Введение к работе
Актуальность проблемы определяется отсутствием существенных положительных сдвигов в результатах лечения тяжелых форм панкреонекроза. Анализ летальности показывает, что при панкреонек-розе, осложненном бактериально-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью, она достигает 90-100 % (Б. К. Шуркалин, 2009; J. J. Easier, 2012; P. A. Banks, 2012; G. Zhao et al, 2013). Одним из звеньев патогенеза этих осложнений является синдром интраабдоминальной гипертензии, характеризующийся развитием полиорганной недостаточности вследствие повышенного внутрибрюшного давления (В. М. Ти-мербулатов и соавт., 2012; М. L. Gardener, 2012; С. А. Алиев, 2013).
Установлено, что повышение внутрибрюшного давления регистрируется при перитоните, кишечной непроходимости, панкреонекрозе, после операций по поводу больших вентральных грыж, асците, беременности, при инсуфляции газа в брюшную полость во время лапароскопических операций. Выявлено, что интраабдоминальная гипертен-зия возникает у каждого третьего больного с острой хирургической патологией живота (W. Ertel, 2000; J. Chen, 2012; М. Swank, 2012).
Фактически единственно эффективным методом лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии является хирургическая декомпрессия, одним из вариантов которой является формирование лапаростомы. Это позволяет одновременно и регулировать внутри-брюшное давление, и проводить этапные санации брюшной полости. В то же время в литературе недостаточно освещены вопросы объективных показаний для применения управляемой лапаростомии. Не прослеживается связь между уровнем интраабдоминальной гипертензии и показанием к наложению лапаростомы у больных панкрео-некрозом (В. И. Барабаш, 2005; М. Ю. Киров и соавт., 2010).
В настоящее время в литературе нет данных об использовании ксеноперикарда с целью формирования лапаростомы. Не описаны процессы, происходящие с ксеноперикардом в гнойной ране. Не изучена реакция окружающих тканей на ксеноперикардиальный имплан-тат в условиях воспаления.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом, осложненным синдромом интраабдоминальной гипертензии, путем разработки и внедрения в клиническую практику способа формирования лапаростомы с использованием ксеноперикарда.
Задачи исследования:
1. Разработать экспериментальную модель забрюшинной флегмоны и на ее основе изучить на секционном материале связь повы-
шенного внутрибрюшного давления с объемом поражения забрюшин-ной клетчатки.
-
Изучить влияние лапаростомии на динамику снижения внутрибрюшного давления у больных с панкреонекрозом.
-
Разработать способ формирования лапаростомы с использованием ксеноперикарда.
-
Исследовать морфологические изменения ксеноперикарда в условиях гнойно-деструктивного процесса.
-
Изучить результаты лечения больных панкреонекрозом, перенесших лапаростомию.
Научная новизна. Создано устройство для моделирования флегмоны забрюшинного пространства, позволяющее изучать распространение патологического процесса по забрюшинному пространству.
Предложена классификация лапаростом и обоснованы показания к формированию различного вида лапаростом в зависимости от уровня интраабдоминальной гипертензии.
Разработан способ формирования лапаростомы с использованием ксеноперикарда.
Изучены особенности интеграции ксеноперикарда в условиях гнойной раны, определены прогностически неблагоприятные факторы, свидетельствующие на ранних сроках о возможности отторжения ксеноперикарда в условиях гнойно-воспалительного процесса (патент РФ на изобретение № 2472153 от 10.01.2013).
Практическая значимость работы. Разработанные принципы мониторирования внутрибрюшного давления у больных панкреонекрозом в процессе лечения позволяют своевременно определить показания к формированию лапаростомы.
Предложенная классификация лапаростом позволяет объективизировать оценку результатов лечения больных, имеющих интраабдо-минальную гипертензию за счет унификации терминов и четкого подразделения лапаростом в зависимости от их размера.
Обоснованы показания к наложению различных по размеру лапаростом в зависимости от уровня интраабдоминальной гипертензии у больных острым деструктивным панкреатитом.
Разработанный способ формирования лапаростомы с использованием ксеноперикарда позволяет предотвратить травматизацию кишечных петель и не требует удаления биологического материала после коррекции внутрибрюшного давления.
Предлагаемый комплекс мероприятий, направленных на выявление больных с угрозой развития синдрома интраабдоминальной гипер-
тензии, профилактику и лечение интраабдоминальной гипертензии у больных панкреонекрозом, позволяет существенно уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность пациентов с острым панкреатитом.
Положения, выносимые на защиту:
-
Повышенное внутрибрюшное давление способствует про-грессированию флегмоны забрюшинного пространства; масштабы поражения забрюшинной клетчатки прямо пропорциональны величине интраабдоминальной гипертензии.
-
Мониторирование внутрибрюшного давления и своевременная лапаростомия, выполняемая при гнойно-деструктивных осложнениях инфицированного панкреонекроза, позволяют существенно улучшить результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом.
-
Способ формирования лапаростомы с использованием ксено-перикарда позволяет предотвратить травматизацию кишечных петель и не требует удаления биологического материала после коррекции внутрибрюшного давления.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГБУЗ ПОКБ им. Н. Н. Бурденко г. Пенза; Пензенской городской клинической больницы № 5. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Медицинского института Пензенского государственного университета.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2011); Российской научно-практической конференции с международным участием «Перитонит» (Анапа, 2010); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н. И. Атясова (Саранск, 2011), и на заседании научно-практического общества хирургов Пензенской области им. СВ. Кульнева (Пенза, 2011).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 19 работ, в том числе три статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Издана одна монография. Получен один патент РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 135 отечественных и 54 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 40 рисунками.
