Введение к работе
Актуальность темы. Проблема хирургического лечения больных с окклюзирующими поражениями проксимальных сегментов ветвей дуги аорты достаточно хорошо освещена в работах многих ведущих ангиохирургов стран СНГ и дальнего зарубежья [Покровский А.В., 1989;2001; Усманов Н.У., 1993; Лукшин В.А. 2006; Aganval А.2006; Shindo S. et al. 2004; Burae J., at.al.,2007]. Как известно, окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий приводят не только к нарушениям мозгового кровообращения, но и брахиальной ишемии. Однако при этом доминирующим является сосудисто-мозговая недостаточность. Вероятно, по этой причине в большинстве работ освещены различные аспекты восстановления кровотока по магистральным артериям мозга [Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., 2001; Казанчян П.О., 1999; 2002; Арабханова М.А., 2007]. Зачастую брахиальная ишемия, благодаря хорошо развитому коллатеральному кровообращению верхней конечности, бывает менее выраженной [Султанов Д.Д., 1996, 2001; Вачев А.Н., 2006; Schardey Н.М., 1996; Perkins J.M., 2000]. Естественно, ишемии верхней конечности придается второстепенное значение. Имеются лишь единичные работы, посвященные хронической ишемии верхних конечностей [Султанов Д.Д., 1996]. Трудно согласиться с бытующим в литературе мнением о том, что при проксимальных поражениях ветвей дуги аорты брахиальная ишемия клинически не проявляется [Макарова Н.П.,1998; Chin Н.К. et. al. 2008]. Так, при окклюзии первого сегмента подключичной артерии (ПКА) в сочетании с окклюзией или стенозом позвоночной артерии, которая в данном случае является основным коллатеральным сосудом, ишемия руки бывает ярко выраженной. Более того, при окклюзиях II-III сегментов ПКА на первый план выступает брахиальная ишемия.
По данным ряда авторов [Макаров Н.П., 1998; Султанов Д.Д., 2001] проксимальные поражения могут стать причиной тромбоэмболии в дистальное артериальное русло и в 15-55% случаев развития тяжелой ишемии руки.
Малоизученными остаются нарушения гемодинамики, особенности ишемии руки при окклюзиях разных сегментов ПКА. Нет единого мнения о выборе метода реваскуляризации в зависимости от характера и протяженности окклюзии, а также при множественных поражениях ветвей дуги аорты.
Таким образом, данные литературы, посвященные клинике, диагностике и хирургическому лечению проксимальных поражений ветвей дуги аорты, свидетельствуют о наличии многих спорных, нерешенных вопросов в отношении брахиальной ишемии.
В связи с этим, настоящая диссертационная работа, посвящена изучению состояния гемодинамики, клинической и инструментальной диагностике, систематизации и оптимизации методов хирургического лечения брахиальной ишемии, обусловленной окк-люзирующими поражениями проксимальных сегментов артерий верхних конечностей.
Цель работы: на основании изучения состояния мозгового и регионарного кровообращения при проксимальных поражениях артерий верхних конечностей обосновать необходимость их реваску-ляризации и улучшить результаты хирургического лечения.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Изучить особенности клинического проявления и течения брахиальной ишемии при поражениях брахиоцефального ствола и подключичной артерии.
Изучить нарушения мозговой и регионарной гемодинамики при проксимальных поражениях брахиоцефальных артерий методами ультразвуковой допплерографии, ультразвукового дуплексного сканирования, реовазографии, черезкожного измерения напряжения кислорода в тканях, электроэнцефалографии.
Систематизировать методы реваскуляризации верхних конечностей и конкретизировать показания к ним.
Оценить эффективность хирургического лечения изучением ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.
Научная новизна работы
Изучены нарушения мозговой гемодинамики и кровообращения верхних конечностей при окклюзии брохиоцефального ствола (БЦС) и различных сегментов подключичной артерии.
Определены характер и особенности брахиальной ишемии при поражениях проксимальных сегментов артерий верхних конечностей.
Обоснована целесообразность реваскуляризации верхней конечности при проксимальных окклюзиях ветвей дуги аорты.
Впервые изучены результаты реконструктивных операций на ветвях дуги аорты с точки зрения брахиальной ишемии.
Практическая значимость работы
Установленные нарушения мозговой и регионарной гемодинамики при окклюзиях БЦС и ПКА указывают на необходимость восстановления магистрального кровотока по артериям верхней конечности, что устраняет «стилл- синдром».
Конкретизированные показания к методам операции с учетом локализации и характера поражения брахиоцефальных артерий позволяют выбрать оптимальные методы реваскуляризации и существенно улучшить результаты лечения.
Предложенный торакотомный доступ для реконструкции левой сонной и подключичной артерий является менее травматичным и снижает периоперационные осложнения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
При окклюзии БЦС и I сегмента ПКА с интактной позвоночной артерией ведущими являются нарушения мозгового кровообращения. Кровообращение в верхней конечности компенсируется за счет двойного обкрадывания по сонной и позвоночной артериям при окклюзии БЦС и по позвоночной артерии - при окклюзии I сегмента ПКА.
При окклюзии позвоночной артерии коллатеральная компенсация кровообращения верхней конечности ограничена из-за отсутствия стилл - синдрома.
Для неспецифического аорто-артериита характерны множественность и протяженность поражения ветвей дуги аорты. При этом одинаково проявляются ишемия мозга и руки.
Стенозы проксимальных сегментов артерий верхних конечностей имеют риск развития тромбоэмболичсских осложнений в дистальное артериальное русло.
Выраженные гемодинамические нарушения и клинические проявления брахиальной ишемии при проксимальных поражениях ветвей дуги аорты свидетельствуют о необходимости реваскуляризации верхних конечностей.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты исследования успешно применяются в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии, в хирургическом отделении МСЧ ТАЛКО. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на X; XI; XII Всероссийском съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004,2005,2006); 2-ой Республиканской научно-практической конференции Ассоциации кардиологов Республики Таджикистан с международным участием (Худжанд, 2004); IV съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005); X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006); I, II и III съездах сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (Бишкек, 2007; Душанбе, 2008; Астана, 2009), заседании Ассоциации хирургов Республики Таджикистан (2008). Обсуждены на заседании межкафедральной комиссии по хирургичиским дисциплинам ТГМУ имени Абу-али ибни Сино (07.05.2009г..№12).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ и получено одно удостоверение на рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал-1,5), состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 191 источник на русском и иностранных языках. Текст иллюстрирован 14 таблицами и 34 рисунками.
