РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ВАРИАНТЫ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОСТРОГО КАРДИОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST Авдошина, Светлана Владимировна

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Авдошина, Светлана Владимировна. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ВАРИАНТЫ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОСТРОГО КАРДИОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.04 / Авдошина Светлана Владимировна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский университет дружбы народов"].- Москва, 2013.- 108 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST) остается актуальной медико-социальной проблемой [Эрлих А., 2012]. ОКСбпST встречается чаще, чем ОКС с подъемом сегмента ST [Yeh R., 2010]. Ежегодная заболеваемость составляет 3 на 1000 населения [Fox K., 2010]. Внутрибольничная смертность при ОКС составляет 3-5%, 6-месячная летальность – 13% [Mandelzweig L, 2006]. Больные ОКСбпST обычно старше, у них чаще встречаются сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет и почечная недостаточность [Hamm C., 2011].

В последние годы все чаще встречается сочетанное поражение сердца и почек, что объясняется прогрессивно увеличивающейся распространенностью сердечно-сосудистой патологии, ожирения, сахарного диабета, увеличением продолжительности жизни больных и частым применением интервенционных методов обследования и лечения, прежде всего в кардиологии [Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., 2002-2004, 2008].

Острый кардиоренальный синдром (КРС) – это патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая дисфункция сердца приводит к острой дисфункции почек [Ronco C., 2008]. Острый КРС встречается при ОКС в 9-19% случаев [Jose P., Skali H., 2006; Latchamsetty R., Fang J., 2007]. Развитие ОПП значительно ухудшает прогноз больных ОКС и ассоциируется с более высоким риском общей и кардиальной смертности, более продолжительной госпитализацией, частой регоспитализацией и прогрессированием хронической болезни почек (ХБП) при ее наличии до более высоких стадий [Parikh C., 2008; Bouzas-Mosquera A., 2009; Marenzi G., 2010].

До недавнего времени острое нарушение функции почек обозначалось термином «острая почечная недостаточность», диагностические критерии которой не были четко установлены, и оценка ее реальной распространенности представлялась трудной [Bellomo R., 2004]. Впоследствии была предложена концепция острого почечного повреждения (ОПП), для диагностики которого предлагалось использовать критерии RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal failure) и AKIN (Acute Kidney Injury Network) [Bellomo R., 2004, Mehta R., 2007], а в 2012 г. были опубликованы первые рекомендации KDIGO по диагностике и лечению ОПП. Согласно рекомендациям ОПП диагностируют на основании объединенных критериев RIFLE и AKIN с учетом уровня и динамики уровня креатинина сыворотки (Кр) и/или скорости диуреза.

Данные о частоте и прогностической значимости ОПП, диагностированного на основании критериев изолированного повышения Кр, изолированного снижения диуреза или сочетания данных признаков, противоречивы [Мензоров М.В., 2012, Zehra E., 2012]. Распространенность и тяжесть ОПП в зависимости от критериев диагностики требует уточнения

Ограниченны и противоречивы результаты исследований о распространенности и прогностическом значении различных клинических вариантов ОПП (Akihiro S., 2013). Представляет интерес изучение ОПП в зависимости от времени развития (до или во время госпитализации, раннее или позднее), наличия или отсутствия в анамнезе ХБП, транзиторного или персистирующего течения. Особое внимание в настоящее время привлекают больные с ОКС и ОПП, имеющие в анамнезе ХБП, которые, по мнению многих авторов, имеют худший прогноз, нежели пациенты без ХБП [Qiugen Z., 2012].

Своевременная диагностика острого КРС имеет определяющее значение для тактики ведения пациентов и прогноза. Традиционно используемые для оценки функции почек показатели не являются оптимальными маркерами ОПП: повышение Кр значительно запаздывает относительно момента почечного повреждения, а методы оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) применимы только при стабильной функции почек. Актуально изучение новых показателей для раннего выявления ОПП с целью их дальнейшего применения в реальной клинической практике. Наибольший интерес представляют биомаркеры липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой (NGAL), провоспалительный интерлейкин-18 (ИЛ-18) и цистатин С [., 2011, Haase M., 2011].

С практической точки зрения важнейшее значение имеет стратификация больных, госпитализированных с ОКСбпST, по риску развития ОПП.

Цель исследования: изучить распространенность, детерминанты развития и прогноза острого кардиоренального синдрома у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST) и разработать алгоритм стратификации больных по риску его развития.

Задачи исследования.

Изучить распространенность, тяжесть, клинические варианты ОПП у больных ОКСбпST в зависимости от критериев диагностики.
У больных ОКСбпST изучить прогноз ОПП в зависимости от его клинических вариантов.
Оценить значение биологических маркеров (мозговой натрийуретический пептид, цистатин С в сыворотке крови, NGAL и ИЛ-18 в моче) для ранней диагностики острого КРС и прогноза у больных ОКСбпST.
Изучить предикторы развития и неблагоприятного прогноза острого КРС и разработать алгоритм стратификации больных ОКСбпST по риску его развития.

Научная новизна.

Изучена частота, тяжесть, клинические варианты и исходы ОПП у пациентов, госпитализированных с ОКСбпST в стационар без возможностей инвазивной тактики ведения (n=288). Установлено, что ОПП развивается у 36% больных, представлено преимущественно 1 стадией (73%), развивается в первые 3 суток госпитализации (89%) и носит транзиторный характер в 54% случаев. Установлено, что ОПП без анамнеза ХБП (ОПП de novo) развивается в 80% случаев. Пациенты с ОПП de novo по сравнению с больными с ОПП на фоне ХБП характеризуются большей частотой, инфарктов миокарда и внутрибольничной смертности.

Выявлено, что раннее ОПП развивается у 46% больных. Больные ОКСбпST и ранним ОПП по сравнению с поздним ОПП характеризуются большей частотой острой и хронической сердечной недостаточности, более выраженными нарушениями функции почек, более низким уровнем систолического АД. Позднее ОПП ассоциировано с меньшей частотой терапии петлевыми диуретиками, большей частотой терапии ингибиторами АПФ.

Проанализировано значение биологических маркеров в диагностике, оценке риска развития и прогноза острого КРС у больных ОКСбпST, госпитализированных в стационар без возможностей инвазивной тактики ведения (n=58). Установлено, что повышение NGAL и ИЛ-18 в моче, цистатина С в сыворотке крови у пациентов ОКСбпST является маркером уже развившегося ОПП, но не предиктором его развития в ходе госпитализации или неблагоприятного прогноза острого КРС.

Установлены предикторы развития острого КРС у больных, госпитализированных с ОКСбпST. Выявлено, что к независимым факторам, повышающим вероятность развития ОПП у пациентов с ОКСбпST относятся: ХБП, СКФ_CKD-EPI <59 мл/мин/1,73 м² , мочевина при поступлении >7,5 ммоль/л, инфаркт миокарда, фракция выброса левого желудочка (ФВ) <46%, гликемия при поступлении >7 ммоль/л, сахарный диабет 2 типа.

У пациентов с ОКСбпST и ОПП по сравнению с пациентами без ухудшения функции почек выявлены более высокая частота инфаркта миокарда (83 и 54%), рецидивов инфаркта миокарда (11 и 2%), внутрибольничная летальность (17 и 4%). Установлены независимые предикторы внутрибольничной летальности (в порядке уменьшения значимости): рецидив инфаркта миокарда, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность при поступлении.

Практическая значимость.

На основании установленных предикторов ОПП рекомендуется стратифицировать больных госпитализированных с ОКСбпST в стационар без возможностей инвазивной тактики ведения, по риску развития острого КРС. Вероятность развития острого КРС повышают (в порядке уменьшения значимости): ХБП, СКФ_CKD-EPI <59 мл/мин/1,73 м² , мочевина при поступлении >7,5 ммоль/л, инфаркт миокарда, ФВ <46%, гликемия при поступлении >7 ммоль/л, сахарный диабет 2 типа.

Пациентам, госпитализированным с ОКСбпST для диагностики ОПП рекомендуется использовать критерии Кр сыворотки. ОПП, диагностированное на основании критериев диуреза, оцененного по самостоятельному мочеиспусканию пациентов, не ассоциируется с ухудшением прогноза.

Установлено, что у больных ОКСбпST NGAL и ИЛ-18 в моче, цитатин С в сыворотке крови являются маркерами, но не предикторами ОПП. У пациентов, госпитализированных с ОКСбпST, нецелесообразно определение концентрации биомаркеров ОПП для оценки риска развития острого КРС или его исходов.

У больных ОКСбпST с ОПП рекомендуется оценивать риск неблагоприятных исходов. Предикторами внутрибольничной летальности являются (в порядке уменьшения значимости): рецидив инфаркта миокарда, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность при поступлении.

Положения, выносимые на защиту.

У больных ОКСбпST, госпитализированных в стационар без возможностей инвазивной тактики ведения, ОПП развивается в 36% случаев, представлено преимущественно 1 стадией (73%), развивается в первые 3 суток госпитализации (89%) и носит транзиторный характер в 54% случаев.
Вероятность развития ОПП повышают ХБП, СКФ_CKD-EPI <59 мл/мин/1,73 м², уровень мочевины при поступлении >7,5 ммоль/л, инфаркт миокарда, ФВ <46%, гликемия при поступлении >7 ммоль/л, сахарный диабет 2 типа.
Повышение NGAL и ИЛ-18 в моче, цистатина С в сыворотке крови у пациентов с ОКСбпST является маркером уже развившегося ОПП, но не предиктором его развития в ходе госпитализации или неблагоприятного прогноза.
Пациенты с ОКСбпST и ОПП по сравнению с пациентами без ухудшения функции характеризуются неблагоприятным прогнозом: более высокой частотой инфаркта миокарда (83 и 54%) рецидивов инфаркта миокарда (11 и 2%), внутрибольничной летальности (17 и 4%). Установлены независимые предикторы внутрибольничной летальности: рецидив инфаркта миокарда, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность при поступлении.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», в практическую работу кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ № 64 ДЗМ (Москва).

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российского университета дружбы народов и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы 22 мая 2013 г. Материалы по теме диссертации доложены на IV Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2011» (Москва, 2011), XXIII Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Лондон, 2012), XLIX Конгрессе Европейской почечной ассоциации и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (Париж, 2012), Московском городском научном обществе кардиологов (Москва, 2012), XXVI Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Милан, 2013).

Публикации по теме диссертации: По результатам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ___ страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включает___ отечественных и ____зарубежных источников, иллюстрирована ___ таблицами и ___рисунками.