2.3 Методика анестезиологического пособия 43
2.4 Методика искусственного кровообращения и защиты миокарда 46
2.5 Особенности ведения больных в послеоперационном периоде 49
ГЛАВА 3. Варианты реконструкции коронарных артерии после эндартерэктомии. 51
3.1 Вшивание заплаты из лучевой артерии в протяженный разрез передней межжелудочковой артерии без последующего шунтирования 52
3.2 Реконструкция и шунтирование продлённым анастомозом с шунтом из лучевой.артерии или вены 56
3.3 Вшивание в разрез передней межжелудочковой артерии заплаты из лучевой артерии или вены и шунтирование с использованием левой внутренней грудной артерии 60
3.4 Реконструкция и восстановление кровотока в передней межжелудочковой артерии с длинным анастомозом с шунтом из лучевой артерии и проксимальным анастомозом в левую внутреннюю грудную артерию 63
3.5 Продлённый анастомоз левой внутренней грудной артерии с передней межжелудочковой артерией 67
3.6 Алгоритм реконструкций и шунтирования коронарных артерий 69
CLASS ГЛАВА 4. Результаты исследования 7 CLASS 0
4.1 Основные клинические характеристики больных перенесших операции аорто-коронарного шунтирования, дополненных коронарной эндартерэктомией 71
4.2 Сравнительная оценка результатов операций в условиях искусственного кровообращения при различных методах защиты миокарда 74
4.3 Сравнительная оценка коронарной эндартерэктомии из передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии 76
4.4 Результаты функциональных методов оценки состояния больных после операции 81
4.5 Резюме 84
ГЛАВА 5. Сравнительная оценка коронарной эндартерэктомии при операциях в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце
5.1 Технические особенности выполнения коронарной эндартерэктомии в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце 86
5.2 Результаты коронарной эндартерэктомии и шунтирования в 88
условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце
5.3 Резюме 97
Заключение 99
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы
- История применения эндартерэктомии в коронарной хирургии
- Общая характеристика оперированных больных
- Вшивание заплаты из лучевой артерии в протяженный разрез передней межжелудочковой артерии без последующего шунтирования
- Технические особенности выполнения коронарной эндартерэктомии в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), в настоящее время, является крупнейшей проблемой здравоохранения. По данным Государственного комитета России по статистике, на протяжении многих лет, число умерших от заболевания сердца и сосудов составляет более половины умерших от всех причин, достигнув к 2002 году 56,1% (максимальный показатель). За период 1998 - 2002 гг. заболеваемость по стране в целом выросла на 9,3%, в том числе болезнями системы кровообращения - на 22,9%, то есть темпы роста этого класса болезней почти в 2,5 раза выше заболеваемости населения от всех причин [Бокерия Л.А. и соавт. 2004]. Высокая распространенность ИБС, значительный уровень смертности и инвалидизации позволяют рассматривать данную патологию не только как большую медицинскую, но и актуальную социальную проблему.
Самым эффективным способом лечения больных ИБС является хирургическая реваскуляризация миокарда. Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) позволяет патогенетически выполнить коррекцию коронарного кровотока, устранить или существенно уменьшить клинические проявления заболевания и риск сердечных осложнений [Бураковский В.И. и соавт. 1989].
У больных с диффузным поражением артерий сердца, стандартная техника операции не выполнима и для восстановления проходимости артерий в этих случаях используют коронарную эндартерэктомию (КЭ) в сочетании с АКШ.
Предложенные в литературе варианты реконструкций и шунтирования артерий сердца после КЭ касаются, в основном, аутовенозного пластического материала и практически нет данных об аутоартериальных способах реконструкций. Малоизученными остаются вопросы о роли и месте различных вариантов защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением. Необходимым является оценка КЭ в сочетании с АКШ на
8 работающем сердце, изучения технических особенностей и осложнений таких операций.
Авторы работ, посвященных КЭ, в большинстве случаев, описывают реконструкции и шунтирование коронарных артерий с использованием аутовенозного пластического материала [Работников B.C., и соавт. 1999; А. Qureshi S.A., et al. 1985; Brenowitz J., et al. 1988; Sommerghaug R. et al. 1990]. Однако преимущества применения аутоартерий при операциях АКШ диктуют необходимость использования таких трансплантатов и при дополнительной КЭ. Не у всех больных вены нижних конечностей могут быть пригодны для шунтирования артерий сердца. У части больных требуются повторные вмешательства на сосудах сердца, тогда как вены уже были использованы во время первой операции. К тому же, отсутствие эффективных методов лечения изменений, развивающихся с течением времени в венозных шунтах, таких как гиперплазия интимы и атеросклероз, также способствуют более широкому интересу к аутоартериальной реваскуляризации миокарда. Особого исследования требуют вопросы разработки и использования способов реконструкции сосудов сердца с помощью аутоартериального пластического материала. В отечественной литературе отсутствуют работы, посвященные аутоартериальным способам реконструкции сосудов сердца. Довольно скромно отдельные -положения этой проблемы представлены и в немногочисленных литературных источниках за рубежом [Loop F.B., et al. 1986; Weinschelbaum E.E. et al.,1997; Calafiore A.M., et al. 2000; Iako A.L., et al. 2001; Tavilla G. 2005]. В частности, отсутствуют данные о аутоартериальных способах реконструкции и шунтирования протяженных и дистальных артериотомий ПМЖВ после открытой КЭ при доказанности преимуществ ЛВГА в этой позиции.
В литературе обсуждаются факторы, влияющие на периоперационный период и отдалённые результаты операций АКШ, дополненных КЭ. Однако крайне скудны данные о вариантах реконструкций артерий, способах шунтирования и отсутствуют алгоритмы хирургической тактики при выполнении КЭ.
9 По данным литературы, в отечественной кардиохирургии отсутствует существенный опыт применения аутоартериального пластического материала для реконструкции и шунтирования коронарных артерии после КЭ, в том числе шунтирования с использованием составных шунтов.
Изложенные данные определяют актуальность выбранной темы исследования и своевременность ее разработки.
Цель исследования: оценить возможность и эффективность аорто-коронарного шунтирования в сочетании с эндартерэктомии у больных с диффузным поражением артерий сердца
Задачи исследования.
Провести сравнительное исследование и дать оценку различным хирургическим методам выполнения коронарной эндартерэктомии и разработать оригинальные способы реконструкции артерий сердца.
Дать оценку применения аутоартериального пластического материала для реконструкции коронарных артерий после коронарной эндартерэктомии.
Изучить и сравнить разные варианты защиты миокарда во время операций аорто-коронарного шунтирования в сочетании с коронарной эндартерэктомии.
Усовершенствовать методику реконструкций артерий сердца с использованием аутоартериального пластического материала.
Рассмотреть и обосновать возможности и способы выполнения коронарной эндартерэктомии и аорто-коронарного шунтирования на работающем сердце.
Научная новизна.
1. На основании проведенного исследования разработан новый способ реконструкции передней межжелудочковой артерии после коронарной эндартерэктомии.
і 10
Разработаны способы аутоартериальных реконструкций артерий сердца после коронарной эндартерэктомии в сочетании с аорто-коронарным шунтированием.
Показано преимущество проведения одновременной анте-ретроградной кардиоплегии при операциях с искусственным кровообращением.
Дана оценка операциям аорто-коронарного шунтирования, дополненных коронарной эндартерэктомией без искусственного кровообращения.
Практическая ценность работы
Доказана эффективность использования аутоартериального пластического материала для реконструкции и шунтирования артерий сердца после коронарной эндартерэктомии.
Разработана новая методика коронарной эндартерэктомии из передней межжелудочковой артерии сердца с полностью аутоартериальной реконструкцией.
Проведенная сравнительная оценка различных методов кардиоплегии позволила успешно использовать одновременный анте-ретроградный способ ее доставки в качестве преимущественного метода защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением.
Показана возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда у больных с диффузным поражением артерий сердца при операциях без искусственного кровообращения.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы грудной и сердечнососудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2004); X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004); Thorac Cardiov Surg 2005 (Зальцбург, 2005); 55 Международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006); на заседании секции сердечно-сосудистых хирургов и ангиологов Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2005).
Внедрение полученных результатов
Результаты исследования нашли применение в лечении больных с различными формами ИБС в кардиохирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы, клинике сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре сердечнососудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав с изложением результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 131 страницах, иллюстрирована 14 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель содержит 23 отечественных и 137 иностранных источников.
История применения эндартерэктомии в коронарной хирургии
Коронарная эндартерэктомия (КЭ) - один из самых ранних способов оперативного лечения атеросклеротического поражения артерий сердца. Инициатором этой идеи был Angelo May, разработавший специальную внутрикоронарную кюретку. В опытах на собаках, в одну из ветвей венечной артерии, он вводил кюретку и с её помощью выскабливал атеросклеротический материал [Bailey СР., et al. 1957]. Такое же выскабливание с целью улучшения кровоснабжения миокарда у человека, с хорошим клиническим результатом, впервые применили С. Bailey и соавт. в 1956 году [Bailey СР., et al. 1957]. Авторы выполнили «внутрикоронарный кюретаж» в ветвях огибающей артерии у двух мужчин. Кюретка вводилась ретроградно в просвет артерии из разреза ниже места окклюзии. В 1960 году С. Bailey и соавт. сообщили о 15 случаях подобных операций [Колесов В.И. 1966]. Для операции отбирали главным образом мужчин без перенесенного инфаркта миокарда в возрасте до 57 лет. Результаты операций приведены очень кратко: не изложена длительность наблюдения, характер изменений электрокардиограмм, данные о проходимости артерий после эндартерэктомии. Из оперированных больных двое умерло во время операции. У остальных 13 больных результаты были признаны удовлетворительными. Инициатива С. Bailey и соавт. имела большое значение в свое время. Сама попытка оперативных вмешательств на артериях сердца у человека была событием в хирургии и вызвала огромный интерес.
После публикации С. Bailey и соавт. появился ряд работ об интимтромбоэктомии - так называемом коронарном кюретаже, однако это были короткие сообщения о немногих или даже единичных больных. Например, Heller и соавт. привели в своей статье 5 наблюдений [Колесов В.И. 1966], V.P. Satinsky и соавт. - 1 наблюдение [Satinsky V.P., et al. 1959]. W.P. Longmire и соавт. впервые в мире выполнили коронарную эндартерэктомию под прямым зрением у 5 больных в 1958 году [Longmire W.P., et al. 1958]. Все больные были мужчины в возрасте до 46 лет без инфаркта миокарда в анамнезе. Атероматозные слепки извлекали из окклюзированных артерий. Клиническое улучшение наступило лишь у 2 больных. В заключение своей работы авторы отметили необходимость усовершенствования техники таких, операций и изучение данной процедуры на большем количестве клинических случаев. Через год тот же коллектив авторов опубликовали материалы о 10 случаях эндартерэктомии [Longmire W.P., et al. 1959]. Все оперированные больные были мужчины. Перед операцией лишь одному из них была. выполнена дооперационная коронарография. Полная непроходимость ПМЖВ была выявлена у 9 больных во время операции. Четверо больных погибли во время операции, один больной скончался в ближайшем послеоперационном периоде. Из оставшихся в живых 5 больных у 2 улучшения не наступило. Ознакомление с результатами ранних работ, посвященных коронарной эндартерэктомии показывает, что эндартерэктомия - опасная операция, сопряженная с высоким процентом летальности, а результаты ее весьма скромны. К примеру, J.A. Cannon и соавт. опубликовали свой опыт подобных операций у 9 больных [Cannon J.A., et al. 1959]. В своей работе авторы использовали петли для эндартерэктомии малого диаметра, вводимые через артериотомии правой и передней межжелудочковой артерий, длинной 1 см. Летальность:1 составила 44,4%. R.B. Dilley и соавт. в своей работе о хирургическом способе лечения «окклюзирующей коронарной болезни путем эндартерэктомии» привели летальность в 58% [Dilley R.B., et al. 1965]. По этой причине коронарная эндартерэктомия медленно входила в широкую клиническую практику. D. : Effler и соавт. видели причину нарушения коронарного кровотока после КЭ в «эффекте снегоочистителя», который, очищая основную магистраль, вызывал закупорку всех отходящих от неё мелких ветвей [Effler D.B. et al. 1964]. Большинство авторов видели причину высокой операционной летальности в рефлекторной остановке сердца в ответ на внутрикоронарное введение кюретки, нарушении венечного кровотока при временном пережатии артерии, которая может быть частично проходима [Колесов В.И. 1966]. Другой значимой причиной неудовлетворительных результатов был тромбоз на месте удаленного слепка [Колесов В.И. 1966; Senning А 1961; Longmire W.P., et al. 1959]. О коронарной эндартерэктомии сообщал и М. De Bakey и соавт. Н.Е. Garret и соавт. [De Bakey М. et al. 1961; Garrett Н.Е. etal. 1973].
В 1962 году В. Sobel предложил метод газовой отслойки атеросклеротического слепка [Бураковский В.И. и соавт. 1989]. А в 1967 году Р. Sawyer и соавт. впервые применили данную технику на коронарных артериях [Sawyer P.N. et al 1967; Saywer P.N., et al. 1971]. Теоретически, вводимый между слоями стенки венечной артерии углекислый газ, отслаивает внутренние слои до того места, где заканчивается атеросклеротически измененный участок сосуда. Затем, отделенный таким образом, слепок удаляется. Кажущуюся простота выполнения такой процедуры, к сожалению, не привела к желаемым результатам, и эта операция была оставлена [Saywer P.N., et al. 1972; Harjola P.T, 1973].
J Harrer и соавт. с целью отслойки атеросклеротического слепка, нагнетали кардиоплегический раствор в плоскости эндартерэктомии [Harrer J., et al. 1996].
В 1961 году A. Senning впервые в мире применил эндартерэктомию и вшивание аутовенозных заплат в дефекты передней нисходящей и огибающей артерий в условиях искусственного кровообращения и глубокой гипотермии у одного больного [Senning А. 1961]. После операции больной работал, приступы стенокардии исчезли. Контрольная коронарография показала проходимость венечных артерий в области вшитых венозных трансплантатов. Не смотря на то, что A. Senning применил такую операцию лишь одному больному, по тем временам она была новой, что дало автору основание сделать предположение о пригодности этого способа для лечения больных ишемической болезнью сердца. В 1967 году D. Effler и соавт. опубликовали статью, в которой упоминается о вшивании заплат у 52 больных [Effler D.B., et al. 1967].
Общая характеристика оперированных больных
Исследование было выполнено на основании анализа историй болезни 149 больных, оперированных по поводу ИБС в клинике сердечно-сосудистой хирургии СПб МАПО с 2001 по 2006 год. Из них в исследуемую группу вошли 59 больных, перенесших операцию АКШ в сочетании с КЭ. Контрольную группу составили 90 больных, перенесших операцию АКШ без КЭ. Дополнительно, из каждой группы были выделены и исследованы больные, нуждавшиеся в коррекции клапанной патологии или аневризмы левого желудочка (АЛЖ). Количество таких больных в группе исследования было 14 (23,7%), в группе контроля - 9 (10%). У 16 (27,1%) больных исследуемой группы и у 66 (73,3%) больных контрольной группы операции АКШ были выполнены на работающем сердце.
Для характеристики тяжести стенокардии использовали классификацию Канадской ассоциации кардиологов 1982г. Функциональный класс сердечной недостаточности определяли в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) в зависимости от переносимости физических нагрузок. Основные данные предоперационной характеристики больных представлены в таблице 1.
Средний возраст больных составил 55,3±6,4 года, подавляющее число больных (72,9%) были мужского пола. Большинство больных имели наследственную предрасположенность к ИБС (77,9%) и сопутствующие заболевания, основными из которых являлись артериальная гипертензия (94,9%), гиперхолестеринемия (66,1%), заболевания периферических сосудов (27,1%), курение (72,9%), избыточная масса тела (30,6%), сахарный диабет II типа (13,6%).
По шкале Euro Score больные распределились следующим образом: при АКШ в сочетании с КЭ риск операции составил от 4 до 6 баллов; риск летального исхода от 3,13% до 5,87%. При дополнительном протезировании аортального клапана, или митрального клапана, или пластике аневризмы левого желудочка, риск операции составил от 5 до 8 баллов; риск летального исхода от 3,94% до 10,91%.
У 6,8% больных из группы после КЭ при ангиографии было выявлено поражение СтЛКА, у 74,6% было трёхсосудистое поражение, у 20,3% двухсосудистое и у 5,1% - однососудистое поражение коронарных артерий (Рис. 1).
В этой группе достоверно выше было количество больных с трёхсосудистым поражением коронарных артерий (р 0,001). В группе с изолированным коронарным шунтированием достоверно выше было количество больных с однососудистым поражением артерий: 12,2% и 5,1% соответственно (р 0,001). Все случаи однососудистого поражения в обеих группах - атеросклероз ПМЖВ.
Снижение сократительной способности миокарда в группе КЭ имело место у 44 (74,6%) больных и у 68 (75,6%) больных с изолированным АКШ. Количество больных со сниженной фракцией выброса в обеих группах не имело статистически достоверной разницы (р 0,05 для всех параметров) (Рис.2).
В качестве аутоартериальных трансплантатов были использованы левая внутренняя грудная, лучевая артерии и правая внутренняя грудная артерия (ПВГА). Аутоартерии использовались для шунтирования бассейна левой коронарной артерии (ЛКА). Ветви правой коронарной артерии (ПКА) во всех случаях шунтировали при помощи большой подкожной вены нижних конечностей. Описание технических вариантов операций будет дано ниже.
Изолированное венозное коронарное шунтирование было выполнено всего лишь у 2 (3,4%) больных, аутоартериальное у 18 (30,5%) больных, сочетание аутовенозного и аутоартериального - у 39 (66,1%) пациентов.
Оценка тяжести поражения коронарного кровотока у всех больных изучалось методом селективной коронарографии. У больных с аневризмой ЛЖ дополнительно выполняли левую вентрикулографию. Исследования выполнялись на ангиографическом оборудовании фирмы «General Electric», модель «Innova 2000» и фирмы «Siemens», модель «Angioscope 33D».
Вшивание заплаты из лучевой артерии в протяженный разрез передней межжелудочковой артерии без последующего шунтирования
Исследование было выполнено на основании анализа историй болезни 149 больных, оперированных по поводу ИБС в клинике сердечно-сосудистой хирургии СПб МАПО с 2001 по 2006 год. Из них в исследуемую группу вошли 59 больных, перенесших операцию АКШ в сочетании с КЭ. Контрольную группу составили 90 больных, перенесших операцию АКШ без КЭ. Дополнительно, из каждой группы были выделены и исследованы больные, нуждавшиеся в коррекции клапанной патологии или аневризмы левого желудочка (АЛЖ). Количество таких больных в группе исследования было 14 (23,7%), в группе контроля - 9 (10%). У 16 (27,1%) больных исследуемой группы и у 66 (73,3%) больных контрольной группы операции АКШ были выполнены на работающем сердце.
Для характеристики тяжести стенокардии использовали классификацию Канадской ассоциации кардиологов 1982г. Функциональный класс сердечной недостаточности определяли в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) в зависимости от переносимости физических нагрузок. Основные данные предоперационной характеристики больных представлены в таблице 1.
Средний возраст больных составил 55,3±6,4 года, подавляющее число больных (72,9%) были мужского пола. Большинство больных имели наследственную предрасположенность к ИБС (77,9%) и сопутствующие заболевания, основными из которых являлись артериальная гипертензия (94,9%), гиперхолестеринемия (66,1%), заболевания периферических сосудов (27,1%), курение (72,9%), избыточная масса тела (30,6%), сахарный диабет II типа (13,6%).
Данный вариант восстановления целостности артерии выполняли при извлечении атеросклеротического слепка с полным восстановлением просвета артерии в проксимальном и дистальном отделах. Длина артериотомии колебалась от 3 см. до 14,5 см. (рис 10.)
Клиническим примером этого варианта восстановления целостности артерии является следующий случай.
Больной Ш. 56 лет. Болен ИБС в течение 8 лет. В анамнезе, перенес два инфаркта миокарда - первый непроникающий и второй проникающий в области передней стенки, перегородки, верхушки ЛЖ. Впоследствии развилась аневризма в той же области. Качество жизни больного значительно ухудшилось Стенокардией напряжения Ш-го функционального класса на фоне принимаемой терапии. Основное заболевание и развившееся осложнение обуславливали недостаточность кровообращения II Б. По данным коронарной ангиографии: ПМЖВ окклюзирована от устья со слабым ретроградным заполнением; в крупной маргинальной ветви ОА бляшка со стенозированием 75%; в задней межжелудочковой (ЗМЖВ) и правой левожелудочковой ветвях (ПЛЖВ) ПКА сужения 60% и 80%, соответственно. Аневризма ЛЖ размерами 5 х 6 см. подтверждена данными вентрикулографии, а расчетная фракция изгнания составила 43%. ЭХО-КГ: конечно-систолический объём 197 мл., конечно-диастолический объём ЛЖ 123 мл.; стенок ЛЖ - 11 см; масса миокарда ЛЖ 156 гр.; фракция выброса в В - режиме 48%. Клапанной патологии сердца не выявлено. В полости аневризмы ЛЖ определялся пристеночный организованный тромб.
Курение в течении 16 лет, наличие гипертонической болезни III стадии, артериальной гипертензии II степени, увеличение уровня холестерина до 6,9 ммоль/л обуславливали высокий риск сердечно-сосудистых осложнений для больного.
Высокий функциональный класс Стенокардии напряжения, высокий риск сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений, неэффективность медикаментозной терапии, прогрессирование сердечной недостаточности явились показаниями к операции.
В условиях искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии больному была выполнена операция: резекция аневризмы ЛЖ, удаление тромба с линейной пластикой, открытая КЭ из ПМЖВ с пластикой артериотомии заплатой из ЛА, маммаро-коронарное шунтирование ветви тупого края ОА (ВТК ОА), аутовенозное аорто-коронарное шунтирование ПЛЖВ и ЗМЖВ ПКА (секвенциально). Во время операции: полость аневризмы ЛЖ была вскрыта, удален организованный тромб и выполнена линейная пластика двухрядным швом. При ревизии ПМЖВ - она окклюзирована на всём протяжении плотным, кальцинированным слепком. Артерия вскрыта на протяжении 14,5 см. Из просвета артерии, первой диагональной и септальной ветвей извлечена атерома с множественными участками кальцинирования (рис. 12).
После извлечения слепка получен хороший антеградный кровоток. Проходимость артерии в проксимальном и дистальном отделах проверена бужами различного диаметра. Учитывая большую протяженность артериотомии, предпочтительность артериальной реконструкции ПМЖВ было принято решение использовать ЛА, из которой в дефект ПМЖВ была вшита заплата. Ввиду полного восстановления просвета ПМЖВ в проксимальном отделе и хорошим антеградном кровотоке, с целью недопущения конкурирующего кровотока между шунтом и артерией, шунтирование последней не выполнили (рис. 13).
Технические особенности выполнения коронарной эндартерэктомии в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце
При выполнении КЭ из ПМЖВ, чаще, требуется открытый способ извлечения атеромы в условиях искусственного кровообращения. Объясняется это длительностью процедуры следствие сравнительно небольшого диаметра артерии, большом количестве ветвей, отходящих под острым углом, что обуславливает сложность отделения слепка. При извлечении слепка из нескольких ветвей, рационально разделить его основное ядро на несколько частей, чтобы экстракционное напряжение прилагалось на конкретную ветвь сосуда. Важность извлечения атеросклеротического слепка из ПМЖВ и её реконструкции определяется тем значимым объёмом миокарда, который кровоснабжается ветвями этой артерии. Открытая КЭ позволяет извлечь бляшку из основного ствола артерии и её ветвей под контролем зрения, избежать отрыва и подвёртывания интимы в дистальном углу разреза артерии.
С целью снижения тромбогенности места КЭ важно сохранить диаметр артерии и обеспечить адекватную скорость кровотока в ней. При коротких разрезах ПМЖВ, реконструкция и шунтирование с использованием ЛВГА позволяет наиболее эффективно выполнить эту задачу. При рассечении артерии практически на всю её длину, кондуитом выбора служит ЛА. При этом технически возможно обеспечить кровоток в ПМЖВ из ЛВГА через анастомоз с проксимальным концом шунта из ЛА «конец в конец» или «конец в бок». Применение такого способа пластики ПМЖВ позволяет уменьшить вероятность тромбоза зоны эндартерэктомии из-за применения только аутоартериального материала для пластики и более физиологичного анастомоза между шунтом и коронарной артерией по сравнению с анастомозом «конец в t бок».
При выполнении КЭ из ПКА, чаще удаётся удалить атеросклеротический слепок полузакрытым путём в связи с большим диаметром артерии и сравнительно малым количеством ветвей. Целостность артерии восстанавливали продлённым дистальным анастомозом с аутовенозным шунтом.
Открытую тотальную эндартерэктомию чаще выполняли в условиях искусственного кровообращения.
Операции без искусственного кровообращения начинали с шунтирования ПМЖВ во всех случаях. Для удобства и лучшей визуализации ПМЖВ, сердце смещали несколько вправо и приподнимали, для чего в полость перикарда, под левый желудочек, укладывали несколько влажных салфеток. С целью своевременной стабилизации сердечного выброса при манипуляциях на боковой и задней стенках левого желудочка накладывали глубокие перикардиальные швы и в ряде случае использовали вакуумный стабилизатор верхушки сердца. Это позволило производить вертикализацию сердца в ране и удерживать его в таком положении, для лучшей экспозиции коронарных артерий расположенных на труднодоступных стенках не вызывая ишемии миокарда и аритмогенных нарушений, с сохранением приемлемой гемодинамики. С целью локальной стабилизации миокарда и коронарной артерии использовали вакуумные стабилизаторы, которые обеспечивают мягкое присасывание к эпикарду, что исключает чрезмерное давление на левый желудочек.
Таким образом, при аортокоронарном шунтировании, дополненным КЭ возникают специфические технические особенности реконструкции в каждом конкретном случае. Различный арсенал операций для реконструкции коронарных артерий после КЭ позволяет более эффективно выполнять реваскуляризацию миокарда у больных с диффузным поражением артерий сердца, как в условиях искусственного кровообращения, так и на работающем сердце.
