Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Различные варианты лечения стабильной стенокардии напряжения при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии (обзор литературы) 14
1.1. Стабильная стенокардия напряжения при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии: современное состояние проблемы, диагностика, лечение 14
1.2. Исторические аспекты реваскуляризации миокарда. 18
1.3. Хирургическая реваскуляризация передней межжелудочковой артерии при лечении стабильной стенокардии напряжения 20
1.4. Результаты применения баллонной ангиопластики при реваскуляризации передней межжелудочковой артерии 26
1.5. Результаты применения коронарного стентирования в лечении стабильной стенокардии напряжения при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии 38
Глава 2. Материалы и методы исследования. 47
2.1. Общая характеристика пациентов. 47
2.2. Методика коронарной ангиографии. 49
2.3. Баллоннная ангиопластика . 54
2.4. Коронарное стентирование. 60
2.5. Техника маммаро-коронарного шунтирования. 65
2.6. Электрокардиографическая проба с нагрузкой. 73
2.7. Ультразвуковые методы исследования. 78
2.8. Статистические методы обработки результатов. 85
Глава 3. Сравнительный анализ результатов маммарокоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики и коронарного стентирования у пациентов со стабильной стенокардией напряжения 87
3.1. Некоторые результаты применения лечебных и диагностических методик у пациентов со стабильной стенокардией напряжения при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии . 87
3.2. Непосредственные клинические результаты маммарокоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики и коронарного стентирования при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии 100
3.3. Отдалённые результаты маммаро-коронарного шунтирования, баллонной ангиопластики и коронарного стентирования при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии 102
3.4. Сравнительная оценка результатов хирургического и эндоваскулярного методов лечения пациентов со стабильной стенокардией напряжения при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии 114
Глава 4. Анализ влияния различных факторов на частоту развития осложнений после хирургического и эндоваскулярного методов реваскуляризации миокарда 123
Заключение. 132
Выводы. 139
Практические рекомендации. 140
Список литературы. 141
- Стабильная стенокардия напряжения при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии: современное состояние проблемы, диагностика, лечение
- Баллоннная ангиопластика
- Некоторые результаты применения лечебных и диагностических методик у пациентов со стабильной стенокардией напряжения при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии
- Анализ влияния различных факторов на частоту развития осложнений после хирургического и эндоваскулярного методов реваскуляризации миокарда
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время главной причиной смертности и инвалидности во всем мире являются сердечно-сосудистые заболевания, на первом месте среди которых, в свою очередь, стоит ишемическая болезнь сердца.
В Санкт-Петербурге в 1995 году зарегистрировано 8452,2 случев ишемической болезни сердца на 100000 населения, 10518,8 - в 1998 году. У мужчин 50-59 лет, проживающих в крупных промышленных центрах России (Москва, Санкт-Петербург), коронарная болезнь является причиной смерти в 40% случаев (Бакланов Д.В., и соавт., 1997; Дорофеев В.М., и соавт., 2003).
По данным разных авторов, в структуре заболеваемости ишемической болезнью сердца вариант, при котором поражается один из трёх магистральных сосудов сердца, встречается не так уж редко - до 35 % случаев, при этом изолированное поражение передней межжелудочковой артерии наблюдается более чем в половине случаев.
На сегодняшний день альтернативой медикаментозному лечению при однососудистом поражении являются маммаро-коронарное шунтирование, баллонная ангиопластика и коронарное стентирование, при этом маммаро-коронарное шунтирование всё чаще выполняется на работающем сердце без подключения аппарата искусственного кровообращения.
В соответствии с классификацией рабочей группы Американской ассоциации сердца все стенозы делятся на 3 группы (А, В, С) и сопряжены с высокой, промежуточной или низкой вероятностью успешности процедуры. Однако до настоящего момента не существует убедительных исследований, сравнивающих отдаленные результаты маммаро-коронарного шунтирования, баллонной ангиопластики или коронарного стентирования при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии с учётом типа её поражения. Более того, не существует четких клинических стандартов, которые делали бы выбор метода лечения изолированного
PQC национальная! БИБЛИОТЕКА I
поражения передней межжелудочковой артерии обоснованным, и этот выбор на сегодняшний день случаен. В связи с изложенным выше, изучение отдаленных и непосредственных результатов маммаро-коронарного шунтирования, баллонной ангиопластики или коронарного стентирования представляет не только научный, но и практический интерес.
Цель исследования. Выработать оптимальную тактику оперативного лечения больных стабильной стенокардией напряжения с изолированным поражением передней межжелудочковой артерии на основе изучения и сравнительного анализа результатов её хирургической реваскуляризации.
Задачи исследования:
1. Изучить непосредственные результаты маммаро-коронарного
шунтирования, баллонной ангиопластики и коронарного стентирования у
больных с изолированным поражением передней межжелудочковой артерии.
2. Провести сравнительную оценку эффективности реваскуляризации
миокарда и частоты развития осложнений у больных со стабильной
стенокардией при изолированном поражении передней межжелудочковой
артерии в течении трёх лет после шунтирования, баллонной ангиопластки и
коронарного стентирования.
3. Сравнить показатели летальности в течение трёх лет После
различных способов хирургической реваскуляризации миокарда при
изолированном поражении передней межжелудочковой артерии.
4. Оценить зависимость частоты развития осложнений после
рассматриваемых способов реваскуляризации от типа поражения передней
межжелудочковой артерии (А, В или С).
5. Определить влияние различных факторов риска на исходы маммаро-
коронарного шунтирования, баллонной ангиопластики и коронарного
стентирования с изолированным поражением передней межжелудочковой
артерии.
6. Обосновать принципы выбора способа реваскуляризации миокарда у
рассматриваемой группы пациентов с ишемической болезнью сердца.
Научная новизна исследования. На основании сравнительного анализа
результатов трех видов реваскуляризации установлено, что у пациентов со стабильной стенокардией напряжения выбор метода реваскуляризации изолированного поражения передней межжелудочковой артерии не должен зависеть от типа стеноза (А, В или С), поскольку при всех этих типах лучшие отдалённые результаты достигаются при маммаро-коронарном шунтировании.
При сравнительнительном анализе результатов баллонной ангиопластики, коронарного стентирования и маммаро-коронарного шунтирования определены и научно обоснованы принципы выбора метода реваскуляризации миокарда при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии, в частности, доказано, что баллонную ангиопластику и коронарное стентирование следует применять при невозможности выполнить маммаро-коронарное шунтирование или при отказе от этой операции самого пациента.
На основании анализа непосредственных и отдалённых результатов различных видов реваскуляризации установлена зависимость результатов этих видов лечения и частоты осложнений от таких факторов риска, как пожилой возраст больного, табакокурение, наличие в анамнезе инфаркта миокарда.
Практическая значимость. Доказана - информативность
ультразвуковой допплерографии внутренней грудной артерии для оценки эффективности реваскуляризации миокарда после маммаро-коронарного шунтирования.
Установлено, что при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии в случае неблагоприятного течения заболевания
после маммаро-коронарного шунтирования, баллоной ангиопластики или коронарного стентирования для решения вопроса о повторной реваскуляризации миокарда наиболее информативными методами диагностики являются электрокардиографическая проба с нагрузкой и стресс-эхо кардиография.
Доказана эффективность применения дезагрегантов и других кардиопротекторов после различных способов реваскуляризации при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии.
Установлено, что при выборе метода реваскуляризации у больных со стабильной стенокардией, обусловленной изолированным поражением передней межжелудочковой артерии, следует отдавать предпочтение маммаро-коронарному шунтированию, а баллонную ангиопластику и коронарное стентирование следует применять при наличии противопоказаний к шунтированию или при отказе пациента от этой операции.
Основные положения, выносимые на защиту:
При изолированном атеросклеротическом поражении передней межжелудочковой артерии значительно лучшие отдалённые результаты реваскуляризации достигаются после маммаро-коронарного шунтирования, после которого частота развития острого инфаркта миокарда, ишемического инсульта и необходимости повторной реваскуляризации миокарда значительно меньше, чем после баллонной ангиопластики и коронарного стентирования.
Выбор метода реваскуляризации миокарда при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии не должен зависеть от типа стеноза (А,В или С), поскольку при всех этих типах лучшие отдалённые результаты достигаются при маммаро-коронарном шунтировании. Баллонную ангиопластику и коронарное стентирование следует применять
при невозможности выполнить шунтирование или при отказе от этой операции самого пациента.
Наибольшее негативное влияние на результаты операций и частоту развития осложнений в отдалённом послеоперационном периоде после всех рассмотренных методов реваскуляризации при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии оказывают курение, пожилой возраст больного и наличие острого инфаркта миокарда в анамнезе.
При решении вопроса о необходимости повторной реваскуляризации миокарда помимо клинических признаков неэффективности первичной операции или рецидива заболевания достаточно применять неинвазивные методы исследования, наиболее информативными из которых являются электрокардиографическая проба с нагрузкой и стресс-эхо кардиография .
Личный вклад автора в проведении исследования. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения, в организации и проведении клинических процедур и исследований, лично выполненной статистической обработке и анализе результатов.
Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 5-летию со дня основания городской многопрофильной больницы № 2, (Санкт-Петербург, 1998 г.), 3-й ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых учёных, (Москва, 1999 г.), 4-й международной конференции «Экология и развитие Северо-Запада России», (Санкт-Петербург, 1999 г.), 4-м Европейском конгрессе геронтологии, (Берлин, 1999 г.), Всеросийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А. Л. Мясникова, (Санкт-Петербург, 1999 г.), 7-м Всероссийском
съезде сердечно-сосудистых хирургов, (Москва, 2001 г.), 1-м Российском съезде интервенционных кардиоангиологов, (Москва, 2002 г.), научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний», (Санкт-Петербург, 2002 г.), 6-м Европейском конгрессе клинической геронтологии, (Москва, 2002 г).
По теме работы опубликовано 15 печатных работ, в том числе глава в методических указаниях.
Реализация результатов работы. Основные положения, выводы, заключения и практические рекомендации работы внедрены в клиническую практику клинической больницы им. Л.Г. Соколова центральной медико-санитарной части № 122 (Санкт-Петербург), Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург), научно-практического центра интервенционной кардиологии Северо-Западного региона России МЗ РФ (Санкт-Петербург), а также в педагогическую деятельность кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 263 работы, из которых 27 отечественных и 236 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 28 таблицами.
Стабильная стенокардия напряжения при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии: современное состояние проблемы, диагностика, лечение
Главной причиной смертности и инвалидности человечества в настоящее время являются сердечно-сосудистые заболевания, среди которых ИБС стоит на первом месте. В структуре смертности населения Российской Федерации от болезней системы кровообращения в 1999 году доля ИБС составила 48,9 %, цереброваскулярных болезней-37,5 %, болезней артерий, артериол, капилляров и вен - 7,9 %, артериальной гипертензии - 1,3 %, ревматических болезней - 1,1 %. Ежегодно только от ОИМ в России погибает около 800 000 человек (Солошенко И.Ф., 2000). К сожалению, в последнее десятилетие наметился существенный рост ССЗ: так, в 1995 году в России было зарегистрировано 4299,3 случев ИБС на 100 000 населения, а в 1999 году уже 4721,3. Аналогичные показатели для жителей Санкт-Петербурга ещё более неутешительны: в 1995 году на 100 000 населения зарегистрировано 8452,2 случаев ИБС, а в 1998 году-10518,8. Статистические отчёты патологоанатомов показывают значительное увеличение числа умерших мужчин трудоспособного возраста. В течение XX века в индустриальных странах Запада пик заболеваемости пришёлся на 60-е годы, после чего наметился спад; в этих странах удалось снизить смертность от ССЗ на 30 %. В России же за период 1960-1994 гг. смертность от болезней системы кровообращения увеличилась в 3,2 раза и к 1999 году на долю болезней системы кровообращения приходится более половины всех случаев смерти, более 40 % инвалидностей, около 5 % временной утраты нетрудоспособности. Среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, 44,2 % составляют пациенты с болезнями системы кровообращения.
Основными клиническими формами ишемической болезни сердца являются СС, НС и ОИМ. Патофизиологическим субстратом ИБС является наличие атеросклеротической бляшки в стенке коронарной артерии, которая в той или иной степени сужает её просвет и тем самым снижает уровень кровотока, следствием чего является недостаточное снабжение соответствующего участка миокарда кислородом, что приводит к его ишемии и последующему развитию клинических симптомов. Для нестабильной стенокардии и ОИМ ведущей патофизиологической единицей является тромб, полностью или частично окклюзирующий артерию, что приводит к более длительной ишемии миокарда, с последующим развитием повреждения и некроза. В случае СС ишемия возникает лишь в тот момент, когда при нагрузке возросшая потребность миокарда в кислороде не может быть удовлетворена ввиду ограниченного кровотока по артерии. При стенокардии покоя ограничение кровотока по артерии настолько значительно, что малейшее изменение гемодинамики приводит к появлению загрудинных болей (Новиков B.C., и соавт., 2000). Согласно классификации CCS (Canadian Cardiovascular Society) и NYHA (New York Heart Association) стенокардия напряжения подразделяется на 4 функциональных класса:
1-ый функциональный класс - загрудинные боли возникают при высоком уровне физической или эмоциональной нагрузки,
И-ой функциональный класс - загрудинные боли возникают при обычном уровне физической или эмоциональной нагрузки,
Ш-ий функциональный класс - загрудинные боли возникают при уровне физической или эмоциональной нагрузки ниже обычного, IV-ый функциональный класс - загрудинные боли возникают в покое, при минимальном уровне физической или эмоциональной нагрузки.
В целом, течение СС довольно благоприятно, с показателем ежегодной смертности 2-4 % при всех видах лечения. В качестве первичного лечения назначаются нитраты, бэта-блокаторы, антагонисты кальция, аспирин и холестерин-понижающие препараты. Анатомические варианты поражения коронарного русла могут быть разделены на 3 вида в зависимости от количества артерий, в которых имеется атеросклеротическое сужение: однососудистое - при поражении 1-ой артерии, двухсосудистое и трехсосудистое - при поражении 2-х и 3-х коронарных артерий соответственно. Поражение коронарного русла считается однососудистым если имеется сужение (более 50 %) в одной из трех коронарных артерий (ПКА, О А или ГГМЖА). Поражение в каждой из артерий может иметь множественный характер, различную протяженность, располагаться не в стволе самой артерии, а в её ветви. Поражение не считается одно-сосудистым, если сужение имеется в главном стволе ЛКА (Козлов КЛ, и соавт., 2002).
По данным разных авторов однососудистое поражение встречается не так уж редко. Так, в исследовании, проведенном по данным селективной КА однососудистый вариант поражения был обнаружен в 34 % случаев, при этом поражение ПМЖА встречалось у 37 % больных (Welch С.С. et al,1975). По данным центра рентгенангиографии на базе ЦМСЧ-122 однососудистый вариант поражения в период за 1997-1999 г.г. был обнаружен у 36% женщин и 23% мужчин из общего количества пациентов у которых было обнаружено поражение более 50 % от диаметра хотя бы в одной из коронарных артерий. При этом в группе мужчин в возрасте до 40 лет однососудистый вариант поражения встречался в 33% случаев. На сегодняшний день не ясно является ли однососудистый вариант поражения коронарного русла самостоятельной патологической единицей или же это начальный этап многососудистого поражения. Исследования двадцатилетней давности показали, что однососудистый вариант поражения встречается часто у молодых пациентов, у которых основным фактором риска является табакокурение (Sugrue D.D. et al, 1981). Возможно, что при устранении этого фактора риска у этих пациентов не разовьётся многососудистое поражение. В 1989 году Bruschke и соавторы опубликовали результаты развития атеросклероза у 168 пациентов, получавших медикаментозное лечение по данным трёх последовательных КА. Из 70 пациентов, имевших однососудистое поражение на первой коронарограмме, 51 сохранили этот вариант поражения на второй и 49 на третьей коронарограмме. Средний интервал между первой и второй КА составил 37 месяцев, а между второй и третьей 40 месяцев (Bruschke A.V.G. et al, 1989). Конечно, то, что большинство пациентов не имело распространения атеросклероза на другие коронарные артерии в течение семи лет не говорит о невозможности такой трансформации в дальнейшем, тем не менее эти статистические данные чрезвычайно интересны.
Исследования, изучавшие естественное течение однососудистого поражения на фоне медикаментозной терапии показали, что самый неблагоприятный прогноз существует у пациентов с поражением ПМЖА. Вот данные о пятилетней смертности 202 пациентов с однососудистым поражением, получавшим медикаментозное лечение: совокупная смертность 14,6 %, при этом смертность при поражении ПКА составила 10 %, при поражении ОА -15 % и 20 % при поражении ПМЖА (Bruschke A.V.G. et al, 1973). В похожем исследовании Webster и соавторы доложили о 6-летней смертности 25,5 % при поражении ПМЖА и 14 % при поражении ПКА, при этом возраст и наличие ОИМ в анамнезе не влияли на смертность, которая оказалась несколько выше (хотя разница не достигла статистически значимых величин) для пациентов с поражением ПМЖА, у которых сужение располагалось проксимальней первой септальной ветви по сравнению с пациентами с более дистальным поражением (Webster J.S. et al, 1974). Эти данные подтверждаются и другим исследованием, в котором было показано, что среди пациентов с изолированным поражением ПМЖА или ПКА, только группа с проксимальным поражением ПМЖА продемонстрировала снижение сократительной функции ЛЖ во время пробы с нагрузкой (Kumpuris A.G. et al, 1980).
Баллоннная ангиопластика
В настоящее время техника БА подразумевает использование следующих инструментов: проводящий катетер, проводник и дилатационный (баллонный) катетер (Dotter СТ., Judkins М.Р., 1964; Gruentzig A.et al, 1979).
В данной работе использовались проводниковые катетеры диаметром от 6 до 9F, представляющие из себя полую трубку длиной 100 см, концевой сегмент которых имеет специфическую форму, при этом внутренний просвет катетера составлял 1,6-2 мм. В связи с многообразием форм концевого сегмента, проводниковые катетеры (как и диагностические), подразделяются на множество видов, но у больных, вошедших в группы нехирургического лечения, применялись следующие: Judkins Left 3,5-5, Amplatz Left II-III, Extra Backup 3-4. Проводниковый катетер обеспечивал доставку проводника и баллонного катетера к коронарному устью, обеспечивая поддержку этого инструмента во время манипуляций, а также служил для введения в русло коронарной артерии контрастного вещества. Материалы, из которых изготовляются проводниковые катетеры обеспечивали их управляемость, скольжение инструмента во внутреннем просвете, атромбогенность и атравматичность дистального края (Cordis, ACS, Medtronic). В зависимости от анатомии коронарного русла и аорты выбиралась такая форма проводникового катетера, которая обеспечивала максимально удобное и стабильное положение инструмента. Оптимальным считалось такое положение проводникового катетера, когда достигалось соосное положение его дистальной части с устьем коронарной артерии. При этом особое внимание уделялось тому, чтобы не происходило заклинивания коронарной артерии (что, однако, чаще происходит при каннюляции ПКА), а также слишком глубокой каннюляции коронарного устья, так как это могло повлечь за собой диссекцию интимы и последующий тромбоз ПМЖА или всей ЛЕСА.
В ходе данной работы использовались проводники 0,010 - 0,018 дюйма в диаметре, изготовленные из нержавеющей стали или нитинола с дистальным конусообразным сужением. Для прохождения тотальных и субтотальных окклюзии использовались проводники повышенной жесткости, часто с гидрофильным покрытием, для прохождения менее критических стенозов использовались проводники более гибкие, стандартной жесткости. В целом, успех БА зависел от правильности выбора именно этого инструмента, так как любая интервенция требует прохождения стенозированного сегмента коронарным проводником для последующего воздействия баллоном и/или стентом на атеросклеротическую бляшку. Длина проводников колебалась от 175 до 300 см в зависимости от модификации баллонного катетера (Козлов К.Л., 2000).
В работе использовались современные катетеры, профиль которых составляет величину менее 1 мм. Баллонный катетер представляет собой трубку с двумя просветами - первый для нагнетания жидкости в камеру баллона, расположенного на дистальном конце катетера, второй для проведения коронарного проводника, выступающего в качестве рельса, по которому баллон доставляется к месту стеноза. У баллонов быстрой замены второй просвет занимает только дистальные 10-20 см, что дает возможность заменять баллон по короткому проводнику (160-180 см). В обычных же баллонах второй просвет занимает всю длину баллона, что делает замену возможной только по длинному проводнику (300 см). Баллоны быстрой замены более удобны в использовании, в данной работе такие баллоны использовались у 60 % пациентов. Обычные же баллоны предоставляют максимальную поддержку системе проводниковый катетер-баллон-коронарный проводник при прохождении стеноза коронарной артерии, что диктовало необходимость их использования у остальных 40 % пациентов, в основном имевших окклюзии и неблагоприятные стенозы ПМЖА. Важнейшей характеристикой, которая учитывалась при выборе баллонного катетра являлась его податливость, то есть то, насколько баллон превышал свой диаметр при увеличении давления выше номинального. В зависимости от этой величины для расширения конкретного сужения ПМЖА выбирались податливые, неподатливые или полуподатливые баллоны. Наличие различных диаметров (от 2,5 до 4,5-5,0 мм) и длин баллона (от 10 до 55 мм) позволяло максимально точно выбрать необходимый инструмент для каждого пациента.
Ход процедуры коронарной БА изначально напоминает КА. Однако, вместо диагностического катетера к коронарному устью подводился проводниковый катетер, через который проводилась контрольная ангиограмма. Начиная с вечера перед процедурой, пациент не употреблял пищу, прием лекарств продолжался, прием жидкости - без ограничений, если не было перегрузки объёмом, назначался также блокатор кальциевых каналов, чтобы предотвратить спазм коронарных артерий во время процедуры, а также аспирин 325 мг (Fuster V. et al, 1993). После установки интрадьюсера вводилось 10000 единиц гепарина (15000 при ИМТ), затем 1000 единиц каждые 30 минут (Harvey J.R. et al, 1988). Поскольку существуют большие различия в связывании гепарина и его активности у отдельных больных, препарат вводился под контролем АВСК (показатель АВСК должен был находиться в пределах от 300 до 350 секунд перед тем, как в коронарное русло вводится инструментарий, такой уровень поддерживался на протяжении всей процедуры, так как более низкие показатели активированного времени свертывания (ниже 250 секунд) коррелируют с большей частотой окклюзии, а цифры более 350 секунд увеличивают риск кровотечения) (Ferguson J.J. etal, 1994). Так как БА проводились в разных стационарах, имевшиеся разночтения в этих показателях при использовании различных приборов соотносились с безопасным интервалом, принятом в каждом стационаре отдельно (Avendano A et al, 1994).
Проводниковый катетер подсоединялся к трёхходовому порту для моыиторирования артериального давления, доставки контрастного вещества и осуществления промывки всей системы. В отличие от диагностической процедуры при БА между проводниковым катетером и портом устанавливался У-коннектор, который служил для введения коронарного проводника и баллона через вращающийся гемостатический клапан. Коронарный проводник вводился через У-коннектор в проводниковый катетер и далее к месту стеноза в коронарной артерии посредством специального инструмента для введения проводника, так как проведение через гемостатический клапан без этого устройства может повредить дистальныи кончик коронарного проводника и сделать его непригодным для использования. После того как кончик коронарного проводника устанавливался в дистальной части артерии, инструмент для введения проводника удалялся и к дистальному концу проводникового катетера доставлялась выбранная модель баллонного катетера. В ходе осуществления данной работы считалось, что наиболее безопасным является использование баллонов, чей диаметр относится к референс-сегменту артерии как 0,9 к 1,1 (Roubin G.S. et al, 1988; Nichols A.B. et al, 1989). Для дальнейшей подготовки баллонного катетера использовался шприц высокого давления, заполненный контрастным веществом наполовину с гепаринизированным физиологическим раствором. При помощи этого шприца в баллоне создавалось отрицательное давление, что способствовало аспирации пузырьков воздуха. После того как аспирация прекращалась, баллон устанавливался в месте стеноза. Правильное положение баллона (как правило, середина баллона должна соответствовать максимально суженому участку стенозированного сегмента) достигалось благодаря наличию рентгенконтрастных меток на баллоне, которые располагались либо по краям баллона, либо посередине, либо посередине и на одном из краёв баллона.
Некоторые результаты применения лечебных и диагностических методик у пациентов со стабильной стенокардией напряжения при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии
В трёх случаях, когда при пункции бедренной артерии или на следующих этапах процедуры визуально определялась гиперкоагуляция, использовалась системная антикоагуляция (1000 - 5000 ед. гепарина)
В среднем, на каждую КА в данной работе было потрачено 2,2 коронарных катетера, наиболее часто смена стандартного катетера требовалась при каннюляции ПКА. Максимальное количество катетеров при каннюляции ПКА равнялось 5 у больного с необычным отхождением этой артерии; контрастирование было достигнуто при помощи многоцелевого катетера 7F (MP - multi purpose).
При ангиографии ВГА, которая была проведена 11 пациентам после МКШ, исследовались не только её проходимость до места анастомоза с ПМЖА и сам анастомоз, но и наличие неперевязанных боковых ветвей, которые могли препятствовать адекватному кровотоку в коронарной артерии. Стеноз непосредственно в подключичной артерии, который также мог приводить к возобновлению симптомов, не был выявлен ни у одного пациента.
Условно, ПМЖА и ЗМЖА лежат в плоскости межжелудочковой перегородки, а ОА и ПКА лежат в плоскости атриовентрикулярных клапанов. У 75 % пациентов коронарный кровоток имел признаки правого типа, то есть ПКА снабжала нижнюю часть межжелудочковой перегородки, давая начало ЗМЖА. ПКА давала начало ветви атриовентрикулярного узла, задне-боковой ветви, в 60% случаев - ветви синусового узла, независимо от типа коронарного кровотока. При этом ОА имела 1-2 ветви тупого края, которые снабжали латеральные аспекты ЛЖ, но не достигали задней межжелудочковой борозды. ПМЖА в этом случае снабжала переднюю стенку ЛЖ, диагональные ветви его передне-боковой аспект, а септальные перфораторы - межжелудочковую перегородку, при этом главный ствол доходил до верхушки ЛЖ. У некоторых пациентов присутствовала, так называемая, артерия интермедиа (не диагональная и не краевая), отходящая непосредственно от ствола ЛКА. У 15 % больных был определён коронарный кровоток левого типа, то есть ЗМЖА, заднелатеральная ветвь и ветвь атриовентрикулярного узла являлись дистальными порциями ОА. При этом ПКА имела маленький калибр и была подвержена заклиниванию и спазму. Оставшиеся 10 % пациентов имели сбалансированный тип коронарного кровотока. У двух пациентов было выявлено отхождение ПКА не из коронарного синуса, а от передней стенки аорты, ещё у одного пациента было зарегистрировано двойное отхождение ПКА из коронарного синуса - отдельное отхождение ветви синусового узла и отдельное отхождение основного ствола ПКА, которая в данном случае была доминантной.
При проведении КА учитывалось наличие коллатералей, которые, как правило, отличались поздним заполнением контрастным веществом и являясь интра- (8 пациентов) или интеркоронарными (16 пациентов) свидетельствовали о прекращении или ограничении антероградного кровотока в той или иной части коронарного русла.
По существу коронарограмма является люменограммой, то есть отображением просвета артерии. Чтобы оценить величину стеноза, было необходимо сравнивать его с референс-участком, то есть участком сосуда соседнего со стенозированным сегментом, который предположительно является нормальным. Однако, как показывает внутрисосудистый ультразвук и патологоанатомические исследования (Hausman D. et al, 1994; Arnett E.N. et al, 1979) сегменты, имеющие нормальный вид на коронарограмме, могут быть в значительной степени поражены атеросклерозом или спазмированы. Особенно трудно было расшифровать коронарограмму при наличии диффузного поражения артерий. Поэтому, в данной работе при невозможности определения диаметра референс участка использовались приблизительные нормальные размеры артерий: ствол ЛКА - 4,5+0,5 мм, ПМЖА - 3,7+0,4 мм, 3,4+0,5 и 4,2+0,6 мм для недоминантной и доминантной ОА соответственно, 3,9+0,6 и 2,8+0,5 мм для доминантной и недоминантной ПКА соответственно (Dodge J.T. et al, 1992). Соотнося калибр артерий с размером диагностического катетера, можно было судить об их истинном диаметре. Гемодинамически значимым считалось поражение артерии более 50 % в диаметре. При стенозе 70 % коронарный кровоток не сможет превысить уровень покоя, что приводит к ишемии миокарда при физической или эмоциональной нагрузке. Стеноз 90 % не существует без снижения базового кровотока (кровотока покоя), который, как правило, снижается до 1-ой - 2-ой степени по классификации TIMI. Обычно, производилась визуальная оценка стеноза, при этом по данным литературы стандартное отклонение такой оценки составляет до 18 % (Gibson СМ. et al, 1992). Кроме процентного выражения каждый стеноз был описан с точки зрения его эксцентричности, наличия изъязвления, тромба, кальциноза (Ambrose J.A. et al, 1987).
В рамках данной работы провокация сосудистого спазма не проводилась, у 7 пациентов интракоронарно вводился нитроглицерин для проведения дифференциальной диагностики вазоспазма.
У трёх пациентов после КА возникли подкожные непульсирующие гематомы, не потребовавшие ни переливания крови, ни хирургической коррекции, у этих же трёх пациентов наблюдался субфибрилитет в течении 48 часов, не потребовавший назначения антибактериальной терапии. В группе БА использовались коронарные баллоны с номинальным давлением 4-6 атм., относящиеся к обычным (у 90 % пациентов), а баллоны высокого давления, достигающие номинального диаметра при давлении от 15 до 25 атм. использовались у оставшихся 10 %. В группе БА использовались практически все типы коронарных баллонов, у 15 % пациентов было использовано 2 и более баллона.
У 11 больных раздутие баллона сопровождалось загрудинными болями и транзиторной ишемией миокарда, что представляло потенциальную опасность, но при сдутии баллона признаки ишемии на ЭКГ исчезали. Поэтому у больных, вошедших в данное наблюдение, длительные инфляции использовались только при отсутствии признаков ишемии миокарда, часто при БА окклюзии ПМЖА.
Кальцинированные стенозы требовали более высоких цифр давления раздутия баллона (максимальное давление 26 атмосфер, баллон Tacker (Cordis)). Эластические (часто эксцентрические, особено у больных со стенозами типа С) стенозы были характерны тем, что позволяя баллону достигать правильной цилиндрической формы при низких давлениях, спружинивали до исходной формы после того, как баллон сдувался. В связи с этим не предпринимались попытки достигнуть идеальной формы баллона во время первого раздутия, и предпочтение отдавалось его повторению (среднее количество раздутий баллона в группе БА - 2,7 на одного пациента). В ходе БА принималось во внимание то, что кроме вариаций в быстроте инфляции, не существует и единой тактики в отношении её длительности, поэтому в данной работе у 95% больных применялись инфляции длительностью 30-60 секунд.
В процессе БА, наряду с артериальным интродьюсером, у 4 пациентов был установлен и венозный, что позволяло замерять давление в правых камерах сердца и, при необходимости, быстро установить временный кардиостимулятор, что потребовалось только у одного пациента в связи с брадикардией.
Анализ влияния различных факторов на частоту развития осложнений после хирургического и эндоваскулярного методов реваскуляризации миокарда
Так как сравнивались два принципиально разных метода реваскуляризации миокарда при поражении ПМЖА, не представлялось возможным провести сравнение частоты рецидива в месте исходного стеноза. Таким показателем мог бы быть аналог показателя TLF (Target Lesion Failure - «неуспех целевого стеноза»). Но при таком сравнении пришлось бы делать некорректное сравнение между частотой возникновения рестеноза в месте первичной БА или КС и частотой стенозирования анастомоза ВГАЛТМЖА. Существует другой показатель, сравнение которого для групп хирургического и рентгенэндоваскулярных методов лечения наиболее целесообразно - это TVF (Target Vessel Failure - «неуспех целевого сосуда»). Этот показатель включает в себя следующие детерминанты: смерть, связанная с сосудом, подвергшимся реваскуляризации, повторные реваскуляризации этого сосуда и ОИМ, произошедший в бассейне данного сосуда за определённый период наблюдения. Применительно к данной работе, полным аналогом данного показателя является ранее описаный РПМЖА-6 и РПМЖА-36. По общепринятым мировым стандартам, существующая необходимость в повторной реваскуляризации (особенно при проведении исследований) удовлетворяется в 99 % случаев. К сожалению, социальные аспекты оказания квалифицированной медицинской помощи населению в РФ, не позволили добиться такого же высокого процента в рамках проведённой работы. Однако, для проведения статистической обработки результатов достаточно доказанной необходимости в проведении повторной реваскуляризации (низкий уровень летальности позволяет предположить, что если бы все необходимые повторные реваскуляризации были выполнены в полном объёме, то показатель БССЦО значительно не изменился). Доказательствами необходимости реваскуляризации явились данные повторной КА, СЭХОКГ или допплерографии кровотока по ВГА у 23 пациентов из общего количества наблюдаемых, которым была показана повторная раваскуляризация ПМЖА. Повторная реваскуляризация была выполнена 12 (52 %) больным из 23 (100 %), имевшим показания для повторного вмешательства на ПМЖА. Таким образом, в данной работе использовались показатели «полученное лечение» (RT - received treatment) и «намерение лечения» (ITT - intention to treat).
В связи с тем, что для пациентов, включённых в исследование, классическая рандомизация не проводилась, часть результатов наблюдения обрабатывалась при помощи метода логистической регрессии. Определённый интерес вызывают данные, демонстрирующие, что на возникновение положительной ЭКГ пробы с нагрузкой после проведения реваскуляризации наибольшее влияние оказывают: факт курения и ОИМ в анамнезе, а также вид реваскуляризации (Таблица 23).
В группах МКШ и БА/КС за весь период наблюдения у пациентов возникло 2 случая острого нарушения мозгового кровообращения. Оба инсульта были фатальными, причём в группе МКШ инсульт был ишемического генеза, а в группе БА/КС - геморрагического (Таблица 26).
Так как в каждой группе возникло одинаковое количество инсультов, то трансформация показателя ЛПССС36 в показатель «клинический рестеноз» (в отличие от ЛПССС36 учитывается не БССЦО, а БССО - большие сердечнососудистые осложнения, аналог Major Adverse-Cardiac Events) демонстрирует двукратное отличие между группами МКШ и БА/КС в пользу хирургического лечения. Несмотря на то, что данный показатель наиболее корректно применим для нехирургических методов лечения, он является очень важным инструментом в практической работе, так как именно на него следует опираться при решении вопроса о повторной реваскуляризации у каждого конкретного пациента.
Таблица 27 иллюстрирует количество БССЦО (смерть любого генеза, нефатальный ОИМ любой локализации или инсульт, любая повторная реваскуляризация) в группах МКШ и БА/КС. И хотя статистически достоверное отличие между группами отсутствует, информативным оказалось сравнение, представляющее собой анализ выживаемости без конечных точек, что часто описывается в западной литературе как disease-free survival. Иными словами, данное сравнение отображает промежуток времени между первичной реваскуляризацией ПМЖА и наступлением перечисленных осложнений или смерти у пациентов обеих групп. На рисунке 16 видно, что у пациентов группы МКШ течение ИБС более благоприятное.
Для более адекватной оценки значимости факторов риска был проведен анализ с пошаговым отбором переменных, который выявил, что действительно, значимое влияние на прогноз оказывали только два фактора - вид реваскуляризации (МКШ) (ОШ=0,48, р=0,035) и табакокурение (0111=2,29, р=0,018). Данный метод статистической обработки позволяет учесть время наступления того или иного события в процессе наблюдения, что делает анализ более точным (метод логистической регрессии оценивает возникновение события в начале периода наблюдения и событие в конце периода наблюдения как равнозначные).
При построении модели с анализом всех видов реваскуляризации по отдельности, результаты были аналогичными. На прогноз влиял вид реваскуляризации - МКШ (ОШ=0,48, р=0,035) и табакокурение (ОШ=2,29, р=0,018).
Таким образом, анализ результатов данной работы подтвердил предположения, сделанные на начальных этапах выполнения данной работы.
Все вышеизложенное ставит перед нами вопрос - почему же современные подходы к лечению ИБС не улучшают результаты лечения более значительно? Хотя интуиция подсказывает нам, что риск осложнений коронарного атеросклероза напрямую зависит от выраженности поражения конкретной артерии, несколько исследований опровергают эту точку зрения. В исследовании FATS (Familial Atherosclerosis Treatment Study) одна группа пациентов получала один из вариантов холестерин-понижающего препарата (ловастатин + холестипол или ниацин + холестипол), а другая плацебо; проводился ангиографический контроль первоначальных стенозов в коронарных артериях. После двух лет лечения в группе, получавшей лечение, ОИМ возникал в 4% случаев по сравнению с 19% в контрольной группе. Величина же стенозов в обеих группах лечения снизилась минимально (0,3 и 1,1) (Brown G. et al, 1990). Диссоциация между выраженностью стеноза и возникновением ишемических осложнений была продемонстрирована и в других исследованиях. В исследованиях SSSS (Scandinavian Simvastatin Survival Study) и CREST (Cholesterol and Reccurent Events Study) было продемонстрировано, что, хотя холестерин-понижающая терапия не уменьшает степень рестеноза в течении 6 месяцев после БА, всё-же такая терапия снижает частоту рецидива стенокардии, частоту возникновения ОИМ и необходимость повторных процедур реваскуляризации у пациентов с гиперхолестеринемией (Weintraub W.S. et al, 1994; Sacks F.M. et al, 1996). В другом исследовании сравнивались коронарные стенозы у 38 пациентов, перенесших ОИМ в промежутке между двумя КА.
