Введение к работе
Актуальность темы В группе вирусных гепатитов человека особое внимание клиницистов привлекает гепагит С. Эш определяется не только его высокой распространенностью, но и, прежде всего, частой хронизацией [Sherlock S., 1999; Rosen Н, 2003] Установлено, что хронические формы гепатита С встречаются несравненно чаще, чем острые, и являются основным источником инфекции, поддерживающим высокий эпидемический потенциал Вирус гепатита С (HCV) является одной из главных причин хронических заболеваний печени и может приводить к циррозу и гепатокарциноме [Dinarello С, 2002; Dumoulin F , 2004]. Несмотря на успехи в изучении молекулярно-биологических свойств вируса, до сих пор не существует единой концепции патогенеза HCV-инфекции Неясно, вирусные или хозяйские факторы являются решающими в персистенции и хронизации гепатита С и переходе его в более тяжелые формы болезни [Thimme R , 2003, Rehermann В , 2005]
Современные знания и концепции, касающиеся иммунопатогенеза HCV-инфекции, характеризуются как «неразгаданная тайна», однако, по мнению большинства исследователей, именно Т-клеточному иммунному ответу принадлежит основная роль в развитии и исходе болезни [Botarelli Р., 2002, Ward S, 2003, Bantcl Н, 2005]. Вероятно, хронизация процесса может быть обусловлена сниженной чувствительностью HCV и клеток макроорганизма к действию цитокинов или недостаточной продукцией последних Дополнительными факторами, способствующими персистенции HCV, являются вирусная ингибиция процессинга и презентации антигена, иммунологическая толерантность к HCV, инактивация эпитопов цитотоксических лимфоцитов, апоптоз иммунокомпетентных клеток [Chang К М , 2002, Gremon С , 2003, Diepolder Н М , 2005] Лавинообразный поток информации о медиаторах иммунного ответа носит достаточно противоречивый характер и свидетельствует о накоплении знаний в области идентификации иммунологических маркеров, позволяющих предсказать вероятность выздоровления и стабильного вирусологического
ответа на лечение противовирусными препаратами С этой точки зрения прогностические, иммунологические показатели следует рассматривать как необходимый компонент показаний к назначению терапии препаратами а-интерферона
Более глубокое понимание патогенеза болезни и механизмов взаимодействия вируса и макроорганизма, регуляции иммунного ответа, формирования фиброза печени будет способствовать развитию новых подходов к оптимизации диагностики и лечения HCV-инфекции Комбинация методов непосредственной ингибиции вирусной репликации и индукции сильного HCV-специфического иммунного ответа является обнадеживающей перспективой лечения больных с острыми и хроническими формами HCV-инфекции.
Цель работы
По данным оценки иммунного статуса у больных HCV-инфекцией разработать прогноз течения болезни и эффективность противовирусной терапии
Задачи работы
Изучить пути заражения, половые, возрастные особенности, клиническое течение, сопутствующие заболевания, биохимические показатели, спектр антител при остром гепатите С. Оценить особенности анамнеза, клинического течения, биохимических показателей, репликативной активности, антительного ответа при хроническом гепатите С
Дать оценку состояния иммунной системы у больных острым гепатитом С в зависимости от пола, возраста, путей заражения, клинико-биохимических показателей, репликативной активности, антительного ответа.
3. Изучить влияние путей заражения, характеристики больного, клинико-биохимических особенностей, репликативной активности HCV, антителыюго ответа, показателей иммунной системы на исход острого гепатита С.
4 Дать оценку состояния иммунной системы у больных хроническим гепатитом С в зависимости от клинико-
биохимических показателей, репликативной активности, генотипа HCV, гистологической активности, давности болезни
Провести анализ динамики клинической картины, биохимических показателей, репликативной активности HCV, антительного ответа и иммунного статуса под влиянием противовирусной терапии при осіром гепатите С.
Оценить динамику клинико-биохимических показателей, активности репликации HCV, антительного ответа и иммунного статуса при проведении противовирусной терапии при хроническом гепатите С
Положения, выносимые на защиту
1. На современном этапе выявляются следующие особенности
течения острого гепатита С преобладают лица молодого возраста
(71%), с внутривенной наркотизацией (57%), астено-вегетативным
(54%) и диспептическим (47%) продромальным периодом, легкой
(48%>) и средне-тяжелой формой болезни (52%), с сопутствующими
заболеваниями желудочно-кишечного тракта (10%) и
желчевыводящих пуіей (7%), высокой частотой хронизации (85%)
Среди вновь выявленных больных манифестными формами HCV-инфекции преобладают больные с обострением хронических форм (62%), старшей возрастной группы (71%), давностью болезни до 5 лет (57%), чаще генотипом HCV 1в (60%), мужчины (57%)
2. Для HCV-инфекции характерно:
в острой и хронической фазе болезни повышение содержания провоспалигельных медиаторов иммунного ответа (ИЛ-ір, ИЛ-6, ФНО-а); к факторам, предрасполагающим к нормализации провоспалительных медиаторов в острой фазе относится женский пол, отсутствие отягощающих факторов, в хронической - женский пол, отсутствие отягощающих факторов, небольшая давность болезни, нормализация содержания медиаторов иммунного ответа характеризует завершение инфекционного процесса и элиминацию возбудителя,
по данным аналитической статистики (анализ Парето) оценочными показателями высокого риска исхода острой фазы гепатита С в хроническую являются повышение в остром периоде ФНО-а и ИЛ-4 (более 3 норм) при первичном исследовании;
-к показателям активности репликации вируса на 2-6 месяце сформировавшегося хронического гепатита С относятся значимо высокие (более 2 норм) уровни цитокинов ИЛ-1р\ ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6. ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у; стойкое сохранение повышенных значений медиаторов свидетельствует о высокой репликативной активности,
кофакторами хронизации острого гепатита С являются мужской пол, возраст моложе 25 лет при длительном употреблении наркотиков, наличие астенического синдрома в острой фазе, повышенной активностью АЛАТ более 7 норм в сочетании с персистированием HCV-PHK свыше 3 месяцев, полным спектром антител к структурному и неструктурному белкам, с исходными показателями ИЛ-4 и ФНО-а более 3 норм, с сохранением высокого (более 2 норм) содержания медиаторов иммунного ответа (ИЛ-lp, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у) свыше 1 месяца, с повышением CD8, CD20 и снижением CD4 и CD16-клеток,
динамика содержания иммунокомпетентных клеток и медиаторов иммунного ответа характеризует смену периодов латенции и реактивации хронического гепатита С. снижение уровня ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а и CD3, CD8 и СБ20-клеток сопровождается снижением ферментной и репликативной активности HCV, повышение содержания ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у и CD4 и CD 16-клеток также характеризует фазу низкой репликации, для фазы реактивации характерно нарастание уровня медиаторов иммунного ответа и показателей CD8 и СО20-клеток
3 Комплексная антиретровирусная терапия
(рибавирин+интерферон) обусловливает у больных острым
гепатитом С с генотипом «не 1в» устойчивый вирусологический
ответ, который определяется в 89%, у пациентов с генотипом «1в»
устойчивый вирусолоінческий ответ регистрируется В 52%), у
больных острым гепатитом С с устойчивым вирусологическим
ответом на 2-й неделе лечения выявляется повышение ИЛ-2, ИНФ-
а, ИНФ-у в 1,5-2 раза и более, что является ранним критерием
эффективности противовирусной терапии, фактором,
препятствующим появлению устойчивого вирусологического ответа, является генотип «1в», слабый ответ со стороны иммунной
системы, незначительное повышение уровня медиаторов, формирующих адекватный иммунный ответ (ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-
Т)
4 У больных хроническим гепатитом С с генотипом «не 1в»
и небольшой давностью болезни (менее 2-х лет) устойчивый
вирусологический ответ выявляется в 84%, у больных с генотипом
«1в» и большой давностью болезни (более 2-х лет) устойчивый
вирусологический ответ определяется в 51% и 50% соответственно;
у больных хроническим гепатитом С с устойчивым
вирусологическим ответом на 4-й неделе лечения регистрируется
повышение ИНФ-а, ИНФ-у в 1,5-2 раза и более, что также является
ранним критерием эффективности противовирусной терапии; к
факторам, препятствующим появлению устойчивого
вирусологического ответа на лечение, относятся генотип «1в», большая давность болезни, слабый ответ со стороны иммунной системы, незначительное повышение уровня медиаторов, участвующих в формировании адекватного иммунного ответа (ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у)
Научная новизна
Впервые проведен комплексный анализ значения динамики уровня иммунокомпетентных клеток и медиаторов иммунного ответа в оценке ответной реакции организма на HCV-инфекцию и прогнозировании исходов болезни, оценке эффективности противовирусной терапии
Показано, что разные исходы болезни в значительной степени объясняются особенностями содержания и динамики медиаторов иммунного ответа Установлено, что по данным первичного обследования уровень ИЛ-2 и ИНФ-у в 1,5-2 раза выше у больных с последующим выздоровлением по сравнению с пациентами, у которых сформировался хронический гепатит С, тогда как средние значения ИЛ-4 и ФНО-а в 1,5-2 раза выше у больных с последующей хронизацией по сравнению с пациентами с выздоровлением. Показано, что у большинства больных с последующим выздоровлением наблюдается нормализация показателей медиаторов иммунного ответа через месяц от начала болезни. При дальнейшем динамическом наблюдении на 2-6-м
месяце после перенесенного заболевания у большинства реконвалесцентов сохраняются нормальные значения медиаторов иммунного ответа У пациентов с последующим формированием хронического гепатита С отсутствует нормализация показателей медиаторов иммунного ответа при последующем наблюдении, а к 6-му месяцу отмечена тенденция к повышению уровня цитокинов Показана сопряженность показателей иммунной системы, ферментной активности и активности репликации HCV: быстрая нормализация содержания цитокинов сопровождается снижением уровня трансаминаз и характеризует завершение активной репликации HCV и элиминацию возбудителя, а длительное, стойкое сохранение повышенных значений медиаторов иммунного ответа соответствует высокой репликативной активности вируса
С помощью математической модели прогнозирования исходов острой HCV-инфекции (диаграммы Парето) установлено:
для больных с последующей хронизацией наиболее информативно существенное повышение ФНО-а и ИЛ-4 (более 3 норм),
большую значимость для прогноза хронизации имеют высокие (более 2 норм) показатели ИЛ-1(3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФІЮ-а, ИНФ-а, ИНФ-у на 2-6-м месяце наблюдения, что отражает сохраняющуюся активную репликацию вируса.
Показано, что динамика содержания иммунокомпетентных клегок и медиаторов иммунного ответа характеризует смену периодов латенции и реактивации хронического гепашта С Снижение уровня ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а и CD3, CDS, CD20 клеток сопровождается снижением ферментной и репликативной активности HCV, что соответствует фазе латенции хронического гепатита С. Повышение содержания ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у и CD4, СБІб-клеток также характеризует фазу низкой репликации В фазу реактивации отмечается нарастание уровня всех изучаемых медиаторов иммунного ответа и показателей CD8 и СО20-клеток.
Показано, что прогностически благоприятным фактором, влияющим на появление устойчивого вирусологического ответа у больных с острым гепатитом С при проведении противовирусной терапии, является повышение содержания медиаторов, формирующих адекватный иммунный ответ (ИЛ-2, ИНФ-у, ИНФ-
а) При изучении содержания цитокинов у больных острым гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом на противовирусную терапию отмечается повышение в 1,5-2 раза и более уровня ИЛ-2, ИНФ-у, ИНФ-a на второй неделе терапии У больных с последующим рецидивом значения этих медиаторов достоверно ниже 3-х норм
Показано, что при хроническом гепатите С фактором, определяющим устойчивый вирусологический ответ при проведении про ги во вирус ной терапии является повышение содержания ИНФ-у, ИНФ-a У больных хроническим гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом выявляется повышение содержания ИНФ-a и ИНФ-у в 1,5-2 раза в более поздние сроки терапии (на 4 неделе). Установлено, что у больных с острыми и хроническими формами HCV-инфекции динамика ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у через 2-4 недели лечения служит дополнительным критерием прогнозирования устойчивого вирусологического ответа в ранние сроки проведения противовирусной терапии
Практическое значение
Использование в клинической практике разработанной системы динамического контроля за клинико-биохимическими показателями, регошкативной активностью, уровнем медиаторов иммунного ответа способствует раннему прогнозированию исходов острого гепатита С, а гакже оценке эффективности противовирусной терапии и прогнозированию устойчивого вирусологического ответа.
Установлено, что благоприятным прогностическим признаком для выздоровления при остром гепатите С по данным первичного обследования является значительное повышение ИЛ-2 и ИНФ-у (более 3 норм) и нормализация показателей медиаторов иммунного ответа через месяц от начала болезни Показано, что при дальнейшем динамическом наблюдении на 2 - 6 месяце после перенесенного заболевания у большинства реконвалесцентов сохраняются нормальные значения медиаторов иммунного ответа Установлено, что прогностическим признаком для хронизации острого гепатита С является существенное повышение ИЛ-4 и ФНО-a (более 3 норм) при первичном исследовании и стойкое
увеличение (более 2 норм) всех изучаемых показателей медиаторов иммунного ответа (ИЛ-1р\ ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФИО-а, ИНФ-а, ИНФ-у) на протяжении всех последующих месяцев наблюдения Доказано, что быстрая нормализация содержания цитокинов характеризует завершение активной репликации HCV и элиминацию возбудителя. Это соответствует снижению уровня трансаминаз и исчезновению HCV-PHK Тогда как, длительное, стойкое сохранение повышенных значений медиаторов иммунного ответа свидетельствует о высокой репликативной активности.
Показано, что благоприятным прогностическим признаком, влияющим на появление устойчивого вирусологического ответа у больных с острым гепатитом С при проведении противовирусной терапии, является повышение содержания ИЛ-2, ИНФ-у, ИНФ-а Установлено, что при изучении содержания цитокинов у больных острым гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом на противовирусную терапию отмечается повышение в 1,5-2 раза и более уровня ИЛ-2, ИНФ-у, ИНФ-а на второй неделе терапии У больных с последующим рецидивом значения этих медиаторов достоверно ниже 3-х норм У больных хроническим гепатитом С с устойчивым вир>сологическим ответом на противовирусную терапию выявляется повышение содержания ИНФ-а и ИНФ-у в 1,5-2 раза на 4 неделе лечения Доказано, что динамика ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у через две - четыре недели служит дополнительным критерием прогнозирования устойчивого вирусологическої о ответа в ранние сроки проведения противовирусной герапии
Личное участие автора в получении результатов
Автором обоснована методология исследования течения и прогноза HCV-инфекции, проанализированы клинико-биохимические показатели, маркеры активной репликации, показатели реактивности иммунной системы, содержание медиаторов иммунного ответа, субпопуляций иммунных клеток, гистоморфологические проявления заболевания на различных его этапах при проведении противовирусной терапии Разработаны
1)
математические модели прогнозирования исходов острого гепатита С на основании показателей реактивности иммунной системы
Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовывал проведение всех лабораторно-инструметальных и гистологических исследований. Автором лично формировалась база данных, проводилась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов
Апробация диссертации
Результаты исследования доложены на заседании проблемных семинаров по иммунологии и инфекционной патологии ГОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на конференции «Эпидемиология, диагностика и лечение вирусных гепатитов в Приволжском Федеральном округе» Н.Ыовгород, 2003 год, а также на 7-ом Российском съезде инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» Н Новгород 25-27 октября 2006 года
Основные результаты научных исследований опубликованы в 21 статье в центральной печати.
Внедрение полученных результатов Результаты исследований используются в практике работы Нижегородского гепатологического центра, в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО «НижГМА федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на циклах повышения квалификации врачей Оценка спектра медиаторов иммунного ответа методом твердофазного иммуноферментного анализа внедрена в практику работы лаборатории ИФА городской клинической инфекционной больницы №2 По результатам исследований получен приоритет по трем изобретениям. № 2006131232 (варианты) от 30 08.2006 и № 2007100753 от 09 01 2007
Структура и объем диссертации Диссертация сое і опт из введения, 7 глав (обзор литературы, материалы, методы, состав и характеристика больных, 4 главы по результатам собственных исследований), обсуждение результатов с выводами и практическими рекомендациями, указателя литературы, включающего 139 отечественных и 234 иностранных наименования Диссертация изложена на 333 страницах печатного текста, документирована выписками из 25 историй болезни, иллюстрирована 60 таблицами и 98 рисунками
