Введение к работе
Актуальность темы
Настоящей революцией в терапии хронического миелолейкоза (ХМЛ) в конце прошлого столетия благодаря глубокому изучению патогенеза болезни, стало открытие препарата с антитирозинкиназной активностью – гливека, способствующего апоптозу опухолевых клеток. Применение гливека, который специфически блокирует тирозинкиназную активность онкобелков, кодируемых BCR/ABL, привело к значительному прогрессу в лечении ХМЛ, позволило получить полные гематологические, цитогенетические, молекулярные ответы у большого количества пациентов [Savage D.G., Antman K.H., 2002; Tamascar I., Ramanarayanan J., 2009].
Однако, несмотря на полученные положительные результаты, у некоторых больных ХМЛ возникает резистентность к гливеку. Это может быть связано с мутацией BCR-ABL гена, обладающего антиапоптотическим действием на опухолевые клетки, появлением дополнительных клональных изменений, обладающих высокой пролиферативной активностью, угнетением апоптоза, концентрацией гливека в крови, усиленной экспрессией гена множественной лекарственной устойчивости [Зарицкий А.Ю. и др., 2007; Daub H., 2004].
В последние годы доказано, что нарушение баланса между пролиферацией клеток и программированной клеточной смертью способствует развитию лейкоза и опухолевого роста [Барышников А.Ю., 2001; Бондарева В.А., 2007; Козлов А.В. и др., 2010].
Многочисленные исследования посвящены определению роли р53 в дифференцировке и трансформации гемопоэтических клеток при различных злокачественных болезнях крови. Роль р53 заключается в обеспечении стабильности генома и генетической однородности клеток в целостном организме. Активность р53 проявляется только в ответ на отклонения от нормы. Получая сигналы о клеточном повреждении, белок p53 либо останавливает клеточный цикл для репарации генома, либо индуцирует апоптотическую гибель клетки. Известно, что подавление онкосупрессорной функции ключевого гена р53, который принимает участие в развитии митохондриального пути апоптотической программы, способствует возникновению опухолевых заболеваний, а также развитию резистентности к химиотерапии [Владимирская Е.Б., 2002; Капланов К.Д. и др., 2004, Райхлин Н.Т., 2002]. Изучение концентрации белка р53 у больных ХМЛ на поздних этапах терапии, когда у некоторых пациентов возникает резистентность к лечению гливеком, позволит определить роль белка р53 в оценке прогноза заболевания и своевременном пересмотре тактики лечения. Учитывая вышесказанное, тема работы является актуальной.
Связь темы с основным планом научной работы учреждения
Тема диссертационной работы является фрагментом комплексной темы: «Современные аспекты диагностики, мониторинга лечения и прогноза у больных хроническим миелолейкозом в отдельных популяциях Южного Федерального округа», номер госрегистрации - 01201000902, протокол №45 Центральной проблемной комиссии от 26.10.2009 г., утверждена на Учёном совете 09.12.2009 г.
Комплексная тема выполняется в рамках Проблемы ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России: «Белки-маркёры и молекулярные основы патологических процессов», Код ГРНТИ 31.27.03.
Цель исследования
Определить клинико-диагностическую и прогностическую значимость концентрации индуктора апоптоза белка р53 в сыворотке крови в достижении поздних цитогенетических и молекулярных ответов у больных хроническим миелолейкозом на терапии гливеком.
Задачи исследования
-
Оценить к 18 месяцам результаты терапии гливеком у больных ХМЛ и влияние рисков прогрессии заболевания по J. Socal на результаты лечения
-
Выявить возможности пролонгированной терапии и увеличения дозы гливека к 36 месяцам по сравнению с 18 месяцами по достижению полного цитогенетического, большого и полного молекулярного ответов
-
Изучить концентрацию белка р53 в группе неудачи терапии гливеком к 18 месяцам и выявить клинико-диагностическую и прогностическую значимость показателей
-
Выявить клинико-диагностическое и прогностическое значение концентрации белка р53 в сыворотке крови у больных ХМЛ с оптимальным ответом к 18 месяцам терапии гливеком
-
Проанализировать и дать клинико-прогностическую характеристику концентрации белка р53 в сыворотке крови больных с субоптимальным ответом к 18 месяцам терапии гливеком
-
Доказать взаимосвязь концентрации белка р53 в сыворотке крови у больных ХМЛ и достижения полного цитогенетического, большого и полного молекулярного ответов
Научная новизна исследования
Впервые определены средние значения концентрации белка р53 в сыворотке крови в популяции больных ХМЛ Астраханской и Волгоградской областей через 18-36 месяцев терапии гливеком.
Впервые проведен анализ и дана интерпретация концентрации индуктора апоптоза белка р53 в сыворотке крови через 18 месяцев лечения гливеком у больных ХМЛ с неудачей терапии, оптимальным и субоптимальным ответами. Впервые проанализирована концентрация белка р53 в сыворотке крови больных ХМЛ с достижением полного цитогенетического ответа (ПЦО), большого/полного молекулярного ответов (БМО/ПМО) через 18-36 месяцев терапии гливеком.
Доказано, что повышение концентрации белка р53 в сыворотке крови характерно для больных с неудачей терапии гливеком к 18 месяцам и свидетельствует о наличии Ph+ клона клеток.
Доказано, что при оптимальных ответах к сроку 18 месяцев терапии гливеком концентрация белка р53 в сыворотке крови не отличается от нормы, что характерно для элиминации Ph+ клона. Эти данные имеют патогенетическое обоснование: активация белка р53 появляется только в ответ на отклонение от нормы.
Выявлено, что потеря у больных с оптимальным ответом ПЦО и БМО/ПМО сопровождается увеличением концентрации белка р53 в связи с развитием вторичной резистентности и возвратом Ph+ клона клеток.
У больных с субоптимальным ответом к 18 месяцам снижение концентрации белка р53 дает основание клиницисту с особым вниманием относиться к данной группе больных (наличие Ph+ клона без должной ответной реакцией белка р53).
Практическая ценность исследования
Полученные результаты проведенного исследования позволяют использовать определение концентрации индуктора апоптоза белка р53 у больных ХМЛ в качестве дополнительного прогностического фактора при терапии гливеком.
Повышение концентрации белка р53 у больных ХМЛ с неудачей терапии гливеком через 18-36 месяцев указывает на наличие опухолевого клона при сохранении работы апоптотической программы через белок р53.
Нормальные значения концентрации белка р53 у больных с оптимальным ответом к 18 месяцам терапии гливеком следует рассматривать как факт элиминации Ph-позитивного клона. Повышение данных показателей к 30 и 36 месяцам лечения гливеком при потере ПЦО, БМО/ПМО отражает рецидив Ph+ клеток (вторичная резистентность) и включение апоптотической программы для их удаления.
Снижение концентрации белка р53 до нормальных значений через 18 и 36 месяцев терапии гливеком у больных с субоптимальным ответом является прогностически неблагоприятным признаком, ввиду неэффективной работы апоптотической программы через белок р53. Увеличение концентрации белка р53 к 24 и 30 месяцам терапии гливеком указывает на активацию апоптоза через белок р53 для удаления патологического клона клеток и следует рассматривать как положительный прогностический феномен.
Использование определения концентрации индуктора апоптоза белка р53 на поздних этапах терапии гливеком в клинической практике будет способствовать дополнительной оценке эффективности проводимой терапии, что послужит основанием для своевременного пересмотра тактики лечения (назначение ингибиторов тирозинкиназ II поколения). Это, в свою очередь, приведет к увеличению длительности заболевания, улучшению качества жизни. Данный тест доступный, не дорогостоящий и легко выполнимый.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Не у всех больных ХМЛ к 18 месяцам терапии гливеком регистрируется достижение оптимального ответа. Низкий прогностический риск течения ХМЛ по J. Socal ассоциирован с лучшими результатами терапии (достижение оптимального и субоптимального ответов).
-
Пролонгация терапии гливеком с 18 до 36 месяцев увеличивает количество больных с достижением ПЦО, БМО/ПМО
-
Повышение концентрации белка р53 у больных ХМЛ при неудаче терапии гливеком свидетельствует о наличии Ph+ клона и адекватной защитной реакции (включение апоптоза через белок р53).
-
Нормальные значения концентрации белка р53, выявленные в группе с оптимальным ответом, при достижении ПЦО, БМО/ПМО, подтверждают элиминацию Ph+ клона.
-
Наличие Ph+ клона при цитогенетическом и молекулярном подтверждении, не сопровождающееся повышением белка р53, свидетельствует о плохом прогнозе (отсутствие запуска программы апоптоза через белок р53).
-
Увеличение концентрации белка р53 у больных ХМЛ с отсутствием ПЦО, БМО/ПМО отражает наличие Ph-позитивного клона и указывает на работу апоптоза через белок р53. Нормальные значения белка р53 у больных ХМЛ с ПЦО, БМО/ПМО свидетельствуют об элиминации Ph+ клона клеток.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы гематологической службы Государственного учреждения здравоохранения «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани, в лекционный материал кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Публикации и апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на VIII межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт Петербург, 2010); на 7-й международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2010); на IX межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2010); на международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии (Санкт-Петербург, 2011). По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в т.ч., 6 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 127 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 93 отечественных и 112 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицами, 14 рисунками и 5 клиническими примерами.
