Введение к работе
Актуальность темы
На современном этапе развития гематологии претерпели значительные изменения взгляды на многие проблемы диагностики, мониторинга, лечения и прогноза больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ). Однако, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие успехи терапии ХМЛ (развитие полных генетических и молекулярных ремиссий), в связи с применением ингибиторов тирозинкиназ, у части больных заболевание прогрессирует до бластного криза (Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., 2008).
Цитогенетический маркер заболевания - хромосомная транслокация t(9;22),(q34;q11), называемая филадельфийской хромосомой (Ph+). В результате данной транслокации образуется химерный ген BCR-ABL, продукт которого - белок р210 является тирозинкиназой с повышенной активностью. Тирозинкиназы - энзимы, опосредующие множество биологических эффектов, ведущим из которых является усиление пролиферации и снижение апоптоза в гемопоэтических предшественниках (Волкова М.А., 2004).
Развитие лейкоза и опухолевый рост являются следствием дисбаланса между пролиферацией клеток и программированной клеточной смертью (Барышников А.Ю., 2001). Центральным звеном в механизме является протеолитическая система, включающая семейство белков, называемых каспазами. Активация каспаз ведет к запуску протеолитического каскада реакций, ведущих к гибели клетки. Активатором рецепторного пути апоптоза является Fas/Apo-1 антиген (CD95) - гликопротеин из семейства рецептора фактора некроза опухоли и его лиганд - Fas-лиганд (Владимирская Е.Б., 2002, Райхлин Н.Т., 2002). Устойчивость опухоли к действию цитостатических препаратов остается одной из основных проблем в лечении гемобластозов. До настоящего времени остается открытым вопрос, какие механизмы влияют на устойчивость Ph-позитивных клеток к апоптозу (Ставровская, А.А., 2002, Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., 2007). Клинических работ по изучению индукторов апоптоза – каспазы 9 и sFas – L у больных ХМЛ, получающих гливек в литературе нет. В связи с этим, выбранная для исследования тема, является актуальной и имеет как теоретическое, так и практическое значение.
Связь темы с основным планом научной работы учреждения
Тема диссертационной работы является фрагментом комплексной темы: «Современные аспекты диагностики, мониторинга лечения и прогноза у больных хроническим миелолейкозом в отдельных популяциях Южного Федерального округа», номер госрегистрации - 01201000902, протокол №45 Центральной проблемной комиссии от 26.10.2009 г., утверждена на Учёном совете 09.12.2009 г.
Комплексная тема выполняется в рамках Проблемы ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России: «Белки-маркёры и молекулярные основы патологических процессов», Код ГРНТИ 31.27.03.
Цель исследования
Выявить патогенетическое и клинико-диагностическое значение взаимосвязи развития плановых клинических, цитогенетических и молекулярных ответов на терапию гливеком у больных хроническим миелолейкозом и концентрации в сыворотке крови маркеров индукции апоптоза каспазы 9 и sFAS-L.
Задачи исследования
1. Провести анализ достижения клинических ответов согласно критериям ELN-2009 у больных хроническим миелолейкозом в контрольных точках лечения гливеком 6, 12, 18 месяцев терапии и цитогенетического, молекулярного ответов в дополнительный срок - 24 месяца терапии
2. Выявить влияние некоторых медико-биологических факторов на результаты лечения гливеком больных хроническим миелолейкозом в первые 24 месяца терапии
3. Определить концентрацию каспазы 9 и sFAS-L в сыворотке крови в контрольной группе здоровых доноров
4. Выявить взаимосвязь концентрации каспазы 9 в сыворотке крови больных хроническим миелолейкозом и достижения клинических, цитогенетических и молекулярных ответов в срок до 24 месяцев терапии гливеком
5. Определить клинико - диагностическое и прогностическое значение концентрации индуктора апоптоза - sFas-L в достижении клинических, цитогенетических и молекулярных ответов у больных хроническим миелолейкозом в срок до 24 месяцев терапии гливеком
Научная новизна исследования
Впервые определены нормальные значения концентрации индукторов апоптоза - каспазы 9 и sFas-L в сыворотке крови в контрольной группе у доноров Астраханской области и сопоставлены с концентрацией их у больных ХМЛ.
Впервые доказано однонаправленное участие в патогенезе ХМЛ двух индукторов апоптоза – каспазы 9 и sFAS-L.
Активация апоптоза имеет патогенетическое значение для элиминации Ph+ клона, медикаментозно обусловлена применением гливека.
Доказано участие каспазозависимого и FAS-индуцированного апоптоза на самых ранних этапах терапии: на 6 месяцев повышена концентрация при всех видах ответа на лечение гливеком, что обусловлено наличием Ph+ клона. Повышение концентрации каспазы 9 и sFAS-L в сыворотке крови больных хроническим миелолейкозом компенсаторное - прогностически благоприятно, направлено на элиминацию Ph+ клона.
Впервые доказана активация каспазозависимого и FAS-опосредованного апоптоза в 18 месяцев терапии при эскалации дозы гливека до 600 мг в сутки для преодоления первичной и вторичной резистентности к препарату.
Установлено, что пролонгация терапии гливеком с увеличением его дозы при сохранении БМО/ПМО, достигнутого в 18 месяцев лечения и доказанного молекулярно-генетическим исследованием, к 24 месяцам терапии впервые приводит к нормализации концентрации как каспазы 9, так и sFAS-L, что свидетельствует об элиминации Ph+ клона клеток.
Практическая ценность исследования
Проведённый мониторинг лечения гливеком больных ХМЛ с различным сроком предлеченности в популяции больных Астраханской и Волгоградской областей выявил увеличение количества больных с неудачей терапии гливеком к 18 месяцам (по сравнению с 6-ю и 12-ти месяцами) терапии за счёт развития первичной или вторичной резистентности к препарату.
Повышение концентрации каспазы 9 и sFAS-L в сыворотке крови на ранних этапах терапии ХМЛ при большой массе Ph+ клона прогностически благоприятно и способствует элиминации патологического клона.
Повышение дозы гливека до 600 мг на 18 месяцев терапии в связи с первичной и вторичной резистентностью к препарату стимулирует казпазозависимый и FAS-опосредованный апоптоз, что выражается в повышении концентрации данных маркёров в сыворотке крови. Самые высокие значения концентрации sFAS-L (3-х кратное против нормы) в сыворотке крови больных ХМЛ способствуют достижению оптимальных ответов и БМО/ПМО, что патогенетически оправдано и прогностически благоприятно.
Нормальную концентрацию sFAS-L и каспазы 9 в сыворотке крови больных ХМЛ с достижением БМО/ПМО к 24 месяцам лечения следует рассматривать как благоприятный признак, подтверждающий элиминацию Ph+ клона
Определение концентрации каспазы 9 служит дополнительным прогностическим тестом, характеризующим патогенез ХМЛ (наличие или элиминацию Ph+ клона клеток) на всех ранних точках мониторирования болезни (6-24 месяца).
Определение концентрации каспазы 9 и sFAS-L в сыворотке крови методом твёрдофазного иммуноферментного анализа - доступный, экономичный тест, который может выполняться в лечебно-профилактическом учреждении.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Несмотря на длительную предлеченность, терапия гливеком у больных ХМЛ приводит к редукции Ph-позитивного клона и восстановлению Ph-негативного кроветворения у 44% больных к 24 месяцам лечения
-
Выявлено влияние на частоту достижения полных цитогенетических ответов на 24 месяца терапии гливеком низкого прогностического риска по J.Sokal
-
Доказаны патогенетическое и клинико-диагностическое значение концентрации каспазы 9 и sFAS-L в сыворотке крови у больных ХМЛ с неудачей терапии, оптимальным, субоптимальным ответах на терапию гливеком в контрольных точках 6, 12, 18 месяцев
-
Выявлена взаимосвязь концентрации каспазы 9 и sFAS-L в сыворотке крови у больных ХМЛ и достижения полного цитогенетического и большого/полного молекулярных ответов на 24 месяца терапии гливеком
-
Определение концентрации индукторов апоптоза каспазы 9 и sFAS-L у больных ХМЛ, получающих лечение гливеком, является дополнительным патогенетическим и прогностическим критерием течения заболевания
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы гематологической службы Государственного учреждения здравоохранения «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани, в лекционный материал кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации.
Публикации и апробация работы
Основные положения диссертации представлены на Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (г. Санкт-Петербург, 2009 года), итоговых научно-практических конференциях сотрудников академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2009г., 2010г., 2011г.), конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2010г., 2011г.), конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний крови и лимфатической ткани» (г. Санкт-Петербург, 2010г., 2011г.). По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, в т.ч., 4 работы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Работа апробирована на межкафедральном заседании ГБОУ ВПО АГМА.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 132 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 79 отечественных и 126 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 28 таблицами, 27 рисунками и 4 клиническими примерами
