Введение к работе
Актуальность проблемы. ЖКБ в силу своей большой распространенности и выраженного отрицательного влияния на качество жизни является одной из актуальных проблем клинической медицины (Григорьев П.Я.,1996, Волевач Л.В.,2006, Вахрушев Я.М.,2003, Петухов В.А.,2003, Ильченко А.А., 2004, 2006, 2011, Лазебник Л.Б., 2005, 2011). В структуре причин смертности от заболеваний органов пищеварения у женщин она занимает второе место – 19,2%. В Удмуртской республике смертность от ЖКБ составляет 1,9 на 100 тыс. населения (Горбунов А.Ю., 2007). При сохранении современных темпов роста к 2050 году ЖКБ будет страдать каждый пятый житель планеты (Григорьева И.Н., 2001, 2004). Негативные демографические сдвиги в обществе, продолжающийся экономический кризис, экологическое неблагополучие, способствуют росту социально-значимых и социально-зависимых заболеваний, что диктует необходимость отнести ЖКБ к медико-социальной проблеме (Лазебник Л.Б., 2011).
Механизмы, лежащие в основе образования желчных камней, представляются довольно сложными и изучены еще недостаточно. Доказанным считается тот факт, что на кристаллизацию холестерина и последующий рост конкрементов оказывает влияние изменение физико-химических свойств желчи (Мансуров Х.Х., 1982, Галкин В.А.,1994, Волевач Л.В.,1998, Вахрушев Я.М.,2003, Ильченко А.А., 2004, 2011), дисфункция ЖП и сфинктера Одди, сопровождающаяся застоем желчи (Старков Ю.Г., 1996, Мансурова Ф.Х., 2006), воспалительные изменения слизистой оболочки ЖП (La Morte, 1985).
Среди факторов, способствующих возникновению заболеваний билиарной системы, в частности ЖКБ, значительная роль принадлежит нарушению психологического и вегетативного баланса, эмоциональному стрессу (Вейн А.М., 1991,1998, Колмакова О.З., 2001, Гриневич В.Б., 2001, Ряскин В.И., 2001, Волевач Л.В., 2001, Плотникова Е.Ю., 2006, Алексеева А.С., 2006).
В последние годы в патогенезе нарушений функций различных органов пищеварения большое значение придается регуляторным нейрогормональным факторам (Уголев А.М., 1973, 1995, Вахрушев Я.М., 1992, 1996, Иванов Л.А., 2007, Ефремова Л.И., 2006). По мнению ряда исследователей, гормональные стимулы на моторику желчного пузыря оказывают большее влияние, чем нервные (Меньшиков В.В., 1978, Селезнева Э.Я., 2011). Однако, сведения о значении гастроинтестинальных гормонов и об участии периферических желез внутренней секреции в патогенезе нарушений желчеобразования и желчевыделения разноречивы и недостаточны.
Одним из ключевых вопросов проблемы является отсутствие или неспецифичность клинических проявлений в начальной стадии ЖКБ, что приводит к ее поздней диагностике, несвоевременно начатому лечению, осложняет течение и прогноз заболевания. Обнаружение ЖКБ лишь на стадии сформировавшихся камней ограничивает врача в выборе консервативных методов лечения, приводит к высокой оперативной активности (Лазебник Л.Б., 2011). В то же время известно, что холецистэктомия не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, имеющих место при ЖКБ (Быстровская Е.В., 2008, 2010), не избавляет больного от обменных нарушений. Все это свидетельствует об актуальности выявления пациентов, относящихся к группе риска по возможному развитию ЖКБ, разработки алгоритма обследования, методов консервативного лечения и системы диспансерного наблюдения.
Цель исследования. Клинико-патогенетическое обоснование консервативной терапии ЖКБ на ранней ее стадии и профилактика на основе разработки прогностических критериев желчного камнеобразования.
Задачи исследования.
1. Изучить методом трендового моделирования прогноз заболеваемости ЖКБ в Удмуртской Республике.
2.Изучить факторы риска и клинико-функциональное состояние гепатобилиарной системы при ЖКБ.
3.Исследовать физические свойства, химический состав и морфологическую микроструктуру желчи на ранней стадии желчного камнеобразования.
4.Определить значение нарушений психо-эмоционального статуса, состояния вегетативной нервной системы и нейро-гуморальных регуляторных факторов в патогенезе желчного камнеобразования.
5.Разработать патогенетически обоснованные дифференцированные схемы терапии ранней стадии ЖКБ и профилактики желчного камнеобразования с определением их медицинской и экономической эффективности.
6.Оценить эффективность терапевтического обучения пациентов с ЖКБ в школе Здоровья.
7.Определить прогностические критерии в развитии ЖКБ и использовать их в активной диспансеризации пациентов.
Научная новизна
Впервые в результате проведенного углубленного комплексного синхронного и многофакторного анализа связи клинико-функционального состояния гепатобилиарной системы и психо-вегетативной регуляции установлены существенные патофизиологические закономерности, касающиеся желчного камнеобразования. Определена зависимость патогенетических факторов от стадии ЖКБ, возраста пациента и давности появления билиарных симптомов. Разработан алгоритм желчного камнеобразования, убедительно демонстрирующий влияние социально-гигиенических, медико-биологических, психологических факторов риска ЖКБ, выявляемых с помощью анамнеза на основные патогенетические звенья холецистолитиаза (пересыщение желчи холестерином, снижение сократительной способности желчного пузыря), а так же взаимосвязь основных патогенетических факторов.
Получены новые научные факты, раскрывающие ранее неизвестные стороны механизма участия гормонов гипофиза, желез внутренней секреции, гастроинтестинальных гормонов в формировании желчных камней. Доказано, что в основе патогенеза холецистолитиаза лежат расстройства нейро-эндокринных систем, которые в дальнейшем проявляются изменением физико-химических свойств желчи, нарушением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, влиянием на психо-эмоциональную сферу.
Впервые дана характеристика физико-химического состава желчи в зависимости от давности появления симптомов билиарной патологии, сократительной способности желчного пузыря, возраста, пола и массы тела пациентов. Обоснована необходимость определения физико-химических свойств желчи для ранней диагностики ЖКБ и коррекции консервативной терапии I стадии ЖКБ.
Использование метода поляризационной микроскопии, позволяющего проводить морфометрическое исследование желчи, является новым перспективным направлением в ранней диагностике ЖКБ. Впервые выделены кристаллооптические маркеры в соответствии с давностью появления билиарных симптомов и признаков дестабилизации желчи. Установлено, что при увеличении литогенности желчи возрастает оптическая активность кристаллов, которые можно рассматривать как промикролиты и микролиты.
Дано клинико-патогенетическое обоснование комбинированного консервативного лечения I стадии ЖКБ. Аргументирована целесообразность индивидуального подхода к терапии в зависимости от преобладающего патогенетического фактора.
Принципиально новым является подход к диспансеризации, основанный на использовании методов трендового моделирования, логистического регрессионного и последовательного (секвенциального) анализа.
Практическая значимость
Полученные данные вносят существенный вклад в расширение представлений о механизмах желчного камнеобразования, способствуют более глубокому пониманию роли нейро-гормональных регуляторных факторов в развитии ЖКБ.
Использование разработанных патогенетически обоснованных схем терапии I стадии ЖКБ способствует повышению эффективности лечения ЖКБ и профилактики желчного камнеобразования в ранние и отдаленные сроки наблюдения, что дает помимо главного, лечебного, и определенный экономический эффект.
Медико-социальный эффект внедрения системы скрининг-прогноза и балльных прогностических таблиц, обладающих достаточно высоким уровнем точности, определяется совершенствованием мер превентивной медицины, открывающимися новыми перспективами ранней диагностики ЖКБ.
Организация диспансеризации, согласно разработанной схеме диспансерного наблюдения за пациентами с билиарными симптомами, позволяет определять объем необходимой медицинской помощи, дает возможность своевременно осуществлять адекватные диагностические и лечебно-профилактические мероприятия на ранней стадии ЖКБ, тем самым предотвращая развитие поздних стадий заболевания.
Использование модели организации школы Здоровья обеспечивает высокий уровень медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов. Предложенные методические подходы к терапевтическому обучению повысили эффективность профилактики ЖКБ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Желчное камнеобразование находится в зависимости от пола, возраста пациентов, давности появления симптомов билиарной патологии и представлено различным соотношением нарушений функционального состояния гепатобилиарной системы, изменений физического, химического, морфологического состава желчи, нейро-гуморальной регуляции и психовегетативной дисфункции.
2. Разработанные патогенетически обоснованные схемы терапии ранней стадии ЖКБ, направленные на улучшение физико-химического состава желчи и функционального состояния ЖП на фоне восстановления психо-вегетативного статуса пациентов обладают выраженным терапевтическим эффектом, что позволяет сократить сроки госпитализации, способствует более длительной ремиссии заболевания, предотвращает желчное камнеобразование.
3. Использование методов трендового прогнозирования на основании изучения динамики заболеваемости органов гепатобилиарной системы, подчеркивает необходимость совершенствования диагностических и лечебно-профилактических мероприятий на ранней стадии ЖКБ.
4. Разработанная система управления социальной и медицинской профилактикой с использованием прогностических таблиц для выявления пациентов группы риска по развитию ЖКБ, обучающей программы в школе Здоровья, активное диспансерное наблюдение способствует повышению эффективности диспансеризации больных ранней стадией ЖКБ.
Внедрение результатов исследования.
Разработанные методы ранней диагностики, лечения и профилактики ЖКБ внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г.Ижевска (ГКБ №8, ГП №1 и др.) и Удмуртской республики (г.Глазов МСЧ №41, г.Глазов санаторий-профилакторий «Чепца»). По материалам диссертации издано 2 информационно-методических письма на уровне МЗ УР «Ранняя диагностика и профилактика желчного камнеобразования», «Совершенствование диспансеризации пациентов с желчнокаменной болезнью».
Практические аспекты диссертации используются в учебном процессе со студентами, интернами, ординаторами, врачами-курсантами на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ИГМА. Они изложены в учебном пособии, рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России «Общий уход и основы манипуляционной техники». – Ижевск, 2011.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 54 печатные работы, из них 12 статей в рецензируемых журналах ВАК, монография, 1 учебное пособие с грифом УМО, 2 информационно-методических письма на уровне МЗ УР, зарегистрирована интеллектуальная собственность, получено положительное решение о рассмотрении заявки на изобретение № 2011104904/15 (006915).
Основные положения и материалы диссертации представлены на съездах и пленумах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва – 2007- 2011); Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва - 2000, 2001, 2003, 2008-2011); «Российских Гастроэнтерологических Неделях» (Москва - 2004, 2008-2011); Всероссийских конференциях с международным участием: «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002), «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань – 2005, 2009), Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2009-2011).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 70 таблицами и 71 рисунком, 10 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 508 источников, в том числе 290 отечественных и 218 зарубежных авторов.
