Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на патогенетические механизмы, течение, прогноз и методы лечения хронического миелолейкоза 11
1.1 .Современные взгляды на патогенез хронического миелолейкоза 11
1.2. Роль гена BCR—ABL в развитии хронического миелолейкоза 12
1.3.Современные возможности таргетнои терапии хронического миелолейкоза 15
1.4. Современный мониторинг терапии хронического миелолейкоза 18
1.5. Проблема резистентности к терапии ингибиторами тирозинкиназ у больных хроническим миелолейкозом 22
1.6. Значение апоптоза в поддержании клеточного гомеостаза в норме 24
1.7. Роль генар53 взапуске апоптоза 26
1.8. Значение апоптоза в развитии патологии 30
1.9.3начение апоптоза в развитии хронического миелолейкоза 31
Глава 2. Клиническая характеристика групп больных, методы исследования и лечения 34
2.1. Характеристика фаз ХМЛ и прогностических критериев 34
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Лабораторно-инструментальные методы диагностики 38
2.2.2. Определение концентрации человеческого белка р53 в сыворотке крови 39
2.2.3. Методы статистической обработки материала 42
Глава 3. Мониторинг и результаты терапии гливеком больных хроническим миелолейкозом, включённых в исследование 43
3.1 Характеристика группы обследованных больных 43
3.2. Мониторинг терапии Гливеком 45
3.3.Оценка токсичности Гливека у больных ХМЛ 50
3.4. Характеристика групп, сформированных для определения маркёров апоптоза 51
3.4.1.Клиническая характеристика больных ХМЛ с положительной и отрицательной динамикой на лечении Гливеком 52
Глава 4. Изучение уровня маркёра апоптоза - белка р53 в сыворотке крови больных хроническим миелолейкозом 55
4.1 .Уровень белка р53 в контрольной группе 55
4.2. Уровень р53 у больных ХМЛ 56
4.3 Корреляционная связь между уровнем р53 и рядом медико-биологических и лабораторных факторов у больных ХМЛ 72
4.4. Уровень р53 в зависимости от ряда клинико-лабораторных показателей у больных ХМЛ 73
Заключение 82
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список литературы 93
- Роль гена BCR—ABL в развитии хронического миелолейкоза
- Лабораторно-инструментальные методы диагностики
- Характеристика групп, сформированных для определения маркёров апоптоза
- Корреляционная связь между уровнем р53 и рядом медико-биологических и лабораторных факторов у больных ХМЛ
Введение к работе
ХМЛ - самое частое из хронических миелопролиферативных заболеваний. Половина пациентов заболевает в профессионально и социально наиболее активном возрасте - от 30 до 50 лет. Цитогенетическим маркером заболевания является хромосомная транслокация t(9;22),(q34;qll), приводящая к образованию химерного гена BCR-ABL, обладающего тирозинкиназнои активностью. Высказывается мнение, что опухолевые клетки, несущие патологический ген BCR-ABL, имеют меньшую чувствительность к факторам, вызывающим апоптоз. Это может играть важную роль в прогрессировании заболевания и в возникновении устойчивости к лечению (Райхлин Н.Т 1996, Соколовская А.А. 2003, Rowan S. 1997).
Принципиальным у больных ХМЛ на терапии ингибитором тирозинкиназ I поколения (Гливек) является достижение цитогенетического и молекулярного ответов. Именно это приводит к увеличению длительности жизни больных. Однако не у всех больных можно достигнуть оптимального ответа на лечение Гливеком. Причин этому много: первичная резистентность больных, мутации гена BCR-ABL, прекращение терапии Гливеком, а также снижение различных механизмов апоптоза, как одного из центральных звеньев патогенеза ХМЛ. В результате поисков путей преодоления резистентности к терапии гливеком были созданы ингибиторы тирозинкиназ II поколения. Однако в настоящее время эти препараты не доступны основной массе больных с неудачей терапии Гливеком, т.к. они не включены в «Стандарт» лечения больных ХМЛ. В связи с этим, основным способом преодоления резистентности и улучшения результатов терапии на практике является длительная терапия Гливеком в дозе 600 мг/сут.
В настоящее время особое внимание уделяется изучению маркёров апоптоза при различной онкопатологии. Это обусловлено тем, что при помощи этих, сравнительно мало известных, но биологически важных веществ можно не только оценивать эффективность проводимой терапии, но и использовать их в качестве дополнительных прогностических критериев. Однако, имеются лишь единичные исследования при ХМЛ in vitro у больных до применения Гливека.
Основной функцией маркёра апоптоза - белка р53 является включение программы апоптоза при повреждении клеточного генома, что можно рассматривать как защитную реакцию организма от накопления генетически дефектных клеток (Белоусова А.К. 1996, Коршунов А.Г. 1996, Моргункова А.А 2005, Чумаков П.М. 2007, A. Di Leonardo 1994). Изучение маркёра апоптоза - белка р53 у больных ХМЛ и определение его патогенетической, клинико-диагностической и прогностической значимости в зависимости от достижения всех видов ответа в стандартных контрольных точках мониторинга в первые 24 месяца терапии Гливеком является актуальным.
Цель исследования
Определить патогенетическую, клинико-диагностическую и прогностическую значимость маркёра апоптоза р53 у больных хроническим миелолейкозом в достижении стандартных ответов на терапию Гливеком.
Задачи
Провести анализ результатов терапии Гливеком у больных ХМЛ по достижению всех видов ответов через- 24 месяца терапии
Определить концентрацию маркёра апоптоза - белка р53 в сыворотке крови у больных ХМЛ, получающих терапию Гливеком в течение 24 месяцев, в зависимости от ответов (группа 1-е положительной динамикой, группа 2-е отрицательной динамикой)
Провести анализ концентрации белка р53 у больных ХМЛ в контрольных точках терапии Гливеком (6, 12, 18, 24 мес.) в группе 1-е положительной динамикой, группе 2-е отрицательной динамикой
Выявить зависимость концентрации белка р53 у больных ХМЛ от ряда клинико-лабораторных факторов
5. Дать оценку патогенетической, клинико-диагностической и прогностической значимости маркёра апоптоза - белка р53
Научная новизна
Впервые проведён анализ терапии больных ХМЛ ингибитором тирозинкиназ I поколения (Гливеком) у больных ХМЛ Астраханской и Волгоградской областей вне зависимости от предлеченности и её длительности, продемонстрировано увеличение количества оптимальных и субоптимальных ответов при продолжении терапии Гливеком в отсутствие возможности перевода больных на ингибиторы тирозинкиназ II поколения.
Впервые определена концентрация маркёра апоптоза - белка р53 в сыворотке крови больных ХМЛ с положительной и отрицательной динамикой на терапию Гливеком в сравнении с группой здоровых доноров.
Приоритетным является установленный факт нормальной концентрации маркёра апоптоза - белка р53 в сыворотке крови у больных с оптимальным ответом на терапию Гливеком (достижение полного клинико-гематологического, полного цитогенетического и полного молекулярного ответов), достоверно не отличающейся от группы здоровых доноров. Данный факт является важным патогенетическим подтверждением элиминации Ph+ клона клеток.
Достоверное повышение концентрации маркёра апоптоза - белка р53 по сравнению с группой контроля и больными ХМЛ с отрицательной динамикой на терапию Гливеком является дополнительным критерием неблагоприятного течения ХМЛ и свидетельствует о большой массе опухоли, продуцирующей патологический ген BCR-ABL.
Впервые установлена достоверная связь - 3-х кратного повышения концентрации р53 у больных ХМЛ с отсутствием полного цитогенетического ответа и 2-х кратного повышения р53 с отсутствием полного молекулярного ответа, что является отражением неблагоприятных тенденций патогенеза ХМЛ (сохранение Ph+ клона).
Достижение полного цитогенетического и полного молекулярного ответов характеризуется нормальной концентрацией р53.
Основные положения, выносимые на защиту
Таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназ I поколения (Гливек) приводит к достижению не только полной клинико-гематологической ремиссии, но и развитию генетических и молекулярных ответов у больных ХМЛ несмотря на длительную предлеченность.
Мониторинг генетических и молекулярных ответов терапии Гливеком в контрольных точках согласно критериям ELN-2006 является важным инструментом ведения больных ХМЛ, получающих терапию Гливеком.
Снижение концентрации р53 до нормы свидетельствует об элиминации опухолевого клона и восстановлении нормального (поликлонального) кроветворения, а повышенные её - о сохранении Ph+ клона и плохом прогнозе. Эти факты отражают патогенез заболевания.
Маркёр апоптоза - р53 у больных ХМЛ, получающих лечение Гливеком, является дополнительным прогностически критерием течения заболевания.
Практическая значимость:
В стандартный набор диагностических мероприятий, применяемых у больных ХМЛ на терапии Гливеком, следует включить маркёр апоптоза -белок р53, который является дополнительным фактором, определяющим прогноз заболевания.
Гиперэкспрессия белка р53, сопровождающаяся повышением его концентрации в сыворотке крови, свидетельствует об угнетении апоптоза и наличии у больного Рп+ позитивного клона, что отражает плохой прогноз заболевания.
Нормализация концентрации белка р53 в сыворотке крови характерна для больных с оптимальным ответом (достижение ПГО, ПЦО, ПМО), что равнозначно элиминации Ph+ позитивного клона (восстановление нормального поликлонального кроветворения) и соответствует благоприятному прогнозу.
Определение белка р53 в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа является легко выполнимым, доступным, не дорогостоящим тестом, выполнимым в любом лечебно-профилактическом учреждении.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы гематологического отделения ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани.
Материалы работы включены в лекционный материал кафедры внутренних болезней с курсом эндокринологии ФПО ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации представлены на Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (г. Санкт-Петербург, 2009 года), 86-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2009г.), конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2009г.), конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний крови и лимфатической ткани» (г. Санкт-Петербург, 2010г.). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в т.ч. 2 работы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 116 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 83 отечественных и 144 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицами, 26 рисунками и 7 клиническими примерами.
Роль гена BCR—ABL в развитии хронического миелолейкоза
В норме на длинном плече хромосомы 9 (9q34) находится протоонкоген ABL, который является клеточным гомологом v-ABL, онкогена вируса лейкоза мышей Абельсона (A-MuLV). Он широко распространен в природе, встречается не только у всех позвоночных и человека, но даже у дрозофил [40, 23, 108, 149, 192].
Нормальный ген ABL кодирует образование белка с молекулярной массой 145 кД - р145 АВЬ , который играет важную роль в регуляции нормального клеточного цикла. Домен SH1 этого белка имеет функцию тирозинкиназы. Физиологическое действие ABL-тирозинкиназы заключается в связывании с аденозинтрифосфатом (АТФ) и в последующем переносе фосфата от АТФ к тирозину соответствующих белков, т.е. в осуществлении фосфорилирования, которое является внутриклеточным механизмом передачи сигналов, обеспечивающих жизнедеятельность клетки.
Соединение ABL-тирозинкиназы с АТФ происходит в строго определенном месте молекулы ABL-тирозинкиназы, называемом АТФ-карманом. Домены SH2 и SH3 белка р145 ABL позволяют взаимодействовать с другими белками, в частности, с интегрином и актином, благодаря чему клетка получает сигналы от микроокружения. За счёт связей домен SH3 выполняет функцию естественного блокатора активности тирозинкиназы в нормальных условиях. В результате ABL-белок способен регулировать как процессы клеточной пролиферации, так и апоптоз [13, 40, 108, 150, 186, 190, 191, 192, 205, 208, 213, 219, 227].
На участке хромосомы 22 (22 qll) расположен ген BCR(break-point cluster region), представляющий собой сегмент ДНК протяженностью около 5,8 килобазы. В нормальных клетках ген BCR кодирует образование белка р160 BCR , он обнаруживается в большинстве тканей на протяжении всего эмбриогенеза.
Этот белок содержит несколько важных для патогенеза ХМЛ участков. Один из доменов обладает тирозинкиназной активностью, активация которой в конечном итоге приводит к последовательной активации факторов транскрипции, определяющих пролиферативную активность клетки [117, 150,151,205].
При t (9;22)(q34;qll) часть гена ABL оказывается перемещенной с хромосомы 9 на длинное плечо хромосомы 22 в локус расположения гена BCR[65, 137, 190,214].
Изучение молекулярных механизмов транслокации показало, что молекулярная масса кодируемого этим геном аномального белка зависит от локализации точки разрыва в локусе гена BCR. Положение точки разрыва влияет на длину аминокислотной последовательности BCR в составе слитного белка BCR-ABL (рисунок 2). Описаны три кластера точки разрыва в этом гене: большой (major - М- BCR), малый (minor m- BCR) и микро (micro ц- BCR) [40, 117,132, 151].
Продукт химерного гена BCR-ABL обладает высокой тирозинкиназной активностью, благодаря увеличению числа остатков фосфотирозина, возникающих в результате аутофосфорилирования [40]. В результате этого увеличивается количество участков для связывания с 8Н2-доменами других протеинов [117, 186, 205, 213].
Таким образом, в патогенезе ХМЛ существенную роль играет постоянная активность митогенов, нарушение межклеточных взаимодействий и подавление апоптоза (рисунок 3). Ингибирование апоптоза происходит за счёт активации тирозинкиназой белков анти-апоптотического
В конечном счёте, повышенная пролиферативная способность патологических клеток в сочетании с подавлением апоптоза приводит к неконтролируемому клеточному росту и замещению нормального гемопоэза [138,227].
В клинической картине ХМЛ выделяют 3 фазы: хроническую, акселерации и терминальную (бластная трансформация или бластный криз). Впервые заболевание может быть выявлено на любой стадии, но наиболее часто (в 85% случаев) диагноз устанавливается в хронической фазе.
Лабораторно-инструментальные методы диагностики
Лабораторные методы включали: 1. Общий анализ периферической крови с определением количества тромбоцитов и лейкоцитарной формулы 2 раза в месяц в первые 2-3 месяца лечения, затем 1 раз в месяц, при стабильных показателях через 6 месяцев лечения 1 раз в месяц 2. Исследование костно-мозгового кроветворения: морфологический подсчёт, оценка клеточности 1 раз в 6 месяцев 3. Генетическое исследование прямым методом и культивированием клеток с равномерным и G-дифференциальным окрашиванием хромосом 1 раз в 6 месяцев 4. Молекулярно-генетический анализ методом количественного определения экспрессии гена BCR-ABL вариант р210 методом Realime PCR 1 раз в 3 месяца 5. Всем больным проводилось также общее обследование: 5.1. Биохимические исследования крови 1 раз в месяц: - определение общего белка (методом Sols) - определение белковых фракций (по А.Я. Гуревичу) -определение аланиновой и аспаргиновой трансаминаз (методом Reitman, Frankel) - определение тимоловой пробы (методом Хуэрго-Поппера) - определение билирубина и его фракций (по Ендрашеку) - определение глюкозы крови (глюкозооксидазный метод) - определение креатинина (по методу Яффе-Поппера) - определение мочевины (реакция с диацетилмоноксимом) 5.2. Серологическое исследование: - группа крови и резус пренадлежность -Исследование на ВИЧ (методом ИФА), реакция Вассермана -Определение HbsAg, HCV (радиоиммунным анализом и ИфА) 5.3. Общий анализ мочи 5.4. ЭКГ - исследование 5.5. Ультразвуковое исследование печени, селезёнки, почек 5.6. Рентгенологическое исследование органов грудной полости Всем обследованным проводили определение концентрации белка р53 (ELISA). Забор крови для исследования производился из периферической вены в объеме 3.0 мл в 12-13 часов дня.
Кровь центрифугировалась со скоростью 5000 оборотов/мин. Полученная сыворотка замораживалась и хранилась при t -20С до момента исследования. Концентрацию белка р53 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа реактивами фирмы Bender MedSystems (Австрия), используя аппаратуру для иммуноферментного анализа (Universal Microplate Reader, Auto Strip Waiher, VORTEMP BIO-ТЕК INSTRUMENTS, INC). Принцип метода Данный тест основан на методе твердофазного иммуноферментного сэндвич-анализа. Антитела, специфичные к р53, сорбированы в ячейках планшета. Неизвестные образцы, стандарты и контрольные образцы вносятся в ячейки планшета. Затем добавляются биотинилированные вторые антитела. В течение первой инкубации один сайт р53 - антигена связывается свободно с иммобилизованными антителами и другой сайт р53 связывается с растворёнными биотинилированными антителами. После удаления избытка вторых антител в ячейки вносится конъюгат стрептавидин-пероксидаза. Конъюгат связывается с биотинилированными антителами, формируя сэндвич- комплекс.
После второй инкубации и промывки из ячеек удаляется несвязавшийся ферментный конъюгат, и в ячейки добавляется субстратный раствор, который взаимодействует с ферментным комплексом с образованием окрашенного раствора. Интенсивность окраски, измеренная на длине волны 450 нм, прямо пропорциональна концентрации р53, присутствующего в образцах. Концентрация р53 в образцах определяется по стандартной кривой, построенной по 7 разведениям стандарта р53. Протокол анализа 1. Все реагенты и образцы перед началом анализа были выдержаны при комнатной температуре ( 25С) 2. Вскрыли пакет с планшетом. Достали стрипы, поместили их в держатель 3. Приготовили промывающий раствор и рабочий буфер, разбавив концентраты, входящие в состав набора, дистиллированной водой до объема 1,0 л и 100,0 мл соответственно 4. Промыли ячейки планшета дважды промывочным буфером 5. Добавили по 100 мкл разбавителя образцов в ячейки, предназначенные для стандартов. Посредством последовательных повторных переносов по 100 мкл содержимого ячеек для стандартов получили в итоге разведения стандарта р53 в диапазоне от 50 до 0,8 Е/мл 6. Внесите по 100 мкл Разбавителя образцов в ячейки «Бланк» 7. Внесите по 50 мкл Разбавителя образцов в ячейки, предназначенные для образцов 8. Внесите по 50 мкл каждого образца в соответствующие ячейки 9. Приготовили биотиновый конъюгат, разбавив концентрат рабочим раствором 10.Добавили по 50 мкл разбавленного биотинового конъюгата во все ячейки, в том числе «Бланк» 11.Закрыли планшет плёнкой и инкубировали 2 часа при комнатной температуре ( 25С) 12. Полностью удалили содержимое ячеек и промыли ячейки 3 раза 13. Приготовили конъюгат стрептавидин-пероксидазы 14.Добавили по 100 мкл разбавленного стрептавидинового конъюгата во все ячейки, включая «Бланк» 15. Закрыли планшет плёнкой и инкубировали 1 час при комнатной температуре (—25С) 16.
Приготовили субстратный раствор за несколько минут до использования, смешав равные доли (по 7 мл) субстратных растворов 1(ТМБ) и 11(0,02% р-р перекиси), входящих в состав набора 17. Полностью удалили содержимое ячеек аспирацией и промыли ячейки 3 раза 18. Внесли по 100 мкл субстратного раствора во все ячейки, включая «Бланк» 19. Инкубировали при комнатной температуре в темноте 15 минут 20. Добавили по 100 мкл стоп-раствора во все ячейки, включая «Бланк», чтобы полностью инактивировать фермент в ячейках 21. Определили оптическую плотность ячеек при 450 нм против «Бланка», используя длину волны сравнения 610-650 нм
Характеристика групп, сформированных для определения маркёров апоптоза
В зависимости от эффективности проводимой терапии Гливеком больные ХМЛ были разделены на 2 группы. К группе 1 (п= 27) были отнесены пациенты с положительной динамикой: достижение ПГО; ПЦО; ПМО/БМО через 24 месяца терапии Гливеком (ELN - 2006). К группе 2 (п= 29) были отнесены пациенты с отрицательной динамикой: ПГО; отсутствие ПЦО; БМО/ПМО и потеря всех видов ответа через 24 месяца терапии Гливеком (ELN - 2006).
В качестве контрольной группы для определения концентрации маркёра апоптоза - белка р53 были отобраны 30 практически здоровых человек (доноров): 20 мужчин и 10 женщин в возрасте от 18 до 55 лет, являющихся уроженцами и жителями Астраханской области и г. Астрахани.
Больные ХМЛ, вошедшие в исследование, по тендерному признаку распределились следующим образом: женщин - 27 (48,2%), мужчин - 29 человек (51,8%). По группам данное распределение представлено на рисунке 18.
Средний возраст больных ХМЛ, включенных в исследовании составил 54,6±1,83 лет. По группам данный показатель отображен в таблице 7.
Примечание: р - достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой pi - достоверность различия показателей по сравнению с группой больных, с положительной динамикой на лечение
Представленные данные свидетельствуют о сопоставимости анализируемых групп по возрасту и полу. Длительность заболевания ХМЛ у обследованных больных значительно варьировала, что отражено в таблице 8.
Из таблицы 8 следует, что группы 1 и 2 сопоставимы по длительности заболевания. Длительность заболевания от 4 до 9 лет в группе 1 составила 40,8%, в группе 2 - 48,3%. Это свидетельствует о том, что длительность заболевания не является ведущим фактором в достижении положительных результатов на лечение Гливеком.
Анализ распределения больных ХМЛ в зависимости от группы риска по J.Sokal (1984) на момент диагностики ХМЛ показал, что в группе 2-е отрицательной динамикой высокий риск был у 51,7% больных ХМЛ, промежуточный риск - у 34,5%) больных ХМЛ, низкий риск у - 13,8%) больных ХМЛ. В группе 2-е положительной динамикой с высоким риском было 37,1% больных ХМЛ, с промежуточным - 33,3% больных ХМЛ, с низким - 29,7% больных ХМЛ. Отмечалось приблизительно одинаковое распределение больных по данному показателю. Данные отражены на рисунке 19.
Продемонстрированное соответствие групп сравнения указывает на сопоставимость данных групп и репрезентативность результатов исследования.
Корреляционная связь между уровнем р53 и рядом медико-биологических и лабораторных факторов у больных ХМЛ
Для проверки корреляционной связи использовались методы ранговой корреляции Спирмена. При проведении корреляционного анализа между уровнем р53 и рядом медико-биологических факторов нами рассчитывался коэффициент корреляции. При оценке корреляции (г) считали, что связь выражена слабо, если г 0,3; средней силы - при 0,3 г 0,7 и сильно выражена - при г 0,7. Под прямой, или положительной связью рассматривали одновременное нарастание значений рассматриваемых показателей (г положительный), под обратной, или отрицательной, - нарастание значения одного из показателей при снижении другого (г отрицательный). Изучалось наличие корреляционной связи концентрации р53 с медико-биологическими факторами: возраст, пол, рост, вес, стаж ХМЛ, возраст на момент диагностики ХМЛ. Анализ проводился как для всей выборки обследованных больных ХМЛ в целом, так и отдельно для каждой изучаемой группы. В результате исследования выявлено наличие достоверной (р 0,05), статистически значимой корреляционной связи между уровнем белка р53 и стажем ХМЛ при анализе, проводимом для всей выборки обследованных. Данная зависимость сильно выражена и носит положительный характер (гху = +1). При анализе по группам также выявлена достоверная корреляция концентрации белка р53 с длительностью заболевания, что указывает на наличие корреляционной зависимости между данными показателями. С другими изучаемыми медико-биологическими факторами корреляции уровня белка р53 в ходе исследования нами не выявлено.
В ходе исследования мы также попытались выявить медико-биологические факторы, влияющие на уровень р53 в сыворотке крови больных ХМЛ. С этой целью все пациенты, вошедшие в изучаемую выборку, были распределены на группы в зависимости от наличия или отсутствия у них каждого исследуемого параметра. Помимо определения в данных совокупностях средних значений р53, мы определяли достоверность их различия. В качестве изучаемых нами были выбраны основные параметры, имеющие доказанное влияние на течение, прогрессирование и эффективности лечения ХМЛ группа риска, спленомегалия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, ПЦО, ПМО Клиническое течение хронического миелолейкоза и исход лечения зависят от стадии заболевания и группы риска больного. Из-за различия в клиническом течении, специалисты разработали различные прогностические модели. Одной из самых распространённых является модель прогноза по Sokal (1984г.), которая учитывает возраст больного ХМЛ, размеры селезенки, число тромбоцитов и бластных клеток в крови на момент диагностики ХМЛ. Чтобы оценить влияние факторов риска на концентрацию маркёра апоптоза - белка р53 требуется более подробный анализ данных (таблица 12). Как видно из предствавленных данных не выявлено достоверных различий концентрации белка р53 от группы риска на момент диагностики ХМЛ.
Приводим несколько клинических примеров. Клинический пример №6 Больная В., 1937 года рождения. Диагноз: Хронический миелолейкоз, хроническая фаза, впервые выявленный, установлен в гематологическом отделении ГУЗ AM ОКБ 08.11.2007г. В общем анализе крови от 08.11.2007 г.: Эр.-4,26 10 /л; гемоглобин-142г/л; Тг-221,5 109/л; Ь-33,9 109/л; миелоциты-10; метамиелоциты-7; п-10; с-60; э-3; м-1; л-9; м-1; СОЭ-3 мм/ч. В миелограмме от 09.11.2007г.: бласты-0,6%; промиелоциты-2,2%; миелоциты-15,6%; метамиелоциты-8,0%; палочкоядерные-23,4%; сегментоядерные-25,4% (гранулоцитарный росток раздражен, представлен всеми формами дифференцировки с преобладанием зрелых форм). По данным УЗИ печень 151 92 мм, селезенка не увеличена. Диагноз подтвержден в лаборатории медицинской генетики Ростовского государственного медицинского университета методом СЦИ от 18.12.2007: было исследовано 20 метафаз. Заключение: 46XX,t(9;22)(q34;ql 1)[20]. Ph-хромосома выявлена в 100% метафаз. Больной 12.07.2007 был назначен Гливек в дозе 400 мг внутрь. Предлеченность гидреа составила б месяцев. Риск высокий. При динамическом наблюдении у больной через 3 месяца от момента начала приёма Гливека была достигнута полная клинико-гематологическая ремиссия. В общем анализе крови от 11.10.2007: Эр.-3,8 10 /л, НЪ-118г/л, ЦП-0,9; Тг-255 109/л; Ь-5,1 109/л; П-7; С-42; М-8; л-40; э-3; СОЭ-2мм/ч. Миелограмма от 11.10.2007 г.: бластные клетки-0,3%, нейтрофилы-60% (промиелоциты-0,0%, миелоциты-15%, метамиелоциты-4%, палочкоядерные-19%, сегментоядерные—22%), эозинофилы- 2,1%, базофилы-0%, лимфоциты-13,1%, моноциты-0,6%. Через 6 месяцев терапии Гливеком у больной достигнут оптимальный ответ: полная клинико-гематологическая ремиссия, частичный цитогенетический ответ (в контрольным исследованием клеток костного мозга методом СЦИ от 02.10.2008: было исследовано 20 интерфазных ядер. Заключение:46ХХ,і(9;22) 34 11)[6]/ 4бХХ[14]. Результат: Ph-хромосома выявлена в 30% метафаз). Концентрация белка р53 в сыворотке крови через б месяцев лечения 1,828 U/мл (концентрация у здоровых доноров 0,99 U/мл).
