Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты дисметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией («оксалатная нефропатия» – ОН) как в детской, так и во взрослой популяции (М.С. Игнатова 2005; Н.В. Воронина, 2009; А.Ю. Жариков с соавт., 2011; В. Shekarriz, М. Grege, 2009; W. H. Frishman, J.S. Alpert, 2013). Это связано, во-первых, с истинным увеличением заболеваемости, что может зависеть от экологических и социальных факторов; во-вторых, с применением современных методов раннего выявления нефропатий: селективного лабораторного скрининга, диспансеризации с использованием генетического анализа, ультразвукового сканирования почек и других методов обследования.
Согласно современным представлениям дисметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией («оксалатная нефропатия» – ОН), рассматривается как прогрессирующее мультифакторное воспалительное поражение канальцев и межуточной ткани почек, связанных с нарушением обмена щавелевой кислоты, характеризующееся первичным повреждением канальцев и тубулоинтерстиция с нарушением концентрационной функции и вторичным изменением почечных клубочков с нарушением клубочковой фильтрации (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, Э.А. Юрьева, 1989; М.С. Игнатова, 2009; Н.В. Воронина, 1996, 2009; T.M. Barratt, 1999; К. Gariani., 2013).
Пусковым механизмом в повреждении тубулоинтерстиция является кристаллизация оксалата кальция в канальцах, в связи с его местной токсичностью и плохой растворимостью (S. Thamilselvan, R.L. Hackett, 1998; S.R. Khan, 2004; T. Knoll, A. Steidler, L.Trojan, 2004; K. Sarica, 2004; K.Miyazawa, 2005). Поврежденные клетки почечного эпителия активно связываются с кристаллами, индуцируя процессы регенерации и репарации (C.F. Verkoelen, B.G. van der Boom, A.B. Houtsmuller, 2005). Пролиферирующие клетки уротелия экспрессируют на своей поверхности «кристалл-связывающие молекулы», которые выполняют функцию стимуляторов адгезии кристаллов к поверхности эпителиоцитов (D.J. Kok, M. Asselman, 2002; C.F. Verkoelen, 2005).
В условиях обеднения мочи естественными ингибиторами кристаллообразования при постоянном действии неблагоприятных факторов на клеточные мембраны канальцевого эпителия, возможно локальное формирование кристаллов оксалата кальция в почечных канальцах, что приводит к их повреждению и лимфогистиоцитарной инфильтрации интерстиция (Э.А. Юрьева, 2005; М.С. Игнатова, 2007; А.С. Клембовский, 2010). Кристаллы оксалата кальция способны перемещаться в интерстиций, индуцируя миграцию к ним моноцитов и полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов (N. Ciftcioglu, 2002), фибротическую трансформацию почечных канальцев и межуточной ткани (А.И. Дергачёв, 2003; Н.В. Воронина, 2009);
Стадийность развития оксалатной нефропатии при прогрессировании поражения почек в возрастном аспекте: от оксалатного диатеза в раннем возрасте до развития хронического тубулоинтерстициального нефрита и мочекаменной болезни у взрослых показана в работах М.С. Игнатовой с соавт. (2000, 2006); Н.В. Ворониной с соавт. (2000, 2009). В работах Н.В. Ворониной подчеркивается, что в терапевтической практике эта патология выявляется чаще у лиц трудоспособного возраста, латентно протекающая в детском и подростковом возрасте.
Несмотря на характерную клиническую картину и специфичность лабораторной диагностики этой патологии, отсутствует настороженность врачей в отношении развития тубулоинтерстициального нефрита у больных на фоне сохраняющей персистирующей гипероксалурии с кристаллурией, что ведет к диагностическим ошибкам и неправильной тактике лечения.
Возникает необходимость изучения особенностей вариантов течения оксалатной нефропатии у взрослых, малоисследованными до настоящего времени, в сопоставлении с ультразвуковой характеристикой почек, мочевого пузыря и данными нефробиопсии.
В связи с созданием в России системы преемственности наблюдения за больными педиатров – нефрологов проведение клинико-лабораторных исследований при проспективном наблюдении в сопоставлении с морфологическими изменениями в почках больных оксалатной нефропатией, представляются весьма актуальными с научной и практической точки зрения и позволят получить объективные данные об этой патологии.
Цель исследования состояла в совершенствовании диагностики оксалатной нефропатии у взрослых с определением вариантов мочевого синдрома при динамическом наблюдении.
Задачи исследования:
1. Разработка лабораторных вариантов мочевого синдрома у больных оксалатной нефропатией.
2. Выявление гендерных различий в вариантах мочевого синдрома у мужчин и женщин.
3. Сопоставление вариантов мочевого синдрома со структурными изменениями в почках и слизистой мочевого пузыря.
4. Установление особенностей динамики мочевого синдрома при проспективном наблюдении.
Научная новизна:
1. Получены новые данные о клинических симптомах дебюта оксалатной нефропатии, структуре мочевого синдрома и его динамики у лиц женского и мужского пола.
2. Впервые проведен анализ морфологического осадка мочи в сопоставлении с ультразвуковой структурой полости мочевого пузыря, биоптатами слизистой стенки мочевого пузыря в зависимости от вариантов мочевого синдрома.
3. Впервые дана характеристика вариантов мочевого синдрома и его динамики в сравнении с результатами нефробиопсии с учетом давности болезни.
Практическая значимость работы:
Полученные данные об особенностях мочевого синдрома у взрослых больных оксалатной нефропатией могут быть использованы в качестве скрининговой диагностики и контроля течения заболевания.
Установленные особенности функционального и структурного состояния почек у больных оксалатной нефропатией могут применяться для прогнозирования течения заболевания.
По результатам работы предложено использовать ультразвуковое исследование осадка мочевого пузыря у больных оксалатной нефропатией, нагрузочную пробу с оксидом магния, как неинвазивные способы мониторинга оксалатно-кальциевой кристаллурии и ее коррекции на фоне лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выявлено три варианта мочевого синдрома при оксалатной нефропатии: протеинурический, гематурический и смешанный в сочетании с оксалатно-кальциевой кристаллурией.
-
Интермиттирующая оксалатно–кальциевая кристаллурия, выявленная в детском и подростковом возрасте, приводит к прогрессированию тубулоинтерстициальных нарушений у взрослых и увеличению частоты смешанного варианта мочевого синдрома, характеризующегося выраженной протеинурией, гематурией, признаками мембранолиза канальцевого эпителия почек, функциональными и структурными изменениями со стороны почек и мочевого пузыря.
-
Смешанный вариант мочевого синдрома является лабораторным проявлением развернутой клиники хронического тубулоинтерстициального нефрита с оксалатно-кальциевой кристаллурией.
Личный вклад автора в разработку темы. Участие автора состояло в планировании проспективного исследования по самостоятельно разработанному протоколу, в получении результатов, изложенных в диссертации на всех этапах исследования, непосредственное участие в проведении всех диагностических и клинических исследований, курации всех обследуемых больных, в сборе, статистической обработке и анализе полученных данных.
Апробация материалов диссертации: Основные материалы диссертации были представлены на ХI международном симпозиуме медицинских исследований, СПб – Ниигата в 2004 г.; XVI итоговой научно-практической конференции ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.И. Сергеева» МЗ ХК в 2008 г.; V Национальном конгрессе терапевтов в 2010 г.; VII съезде научного общества нефрологов России в 2010г.; на Хабаровских краевых научно - практических конференциях, посвященных «Дню почки» в 2009 – 2011 гг.; Дальневосточной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактической медицины» в 2012 г.; на межкафедральном заседании кафедр терапии и профилактической медицины ФПК и ПСС, факультетской терапии лечебного факультета, факультетской терапии педиатрического и стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава Российской федерации, и кафедры лучевой и функциональной диагностики КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края.
Внедрение в практику результатов исследования.
Разработанные и усовершенствованные диагностические методики диагностики дисметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией внедрены в работу отделения нефрологии и хронического гемодиализа на базе КГБУЗ «Краевой клинической больницы №1» им. профессора С.И. Сергеева и Краевой клинической поликлиники №1 Министерства здравоохранения Хабаровского края.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре терапии и профилактической медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на циклах профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей терапевтического профиля, врачей нефрологов, врачей интернов и клинических ординаторов Дальневосточного федерального округа.
Публикации результатов работы: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованная ВАК РФ для освещения результатов диссертационных исследований. Утверждены 2 рационализаторских предложения, получен патент на изобретение (№ 2359616 от 27.01.2009г.).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 210 работы, из них 113 отечественных и 97 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 14 таблицами.
