Введение к работе
Актуальность темы
ХМЛ - самое частое из хронических миелопролифе-ративных заболеваний. Половина пациентов заболевает в профессионально и социально наиболее активном возрасте - от 30 до 50 лет. Цитогенетическим маркером заболевания является хромосомная транслокация t(9;22),(q34;qll), приводящая к образованию химерного гена BCR-ABL, обладающего тирозинкиназной активностью. Высказывается мнение, что опухолевые клетки, несущие патологический ген BCR-ABL, имеют меньшую чувствительность к факторам, вызывающим апоптоз. Это может играть важную роль в прогрессировании заболевания и в возникновении устойчивости к лечению (Райхлин Н.Т 1996, Соколовская А. А. 2003, Rowan S. 1997).
Принципиальным у больных ХМЛ на терапии ингибитором тирозинкиназ I поколения (Гливек) является достижение цитогенетического и молекулярного ответов. Именно это приводит к увеличению длительности жизни больных. Однако не у всех больных можно достигнуть оптимального ответа на лечение Гливеком. Причин этому много: первичная резистентность больных, мутации гена BCR-ABL, прекращение терапии Гливеком, а также снижение различных механизмов апоптоза, как одного из центральных звеньев патогенеза ХМЛ. В результате поисков путей преодоления резистентности к терапии гливеком были созданы ингибиторы тирозинкиназ II поколения. Однако в настоящее время эти препараты не доступны основной массе больных с неудачей терапии Гливеком, т.к. они не включены в «Стандарт» лечения больных ХМЛ. В связи с этим, основным способом преодоления резистентности и улучшения результатов терапии на практике является длительная терапия Гливеком в дозе 600 мг/сут.
В настоящее время особое внимание уделяется изучению маркёров апоптоза при различной онкопатологии. Это обусловлено тем, что при помощи этих, сравнительно мало известных, но биологически важных веществ можно не только оценивать эффективность проводимой терапии, но и использовать их в качестве дополнительных прогностических критериев. Однако, имеются лишь единичные исследования при ХМЛ in vitro у больных до применения Гливека.
Основной функцией маркёра апоптоза - белка р53 является включение программы апоптоза при повреждении клеточного генома, что можно рассматривать как защитную реакцию организма от накопления генетически дефектных клеток (Белоусова А.К. 1996, Коршунов А.Г. 1996, Моргункова А.А 2005, Чумаков П.М. 2007, A. Di Leonardo 1994). Изучение маркёра апоптоза - белка р53 у больных ХМЛ и определение его патогенетической, клинико-диагностической и прогностической значимости в зависимости от достижения всех видов ответа в стандартных контрольных точках мониторинга в первые 24 месяца терапии Гливеком является актуальным.
Цель исследования
Определить патогенетическую, клинико-диагностическую и прогностическую значимость маркёра апоптоза р53 у больных хроническим миелолейкозом в достижении стандартных ответов на терапию Гливеком.
Задачи исследования:
Провести анализ результатов терапии Гливеком у больных ХМЛ по достижению всех видов ответов через- 24 месяца терапии
Определить концентрацию маркёра апоптоза - белка р53 в сыворотке крови у больных ХМЛ, получающих те-
рапию Гливеком в течение 24 месяцев, в зависимости от ответов (группа 1-е положительной динамикой, группа 2 -с отрицательной динамикой)
Провести анализ концентрации белка р53 у больных ХМЛ в контрольных точках терапии Гливеком (6, 12, 18, 24 мес.) в группе 1- с положительной динамикой, группе 2 - с отрицательной динамикой
Выявить зависимость концентрации белка р53 у больных ХМЛ от ряда клинико-лабораторных факторов
Дать оценку патогенетической, клинико-диагностической и прогностической значимости маркёра апоптоза -белка р53
Научная новизна
Впервые проведён анализ терапии больных ХМЛ ингибитором тирозинкиназ I поколения (Гливеком) у больных ХМЛ Астраханской и Волгоградской областей вне зависимости от предлеченности и её длительности, продемонстрировано увеличение количества оптимальных и субоптимальных ответов при продолжении терапии Гливеком в отсутствие возможности перевода больных на ингибиторы тирозинкиназ II поколения.
Впервые определена концентрация маркёра апоптоза - белка р53 в сыворотке крови больных ХМЛ с положительной и отрицательной динамикой на терапию Гливеком в сравнении с группой здоровых доноров.
Приоритетным является установленный факт нормальной концентрации маркёра апоптоза - белка р53 в сыворотке крови у больных с оптимальным ответом на терапию Гливеком (достижение полного клинико-гематоло-гического, полного цитогенетического и полного молекулярного ответов), достоверно не отличающейся от группы здоровых доноров. Данный факт является важным патоге-
нетическим подтверждением элиминации Ph+ клона клеток.
Достоверное повышение концентрации маркёра апоптоза - белка р53 по сравнению с группой контроля и больными ХМЛ с отрицательной динамикой на терапию Гливеком является дополнительным критерием неблагоприятного течения ХМЛ и свидетельствует о большой массе опухоли, продуцирующей патологический ген BCR-ABL.
Впервые установлена достоверная связь - 3-х кратного повышения концентрации р53 у больных ХМЛ с отсутствием полного цитогенетического ответа и 2-х кратного повышения р53 с отсутствием полного молекулярного ответа, что является отражением неблагоприятных тенденций патогенеза ХМЛ (сохранение Ph+ клона).
Достижение полного цитогенетического и полного молекулярного ответов характеризуется нормальной концентрацией р53.
Практическая значимость
В стандартный набор диагностических мероприятий, применяемых у больных ХМЛ на терапии Гливеком, следует включить маркёр апоптоза - белок р53, который является дополнительным фактором, определяющим прогноз заболевания.
Гиперэкспрессия белка р53, сопровождающаяся повышением его концентрации в сыворотке крови, свидетельствует об угнетении апоптоза и наличии у больного Ph+ позитивного клона, что отражает плохой прогноз заболевания.
Нормализация концентрации белка р53 в сыворотке крови характерна для больных с оптимальным ответом (достижение ПГО, ПЦО, ПМО), что равнозначно элиминации Ph+ позитивного клона (восстановление нормального
поликлонального кроветворения) и соответствует благоприятному прогнозу.
Определение белка р53 в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа является легко выполнимым, доступным, не дорогостоящим тестом, выполнимым в любом лечебно-профилактическом учреждении.
Основные положения, выносимые на защиту
Таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназ I поколения (Гливек) приводит к достижению не только полной клинико-гематологической ремиссии, но и развитию генетических и молекулярных ответов у больных ХМЛ несмотря на длительную предлеченность.
Мониторинг генетических и молекулярных ответов терапии Гливеком в контрольных точках согласно критериям ELN-2006 является важным инструментом ведения больных ХМЛ, получающих терапию Гливеком.
Снижение концентрации р53 до нормы свидетельствует об элиминации опухолевого клона и восстановлении нормального (поликлонального) кроветворения, а повы-шенние её - о сохранении Ph+ клона и плохом прогнозе. Эти факты отражают патогенез заболевания.
Маркёр апоптоза - р53 у больных ХМЛ, получающих лечение Гливеком, является дополнительным прогностически критерием течения заболевания.
Внедрение результатов исследования: результаты исследования внедрены в практику работы гематологического отделения ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани.
Материалы работы включены в лекционный материал кафедры внутренних болезней с курсом эндокринологии ФПО ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава.
Апробация работы: основные положения диссертации представлены на Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (г. Санкт-Петербург, 2009 года), 86-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2009г.), конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2009г.), конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний крови и лимфатической ткани» (г. Санкт-Петербург, 2010г.). По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в т.ч. 2 работы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы: Диссертация изложена на 113 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 83 отечественных и 144 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицей и 26 рисунками и 7 клиническими примерами.
